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病请描述：1、“居家模式”下如何才能知晓你的血压?为什么提倡病人自测血压？我国高血压人群特点是患病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低。中国每年有超过半数的心脑血管病患者发病与高血压相关。而我国高血压人群知晓率仅约为30％左右，现状令人堪忧。要知晓自己的血压水平，必须宣传普及检测血压的方法，倡导“18岁以上知血压”。在未用抗高血压药情况下，1-4周内进行2-3次测量血压均≥140/90mmol/l，即诊断高血压。对到卫生机构就诊的患者，坚持首诊血压测量制度，不管看何病，均应测量血压。血压测量分为家庭自测血压、诊室测量、动态血压监测。积极提倡使用上臂式自动血压计进行有规律且规范的家庭血压测量。自测血压有利于病人了解自己服用抗高血压药物的疗效，提高病人坚持用药的依从性。 2、何时启动降压治疗？高血压是心血管事件危险的独立与重要的危险因素，高血压患者越早启动治疗越早获益。这就要求大家主动参与高血压管理，做到防线前移。血压数值多少开始启动治疗呢？请牢记140/90这组数字。也就是说如果收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，就要启动高血压的治疗，包括改善生活方式的非药物治疗与药物治疗。3、高血压患者降压目标值需要降到多少?在启动治疗后，高血压患者要知道降压治疗的目标值。在2018年中国高血压新版指南中，主张一般的高血压患者，血压应降至＜140/90mmHg，若能耐受者和部分高危患者可进一步降至＜130/80mmHg。新指南强调，在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，尤其伴糖尿病、冠心病、慢性肾病、心力衰竭患者，以取得最大程度的心血管获益。关于老年高血压降压目标值，在65-79岁患者，首先降至150/90mmHg以下，如能耐受则降至140/90mmHg以下；年龄≥80岁患者降至150/90mmHg以下。妊娠高血压患者的降压目标值，建议降至150/100mmHg以下。 4、高血压的治疗原则是什么?高血压是慢性疾病，因此对高血压来说应该是终生管理。高血压患者的管理均应在医生指导下进行必要的药物治疗与积极的非药物治疗。其治疗原则是： （1）综合治疗：高血压治疗应非药物治疗措施和药物治疗措施结合。 （2）非药物治疗：采取健康的生活方式，如运动、控制体重、戒烟酒、低盐与合理饮食等内容，适用于各级高血压。 （3）药物治疗：最好应用长效制剂，维持24h血压谷峰比值应＞50%，避免血压一天内大幅度波动，包括清晨与夜间血压。（4）个体化方案：选择最合适的药物和剂量。单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。并依据患者总体危险因素评估与危险分层，进行合并症及相关治疗，如他汀类药物、抗血小板药物（如阿司匹林）等的使用。（5）达标和停药：除高血压急症外，血压宜在1～2周内逐渐下降达标为好，尤其是老年患者，避免短期内血压急剧下降。一般需长期药物治疗。调药或停药须在医师指导与监测下进行，不建议盲目停药。 5、高血压患者必须长期服药治疗吗？季节交替时注意什么？关于高血压的药物治疗，多数病人需长期的终生服药治疗。好多高血压病人存在“讳医忌药”的现象，担心或夸大药物的副反应。应该通过科普宣传，让病人知道，药物的副作用小于高血压的危险性；降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。新冠肺炎疫情发生，恰逢冬春季节交替，春暖乍寒，这也是心血管病高发的季节。在季节（如秋冬、冬春）交替时，多数高血压患者会波动而血压升高，必须监测血压，并依据血压水平积极采取药物治疗，自我检测血压后，可以酌情增加药物剂量或增加降压药种类，如2-3种药物联合使用，以保持血压稳定。 6、目前有临床试验证据的常用抗高血压药物有哪些？目前有临床试验证据表明可有效降压并减少心血管并发症的常用药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β阻断剂（BB）、钙通道阻断剂（CCB）和噻嗪类利尿剂（D）。这5类常用降压药物可以用A、B、C、D首字母表示来帮助记忆。ACEI、ARB、B-阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂及低剂量单片复方制剂（SPC）降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。降压治疗的收益主要来自降压本身，降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药的循证试验可能有降压以外作用的差别。可以依据高血压患者的评估，对不同病人，遵循临床用药指南选用不同药物治疗。再就是，不同的个体药物不良反应不尽相同，要注意个体化治疗。 7、疫情期间，因去医院不方便，可否自行停用降压药物？疫情期间，因居家隔离等原因，不少的病人反映到医院就诊的途径受到影响或不敢到医院就诊，故取药不方便而导致病人自行停药，这对高血压是非常危险和有害的。研究资料显示，血压和心血管事件之间的关系是连续性的，独立于其他危险因素。血压越高，未来发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏疾病的危险越大。所以说高血压一般需长期药物治疗，不能盲目停药。调药或停药必须在严密监测下进行。而且现在大多数二级以上的医院，都已开通网上或电话诊疗系统，可以在线上与心血管医师沟通。 8、抗高血压药物如何联合使用？大多数高血压病人(但不是所有病人)都应该在2-4周之内逐渐将血压降至目标水平。根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在初始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗都是合理的。为了达到血压治疗目标值，大部分病人，尤其是2级水平以上的高血压患者常需要服用一种以上的降压药，也就是联合治疗。联合用药，可以使药物间作用协同或相加，其不良反应可以相互抵消或减轻。联合用药可以采取多种药物的按需剂量配比处方，也可以采用单片复方制剂（如缬沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平、培哚普利氨氯地平、以及北京降压0号等）。单片复方制剂因使用方便，提高病人服药依从性，值得推荐。 9、健康的生活方式对治疗高血压有什么意义？