病请描述：乳头溢液并不是一种独立的疾病，而是疾病的一种症状，许多疾病会有乳头溢液，当然，更多的时候，溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液，只不过一般情况下溢液不会自己跑出来，需要挤一挤才能从乳头里流出来，所以很多人没有发现。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖一般来说，和乳头溢液有关系的疾病最常见的是导管内乳头状瘤和导管扩张症（或者叫做浆细胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表现。在乳腺癌的患者当中，乳头溢液倒不是最多见。一、乳头溢液是怎么回事明确溢液的情况一般要从几个方面下手，1、溢液的性状，2、溢液导管的个数，3、溢液的量，4、溢液的伴随症状。1、溢液的性状。这里面又包括下面几个情况：⑴血性溢液、⑵无色浆液性溢液（清水样溢液）、⑶黄色浆液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁样溢液⑹脓性溢液⑺油脂样溢液等等。⑴血性溢液：这种情况最要积极处理，常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌，毫无疑问，这是需要手术治疗的。但是也有例外，临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血，像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧，多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血，出血量大的，会很快从乳管溢出，就是鲜血；出血量小的，会在乳房内停留几天，再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了，不需要任何处理。⑵清水样溢液：这是最让人纠结的类型，多数情况下是生理性的，或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的，如果是多根的，一般是不要紧的；如果是单根的，量比较多，甚至伴有肿块，那就要认真对待了。⑶黄色浆液性溢液：是最常见的一种溢液，可以出现在各种乳腺疾病中，特别是乳腺增生的患者多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。还是那句话，要重视单根乳管溢液的情况。⑷棕褐色、咖啡色溢液：这种类型多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌，尤其是前者多见。当然了，前面已经提到了，年轻的妈妈或准妈妈可以先观察几天，如果情况不好转再进一步检查。⑸乳汁样溢液：这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况；也常见于服用药物，比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。当然也有病理情况：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病一般是神经科和内分泌科来治疗的，不用到乳腺科来就诊。如果是单孔溢乳，一般不用担心，也不需要特殊处理，定期随访就可以了。⑹脓性溢液：临床上并不多见，一般见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）的患者，不管您是否发热，这种情况是要积极处理的。 ⑺油脂样溢液：这种情况多是导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）,需要积极处理，否则病变范围扩大后，会形成迁延不愈的病灶。2、溢液导管的个数：总的来说，单孔溢液要比多孔溢液有意义，更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、药物副反应，也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。3、溢液的量：溢液的量没有前面两条意义大，不能说溢液多比溢液少更有意义。