病请描述：标题：腹股沟疝全解析 大家好，我是郭医生，咱们今天的正题是来深入了解一下腹股沟疝这个疾病。 首先，咱们得明确一下，什么是腹股沟疝呢？通俗地说，就是腹腔里的脏器，比如肠子、网膜等，通过腹股沟这个区域的薄弱点或缺损处，突出来形成了一个包块。这个包块在腹股沟区可以摸到，较大的腹股沟区还会进入阴囊，造成阴囊肿大，形成阴囊疝。这种情况，我们就称之为腹股沟疝，也叫“疝气”。 说到腹股沟疝，其实它并不是一种常见的疾病。全球每年有超过2000万例的腹股沟疝手术，而在60岁以上的老年人中，患病率更是高达1%到5%。可见，腹股沟疝是一个需要我们高度重视的健康问题。腹股沟疝还有很多不同的类型。比如，根据突出的部位不同，我们可以分为斜疝、直疝、股疝等；根据疝病情的不同阶段或者内容物及血供受压情况，又可以分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。这些不同类型的疝，其临床表现和治疗方法也会有所不同。因此，在诊断和治疗腹股沟疝时，我们需要根据患者的具体情况来制定个体化的方案。那接下来，咱们就详细讲讲这些不同类型的腹股沟疝，以及它们各自的特点和治疗方法。同时，我也会分享一些我在临床上遇到的典型案例，帮助大家更好地理解和掌握这个疾病。如果大家有什么疑问或者不明白的地方，随时都可以在评论区留言，我会尽我所能为大家解答。 腹股沟疝这病，说起来可能让人觉得有点“摸不着头脑”，但其实，它跟咱们日常生活中的一些习惯、身体状况可是息息相关的。要想防治腹股沟疝，就得先了解它到底是怎么来的。这腹股沟疝啊，它的基本病因可不少。有些人可能是天生的，比如鞘状突未闭、腹股沟发育不良等，这些先天因素就容易让人“中招”，还有部分患者有遗传倾向。而后天因素呢，像重体力劳动、慢性剧烈咳嗽、长期便秘、前列腺增生、肥胖等导致的腹压增加，高龄、衰老、营养代谢不良等导致的腹壁薄弱，也可能导致腹股沟疝的发生。所以啊，大家在日常生活中可得注意这些风险因素。除了基本病因，还有一些诱发因素也不容忽视。长期吸烟、肥胖、便秘、妊娠、腹腔肿瘤、腹水等，这些都可能成为腹股沟疝的“导火索”。比如长期吸烟和肥胖，它们都可能影响腹壁的强度，使得腹壁变得薄弱，从而更容易发生疝。而便秘和妊娠呢，它们会增加腹腔内的压力，也容易诱发疝。所以啊，想要远离腹股沟疝，这些诱发因素可得尽量避免。大家现在对腹股沟疝的病因有没有更清晰的了解了呢？如果还有什么疑问，或者想要知道更多关于腹股沟疝防治的知识，欢迎在评论区留言告诉我。同时，也希望大家能够重视起腹股沟疝这个疾病，做到早发现、早治疗，保护好自己的身体健康。 刚才咱们聊到了腹股沟疝的几种常见病因，包括腹壁强度降低和腹内压力增高。那腹股沟疝究竟有哪些典型症状呢？今天，咱们就一起来详细了解一下。腹股沟疝最典型的症状，就是腹股沟区会出现一个突出的可复性包块，伴或不伴有腹痛。这个包块在初期可能比较小，患者可能只会感到轻微的坠胀感。但随着病情的发展，肿块会逐渐增大，这时患者就会感到明显的坠胀甚至疼痛了。 不同类型的腹股沟疝，其症状也有所不同。比如易复性斜疝，这种疝气的肿块通常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，而在平躺休息或用手将肿块推回腹腔后，肿块就会消失。难复性斜疝则不同，它的肿块不能被完全回纳，患者可有胀痛。而嵌顿性疝和绞窄性疝的症状则更为严重。嵌顿性疝的包块会突然增大、包块不能还纳腹腔、紧张发硬，并伴有剧烈疼痛。如果嵌顿的是肠袢，患者还会出现腹部绞痛、恶心、呕吐等机械性肠梗阻的症状。若不及时治疗，嵌顿性疝可能发展为绞窄性疝，这时患者的症状会更为严重，甚至可能发生肠坏死、肠穿孔、感染性休克等危及生命的并发症。因此，一旦出现腹股沟区的包块不能还纳腹腔，伴疼痛，大家一定要高度重视，及时就医检查。这样才能做到早发现、早治疗，避免病情恶化。大家觉得这些信息对您有帮助的话，记得点个关注哦！这样您就能及时获取更多关于腹股沟疝防治的知识了。 刚才咱们聊到了腹股沟疝的症状，那接下来，咱们就说说如果发现自己或者身边的人有了这些症状，该去哪儿看病，又该怎么确诊呢？大家记住了，如果怀疑自己得了腹股沟疝，首先要去的就是普通外科或者疝和腹壁外科。到了医院，医生会先给你做个仔细的体格检查，大多数情况下，这样就能确诊了。当然，如果病程比较早，或者肿块比较小，医生可能会建议你做个超声、CT或者MRI等进一步的检查。 不过，腹股沟疝的症状也可能和其他一些疾病混淆。比如说，淋巴结肿大、精索鞘膜积液、子宫圆韧带囊肿、脂肪瘤及其它软组织肿瘤等，这些都可能在腹股沟区形成包块。再比如，内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎等，这些疾病也可能导致腹股沟区疼痛不适。所以，确诊腹股沟疝的时候，医生还需要排除这些可能的疾病。 另外，腹股沟斜疝和直疝虽然都是腹股沟疝，但它们之间还是有区别的。比如发病年龄、突出途径、疝块外形等都不一样。这些区别对于治疗方案的选择也是非常重要的。所以，大家在确诊的时候，一定要弄清楚是哪种类型的腹股沟疝。总之，确诊腹股沟疝并不复杂，关键是要及时去医院，找专业的医生进行检查。大家如果有什么疑问或者不明白的地方，随时都可以在评论区留言，我会尽我所能为大家解答。同时，也希望大家能够重视起来，及时发现并治疗腹股沟疝，避免造成更大的隐患。 手术治疗腹股沟疝，有哪些方式可以选择呢？目前，手术治疗主要有传统的张力性疝修补术、无张力疝修补术以及腹腔镜疝修补术三种。这些手术方式啊，没有哪个是绝对的“金标准”，关键是要根据患者的具体情况，个体化治疗。