居家期间如何进行生活方式干预？首先，改变生活方式对于预防高血压有重要作用。对血压正常者，要鼓励改变生活方式；高血压前状态者，首先要认真改变生活方式。对高血压患者，改变生活方式本身即是降压治疗的措施。改变生活方式可增强抗高血压药物的治疗作用，可减少用药剂量，减少药物副作用；已有临床试验证据表明，改变生活方式可降低心脑血管疾病的危险。疫情期间，驻足在家，广大高血压患者避免人群接触，要通过积极的健康生活方式，要自我消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险，具体内容包括：(1)保持理想体重：减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数保持20-24kg/m2，体重减重10kg，血压可下降5-20mmHg;(2)低盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g;南方可控制在6g以下。血压可下降2-8mmHg。(3)平衡膳食、控制摄入热量：强调丰富营养与吃动平衡，总脂肪<总热量的30％，饱和脂肪<10％，增加新鲜蔬菜每日400-500g以上，水果200g以上，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食，控制碳水化合物与热量摄入。(4)增加及保持适当体力活动：每天步行6000步以上。或每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，则表明运动量和运动方式合适。居家期间，可以因地制宜选择合适的运动方式，如太极拳、瑜伽、广播操、跑步蹬车机训练等。(5)保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个人的体育，绘画等文化活动，增加心理应激水平，提高生活质量。(6)戒烟戒酒：不吸烟;不提倡饮酒;如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升(2-3两)，或啤酒小于250-500毫升(半斤-1斤)，或白酒小于25-50毫升(0.5-1两);女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。 10、高血压患者如何自我评估合并冠心病事件的心血管风险？ 高血压患者常合并冠心病，如何自我评估合并冠心病事件的心血管风险?首先就是评估是否有心血管危险因素如吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病等，合并的心血管危险因素与疾病状态越多，血压控制越不理想者，合并冠心病事件的危险性越高。再就是要知道心绞痛是冠心病人的常见症状。心绞痛常常表现为胸骨后或上腹或咽喉部的压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，病人常不自觉地停止原来的活动，常在体力活动、情绪激动或饱餐后诱发。高血压病人如有胸痛都应引起警惕，做好自我评估。如胸痛超过半小时，就要疑诊心肌梗死。应该及时拨打120到医院，进行相应及时的救治。
健共体慢病管理中心 2022-01-16阅读量1.1万
病请描述： 每天，我们都在认识周围的世界！从广阔的海洋到绝岭的雄峰，从复杂多变的气候到生生不息的万物，从我们居住的星球到浩瀚无边的宇宙。我们正处在一个探索一切未知的最伟大的时代。我们的视野是如此之广、触角是如此之远，早已远远超过“普天之下、率土之滨”、远远超过我们所能看见的极限，也许只有思维的尽头才是真正的尽头！但是，如果你认为，这就是生活的全部，那就错了。我们每天还在认识人类自己！从“昨天”的“人”到今天的“人”，从生物性的“人”到社会性的“人”。认识自己，有时比认识周围的世界更困难！对人体自身结构的认识，包括对血管的认识，对心血管系统的认识，就是这样。 第1章 血管的历史 人类对血管及循环系统的认识，是伴随着解剖学和生理学的发展而逐渐积累起来的。让我们跟随从远古走来的人类脚步，看看人类是如何逐渐认识自身生命之河——血管。一、古人的认知古埃及文明时代，人死后尸体被常制成木乃伊。在长期制作木乃伊的过程中，古埃及人就已掌握了一定的原始的解剖学知识。从目前保留的一些珍贵的古埃及医学文献，如《埃伯斯纸草书》（“Ebers Papyrus”）、《埃德温·史密斯纸草书》（“Edwin Smith Papyrus”）等来看，当时的“专业人士”如巫医，对心血管系统已有初步认识。纸草书一种古老的书籍，因文字记录在纸草纸上而得名。纸草纸是古埃及人广泛采用的书写介质，它用当时盛产于尼罗河三角洲的纸（莎）草的茎制成，纸草纸及纸草书因此得名。纸草纸在英语中写作papyrus，这也是英文中“纸（paper）”一词的词源。《埃伯斯纸草书》是一卷长20公尺宽30公分的大卷草纸，据考证，大约写于公元前16世纪甚至更早，距今已差不多四千年。该书记载了治疗各种疾病的药方，包括药名、服药的剂量和服用的方法，以及一些疾病的外科处理。其中，就有这样的记载：“医生秘诀的根本，就是心脏运动的知识，血管从心脏通过人体各部，因此任何医生……在触到头、手、手掌、脚的时候，到处都会触到心脏。因为血管是从心脏伸向人体每一部分的。”这恐怕是最早的关于人类血液循环和心脏功能的文献记载！那时的埃及人已知道心脏的准确位置，知道心脏是血管的来源，知道血管是中空的，知道血液及心脏有共同的关系、血液从心脏供应至全身等等。埃及人把心脏看成是人体最重要的器官，是人的生命和智慧之源。因此他们在制作木乃伊时，才把心脏留在体内。限于当时的科技水平，古埃及人无法真正区别血管、神经、肌腱及其它管道类似组织，对血液循环的了解也仅仅停留在大体解剖的水平，更多情况下，古埃及人是从迷信、巫术的角度来解释心血管系统，但就是这些原始、初级、但不乏某种程度准确性的成就已足以让现在的我们感到震惊和钦佩！同样值得我们钦佩的还有我们中华民族的睿智的先人。还在春秋战国时期，出现了一本集之前医学之大成者的巨著——《黄帝内经》（图1）。 图1 黄帝内经它是以古代的解剖知识为基础，古代的哲学思想为指导，通过对生命现象的长期观察，以及医疗实践的反复验证，由感性到理性，由片断到综合，逐渐发展而成的。《黄帝内经》是中国传统医学四大经典著作之一(《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》)，是我国医学宝库中现存成书最早的一部医学典籍。在《黄帝内经》中，我们同样看到了对心血管系统及血液循环的近乎准确的描述。