4、溢液的伴随症状：毫无疑问，伴有肿块的、局部红肿的，这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有头痛、月经不调，就要去妇科看看有没有多囊卵巢、到神经科看看有没垂体瘤了。二、乳头溢液的检查方法1、临床检查：也就是临床医生进行的视诊和触诊，千万不要小看这一条，多数溢液是临床查体发现的。2、溢液涂片检查：可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少，这项检查阳性率很低。3、超声检查：可以发现扩张的导管、导管内的微小占位，对导管内乳头状瘤的诊断很有帮助。4、钼靶检查：这项检查并不是针对乳头溢液的，是用来判断溢液是否伴有微小钙化、占位等伴随体征的。5、乳管造影：把造影剂注入到导管中然后拍钼靶，如果导管里面有肿瘤，造影剂就不能充满管腔，术语叫做“充盈缺损”，如果肿瘤比较大，就会完全堵住导管，就会形成“杯口征”。6、乳管镜检查：相对于前面的各项无创检查，这项检查还是有些痛苦的。检查的时候，需要把光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。乳头后方的导管就像树根一样，会越分越细，这就需要将镜头沿着这些分支伸进去检查，每个可能病变的分支都要看一看。这种检查还有一定的治疗作用，一边看一边冲洗，可以把扩张、炎症的导管冲洗得干净一些。如果看到了肿瘤，更可以明确诊断了。7、抽血检测泌乳素：这项检测专门针对那些溢乳，特别是多孔溢乳的患者，用来诊断是否有高泌乳素血症存在。8、手术切除病变导管：这是最后的办法了，不仅是检查，更是治疗。乳头溢血或者上述检查发现肿瘤时一定要手术了；当各项检查都不能明确诊断时，很多时候也要手术治疗。乳头溢液要综合很多情况才能做出判断，大家要充分重视单孔的、血性的、咖啡色的、油脂样的溢液。具体问题具体分析才不会漏诊或者过度治疗。
宋晖 2018-07-19阅读量1.0万
病请描述：注：本指南译自《2010 CDC性传播疾病治疗指南》中第56页~63页。涉及的疾病包括：细菌性阴道病、滴虫病、外阴阴道念珠菌病。译者：北京大学深圳妇产科，樊尚荣；汕头大学医学院，张慧萍来源：中国全科医学杂志2011年3月第14卷第8期一、细菌性阴道病(BV) BV是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎症表现的临床综合征。与BV发生有关的微生物主要有阴道加德纳菌、厌氧革兰阴性菌(如拟杆菌)和革兰阳性菌(如胨链球菌及动弯弧菌等)。合并BV妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和BV复发的风险增加，其感染其他性传播疾病(STD)的风险亦增大，如感染人免疫缺陷病毒(HIV)、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和人单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-2)等。1.诊断 出现下列4项临床特征中至少3项可诊断为BV：①线索细胞阳性；②氨试验阳性；③阴道pH值＞4.5；④阴道分泌物均质稀薄。阴道分泌物涂片革兰染色后镜检可用于诊断BV。酶快速检测如BV蓝等可用于诊断BV。DNA探针如VPⅢ型微生物确认试验等亦可用于诊断BV。微生物培养不作为诊断方法。宫颈巴氏试验因其敏感度低，对BV诊断无临床价值。2.治疗 非孕期治疗的意义：①减轻阴道感染症状和体征；②减少流产或子宫切除术后感染并发症风险。其他潜在益处包括减少其他感染，如HIV感染和其他STD风险。有症状的BV患者均需要治疗。(1)推荐方案甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d，或0.75%甲硝唑膏(5g)，阴道上药，1次/d，共5d；或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d。(2)替代方案替硝唑2g，口服，1次/d，共2d；替硝唑1g，口服，1次/d，共5d；氯洁霉素300mg，口服，2次/d，共7d；或氯洁霉素栓100g，口服，1次/d，共3d。美国食品药品管理局(FDA)已批准应用甲硝唑阴道缓释片(750mg，1次/d，阴道放置)治疗BV。