那像传统的张力性疝修补术呢，就是把疝囊高位结扎，然后加强或修补腹股沟管管壁。而无张力疝修补术，听名字就知道，它强调的是“无张力”，这样术后恢复会更舒服些。腹腔镜疝修补术则是用腹腔镜来进行手术，这种方式创伤小、恢复快，但需要患者心肺功能良好，能够耐受全身麻醉，不是每个人都适合的。所以啊，选哪种手术方式，还是得听医生的。 大家可能还关心，得了腹股沟疝该怎么办？吃药行不行？用疝气带保守治疗行不行？手术效果怎么样呢？其实啊，在做腹腔镜手术时候，我们可以看到在患侧腹股沟区看到明显的腹壁薄弱或者缺损所形成的“洞”，非常的直观，我们管他叫疝环，这和“洞”是不能通过吃药或者戴疝气带把它关上的，手术是根治疝的唯一确切方法。只要及时手术，并选择合适的手术方式，腹股沟疝是可以得到有效治疗的。现在啊，大家如果有关于手术方式的疑问，可以在评论区留言哦。 另外啊，我想提醒大家的是，虽然手术是治疗腹股沟疝的主要方式，但在一些特殊年龄段和一些特殊的病人，需要采取其它的治疗方式。比如二岁以下的婴幼儿，他们有可能会自己痊愈的，需要等待观察至二岁后，腹股沟疝仍然持续存在，就得需要做手术，腹腔镜下腹股沟疝疝囊高位结扎术是最好的方法。还有年老体弱不能耐受手术或者存在未经控制的急性器官功能衰竭有生命危险的患者，可以在医生的指导下先进行内科保守治疗，先救命，病情稳定没有禁忌症后再进行手术。所以啊，大家在选择治疗方式的时候，一定要根据自己的实际情况来哦。那讲了这么多，大家可能还是有些担心和疑问。别担心啊，我们后面还会详细讲解术后恢复、护理以及预防复发的相关内容。现在啊，如果大家觉得今天的内容有帮助的话，就点个关注吧！让我们一起关注健康，远离腹股沟疝的困扰！ 刚才咱们聊到了腹股沟疝的手术治疗，大部分患者早期手术后都能治愈，但也有1%到2%的复发可能性。及时手术很重要，术后的恢复和护理同样重要。那手术后，还有哪些需要我们注意的呢？这就是接下来要给大家详细介绍的，腹股沟疝手术的并发症。麻药药效过后，有的患者会感觉刀口疼痛，这种疼痛随着时间逐渐缓解，常规的止痛药比如布洛芬都有效。手术后，有些患者可能会出现手术部位或者阴囊的血清肿，这是因为手术过程中可能会有一些渗血渗液，导致血液和淋巴液在局部积聚。术后及时在术区加压，穿弹力裤压紧术区，可以极大的避免血清肿并发症。别担心，这种情况医生通常会及时发现并处理。除了血清肿，还有些患者可能会遇到遗漏疝、精索血管及输精管及其它副损伤等问题。这些听起来可能有点吓人，但实际上，在专业的医生操作下，这些并发症的发生率是非常低的。而且，即使发生了，医生也会有相应的治疗方案。 手术后我6个月内要求患者避免重体力劳动、剧烈咳嗽、避免大便干燥、小便不利、控制体重等这些能使腹压急骤增加的因素。要求患者术后7天、1个月、3个月、6个月、1年间断断来门诊找手术医生复查，指导术后恢复，检测复发。有些患者还会反映有尿潴留、切口疼痛、切口感染、脂肪液化等问题。尿潴留可能是因为患者术后卧床未下地活动，不习惯在床上排尿引起，或者 麻药物的影响，导致膀胱肌肉暂时无法收缩，一般会在几天内自行恢复。切口疼痛、感染和脂肪液化则是任何手术都可能面临的问题，但只要我们做好术后的护理和清洁工作，就可以大大降低这些并发症的发生率。 当然，除了这些短期的并发症，手术后远期还可能发生少见的慢性疼痛、精索和睾丸并发症、迟发性补片感染等问题，规范的手术和恰当的材料选择可以极大的降低这些发生率。这些并发症虽然发生率不高，但一旦发生，可能会对患者的生活质量造成一定影响。所以，大家在手术后一定要定期随访，及时发现并处理这些问题。总之，腹股沟疝手术虽然有一定的并发症风险，但只要我们选择专业的医生，做好术前的准备和术后的护理和随访，就可以大大降低这些风险。大家不必过于担心，更不要因为害怕并发症而耽误了治疗。毕竟，早发现、早治疗，才是治疗腹股沟疝的关键！ 接下来，我们来聊聊腹股沟疝的日常管理和预防。首先，对于已经患上腹股沟疝的患者，日常生活中需要注意些什么呢？那就是要及时纠正那些可能导致腹内压增高的情况。比如，有慢性咳嗽、长期便秘、排尿困难等问题的朋友，一定要积极治疗和改善。 同时，严格戒烟，避免重体力劳动，注意休息，这些都是非常重要的。当然，日常生活管理还包括控制体重、健康饮食、适度运动等方面。这些不仅能帮助我们保持身体健康，还能在一定程度上避免腹股沟疝的加重。特别是要避免重体力劳动，以免给腹部增加过多的压力。那么，患者在日常生活中如何监测自己的病情呢？大家要注意观察腹股沟区是否出现肿块，肿块是否增大，是否存在胀痛感。如果发现这些情况，一定要及时复诊，以便医生及时调整治疗方案。此外，如果出现急性、剧烈腹痛，这可能提示出现了嵌顿性疝或者绞窄性疝，这是非常危险的情况，需要立即就医，评估没有手术禁忌后尽快手术。 最后，我们来谈谈腹股沟疝的预防。虽然腹外疝的具体原因尚未完全明确，但避免引起腹内压增高的情况，确实能起到一定的预防作用。所以，大家在日常生活中一定要注意这些方面，保护好自己的身体健康。这些内容大家都理解了吗？如果有什么疑问或者想要了解更多关于腹股沟疝的知识，欢迎在评论区留言。同时，如果觉得今天的内容对您有帮助，别忘了点个关注哦！
郭剑辉 2024-12-31阅读量1935