《黄帝内经》描写了心脏的跳动性及其与血管的关系：“……心动则五脏六腑皆摇，摇则宗脉感……”、“独动不休”、“心者……，其充在血脉”、“心主身之血脉”；提出类似血管的“经脉”概念、以及“经脉”的不同类型及流向： “……经脉者，所以行气血而营阴阳，……是故血和则经脉流行营复阴阳”、“……经脉者，受血而营之”、“脉有阴阳……所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳，静者为阴，动者为阳”、“经满气溢，人孙络受血，皮肤充实”、“……渗孙脉……血和则孙脉先满溢乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”。“阳”血脉的流向是从纵行的大的“经脉”到横向的较小的“络脉”再到更小的“孙脉”，“阴”血脉的血液流向恰好相反。此外，对肺脏、肝脏在血液循环中的作用也有一定介绍：“肺气从太阴而行之，其行也，以息往来，故人一呼脉再动，一吸脉亦再动。呼吸不己，故动而不止”、“人卧血归于肝”、“肝藏血，心行之，人静则血归于肝，人动则血运于诸经。”同时，《黄帝内经》还提出了“(血液)循环”的初步概念——“相输如环”：“四末阴阳之会者，此气之大络也，四街者，气之径路也。故络绝则径通，四末解则气从合，相输如环”。总结出血液循环系统的特点是“循环往复，如环无端”、“终而复始”、“经脉流行，环周不休”。二、近代的探索尽管东西方的先人们在最开始阶段均取得令人惊叹的成就，但在此后的一千多年中，人类对血管、心血管系统的认识却坎坷了许多、停滞了许久。由于宗教、统治思想等的影响，人体解剖被严格禁止（在这点上东西方立场惊人相似！），相关科学领域的探索进入一个长时间的“黑暗时期”。在西方，长期居统治地位的是公元2世纪古罗马时期的医学家盖伦创立的解剖学理论（他现在仍然是公认的西方最伟大的医学家之一）。在其经典的解剖学巨著《医经》中，对血液运行、神经分布及内脏器官都有较详细而具体的叙述（图2）。他把一部分从动物身上得到的解剖知识应用到人体，因此其理论不乏许多主观臆测并存在许多错误。比如，他认为人的心脏的中膈上有许多看不见的小孔，血液可以自由通过，人的肝脏像狗的一样有五叶，肝是静脉的发源地等等。 图2 《医经》插图他还指出，人体中有两种独立的血管系统：提供营养物质的蓝色血管系统，以及为肌肉活动提供动力的红色血管系统；血液散布到全身后，依靠不可见的“灵魂”将其推回，犹如潮水的涨落一般。盖伦的解剖著作，在很长一段时期曾被奉为经典，中世纪的教会又严禁解剖尸体，致使人们无法纠正这些错误。 这种情况一直维持到1543年。正如桑戴克在《世界文化史》中说，如果要指定中世纪科学终结是哪一年，那就是1543年，那年有两本经典的近代著作问世了，一本是哥白尼所著的《天体运行论》，另一本就是维萨留斯（Andreas Vesalius）所著《人体的结构》（De humani corporis fabrica）（图3）。维萨留斯曾当过神圣罗马帝国的宫廷医生，也担任过大学的解剖学教师。从青年时期开始，就不顾重重桎梏采用尸体解剖法来进行教学和研究人体构造。他既是解剖学家，也是一流的美术大师。在他亲手绘制的插图中，人体标本都表现出生活中的各种姿势，有的仰首，有的沉思，有的取自绞刑台下，还带着绳索，形象逼真，栩栩如生，即便是最枯燥的骨架，看上去也充满了生机，因此他绘制的插图也被称为“活的解剖学”。 图3 《人体的结构》插图《人体的结构》一书的意义，如同哥白尼的《天体运行论》为天文学开创新纪元一样，成为医学发展史上的一个里程碑。这本著作纠正了统治千余年的古罗马医学权威盖伦有关人体的错误描述，以丰富详实的实践资料精确描述了人体的结构，其中，关于血管和循环系统的发现最为重要。维萨留斯纠正了盖伦关于“心脏中隔存在小的空隙，血液可以自由通过”的错误论断，指出心脏中隔是不透水的。他还发现并命名了二尖瓣，并解释了它对血流推动的作用。同时，他也提出了心脏收缩与动脉搏动的一致性。维萨留斯唯物主义的治学方法，打破了长期以来宗教的精神禁锢，触犯了教会的权威，因而遭到了教会的指责和迫害，最终病死于流放途中。距离维萨留斯的《人体的结构》发表不到一个世纪，英国17世纪著名的生理学家和医生威廉•哈维（William Harvey）在前人的研究的基础上，进过不懈的努力，完整地、精辟地提出了血液循环的伟大理论（图4）。 图4 哈维人体循环示意图血液循环理论的提出，奠定了近代生理科学发展的基础。哈维因为这一杰出成就，使得他成为与哥白尼、伽利略、牛顿等人齐名的科学巨匠。哈维是通过一个简单的数学运算来最先形成血液循环这一概念的。哈维估计心脏每次跳动的排血量大约是两盎司，由于心脏每分钟跳动72次，所以用简单的乘法运算就可以得出结论：每小时大约有540磅（约250公斤）血液从心脏排入主动脉。这一重量已远远超过了全身所有血液本身的重量，甚至超过了一个正常人的体重。因此，哈维意识到了血液可能在往复不停地通过心脏。此后，他花费了九年时间来做实验和仔细观察，最终掌握了血液循环的详细情况。哈维的理论认为：心脏的收缩，是输送血液的动力；脉搏，是由于血管充血扩张而产生。右心室排出的血液，经肺动脉，肺脏和肺静脉，进入左心室,再由左心室进入主动脉，再送达身体各部，然后由体静脉回到右心室，这就是一次循环的完成。哈维还进一步指出，流在动脉血管和静脉血管中的血液完全一样；左右心室的作用都是接纳和推动血液，只是左心室接纳的是带有新鲜空气的血液。哈维通过实验证明，心脏每20分钟排出的血液就等于身体内血液的总量；因而血液在流动中不可能完全耗尽，只是在不断的循环流动。哈维也通过实验说明了血液的流动方向，指出静脉血都是向心脏流动的，静脉瓣的作用就在于防止血液倒流。最后，哈维否定了血液循环的起点在肝脏的错误论点。但是，由于条件所限，哈维无法证明动脉血是如何进入静脉血管中的。不过他曾推断：动脉血管和静脉血管之间，一定会有某种肉眼见不到的起连接作用的血管，这就是后来通过显微镜才被发现的毛细血管。至此，人体血管的基本构成和心血管系统的完整轮廓终于初步展现在世人面前。 第2章 血管与血液循环历经数千年不懈的探索，人类终于对自己有了比较清楚的认识。现在，就让我们来一睹血管和循环系统的世界吧！一、血管的类型人体内血管众多，我们首先从方向、大小、厚薄和颜色等方面来认识血管的不同类型（图5）。 图5 血管的方向与类型1. 血管的方向血管有方向之分，按流向分成动脉和静脉，动脉血是从心脏发出而流向身体各个部位，静脉血则从身体各个部位返回心脏，二者在身体各个部位交汇之处便是毛细血管网。2. 血管的大小血管也有大小之分，动脉是越向前走越细，静脉是越向前走越粗，两者交汇的毛细血管当然是最细的，而动脉和静脉离心脏越近，管径就越粗。动脉有点像树的根系和枝系，无论是向上还是向下长，都是越来越细；而静脉就有点类似水系，由小溪汇成小河、小河汇成大河、大河汇成大江，越来越宽。3. 血管的厚度血管还有厚薄之分，动脉壁的厚度要超过同等级别的静脉壁，这与动脉内血流速度和血流压力均要远远高过静脉有关。