治疗期间，建议患者避免性接触或正确使用避孕套。阴道冲洗可能会增加BV复发风险，尚无证据表明冲洗可治疗或缓解症状。(3)随访症状消除后无需常规随访。因为BV易复发，应告知患者在症状复发时随诊。对于复发患者可选择不同的治疗方案，但仍可采取前次相同的局部治疗方案。对于采用推荐方案治疗后多次复发的患者，可应用甲硝唑凝胶抑制性治疗，即局部应用甲硝唑凝胶，每周2次，连续用4~6个月，可减少复发，但疗效可随抑制性治疗中断而终止。(4)管理性伴不主张对性伴进行常规治疗。3.特别的考虑 (1)对推荐治疗方案过敏或不耐受对甲硝唑过敏或不耐受者选用克林霉素治疗。对口服甲硝唑不耐受者可选用甲硝唑局部治疗。(2)妊娠尽管BV与胎膜早破、早产、羊膜腔感染和产后子宫内膜炎等不良妊娠结局有关，妊娠期治疗BV惟一确定的益处是能缓解阴道感染的症状和体征。潜在的益处包括降低妊娠期BV相关感染合并症和减少其他STD或HIV感染的风险。全身治疗对可能的生殖器官亚临床感染有益。多项研究和荟萃分析未发现妊娠期应用甲硝唑会增加胎儿畸形或机体细胞突变的风险。替硝唑为妊娠C类药物，不用于孕妇。对有早产高风险的孕妇筛查BV是否可行目前仍无一致意见。推荐方案：甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d；或甲硝唑250mg，口服，3次/d，共7d；或氯洁霉素300mg，口服，2次/d，共7d。二、滴虫病 滴虫病由阴道毛滴虫感染引起。男性阴道毛滴虫感染多数无症状，也可表现为非淋菌性尿道炎(NGU)。1.诊断 显微镜检查阴道分泌物悬液中找到阴道毛滴虫的诊断敏感度仅为60%~70%。悬液法检查结果阴性而临床可疑时可进一步做滴虫培养。对男性患者，湿片检查不敏感，应取尿道拭子、尿液或精液做滴虫培养。FDA批准诊断女性滴虫病的试验包括OSOM滴虫快速检测(即免疫层析毛细管型流动试纸技术)和VPⅢ型微生物确认试验，后者为核苷酸探针试验，可用于检测阴道毛滴虫、阴道加德纳菌和白念珠菌。因阴道滴虫病较常见，所以对因阴道排液而就诊的患者应常规检测阴道毛滴虫。对有感染高风险(如有新性伴或多个性伴、有STD史、性交易、注射毒品)的女性应进行阴道毛滴虫筛查。2.治疗 硝基咪唑类是FDA批准用于治疗滴虫病的惟一药物种类。甲硝唑方案对滴虫病的治愈率为90%~95%，替硝唑方案对滴虫病的治愈率为86%~100%。比较2g单剂量甲硝唑和2g单剂量替硝唑的疗效，替硝唑的疗效相当于或优于甲硝唑。对性伴治疗可增加治愈率。治疗患者性伴可缓解其症状，达到微生物治愈和减少传播。不推荐局部应用甲硝唑凝胶治疗滴虫病。(1)推荐方案甲硝唑2g，口服，共1次；或替硝唑2g，口服，共1次。(2)替代方案甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d。注意：需要告知患者在应用甲硝唑后24h及在应用替硝唑后72h内戒酒。(3)随访对有症状和无症状患者在治疗后如果无临床症状无需随访。有少数阴道毛滴虫对甲硝唑的敏感性下降，但大多数阴道毛滴虫对替硝唑和高浓度甲硝唑敏感。对低浓度甲硝唑耐药的阴道毛滴虫占2%~5%。对高浓度甲硝唑耐药的阴道毛滴虫罕见。替硝唑有较长血浆半衰期(t1/2)，其在泌尿生殖器官组织中的浓度比甲硝唑高，同时，替硝唑的最低抑菌浓度(MIC)较甲硝唑低。如果甲硝唑2g治疗失败，除外再感染后，可选用甲硝唑500mg口服，2次/d，共7d，或替硝唑2g单次治疗。如果上述治疗失败，考虑使用替硝唑或甲硝唑2g，1次/d，共5d。如果这些治疗均无效，应请专家处理。(4)管理性伴对患者的性伴按流行病学原则治疗，在患者及其性伴治愈前避免性接触。男性伴应进行检查，并采用替硝唑2g单次口服，或甲硝唑500mg，2次/d，口服，共治疗7d。3.其他考虑 (1)对推荐治疗方案过敏或不耐受对甲硝唑过敏或不耐受者选用硝基咪唑类以外的药物治疗，但疗效较低(≤50%)。(2)妊娠阴道滴虫病与不良妊娠结局(包括分娩异常、低出生体质量和胎膜早破)相关。对无症状的阴道滴虫病治疗后以上不良妊娠结局发生率未减少。对有症状的阴道滴虫病治疗后症状可缓解。可选用甲硝唑2g，单次口服治疗。(3)HIV感染对HIV感染合并阴道滴虫病妇女进行随机对照临床试验研究，结果表明口服甲硝唑7d疗法的疗效优于口服甲硝唑2g单剂量疗法。对HIV感染妇女治疗阴道滴虫病应采取多剂量方案。