病请描述： 前列腺疾病包括前列腺炎前列腺增生及前列腺肿瘤及前列腺癌。其前列腺疾病关联疾病也较多，以前列腺病变为主证，牵扯到睾丸精索静脉曲张，精囊炎，膀胱炎，胃痛，失眠，弱精证。本人对前列腺疾病及相关并发症关联证的病因病机辩证、治法方药，不断完善优化，并结合现代医学生理病理生化，抓住前列腺和体内性激素（睾酮和雌激素）及神经调节关系，明确了前列腺疾病阴阳病理变化机制，正确辩证分型，如慢性前列腺炎确立阳虚湿热为主要病机，而前列腺增生以阴虚痰凝血瘀为主要病机。在确立主要方药葫芦巴方为基础，辩证选用橘核，枸橘，苦参，紫草，白头翁，水蛭等药，慢性前列腺炎治愈概率达80%,前列腺增生治愈改善达70%，对前列腺癌保守治疗及术后康复都明显疗效，有效减轻病人痛苦。 下面就最常见的慢性前列腺炎和前列腺增生进行简单阐述。 慢性前列腺炎属于中医“淋”“癃”范畴，多于急性前列腺炎失治或治疗不彻底，迁延日久，使肾气渐亏，湿热内蕴，气滞血而成。不经急性期，无症状前列腺炎，前列腺增大也比较常见，B超或前列腺液常规检查时发现。慢性前列腺炎症状常见：尿频尿急尿细尿不畅尿后滴不尽，夜尿频尿急小腹胀痛，并发阳痿早泄失眠。 慢性前列腺治疗相当缓慢主要是由于其生理特点决定的，前列腺是囊性结构，储藏前列腺液，而血液循环较少。慢性前列腺炎主要肾气虚损，湿浊化热是其标。因此，健脾补肾才是治愈本的根本方法，而祛湿清热解毒是治标。而调补脾肾非一周两周可以调整过来，前列腺增生更是中老年最常见病，其根本原因是肾气虚损，痰浊瘀阻，同意治疗缓慢，而膏方正适本病，在中医整体观念、辨证论治指导下，通过望闻问切采集症状，结合体质、时令，一人一方一膏，中药经过浸泡、熬煮、搅拌、浓缩，加名贵珍奇有效中药如人参、西红花、蛤蚧、冬虫夏草等，用动物胶类烊化收膏。经过熬制，形成水滴样膏滋，香气浓郁，瓶装或袋装。阶段性服药，相比单一西药控制激素缓解局部痉挛有许多优点，是解决炎症和增生的根本方法。
王贻江 2022-11-06阅读量2037
病请描述：目前列腺癌（prostatecancer，Pca）的内分泌治疗已有60多年的历史，Pca的内分泌治疗即在临床上得到了广泛应用。目前，内分泌治疗仍是晚期Pca的主要治疗手段，其目的在于减少或消除雄激素对前列腺癌细胞的生长促进作用。主要包括： 1.去势治疗去势治疗的目的是使血清睾酮（T）浓度降低至去势水平。一般认为Ｔ降低到治疗前基线值的5%-10%以下，即可判断达到去势水平。但也有学者认为去势水平应以Ｔ低于50ng/dl,甚至以低于20ng/dl为标准。包括手术去势和药物去势两种。 （1）手术去势采用双侧睾丸切除术仍是目前国内外晚期Pca去势治疗的金标准，术后可去除体内90%-95%的Ｔ，并可明显减轻Pca骨转移灶所引起的疼痛。手术操作简单，除出血及感染外，几乎没有并发症，可在局麻下进行，具有高效、安全、简便及廉价特点。Pca患者做双侧睾丸切除术或双侧睾丸精曲小管剥除术后，血清中T、游离睾酮（FT）分别可下降92.27%、92.26%，双氢睾酮（DHT）仅下降58.36%[3],这是因为肾上腺网状带所产生DHT不会随去势手术而消除,因此去势术后必须加用药物才能达到最大限度雄激素阻断或全雄激素阻断。 （2）药物去势是指在不切除睾丸的前提下使用雌激素类药物、黄体生成素释放激素（LHRH）类似物阻断雄激素的产生，使Ｔ浓度达到去势水平。 1）雌激素药物治疗雌激素可抑制垂体促黄体生成素(LH)释放,从而使血中Ｔ下降而发挥治疗Pca的作用。雌激素中最常用的是己烯雌酚(DES),其价格便宜,也有较好的疗效,对于经济条件有限的患者,也是一种很好的选择。DES的剂量减为1mg/d,并加用阿斯匹林(aspirin)75mg,可减低心血管毒性。DES曾是经典的去势药物，但由于可能导致明显的心血管疾病（包括心肌梗塞、脑血栓和肺梗塞）限制了其在临床上的广泛使用。因LHRH类似物具有与雌激素类似的疗效，且无心血管并发症，故随着LHRH类似物的应用而被逐渐淘汰，目前，已烯雌酚已不作为药物去势的一线选择。 2）LHRH类似物包括LHRH激动剂（LHRH-a）及LHRH拮抗剂。LHRH-a常用药物为戈舍瑞林（goserelin）,商品名：诺雷德(zoladex)，3.6mg；亮丙瑞林(leuprolide)，商品名：郁那通(enantone)，3.75mg；此外还有曲普瑞林(triptorelin),商品名：达菲(depherelin)3.75mg；均为皮下注射,每4周一次。LHRH-a是目前使用最广泛的去势药物，能与脑垂体促性腺激素产生细胞上的受体结合，并在治疗初期导致短暂的促性腺激素释放及血清Ｔ上升，这种一过性Ｔ升高可能出现临床症状的加剧，如骨痛、急性尿潴留以及高凝状态导致的心血管疾患，这也是此类药物的主要副作用，因此初次用药的前2周需同时服用抗雄激素治疗。在LHRH-a治疗大约1周后，LHRH受体减少，脑垂体对LHRH的反应逐渐降低，并于3-4周后达到去势效果。国内仅在患者拒绝接受手术去势且经济上又能接受时方才使用。另外约10%患者注射LHRH-a后Ｔ无法达到去势水平,这部分患者可能需要用外科去势的方法进行治疗。LHRH拮抗剂作用机理与激动剂相似，但由于其特殊的分子结构，使用后不会导致Ｔ一过性升高及临床症状加剧。常用药物为阿巴瑞克（abarelix）,商品名：普来纳西(Plenaxis），是纯LHRH阻滞剂，阿巴瑞克是在患者没有其他可供选择的疗法时，用于治疗晚期前列腺癌的一种药品。该药标明用于：不能采用其他激素疗法的和拒绝手术去势的晚期前列腺癌的症状治疗。此外还有地盖瑞利（degarelix），地盖瑞利连续给药一年可以快速持续地抑制Ｔ水平，同时还可以持久有效地维持前列腺特异性抗原（PSA）减少，主要不良反应如疲劳是由Ｔ水平降低所引起的,没有发现严重的毒副作用及局部或系统性过敏,目前尚未发现它也具有像其他LHRH阻滞剂一样引起组胺释放的作用。 2.抗雄激素药物治疗抗雄激素药物（即雄激素受体阻滞剂）具有使用方便，不良反应小等优点，并且避免了睾丸切除术后患者的心理异常，因而在临床上被广泛应用。