动脉的出血是“喷血”（压力高，形容为“喷到天花板”并不过分），而静脉的出血是“涌血或渗血”（压力低，出得慢）。动脉壁和静脉壁可分为内膜、中膜和外膜三层，而毛细血管则极为菲薄，管壁仅由一层内皮细胞形成，这种结构非常有利于毛细血管管壁内的血液与管壁外的组织细胞之间进行氧气、养分的交换，正是《黄帝内经》所云“阴阳之血交会之处”，也是当年威廉•哈维推测动脉与静脉之间的连接之所。毛细血管管径平均7～9微米，需借助显微镜才能看见，难怪当年威廉•哈维无法发现！毛细血管遍及全身各处。一个成人的毛细血管总数在300亿根以上，长约11万公里，足可绕地球2.7圈。4. 血管的颜色此外，血管还有“颜色”之分。看看所有有关人体血管、循环系统的示意图，血管都用两种颜色标记出来，红色的是动脉，蓝色的是静脉。其实，这里的“颜色”实际上是指血管内血液的颜色。真正血管表面的颜色基本上没有什么差别的，而血管内血液，则由于所含氧气浓度或二氧化碳浓度的不同而表现出颜色的差异。富含氧气的动脉血颜色鲜红，静脉血则颜色暗红。而一些表浅的可以透过皮肤看见的小静脉则显得接近“蓝色”，这就是我们所说的“青筋”了。5. 血管的作用及分布动脉与静脉在体内是各司其职。动脉负责输送身体各个部位所必须的氧气、养分，静脉则负责回收各部位代谢所产生的废物，而两者交汇的毛细血管网就象各种物质进进出出的“交易所”。在人体内，动脉和静脉往往是结伴而行，有动脉的地方一般总有一条名称相同的静脉。但是，动脉和静脉是各行其道的，就如同铁路的上行线和下行线一样严格，绝不“越轨”。一旦“越轨”，问题就来了，这在医学术语上称之为“动静脉瘘”，严重者可致截肢、心衰等症。二、心脏与血液循环血管是血液流经的管道，而血液的流动是靠心脏来驱动的。心脏就是循环系统的“泵”，通过心泵，全身的血管才能紧密连接在一起，构成一个完整而密闭的血液循环体系。1. 心脏结构简而言之，心脏有四间“房”、两堵“墙”和六扇“门”，标准的“田”字型布局（图6）。 图6 心脏结构示意图四“房”指的是左心房、左心室、右心房、右心室四个心腔；两“墙”指的是房间隔和室间隔（也就是左右心房和左右心室之间的间隔）；六“门”指的是四个心腔与心外大血管相通的四个开口以及四个心腔内部的两个开口（二尖瓣和三尖瓣）（图7）。这看似简单的结构可是经历了数千年的探索、争论才得以确认的！在正常情况下，“墙”是绝对“密封”、“防水”的，而“门”也是严格单向开放的（只能朝一侧打开，反之则关闭），这两点有力保证了血液在心脏内各腔室间以及在心外血管内的单向流动！使得正常的血液循环可以进行！当然，在少数病理情况下，也可能出现“墙”上有洞（“房缺”或“室缺”）、“门”关不严（“瓣膜关闭不全”）等，也是会造成严重影响的。 图7 心脏瓣膜示意图有了心脏和血管构成的密闭的、精巧的体系，血液得以在其中循环往返、周而复始。生命不息、奔流不止！奔流不止、生命不息！这就是血液循环。血液循环是机体最重要的生理机能之一，也是机体赖以生存的必要条件。由于血液循环的正常运行，血液的全部机能才得以实现，从而保证了机体内环境的相对稳定以及全身所有组织、器官（包括心脏和血管自身）新陈代谢的正常进行。全身的血液循环一旦停止，机体的生命活动就不能正常进行，导致死亡。而如果某个局部的组织器官的血液循环发生障碍，则导致该组织器官的功能障碍甚至坏死。2. 血液循环血液循环根据其循环路径不同可分为体循环和肺循环两种。体循环的主要功能是将氧气、养分从心脏输送到全身各个组织器官，再将代谢废物带回心脏，因其在体内走行路程较长，流经范围较广，因此又称大循环；肺循环又称小循环，之所以称为“小”，是循环距离较体循环为短的缘故，绝非指其功能。实际上它所起的作用也非常大-可说是无法替代，主要是将体循环带回的缺少氧气的静脉血从心脏输送到肺，在肺完成交换，变成富含氧气的动脉血后再带回心脏，再由体循环输送到全身各处，最终与体循环完成“完美对接”！体循环的具体过程包括：左心收缩，将富含氧气的动脉血射出，进入主动脉及其各级分支动脉，并到达身体各部的毛细血管网，经过毛细血管网内的氧气及养分的交换，动脉血变成携氧较少、携二氧化碳较多的静脉血，再经过各级静脉回流入右心。肺循环的具体过程包括：右心收缩，将由体循环返回右心的静脉血射入肺动脉，再经各级分支到达肺泡的毛细血管，通过与肺内新鲜气体交换氧气和二氧化碳，静脉血重新变成动脉血，再经过各级肺静脉，返回左心（图8）。 图8 肺循环示意图看到这里，我们可以把人体的血液循环比作城市的水循环系统。体循环相当于自来水厂向千家万户供水、用水并回收污水，而肺循环则相当于污水回流到自来水厂后的去污净化过程。三、主要动脉下面，让我们从心脏出发，顺“流”而下，去具体认识下人体的主要血管吧（图9）。 图9 全身动脉示意图 1. 胸部动脉动脉血出心脏后流经的第一段大血管便是升主动脉（图10）。因为走向是朝上的，故得“升”名。升主动脉段是距离心脏最近的血管，因而承受的血压最大，血管管腔也最粗。它的根部发出两支较小的血管，你可千万别小瞧这两支小血管，它们就是大名鼎鼎的冠状动脉（图11）。前面我们已经知道，心脏是血液循环的“泵”和“发动机”，心脏的收缩是血液前行的动力。心脏与全身其他组织器官一样，也需要补充氧气养分、排除代谢废物，这靠的就是冠状动脉。 图10 胸主动脉示意图 图11 冠状动脉示意图“发动机”的能量供应如果出了问题，后果可想而知，那就是导致整个血液循环系统发生障碍甚至陷于停顿！升主动脉继续前行，不过方向开始调整，逐渐向左、向后，并开始缓慢朝下，就像长江浩浩荡荡通过金沙江段、黄河穿越陕西省一般，最终在上胸部完成了“华丽的转身”，走行方向来了个180度的大拐弯，过渡到降主动脉段。这一“转身”阶段，由于走形酷似“弓形”，所以这段血管被称作主动脉弓，而“转身”完成后便成为降主动脉。在降主动脉段发出的主要分支是若干对细小的肋间动脉，它们对于脊髓的供血有重要意义。2. 头颈部及上肢动脉 主动脉弓从右向左依次向上发出无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉三根分支动脉，俗称“三根毛”。颈总动脉沿着气管两旁一路向上攀登，到了喉结水平时，就分叉成颈内动脉和颈外动脉，这个分叉处比较表浅，当我们把脖子扭向一边时，可以摸到另一边有一长条竖行的、叫作胸锁乳突肌的肌肉，在这条肌肉的前缘能明显地触及颈总动脉分叉的搏动。颈内动脉主要负责大脑的血液供应，而颈外动脉则给大脑以外的头面部外围器官供血。我们知道，头面部这些组织是人体的用血“大户”，所以，颈动脉的血流量是非常大的，我们平时所说的“抹脖子”主要“抹”的就是颈动脉，因为它出血“效率”高，且立刻导致脑缺血。锁骨下动脉主要是负责上肢的血液供应，此外，它在颈部还发出左、右椎动脉向上进入颅腔，供应大脑的后五分之二组织，其地位也不容小觑。