三、外阴阴道念珠菌病(VVC) VVC系念珠菌侵犯外阴和(或)阴道浅表上皮细胞所致的炎症过程。VVC主要由白念珠菌感染所致。1.VVC分类 VVC分为单纯型和复杂型，单纯型VVC为正常非孕宿主、偶发VVC及由白念珠菌所致的轻、中度VVC。复杂型外阴阴道念珠菌病包括复发性外阴阴道念珠菌病(RV-VC、重度VVC、非白念珠菌所致的VVC或异常宿主，如伴有未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭。10%~20%的患者为复杂型VVC。2.诊断 主要症状是外阴瘙痒和充血，大多数VVC根据显微镜检查诊断。湿片或10%氢氧化钾湿片镜检可检出酵母菌、菌丝、假菌丝，或进行培养及其他实验证明存在酵母菌。湿片镜检阴性的有症状妇女，应考虑阴道念珠菌培养。检查有VVC体征，但是湿片镜检阴性，又不能做培养的患者，考虑经验性治疗。无症状体征的患者念珠菌培养阳性并不是治疗的指征。3.治疗 (1)单纯型VVC①非处方阴道内用药2%布康唑膏(5g)，阴道上药，每晚1次，共3d。1%克霉唑霜(5g)，阴道上药，每晚1次，共7~14d。2%克霉唑霜(5g)，阴道上药，每晚1次，共3d。2%咪康唑霜(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d。4%咪康唑霜(5g)，阴道上药，每晚1次，共3d。咪康唑栓100mg，阴道上药，每晚1次，共7d。咪康唑栓200mg，阴道上药，每晚1次，共3d。咪康唑栓1200mg，单次阴道上药。6.5%噻康唑膏(5g)，单次阴道上药。②处方阴道内用药2%布康唑膏(5g)，单次阴道上药，制霉菌素10万U/d，阴道上药，每晚1次，共14d。0.4%特康唑(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d。0.8%特康唑(5g)，阴道上药，每晚1次，共3d。特康唑栓80mg，阴道上药，每晚1次，共3d。氟康唑150mg，单次顿服。如果患者2个月内症状再次出现或复发，告知其前来复诊。③管理性伴短期局部制剂(如单剂量和1~3d方案)治疗单纯性VVC效果好。局部治疗咪唑类药物比制霉菌素效果好。经过全程的咪唑类药物治疗，80%~90%的患者症状可缓解或念珠菌培养转阴。④随访VVC通常非性接触传播，不推荐常规治疗性伴，但对反复发病者及性伴出现龟头炎时可予治疗。⑤特别考虑对推荐治疗方案中的药物过敏或不耐受。外用药物通常无全身副作用，可出现局部烧灼感和刺激反应。口服药物偶可引起头痛、恶心和腹痛，口服唑类药物偶可引起肝酶升高。(2)RVVCRVVC指1年内VVC发作4次或4次以上。大多数RVVC无明显发病诱因。需要根据培养结果明确诊断，对不常见的念珠菌菌株分类，有10%~20%的RVVC为光滑念珠菌或其他非白念珠菌感染引起。常用抗真菌药物对这些菌株不敏感。抗念珠菌治疗方案包括初步治疗和巩固治疗。初步治疗应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。初步治疗选择长疗程(如7~14d)局部治疗或口服氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/3d，共3次(第1天、第4天和第7天)。巩固治疗可选用氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/周，口服，疗程通常为6个月。如果氟康唑方案不可行，可考虑间断性局部药物巩固治疗。是否治疗患者性伴存在争议。停止治疗后30%~50%的RVVC会复发。(3)重度VVC重度VVC对短疗程局部治疗和口服治疗的效果差，推荐局部用药7~14d或口服氟康唑150mg，给药2次，两次给药间隔时间为72h。(4)非白色念珠菌VVC应用非氟康唑类抗真菌药物口服或局部长疗程(7~14d)治疗作为一线治疗。如果复发，选择阴道硼酸胶囊600mg，每疗程常为2周，该疗法真菌根除率约为70%。如仍复发，请专家会诊。(5)免疫受损患者对患糖尿病或应用皮质类固醇激素治疗等虚弱患者应用短疗程方案治疗效果不佳，应尽量改善免疫受损状况，且需要延长疗程(达7~14d)。(6)妊娠VVC在妊娠期常见，几种常用的局部唑类抗真菌制剂均可在整个孕期应用。口服抗念珠菌制剂不用于治疗妊娠期急性VVC。
就医指导 2016-08-15阅读量6491