能与前列腺癌细胞核内的雄激素受体结合,从而降低Ｔ和DHT对癌细胞生长促进作用,根据化学结构不同,分为甾类与非甾类两种。 （1）甾类抗雄激素药以醋酸环丙孕酮（cyproteroneacetate，CPA）为代表，此外还包括醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮，但总体疗效低于CPA，甾类抗雄激素除了有阻断雄激素受体的作用外，还有抑制垂体分泌LH及肾上腺分泌雄激素的作用，由于没有量效相关研究，因此无法确定CPA的最佳治疗剂量，一般推荐每次100mg,tid。由于CPA降低血清Ｔ，因此具有性趣降低，勃起功能障碍等副作用，少数患者出现乳房胀痛、心血管毒性及肝脏损害。 （2）非甾类抗雄激素常用的有氟他胺（fiutamide），比卡鲁胺（bicalutamide）及尼鲁米特（nilutamide）。这类药物作用单一，仅仅是与雄激素受体结合，故又称为纯抗雄激素，最大优点是保持患者的性功能，而且对心血管无副作用亦不引起血栓。 1）氟他胺（商品名：福至尔）建议用量为250mg，tid，是现使用最多的抗雄激素药物。由于其需要在肝脏内转化为活性药物形式羟基氟他胺，因此具有脏脏毒性，轻度的肝脏损害如转氨酶等往往在停药后具有自限性（发生率约10％），但也有报道服用氟他胺后致命性肝损害的发生率为3/10000，高于普通人群10倍，因此服药期间应定期检查肝脏功能。2）比卡鲁胺，商品名：康士德(casodex）常用量50mg，qd，是目前应用较多的一种选择性抗雄激素药，与雄激素受体的亲和力比fiutamide强4倍，其结构和成分与fiutamide不同，某些被fiutamide刺激而突变的雄激素受体可被比卡鲁胺所抑制，说明两种药物在雄激素受体的作用位点不同。与氟他胺相比，比卡鲁胺对晚期Pca患者生活质量的提高、PSA控制率及症状缓解效果类似，但其肝脏毒性及其它副作用均低于氟他胺，目前认为比卡鲁胺的安全性和耐受性最佳。 3）尼鲁米特诱导剂量300mg/d，连服4周，维持剂量150mg/d。nilutamide在体内化学结构较少受代谢变化，对受体的作用较持久，如与手术或化学(用LHRH类似物)去势合用，可使外周抗雄激素作用更为完全，即可抑制去势后肾上腺皮质仍然分泌的雄激素的效应，并可抑制使用LHRH类似物作用后最初几天出现的血清T增加、Pca恶化现象。由此，作用表现较彻底。适用于已转移的Pca，可与手术或化学去势合用。 3.最大雄激素阻断（maximalandrogenblockade，MAB）治疗MAB又称雄激素全阻断或联合雄激素阻断（combinedandrogenblockade，CAB），其目的在于阻断睾丸和肾上腺分泌的所有T对雄激素的作用。男性90%-95%T由睾丸产生,其余5%-10%由肾上腺产生,手术去势与药物去势效果相当,但都对肾上腺来源的T没有影响,由此可见,单纯去势对雄激素的阻断是不完全的,而且这种部分雄激素阻断被认为有可能引起雄激素非依赖性肿瘤细胞的迅速生长，导致内分泌治疗的失败。因此有人提出睾丸切除或LHRH类似物+抗雄激素药物(如氟他胺)治疗模式,即雄激素全阻断（MAB）治疗,可彻底阻断体内T对前列腺癌细胞的生长促进作用,进而提高晚期Pca的治疗效果。MAB目前已逐渐成为晚期Pca患者最常用的内分泌治疗方法。睾丸切除联合缓退瘤效果明显优于单纯睾丸切除者。目前MAB主要应用于晚期及复发性Pca，根治术前新辅助内分泌治疗及配合放疗的辅助内分泌治疗。然而迄今MAB是否较单一的内分泌治疗更为有效还存在争论。 4.间歇性雄激素阻断（Intermittentandrogenblockade，IAB）治疗 IAB治疗是指Pca患者行内分泌治疗一段时间后血清T下降至去势水平，PSA降至正常水平以下停止治疗，根据肿瘤进一步发展情况（如PSA升高）再重新开始下一个治疗同期的循环治疗方法。目前文献中IAB又称为间断性雄激素去除（Intermittentandrogendeprivation，IAD）或间断性雄激素抑制（Intermittentandrogensuppression，IAS）。随着MAB治疗的进行，大部分Pca患者最终将发展成不依赖于雄激素而生长的雄激素非依赖性前列腺癌（androgenindependentprostatecancer，AIPC）。最近的研究表明，MAB不能延长前列腺癌细胞进展到非雄激素依赖的时间，还可使患者生活质量下降，如性欲低下、阳痿、疲乏、抑郁等，而且费用昂贵。因此有人提出了间歇性雄激素阻断，以延长肿瘤细胞向非激素依赖细胞转变的时间。最近的三期临床报道显示，随访51个月时，进行间歇内分泌治疗的局部晚期和转移患者的生存与持续治疗者相似，并且首次治疗后PSA降至2ng/ml以下者有82%的生存时间无需治疗。目前研究显示，IAB是一种切实可行的治疗策略，延长了生存期和耐药出现时间，且患者花费少并获得了较好的生存质量。目前国外的IAB治疗方案是联合应用药物去势和雄激素受体阻断剂间歇性治疗Pca患者。常见的联合方法主要为LHRH类似物enantone或zoladex加非甾类抗雄激素药氟他胺或康士德。IAB每周期治疗的时间及停止治疗的标准各家报道不一，国内推荐停药标准为PSA<0.2ngpsa="">4ng/ml时开始新一轮治疗。IAB重新治疗的标准也存在很大差异，一般来说，根据患者临床分期、治疗前血清PSA水平，实现血清PSA水平个体化： （1）治疗前血清PSA水平不高患者，当血清PSA值达到最初水平则恢复治疗； （2）治疗前血清PSA水平高的患者，当血清PSA>20ug/L左右恢复治疗；（3）治疗3个月血清PSA<4ugpsa="">10ug/L；无症状患者PSA>20ug/L均恢复治疗。 