血流从锁骨下动脉出来后，依次经过腋动脉、肱动脉、桡动脉（尺动脉）、指动脉等，最终到达手指末端（图12）。在上肢的动脉中，我们最熟悉的就是腕关节处的桡动脉了，它不仅是我们平时数脉搏次数的触摸部位，更是中医“切脉”之所在。作为中医最重要的诊断手段之一，有经验的中医师根据桡动脉的脉象即可洞悉人体的风云变幻。 图12 头颈及上肢动脉 3. 腹部动脉血流经过降主动脉继续向下行，穿越膈肌后，就进入了腹主动脉段，这段主动脉主要负责腹腔脏器的血液供应（图13）。 图13 腹部动脉示意图首先发出的主要分支动脉就是“腹腔干”。光听名称，就知道够“霸气”——负责腹腔供血的“骨干”！腹腔干先后又发出胃左动脉、脾动脉、肝总动脉等下一级分支，直接为胃、脾脏、肝脏、胰腺等几乎全部腹腔内实质脏器供血。接下去，腹主动脉又依次发出肠系膜上动脉、双侧肾动脉和肠系膜下动脉等主要分支动脉。肠系膜上、下动脉负责小肠和大肠的血液供应，对正常的消化道功能的维护具有重要意义。与前面几根腹部的分支动脉都担负消化功能不同，一对肾动脉担负的是“排毒”重任（图13）。肾脏在人体的新陈代谢过程中扮演着绝对重要的角色，它是机体绝大多数代谢废物排出体外的必经之所，这也是它那不太高雅的“下水道”的绰号的由来。正是通过肾动脉，每天约有2000升的循环血流进入肾脏，将机体的代谢产物，如水、电解质、肌酐、尿素及其他“毒素”、“废物”源源不断排出体外。此外，除了协助“排污去秽”，肾动脉还兼具血压调控的功能，高血压患者中有相当一部分就属于“肾血管性高血压”。 图13 肾血管示意图 4. 盆腔和下肢动脉 4. 盆腔和下肢动脉 告别了腹腔干、告别了肠系膜上、下动脉以及肾动脉，腹主动脉也来到了自己的尽头。在盆腔入口处，也就是大概在肚脐的位置，腹主动脉一分为二，化成左、右髂总动脉继续下行（图14）。髂总动脉分出髂内动脉供应生殖器官和臀部，主干则过渡为髂外动脉，再在大腿根部从腹股沟韧带下方“钻出”，成为股总动脉，正式宣告动脉主干已离开躯干部分（胸腔、腹腔、盆腔），进入下肢。 图14 盆腔及下肢动脉示意图此时的血管直径已从刚出心脏时的2-3厘米（升主动脉）缩窄为不足1厘米。尽管已明显“瘦身”，但股总动脉仍忠实的执行着向下肢输送“补给”的作用，它在大腿根部分为股深动脉和股浅动脉两部分，股深动脉主要负责向大腿组织供血，而股浅动脉则继续向下跋涉，到膝关节附近成为腘动脉，再到小腿处分叉为胫前动脉、胫后动脉、腓动脉，直至足部的足背动脉、趾动脉等末梢动脉。也许是之前的历程太过“激扬”，下肢段的动脉显得有些“举步维艰”。管腔逐步减小，血流也减少，加之行走在下肢众多肌群的“怀抱”之中，肌肉和韧带收缩导致的“磕磕碰碰”也在所难免，因此，下肢动脉的“命运”并不平坦，是人体内动脉狭窄和闭塞的高发区。五、主要静脉从心脏射出的血液经过动脉内脚步迅捷的“远足”后，在毛细血管网中完成血液循环中养分与氧气交换，然后就该进入静脉并开始返回心脏的旅程了，因为是“返程”，所以步履就比较缓慢而安静。1.逐级回流的静脉前面说过，动脉和静脉往往是结伴而行的，且有相同或相近的名称。从心脏到周围，各级动脉由粗逐渐变细；而从周围回到心脏，各级静脉由细逐渐变粗（图15）。从涓涓溪流的小溪到宽阔舒缓的江河，人体上下半身的血液经过各级静脉的回流，最终分别汇集到上腔静脉和下腔静脉，这是两根非常粗的静脉，直径可超过3厘米。走完上腔静脉或下腔静脉这一段路程后，血液便到达了此次行程的终点——心脏。同时，新一次伟大征程的起点又在脚下，澎湃的循环系统就是这样周而复始、生生不息！ 图15 全身静脉图2.静脉的深与浅人体中，除了与腋动脉、股动脉等同名的一套深静脉系统，还有贵要静脉、大隐静脉等一套浅静脉系统。深静脉是静脉血回心的主干，多数行程都隐藏在肌肉间隙，位置较深，在体表一般无法看见。相比之下，浅静脉就显眼多了，它们走行在皮下，非常表浅，很容易被看到，老百姓一般称之为“青筋”。如果是皮下脂肪较少的“骨感”美女，这些“青筋”可能会更加明显。这些浅静脉的作用是收集皮肤和皮下组织的回流血液，并注入深静脉。3.回收腹腔血液的门静脉门静脉是人体内一套特殊的静脉系统。这些静脉包括肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉等，主要是负责回收肠、胃、胰等腹腔消化系统脏器的血液（图16）。与一般静脉不同，这些静脉并不直接向心脏回流，而是先汇合成门静脉并进入肝脏，通过肝脏后，再经过肝静脉和下腔静脉回流到心脏。门静脉系统中流淌着的虽然也是静脉血，却富含大量刚刚从肠道消化吸收而来的营养物质，这些营养物质经过门静脉系统被运送到肝脏——人体最大的能量合成、蛋白质合成场所，充当基本的合成原料。因此，门静脉系统在人体的合成代谢中起到非常关键的作用。 图16 门静脉系统 以下几段放到最后：人类每天都在进步！科学每天都在进步！对于人体，我们似乎已经了解了不少：从宏观解剖，到局部解剖；从器官、组织水平，到细胞、分子水平；从蛋白质，到遗传组DNA；从结构，到功能……。了解得越多，我们惊奇地发现，未知的也越多！ 人类对自身认识的追求似乎永远没有终点，人类与疾病的斗争也同样不会有终点。我们仍将不得不继续从未知到已知再到未知的过程，我们也一定会这么走下去。正如血液的循环往返、地球的日夜更迭。这就是生命！这也是人类永远的使命！ 本文摘自冯睿教授出版的书籍《血管通-血管病防治保健必读》
冯睿 2021-10-31阅读量1.3万
病请描述：虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区65：血管微创介入手术没有风险正解：微创介入手术确实大大减少了创伤和风险，但绝不代表没有风险。可能的手术并发症多种多样，发生几率有高有低，严重程度有轻有重。轻视手术风险或苛求没有风险都是不正确、不科学的。对于微创手术，我们还是要怀着敬畏之心，认真分析手术适应证，认真防治并发症风险。 误区66：手术有风险，我很害怕，还是别做了正解：手术做不做，不是看胆大还是胆小，而是应该和医生一起分析手术的预期获益和可能风险，权衡利弊后做出合理决定。一方面，真要有需要，天下大雨也得出门，路上有车还得过马路。另一方面，我们要坚决杜绝过度治疗，避免非必要手术带来无谓的额外风险。 误区67：血管疾病全靠手术和药物治疗正解：应该只是部分或关键时刻依靠医生，最终还是要靠自己。很多血管病都是不良生活方式引起的，比如，抽烟熬夜垃圾食品造成高血压高血糖高血脂，进而导致动脉堵塞动脉瘤等，治好后如果生活习惯不改变，血管损害会继续存在，反复发病。 误区68：微创手术很简单，不需要做太多准备正解：血管介入手术在射线下通过导丝导管等进行，不是直视下双手直接在术野操作，所以，计划外的事情可能会多一点，我们还是应该多做一些设备、人员、预案的准备，有时甚至要作好输血和中转传统手术的准备。宁可备而不用，不可用而无备。 误区69：术后都要按3月、6月、12月、每年的时间节点全面复查正解：手术后认真复查是对的，但所有病人都千篇一律的查也未必，可以根据实际病情作一定调整，尤其是年老体弱出门不便的。病情不稳定的也许要多查早查，稳定的手术非常牢靠的可以酌情推迟或减少复查次数。 误区70：浅静脉曲张手术可以一了百了，彻底断根正解：之所以发生浅静脉曲张，多数有深静脉狭窄受压或静脉瓣膜功能不全导致静脉血向上回流障碍的深层原因，静脉曲张相对来说是个表象，并非真正的病根儿。静脉曲张手术确实有效，但并没有彻底解决静脉回流功能不全的问题，所以，手术后还要通过一些手段帮助回流，减少复发机会。这一点，往往被医生所医患忽视。 误区71：静脉曲张手术就是把弯曲的静脉拉直正解：手术治疗弯弯曲曲的静脉曲张，病人思忖的手术原理往往是把静脉拉拉直继续使用。其实，这些弯曲静脉的血管壁已经被破坏，不光是表面看起来弯弯曲曲，内部结构也已不堪重负。因此，现有的手术方式不管是激光、射频、硬化剂，还是微创剥除，其目的都是除去或闭合浅静脉，而不是“拉直”。 误区72：静脉曲张手术后腿上会少根筋，血液没地方流正解：我们在站立时所看到弯曲的“筋”，其实是病变的静脉。这种静脉不仅没有了血液回流的正常功能，反倒是起负作用，导致下肢淤血。而且，下肢静脉血管很多，即使是正常的大隐静脉也只占血流的10%左右。因此，曲张静脉去除后不仅不会使血液“无处回流”，反而使得血流更加顺畅，下肢更加轻松。 误区73：静脉曲张的鼓包是“血包”，扎针放血就能治好正解：静脉曲张导致下肢皮下的鼓包，里面的确是血液。但这是流动的血液，并不是静止的“血包”。因此，放血根本治不好，血液会源源不断的流过来。就像老化的橡皮水管鼓了一串包，光把这些个鼓包扎破是没有用的，破口止血后鼓包依旧。 误区74：静脉曲张可以通过涂药膏等保守治疗治好正解：静脉曲张是下肢静脉血管的退行性变化，简单可理解为静脉的“老化”。让“老化”的血管重新恢复“年轻”在目前是不可能的，只有在其产生危害的时候通过手术的方式去除。保守治疗很重要，但穿弹力袜、服用静脉活性药、改变生活习惯等只能减慢静脉“老化”的速度，却无法使静脉缩回去恢复正常。 误区75：腿上有红血丝，就是静脉曲张了，需要立即治疗正解：腿上的红血丝是微小的静脉扩张造成的。原因有两类，一种是静脉曲张早期，我们在临床上称为C1期，也叫毛细血管扩张；另一种常见于女性，和雌激素有关。这种红血丝的主要的问题是影响美观，并没有特别的危害，可以不处理。如果需要治疗可以通过硬化剂或者激光的方式予以去除。 误区76：静脉曲张没症状就不用手术正解：静脉曲张多种多样，有人曲张很轻但肿胀和淤积性皮炎等症状很重，有人却静脉曲张很粗大但没什么不舒服。对于后者，我主张还是要适时手术，因为曲张静脉团块中血流非常淤滞，血液容易凝结形成血栓，导致红肿硬结疼痛等问题，处理起来相当棘手。 误区77：静脉曲张微创手术有很多方式，我要选最好的一种正解：手术是通过剥除、结扎、热损伤、炎症反应等机理来破坏和闭合曲张的静脉，具体方法有点状剥除、激光、射频、泡沫硬化剂、旋切等。常有病人想和我极致探讨哪种方法最好，这让我很无奈，因为本无“最好”。对于不同部位和形态的曲张静脉，我们会选择最适合的一种或几种方法。病人选好信任的医生后，太专业的事情就放心交给专业人办吧。 误区78：下肢静脉性肿胀和淤积性皮炎治好后就可以停药了正解：一些口服药和外用药对下肢静脉回流障碍性疾病有不错的效果，但很多病人本着“是药三分毒”的理念，在病情好转后就擅自停药了，甚至把抬高下肢也忘了，结果很快复发。严格意义上说，人只要直立活动，下肢静脉回流功能不全就存在，除非天天卧床不起（此时不吃任何药，这个病也会自然好起来）。 误区79：静脉回流不好的病人都应该做静脉曲张手术正解：有些病人腿肿脚黑很厉害，但并无明显的浅静脉曲张，他们可能是因为深静脉瓣膜功能不全引起症状的。静脉瓣膜是个“单向阀”，血向上可以流过，向下流就会被兜住，如果这个阀门坏了，就兜不住因为重力作用向下的血液，导致发病。对这些病人，硬要去处理他并未扩张的浅静脉，纯属南辕北辙。 误区80：住院化疗、保胎分娩、外伤骨折都应卧床静养正解：遇到过非常多化疗期间发生深静脉血栓的肿瘤病人，也经常见到刚生完宝宝就不得不断奶治疗血栓的妈妈。之所以他们容易发生血栓，就在于手术、外伤、分娩、肿瘤等情况时本已处于血液高凝状态，而我们的传统往往强调病人要卧床静养，这就增加了血栓的另一个重要诱发因素——血液瘀滞。所以，卧床时也应适当活动腿脚。 误区81：得了下肢深静脉血栓就很可能发生肺栓塞致死正解：多数情况下没那么可怕，发生血栓脱落和肺栓塞的毕竟是少数。真正的肺栓塞，心肺的症状经常早于下肢的症状。如果诊断下肢静脉血栓时并无肺栓塞表现，而且很快开始抗凝治疗，那么再发生肺栓塞的机会就很小。另外，人的左侧髂静脉多有受压狭窄，故左下肢血栓向上脱落的可能更低。 误区82：得了下肢深静脉血栓就要赶快放滤网正解：滤器是放在下腔静脉里预防血栓脱落导致肺栓塞的，救治了很多病人，但是，滤器在我国存在一定的滥用现象，很多没有肺栓塞风险的病人也植入了滤器，甚至因未及时取出导致了更严重的下腔静脉血栓。滤器植入还是要审慎评估，该放的也应尽量取出。 误区83：血栓形成超过一周就无法溶栓了正解：以前全身给药进行溶栓，效率低，只有新鲜血栓比较好溶，但这种教科书上的说法早就过时了，因为我们现在通过导管将溶栓药缓慢而持续地直接注入血栓中，很多亚急性和陈旧血栓也能溶掉，剩下的机化血栓则通过支架等技术恢复通畅。 误区84：静脉血栓形成风险高的人主要靠药物预防正解：对于肿瘤患者、瘫痪病人、外伤伤员、孕产妇等静脉血栓高危人群，抗凝药物当然有用，但更首要和更基本的是通过物理方法，如避免卧床不动和久站久坐、适当抬高下肢、活动肢体和肌肉按摩等，来促进静脉血液回流。只要下肢不长时间处于静止状态，不用抗凝药物血液也能顺畅流动，不容易发生瘀滞凝结形成血栓。 误区85：静脉回流不好下肢肿胀应该尽量少走路正解：静脉回流不好确实应该多抬高下肢促进回流，但不等于要尽量少走路。站立或静坐时，静脉处于“松弛”状态，血液容易下坠淤积；而行走时腿部肌肉收缩形成“肌泵”，会不停挤压血液向上回流。所以，很多人会发现，久坐容易腿肿，起来走走反而消肿了。 误区86：腿肿都应该做深静脉造影正解：该检查主要是用来了解下肢深静脉有无局段狭窄闭塞需要介入干预的，虽然它很安全，但毕竟属于有创检查，医生应该只对怀疑狭窄闭塞的病人开具，非必要的病人就不要做了，更不能作为海选或充数的工具。比如，淋巴水肿、原发性水肿、双下肢静脉功能不全，折腾这个检查实属劳民伤财。医生还是应该通过丰富的临床经验避免过多的辅助检查。 误区87：只要发现髂静脉狭窄，就一定要放支架正解：由于生理结构，多数人左髂静脉都会不同程度的受压狭窄，通过造影或CT可以发现，但并不是个个都要放支架的。