5.雄激素非依赖性前列腺癌（AIPC）的内分泌治疗AIPC是指在血清T处于去势水平而病变发生进展，出现新的转移灶、原有病灶增大或间隔2周连续检测的PSA水平上升。AIPC是Pca内分泌治疗后的必然结果，也是造成患者癌死亡的原因。对初始内分泌治疗失败后的AIPC患者仍可给予二线内分泌治疗，因其毒副作用较少，故应在全身化疗之前优行采用。治疗方式包括抗雄激素药物撤退、加用或换用抗雄激素药物、使用肾上腺来源雄激素的抑制药及皮质类固醇药物的应用等。 5.1抗雄激素药物撤停Kelly和Scher发现采用flutamide治疗后反应良好的患者,长期应用后症状复发并有加重,血PSA水平升高,撤退后症状迅速好转且血PSA下降,称之为抗雄激素撤退综合症。任何抗雄激素药物都存在所谓的“撤退”效应，因此停止使用后部分患者可有一定效果。 5.2加用或换用雄激素药物因各类雄激素药物对雄激素受体的作用不同，对初始抗雄激素或雄激素完全阻断治疗失败的患者仍可使用其它替代的抗雄激素药物治疗。Small等认为,对fiutamide发生抵抗的患者,换用bicalutamide仍有效。故可将二者交替使用以延缓耐药发生，每次用药最好不超过2个月。 5.3肾上腺素雄激素抑制剂对已更换雄激素药物并行撤退治疗仍无效的患者可使用肾上腺雄激素抑制剂（如酮康唑等）。酮康唑不但可抑制肾上腺合成雄激素，且对前列腺癌细胞具有直接的细胞毒性作用。酮康唑在国外被认为是标准的二线内分泌治疗药物，不同的研究者分别采用酮康唑1200mg/d，800mg/d，600mg/d治疗AIPC，疗效相似而低剂量时毒副反应较轻。Small等报道了50例雄激素完全阻断治疗失败后经抗雄激素药物撤停仍出现肿瘤进展的患者应用酮康唑（400mg，tid）和氢化可的松治疗的疗效。 5.4皮质类固醇类药物上述这些治疗仍无效后可使用糖皮质激素治疗，糖皮质激素（如强的松、地塞米松和氢化可的松）能减低垂体产生的促肾上腺皮质激素，从而抑制肾上腺激素生成，干扰细胞内新号传导，抑制肿瘤细胞生长。
吴玉伟 2021-04-02阅读量1.1万
病请描述：一.肾及输尿管重复畸形1.诊断（1）临床表现：一般无症状，重复肾上半肾结石，感染时有腰痛，血尿，输尿管开口于外阴前庭，阴道处会有速尿遗尿等。（2）膀胱镜检查：检查输尿管开口，两个及以上（3）IVU检查2.治疗（1）无症状无需治疗（2）有合并症者行上段肾切除（3）有尿失禁者行异常输尿管移植膀胱内3.随诊定期复查IVU，B超，尿常规及肾功能二.先天性肾发育不良1.诊断（1）双肾不良者成年存活率低，单侧发病常有高血压伴视力异常（2）B超提示肾脏缩小，皮质变薄，CT提示肾实质小，IVU提示肾影缩小，肾动脉造影提示实质内血管细，缺主干。2.鉴别诊断：主要与萎缩性肾盂肾炎鉴别，多见于反复泌尿系感染的成年妇女。3.治疗双肾发育不良者晚期行异体肾移植，单侧发育不良，患侧肾功受损，对侧肾功好，有高血压，可行患侧肾切除。三.马蹄肾1.诊断（1）脐部隐痛包块，胃肠功能紊乱，泌尿系感染症状（2）腹部平片，肾盂造影，显示异常，膀胱造影有反流。（3）B超，CT显示异常。2.治疗肾功无异常，无合并症，无需治疗，手术治疗主要针对并发症施行。3.随诊定期做IVU，肾功及B超检查。四.多囊肾1.诊断（1）多在40岁以上两侧发病，上腹见包块胀痛或胃肠道症状，肾功不良出现浮肿，高血压等（2）尿常规一般变化不大，血肌酐进行性升高（3）B超，CT，IVU提示异常2.鉴别诊断与双肾积水，双肾肿瘤，错构瘤鉴别3.治疗目前无有效治疗方法，对症处理4.随诊定期复查肾功能五.输尿管开口囊肿1.诊断（1）临床表现：反复尿路感染，血尿，常伴尿路梗阻，或肾功受损（2）膀胱镜可见囊肿收缩或充盈（3）IVU可见肾与输尿管重复畸形，膀胱内有球行充盈缺损2.鉴别诊断与前列腺增生，膀胱肿瘤，膀胱结石鉴别3.治疗（1）单纯囊肿，成人行内镜下切除，小儿行耻骨上经膀胱切除（2）异位囊肿经膀胱行囊肿全切（3）囊肿切除后尿液反流者，行输尿管膀胱再植术4.随诊膀胱镜，IVU六.尿道下裂1.诊断尿道开口于阴茎腹侧正常尿道口后部，体检即可诊断2.治疗（1）阴茎头型只需行尿道外口狭窄扩张（2）手术分下曲矫正术（学龄前施行）和尿道成行术七.两性畸形1.分型（1）真两性畸形少见，兼有睾丸，卵巢（2）女性假两性畸形较常见，卵巢性腺（3）男性假两性畸形，睾丸性腺（4）染色体畸变2.诊断体格检查，尿17-酮类固醇，孕三醇等3.治疗：手术治疗八.隐睾睾丸不在正常位置，3岁左右停止发育，无造精功能1.诊断体检，查尿17-酮类固醇，FSH，血清睾酮及B超（腹膜后和腹股沟区），CT检查（腹内隐睾）2.治疗（1）内分泌治疗HCG或LHRH，10月小儿行LHRH喷鼻（0.2mgtid），若不成功可用HCG（1000uim）一周2次，疗程4-5周（2）手术治疗目的是将睾丸固定于阴囊内，手术应在2岁前施行，青春期睾丸萎缩不明显者施行睾丸下降固定术，证实原位癌，睾丸萎缩，成人单侧隐睾对侧正常可施行睾丸切除术。九.包皮过长或包茎包皮过长者需保持包皮腔内清洁，手术治疗主要为包皮环切术，包茎嵌顿者需手法复位，必要时施行包皮背侧切开。
吴玉伟 2020-11-01阅读量1.1万