只有那些重度狭窄、出现盆腔侧支静脉，而且有明显的左下肢静脉回流障碍的人才需要支架恢复髂静脉的正常回流。如果两条腿肿胀程度差不多，而髂静脉只有左侧有点窄，那做了支架也没什么效果。 误区88：有静脉血栓高危因素的手术病人应首选滤器预防肺栓塞正解：手术病人容易发生静脉血栓，但不等于必然发生。腔静脉滤器只能避免血栓上移造成肺栓塞，而不能防止血栓的形成和脱落，甚至可能诱发下腔静脉的血栓闭塞。因此，手术病人应该科学预防血栓形成，而绝不能通过常规植入滤器去预防概率很小的肺栓塞。通过这些年的工作，国内滤器滥用的现象得到了一定遏制，但仍时有耳闻。 误区89：手术后下肢肿胀肯定是静脉血栓了正解：手术后确实容易导致静脉血栓，但并非手术后腿肿的病人都是血栓。做手术，尤其是下肢和盆腔手术后，发生腿肿还是常有的，这可能和手术创伤导致软组织水肿、腿部活动少导致静脉淤血、营养不佳导致低蛋白血症等因素有关。随着全身情况改善，腿肿能逐渐恢复。 误区90：彩超说有或没有下肢深静脉血栓，肯定错不了正解：不一定。这些年，医生们对静脉血栓越来越重视，但还存在过度依赖彩超等影像学检查的问题。彩超观察小腹里的髂静脉往往看不清，而对于小腿肌肉静脉丛则容易误报血栓，所以，我们不能只依赖彩超，还应该结合医生的体格检查以及D二聚体等血检验来综合判定有无血栓及其发生部位。 误区91：用了抗凝药且症状缓解，血栓肯定溶掉了正解：深静脉血栓病人抗凝后，症状可有一定缓解，但复查彩超却发现血栓依然如故。这其实很正常，抗凝药无法迅速消除主干静脉的血栓，症状之所以缓解是因为侧枝循环开放，或者血栓边出现了一丝缝隙。依靠抗凝药物使主干血栓消除需要经年累月，甚至无法再通永久闭塞。 误区92：D二聚体高就一定是血栓正解：D二聚体是纤溶亢进形成的纤维蛋白降解产物，发生严重血栓时，D二聚体会显著升高几倍甚至几十倍。如果D二聚体正常，就可以完全排除血栓的可能。但是，D二聚体升高并不一定就是血栓，还可能是体内存在高凝状态，比如手术、外伤、肿瘤、怀孕、心梗、免疫性疾病等，也可导致D二聚体一定程度的升高，但一般幅度很小。 误区93：华法林很容易引起大出血，还是吃新型抗凝药好正解：华法林是有着近百年历史的老药，抗凝效果可靠，价格低廉。有医生说它容易导致大出血，其实是没有做好用药指导工作。通过国际标准比值的监测，可以很好的调整华法林用量，既达到抗凝效果，又避免出血。现在还有居家自测的仪器，准确而方便。这些年出现了几种新型口服抗凝药，优点主要是不用查血，但也会遇到效果不好或出血的病人，加之价格太贵，所以我很少用，除非是只需短时间抗凝的病人。 误区94：吃华法林要很严格地安排食物品种正解：食物中的维生素 K是促进凝血的，和华法林的作用相对抗。食物中的维生素K含量各不相同，对华法林抗凝效果有不同影响。但是，我们的食品千百种，不可能去搞明白记清楚含量多少该吃几两的，所以，我的意见就是尽量杂食，维持饮食相对平衡，不要今天全部蔬菜水果，明天又都大鱼大肉，这样就不会有什么影响了。 误区95：身体再不舒服，华法林也要照常吃正解：生病时，凝血系统可能会有变化，用药也可能会影响华法林的作用，因此必要时需要调整华法林剂量。尤其容易忽视的是，生病时往往进食减少甚至不吃，维生素K摄入就不足了，这时如果还是照常吃华法林，可能导致国际标准比值飙升。 误区96：房颤患者可以用阿司匹林或波立维预防动脉栓塞正解：这种情况不少见，我遇到过很多不该发生的动脉栓塞，脑肾肠腿等等。询问平时为什么不抗凝，病人都回答医生说华法林风险大，吃阿司匹林或波立维就够了。其实，抗血小板药物对房颤的血栓基本无用，必须使用华法林、利伐沙班、低分子肝素等抗凝药物才行，其中，我首推华法林。 误区97：吃贵的抗凝药或抗血小板药，就能疏通血管避免开刀正解：少数血栓性疾病，通过药物治疗和血栓机化，会有一定的“疏通”效果，但这与药物价格无关。临床上有些药因为新上市要回收研发成本，非常昂贵，但并非不可替代，更没有吃药打通血管的神力。大家不要迷信贵的就是好的，更不要被某些市场宣传行为的忽悠。 误区98：抗凝药和抗血小板药按说明书和凝血指标吃就行正解：吃药没那么简单，人体对药物敏感性和副反应各异，剂量需个体化，要注意吃药后的身体反应。有些药物可以参考凝血指标进行调整，但也非绝对，有时指标显示抗凝力度还不够，却已经出现了鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，就说明药物剂量偏大了。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量9525
病请描述：“中医外治疗法”泛指通过药物、手法或器械施于体表或从体外治疗的方法。较之内治疗法，“外治疗法”有药效耗损少、血药浓度稳定、应用途径广泛、副作用少、直达病所等优势。我科在“中医外治疗法”防治慢性肾脏疾病上有着多年的临床经验，在开展时注重辨证施治、因人而异、灵动组合，取了不错的临床疗效。下面为病友介绍几种我们科室开展成熟、疗效肯定的“中医外治疗法”： 一、 温灸疗法（温灸治疗仪） [原理介绍]指通过点燃艾绒等药物，作用于特定的经络腧穴，起到疏通血脉、温经止血、散寒止痛、通利三焦水道和扶正祛邪等疗效。现代研究表明，艾绒燃烧时产生的红外线，穿透深、能量强，能帮助病患纠正代谢紊乱、调节免疫功能。燃烧时生成的抗氧化物质，附着在穴位上，通过热力渗透入体内，有清除自由基的效能。 [操作方法] 我科温灸有悬灸、百笑灸、隔姜灸、隔盐灸和药物灸等多种形式。指导患者摆放舒适体位，加热艾灸后，通过介质作用于腧穴，时长约25min。 [临床运用]慢性肾病患者多以脾肾两虚为本，故常选“五脏背腧穴”之肾腧、脾腧、膀胱腧为主穴以补益脾肾。肾亏明显者加太溪、命门、三阴交；水湿泛滥者加足三里、复溜、阴凌泉、神阙等；小便不利者加中极、水道、气海；浊阴上泛脾胃者加中脘、内关；皮肤瘙痒者加用血海、膈腧、风市。 二、 贴敷疗法 [原理介绍]指将穴位贴、中药等贴敷于特定穴位上，通过腧穴对药物的直接吸收及穴位刺激激发经气的间接作用达到治疗目的。我科选用的穴位贴主要为“远红外穴位敷贴”，该贴能集中发射远红外线，光波能渗入人体细胞，通过共振原理，活化细胞组织，改善人体微循环。此外，还有以皮硝、玄明粉、金黄膏等中药制成的中药穴位贴。 [操作方法] 将穴位贴贴（中药贴）于患者合适穴位，隔天换1次 持续24h。并嘱咐患者按摩穴位 每日三次 每次100次。常用配穴：三阴交 太溪 足三里；阴凌泉 复溜；丰隆 地机；中极 关元；天枢 内关；大椎 定喘；尺泽 血海。 [临床运用]在肾病综合征高度浮肿、大量腹水的病人中，我科常以皮硝外敷。中药皮硝泻热通便、润燥软坚、消炎去肿，外敷神阙及局部能形成高渗状态，促使体内水分通过渗透压转运至体外。临床使用可增加尿量、减轻胃肠道水肿、缩小腹围、促进肠道蠕动、缓解腹胀腹痛、提高利尿剂的疗效。 