病请描述：阴囊软组织松弛，睾丸活动度较大，但阴囊内容物组织脆嫩，抗损伤能力较差。因此，阴囊及其内容物的损伤临床上并不少见，一般多发生于青壮年，病人往往同时出现睾丸、鞘膜、精索及阴囊壁的损伤，常见的致伤原因多为直接暴力。 1.病因 （1）创伤：枪弹造成的损伤常有多处合并伤，在受到弹片伤时，睾丸会有部分、大部分或全部缺损。因为睾丸活动度大，直接穿刺伤伤及睾丸可能性小。 （2）挫伤：由于踢打、坠落或骑跨引起。 2.临床表现 （1）局部剧痛，痛感可放射至下腹部、腰部或上腹部，甚至可发生痛性休克。疼痛时还可伴有恶心、呕吐症状。 （2）检查可见阴囊肿胀、皮肤青紫淤血，患侧睾丸肿大质硬，有明显触痛。常伴有阴囊血肿、鞘膜积液或鞘膜积血等。后期睾丸缺血萎缩时，睾丸小而软。 （3）睾丸破裂时，睾丸界限触不清；睾丸脱位时，阴囊空虚，常在下腹部、会阴部扪及睾丸状肿物；睾丸扭转时，睾丸升高呈横位或附睾位于睾丸前方，精索变粗，上抬阴囊和睾丸时，疼痛不减轻或反而加重。 3.检查 B超及多普勒检查对判断睾丸破裂及睾丸血供减少有一定价值。睾丸破裂时，可出现睾丸低回声区；睾丸扭转时，可出现伤侧睾丸血流灌注减少。若不能明确诊断，可进行手术探查。 4.诊断 阴囊致伤后，由于阴囊肿胀、疼痛及淤斑等临床表现，诊断并不困难，重要的是确定睾丸有无损伤。如被贻误，常常招致血肿形成，继而发生感染或压迫睾丸、缺血，最终致睾丸萎缩，影响患者的性功能和生育能力。 5.鉴别诊断 （1）急性附睾炎、睾丸炎 亦有睾丸疼痛及阴囊肿胀等症状，检查睾丸及附睾，肿大、质硬、触痛明显。但本病多见于成年，发病较缓，阴囊虽有肿胀，却无皮肤青紫淤血等改变。常有尿道内使用器械和留置导尿的既往史，且伴有发冷、发热等全身症状。血常规检查示中性粒细胞数明显增高。 （2）嵌顿性斜疝 腹股沟斜疝嵌顿时，可有阴囊部剧烈疼痛症状，且触痛明显。但本病一般有可复性阴囊或腹股沟部肿物的病史，且有腹部胀痛、恶心、呕吐、无肛门排气排便等症状。检查腹部，肠鸣音亢进，有气过水声，可扪及阴囊内椭圆形肿物，睾丸正常、无触痛，移动时疼痛症状无改变。 （3）睾丸肿瘤 睾丸进行性肿大、质硬，但无外伤史。肿块有沉重感且无弹性，无明显触痛。AFP甲胎蛋白、HCG人绒毛膜促性腺激素等肿瘤标记物检查，有时可呈现阳性。腹膜后淋巴结CT检查或淋巴造影检查，有时可发现癌肿浸润的肿大淋巴结。必要时行手术探查和活体组织学检查，可发现肿瘤细胞。 6.治疗 （1）清创缝合术 对开放性睾丸损伤应彻底清创，清除异物，剪除失活的睾丸组织，止血后缝合睾丸白膜。合并精索动脉损伤者，若睾丸损伤不重可保留，可用显微外科技术修复。对睾丸肿胀严重者，应切开白膜减张后缝合，以免压力过高压迫睾丸组织致睾丸萎缩。还应于阴囊内置橡皮引流，防止发生阴囊血肿和感染。 （2）睾丸切除术 睾丸切除的惟一适应证是睾丸血供完全停止。对睾丸损伤严重、睾丸组织完全损坏、必须行睾丸切除的病例，应争取保留一部分睾丸白膜，因为紧贴白膜的内面，有许多分泌雄激素的细胞。对睾丸扭转，如睾丸已经坏死，则行睾丸切除术。 （3）非手术治疗 睾丸损伤合并休克者，应积极抗休克治疗，同时镇痛、止血及抗感染治疗。对病情平稳者应卧床休息，抬高阴囊，局部冷敷，以减轻疼痛，促进损伤愈合。对早期睾丸脱位可以试行手法复位，若水肿明显，手法复位难以成功，应尽早施行开放手术复位并固定。对于睾丸扭转，应在数小时内行手术复位，并将睾丸固定于阴囊底部，可以避免睾丸萎缩或坏死，防止再次发生扭转。
吴玉伟 2020-04-25阅读量1.0万
病请描述： 一、定义复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％，青少年发生率则在9、5％-16、2％，青春期后期约9％-26％。精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1、人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5、左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7、右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1、影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2、实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3、睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，临床上多数文献报道以手术治疗为主，部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1、复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质，它们主要有两方面的生理功能：一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)、等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/次，口服，每天两次，连续服用4～6个月。2、克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能；克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d，剂量范围为12、5-40mg/d，剂量超过200mg/d明显抑制精子发生、腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；克罗米芬25mg/d，30d为1疗程，用药25d、停药5d，连用3个疗程。