三、 烫熨疗法 [原理介绍]烫熨是一种热能疗法，通过持久稳定的局部热疗，起到疏通经络、破瘀散结、驱风散寒、消炎镇痛、加速组织修复的作用。 [操作方法]将烫熨贴贴于患者穴位腧穴，高危病人（糖尿病、皮肤循环感觉差、营养不良病人、反应迟钝病人）10h，普通病人15h，建议睡前摘下，避免烫伤。 [临床运用]我科常以烫熨贴敷于肾腧穴，直接辐射双肾，温助肾阳、激发肾气，能很好改善肾虚患者腰间冷痛、腰膝酸软、小腹坠胀、小便不利、夜尿清长等症状。温灸肾腧穴后使用，效果更佳。腹部不适的病人可以贴于中脘、气海等穴位，痛经病人可以贴于中级、关元等穴位。 四、 耳穴压丸 [原理介绍]中医认为“耳者，宗脉之所聚也”、“肾开窍于耳”。现代医学也认同五脏六腑、四肢躯干均在耳廓上有特定的反射区域。我科选用的耳穴贴是华佗磁疗贴，能通过磁力共振刺激耳部穴位，起到疏通经络、镇静止痛及调节植物神经功能的作用。 [操作方法] 根据病友情况，选穴贴敷，建议患者自行按压。常用配穴：神门 肾 内分泌 肾上腺 尿道 听宫 听会 耳门 （1天1耳）。 [临床运用]耳穴压丸在改善肾病病人失眠、心悸、夜尿频多、高血压、胃肠道反应、尿潴留等均有不错疗效。 五、 中医定向透药 [原理介绍]指在中医定向透药治疗仪的导引下，将治病或镇痛的药物直接从皮肤定向送达组织病灶部位的疗法。我科使用的新一代中医定向透药治疗仪具有定向药物导入、中频仿生按摩及热敷的多重功能，将各种治疗机制互相补充，能改善局部血液循环，使药物靶向作用于病灶，充分地调节人体生理机能、增强机体免疫。 [操作方法]通过中医定向透药治疗仪将治疗药物作用于特定穴位产生治疗效果。操作时间：30min。常用配穴：肾腧、腰部阿是穴、颈部阿是穴、肩关节阿是穴、膝关节阿是穴。 [临床运用]配合药物与特定穴位帮助治疗各类内科疾病，改善患者肌肉关节的僵硬、疼痛及神经感觉异常。 六、 远红外线光能治疗（大单片） [原理介绍]该治疗主要通过光化学作用产生生物效能，而非单一的热作用。我科使用的远红外保健治疗仪，结合红外线和红光两种LED激光的优点，能增进细胞的新陈代谢，加速组织粘膜的愈合、神经血管的再生、活化细胞的功能，提升机体的抗病能力。 [操作方法] 将远红外线光能治疗放置于患者治疗部位，比如腹部 双下肢 痛风，治疗时间30min。 [临床运用] 能减轻肾病病人组织间隙水肿，促进患者腹水消退，纠正低蛋白血症，改善下肢血管病变、下肢循环障碍；帮助糖尿病患者调节内分泌失衡，改善糖尿病周围神经病变；减轻痛风病人患处炎症反应、修复溃破损伤。 七、 中药保留灌肠疗法 [原理介绍]指将中药煎剂快速注入人体肠道的方法，又被称为“结肠透析”。研究表明，肾衰后肠道是肾外清除毒素物质的主要途径。我科所研制的灌肠方，效用以益肾降浊、解毒通络为主，药物直接肠道给药，减少了药物的首过效应，提高了生物利用度。灌入的中药煎剂通过弥散和超滤原理，在肠道内直接吸附毒素、排出体外，同时还能减少肠腔内蛋白质的分解和肠源性氮质的吸收。 [操作方法] 嘱病人排空大便。测量药液温度，39℃～41℃，倒入灌肠筒或输液瓶内，挂在输液架上，液面距肛门约30～40cm。摆好体位，根据病变部位取左侧或右侧卧位，臀下垫胶单和治疗巾，并用小枕抬高臀部10cm左右，暴露肛门，注意保暖。润滑肛管前端，与输液器连接，排气后夹紧输液管，轻轻插入肛门约10～15cm，用胶布固定，松开止血钳，调节滴速，每分钟60～80滴。待药液滴完时夹紧输液管或灌肠筒的连管，拔出肛管放入弯盘。用卫生纸轻揉肛门部。协助病人取舒适卧位，嘱咐病人尽量保留药液1小时以上，臀部小枕可1小时以后再撤去。 [临床运用]增加肾外排毒通道、减少尿毒症患者体内毒素的蓄积；减轻病人大便秘结、腹胀恶心等肠道反应。 八、 降压贴 [原理介绍]穴位降压贴是采用中草药制作，再运用中医的经络疗法，从穴位经人体微动脉和全身神经导入药物成份，通过药物刺激神阙穴和涌泉穴，沿着反射区神经网络，对全身接近3万个血压感受器，将药物输送到血液循环系统中，来起到降压、稳压作用。 [操作方法]将降压贴贴于特定穴位。第一天：神阙+涌泉（左）。第二天：神阙+涌泉（右） 24h更换。 [临床运用]应用于高血压患者辅助治疗。 九、 肾病敷贴（冬病夏治） [原理介绍] “春夏养养，秋冬养阴”，夏天气温升高，人体阳气升发，此时人体腠理疏松、经络气血流通，有利于药物的渗透和吸收，“肾病敷贴”在夏季可以发挥更大疗效，加强温阳补肾功效。“肾病敷贴”将肾病治疗药丸，通过“带药环远红外穴位敷贴”敷于双侧肾腧、神阙上，通过腧穴对药物的直接吸收及穴位刺激激发经气的间接作用达到治疗目的。我科所选药丸由科室自主研发，分别针对脾肾阳虚和肾虚湿热不同类型病人，通过临床医生辨证裁定。 [操作方法] 临床医生辨病辨证，对脾肾阳虚患者方选肾病一号方药粉，对肾虚湿热患者方选肾病二号方药粉，将药粉用姜汁调配，搓为药饼，通过“带药环远红外穴位敷贴”敷于患者双侧肾腧、神阙上，作用时间为4-6h。 [临床运用] 各类原发性和继发性慢性肾脏疾病，包括慢性肾炎、肾功能不全、高血压肾病、糖尿病肾病、痛风性肾病等；肾病及肾虚患者需要改善乏力体虚、腰酸腿软、少尿浮肿，夜尿频多、小便欠利、小腹坠胀、大便干结、纳差恶心、骨节酸楚等症状；及急慢性尿路感染、肾盂肾炎病人。 [冬病夏治注意事项] （1） 饮食要清淡，避免烟酒、海味，少食辛辣刺激食品、冰冻食品、豆类及豆制品、粘滞性食物及温热易发食物（如狗肉、黄鳝、螃蟹等）。 （2） 治疗当天避免贪凉，不要过度吹电风扇和在过冷的空调房中停留，更要避免空调冷风直接吹到贴敷部位，以利于药物吸收. （3） 治疗前应洗澡，衣着宜凉爽，避免过多出汗；敷贴后避免大量出汗和运动，避免敷贴滑脱。 （4） 糖尿病患者或者皮肤敏感病人可以进行敷贴，但需要注意以下几个问题：1）控制好血糖；2）敷贴时间相对短一点，以免破溃难以愈合；3）对敷贴药物过敏者不宜敷贴；4）特殊情况及时就医。 （5） 治疗期间如有不适需及时请教医生，敷贴、艾灸或者其他中医外治疗法过程中如感到局部灼热痛痒难忍，可以随时揭去药膏。如出现痒、热、微痛等感觉或皮肤有色素沉着，此为正常反应，不必过多担心。 （6） 有以下禁忌症患者不能进行外治法：1、孕妇，多数外贴药物对孕期妇女可能不安全；2、对药物过敏者不宜贴敷；对橡皮膏过敏者应提前告诉医生，换用其他方式固定；3、严重皮肤病，如皮肤长疱、疖以及皮肤有破损或有皮疹者；4、疾病发作期的患者，如急性咽喉炎、发烧、黄疸、咯血、糖尿病血糖控制不良患者、慢性咳喘病的急性发作期等。 以上中医外治均需要在医生指导下，经专业医生护士操作，不可以盲目擅自使用。 以上中医外治均在在上海中医药大学附属龙华医院浦东分院肾病科病房和门诊开展，想要进一步咨询治疗方案和理疗，可以来张权医生门诊就诊，可以关注张权医生“微医”平台了解门诊时间。
张权 2019-10-11阅读量1.2万