3、伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4、通精灵:柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1、手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2、开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用，但该部位静脉属支较多，淋巴管较丰富，同时动脉分支也较多，与静脉属支关系密切，若损伤则可能发生睾丸萎缩，临床资料显示术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率约为3%～40%，睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免一并结扎淋巴管，防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉，又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势，应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言，而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术，其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻，且因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术:随着介入放射学的发展，精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段，又是一种良好的治疗方法，但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症，避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点，可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症，其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高，使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张，而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1、精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2、精索内静脉结扎后未切断；3、存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支，并逐渐汇合，在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4、精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变，可致精索静脉曲张复发；5、血管痉挛变细，造成遗漏；6、误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1、经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点，但该术式的长期效果正在进一步观察中；2、经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳；3、栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1、阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症，发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤，导致淋巴液外渗，局部水肿明显，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，后两支足以提供睾丸足够的血供，不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3、神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经，还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中，经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间，症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在手术后0～10d(平均3d)，症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道。精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出，并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4、输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症，因为在手术中，输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构，任何泌尿及男科的医师都能正确辨认，并且加以分离，避免无意钳夹。5、急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关，因睾丸动脉与精索内静脉伴行，术中易损伤。损伤后，使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重，抵抗力进一步降低，从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适；手术中腹腔和盆腔脏器损伤，如肠管、膀胱等，多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起；偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤，多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度向侧方牵拉，手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致；或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。参考文献1、吴阶平．吴阶平泌尿外科学．山东科技出版社．2005、1951-19532、AkbayE，CayanS，DorukE，et 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张敏光 2018-07-30阅读量7272
病请描述：专家门诊不时有人来咨询精索静脉曲张相关的问题：“医生，你看我这蛋蛋皮肤上有这么多青筋凸起，是不是精索静脉曲张？要不要手术？”“医生，我这小蛋蛋比以前小了很多，是不是精索静脉曲张引起的？”“医生，阿拉结婚两年了，还没小孩，侬帮忙看看，是不是有精索静脉曲张，前几天，在网上看了，精索静脉曲张怪吓人的。”……随着纸质媒体和网文铺天盖地的关于精索静脉曲张的“科普”解读（其实，很多是广告软文，你懂的），门诊咨询精索静脉曲张的人越来越多，那么，什么是精索静脉曲张？它究竟有什么“罪过”？我们又应该如何“处罚”它昵？一、什么是精索静脉曲张精索蔓状静脉丛由精索内静脉、精索外静脉和输精管静脉组成，由于精索内静脉走行较长，血液回流阻力大，因此精索静脉曲张实际主要是精索内静脉曲张。医学上，精索静脉曲张实际上是阴囊内的精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，大致分为原发性、亚临床型和继发性等3种类型，精索静脉曲张的病因有先天性解剖因素和后天性因素二种。解剖因素多影响左侧精索内静脉，临床上左侧精索静脉曲张多发。二、如何判别“兴风作浪”的精索静脉原发性的精索静脉曲张，如果病变轻，大多不会带来什么症状，但依靠体检可以发现，而病变重者，可以出现阴囊坠胀感、隐痛，且在劳累或长期站立后加重，平卧后缓解，如在平卧位后不缓解，则为继发性可能性大，应进一步查找原因。辅助检查中，B超是常用的工具，通过对精索内静脉内径和静脉内血液返流时间的检测，有助于精索静脉曲张的诊断。精索静脉曲张患者，如果同时存在阴囊坠涨和隐痛，和/或者同时存在不育，则要进一步评估后进行治疗。临床上，常常将精索静脉曲张分为三度，I度是患者站立位时触不到曲张的精索静脉，但患者站立时，用力憋气，可以触到曲张静脉；II度站立位时，可以触到曲张静脉，但表面看不到曲张静脉；III度则是站立位时可以看到蚯蚓状或团状曲张的静脉。此外，还有临床体检没有精索静脉曲张，但B超等辅助检查发现存在精索静脉曲张。根据最新的研究，亚临床型精索静脉曲张一般不需要进一步处理。但精索静脉曲张引起疼痛症状和可能导致睾丸功能生精功能障碍（通常我们用生育年龄患者的精液常规进行判断，此外，我们可以结合性激素、抑制素B等血液检测指标和睾丸体积、质地等形态学方面变化进行综合判断），严重者可能会导致睾丸萎缩、变小，质地变软，因此也应该引起注意。三、 斩断精索静脉的“魔手”精索静脉曲张影响睾丸功能是多方面的。它可以使肾以及肾上腺的代谢产物返流到睾丸，对睾丸组织产生损害；静脉曲张使得血液淤滞，阴囊温度升高，影响精子生成；静脉回流受阻，睾丸缺氧，二氧化碳蓄积，也影响睾丸的功能。静脉曲张除对睾丸的功能存在影响外，精索静脉曲张亦可能带来阴囊的胀痛不适。这些情况决定了精索静脉曲张的患者需要进一步处理。对于精索静脉曲张患者，可以通过使用阴囊托，口服药物，改善循环，减轻症状。也可以根据精索静脉曲张病情，结合患者其他情况考虑手术治疗。目前常用手术方式有：腹腔镜、显微外科以及开放的精索静脉高位结扎术，尽管目前倾向选择显微外科手术，但具体应根据医院情况以及手术医生手术熟练程度进行选择，三种方法都可以作为精曲患者手术方法的选择。此外，也有报道使用转流手术、精索内静脉栓塞等方法治疗精索静脉曲张，但现在应用较少。在这里需要强调的是，对于生精功能正常（通常就是生育功能正常或精液常规正常），阴囊没有疼痛、不适等症状者，即使存在精曲，也不一定需要治疗。总之，如果患者怀疑自己精索静脉曲张，不要轻易进行自我判断，尤其不要自己吓唬自己，怀疑有精索静脉曲张时，可以到医院男科或泌尿科咨询医生。
戴继灿 2018-03-30阅读量1.6万