病请描述：求美者43岁，二胎史，分别15岁，6岁；剖宫产术后，术前体重64kg，身高164cm。 【查体】 （1）下腹部竖行的剖宫产瘢痕，瘢痕局部黏连，瘢痕上方局部皮肤松弛明显； （2）腹部脂肪堆积，包括肋弓区、腰腹部； （3）腹部皮肤松弛，在脐周特别明显；弯腰时腹部松弛皮肤明显； （4）腹直肌轻度分离。 【术前照片】 【沟通后方案】 （1）下腹部剖宫产瘢痕松解切除； （2）脂肪堆积部位行超湿肿胀并吸脂； （3）下腹部低位切口，在松解瘢痕和腹部皮肤基础上，去除下腹部多余皮肤；收紧腰线；重新定位脐部并再造脐； （4）鱼骨线矫正分离腹直肌，用丝线加强。 【术后1月照片】 该求美者有腹部皮肤松弛和脂肪堆积，同时下腹部竖行剖宫产瘢痕黏连明显，造成瘢痕上方皮肤卡压和堆积，尤其脐周皮肤松弛明显。本次吸脂+瘢痕松解+多去皮肤切除方案能明显改善她的下腹部轮廓和线条。
周仁鹏 2023-08-07阅读量1051
病请描述：当下，腹壁整形术的受众中，女多于男。 不过，腹壁整形术，却与男性渊源更深。 ——尤其在手术基本的去脂环节。 据《博物志》（78 B.C.），最早接受腹壁整形术的，是男性——古罗马贵族。 他们居于当时食物链的上游，喜好口腹之欲，发明了高能量的汉堡包。 在大啖特啖之后，无可避免为“汉堡肚”而困扰，遂又发明了腹壁去脂手术。 有名可查的首位受益人，是位年轻的贵族男性——卢修斯.阿帕罗尼鲁斯.西亚努斯。 麻醉方式是草药催眠，手术步骤不详。 不过，比照后来的《犹太法典》，估计不外乎剖皮挖脂。 因为，再深入到肌肉、腹膜，就成自杀了。 在没有抗生素的时代，一旦深部出血感染，可是死得相当快！ 至于肚脐留不留，肚皮美不美，估计不在考虑范围——重点是快速切完，否则等催眠的药劲过了，麻烦可就大了。 这方法着实粗暴，不过，简单、有效。 在减去“无法控制的体重”之后，史载第一腹壁去脂患者“轻身”赴非洲战斗，活得健康又长寿。 在古代，这手术没能东向远播到我国。有关西域的传志，对此并无谈及。 可能因为地域分隔，来个马可.波罗，要到12世纪；可能因为观念的束缚，“身体发肤，受之父母”；也可能因为饮食以黍米、菜蔬为主，大肚腩没有机会泛滥成灾。 在我国古代，能吃出肚腩的，怎么也得是“肉食者”。所以，胖算得福相的一种。 能福相到大腹便便的，主要是男性。 因为，女性处于从属地位，被要求的“四德”中，“容“居第二，要是胖成“枣核体”，难免压力山大；男性则没这顾虑。 更有大肚男威风，连带大肚腩也威风，有了个响当当的名号“将军肚”。 例如脐周脂肪够点几日天灯的汉末悍将董卓，又如胖成陀螺样、胡旋舞得飞快的中唐叛将安禄山——人不是好人，肚子是实打实的“将军肚”。 袒露大腹的绝对好人，是画上、庙里的罗汉、菩萨们。所以，大肚腩还有个脱俗的别称——“罗汉肚”。 估计是因为，大肚凸显能容，才匹配得了罗汉级别以上的格局。 总之，构成中国传统社会主体的男性不在意大肚腩，腹壁整形术就没有在中国发芽、生根的可能。 到了近、现代，腹壁整形术的复苏和发展，依然在西方。 撇开文化和技术因素，一个可能的动因是，继“汉堡肚”之后，“啤酒肚”众多。 不过，既然文明已经进化到“女士优先”阶段，女士得到了优先解决身材焦虑的机会。 现代意义的腹壁整形术，始于1899年——现代麻醉技术发端后的53年，腰麻成功后的次年。 产科是最先应用现代麻醉技术的领域之一，所以，首例去皮去脂的现代腹壁整形手术，由美国巴尔的摩的妇产科医生Kelly报道，并非偶然。 ——其实，法国的Dermas医生和Max医生，在1890年就为一位有脐疝的中年女士做过类似手术，吃亏在没有正式发声。 在此后的百余年，腹壁整形术不断发展。 并且，随着整形外科作为一门学科兴起，发展的主导权，让渡给了整形外科医生。 去脂的方式从切割改为抽吸，始自法国的Illouz医生。 这也并非偶然，因为，1970年代末，现代吸脂技术初现雏形，发祥地之一正是法国。 1977年，他的团队开始尝试在腹壁皮下注射“脂肪溶解液”，然后用钝针从腹壁开孔抽吸液态脂肪。 1987年，美国Klein医生发明的肿胀麻醉技术，继续带来里程碑意义的改变，腹壁吸脂更加安全、有效。 在前人的基础上，2001年，巴西的Saldanha医生提出了结合吸脂的腹壁整形术。 ……. 以上技术的报道者，都是男性。
魏娴 2023-06-17阅读量1479
病请描述：[摘要] 目的 对应用下腹直肌肌皮瓣（TRAM）进行乳房再造过程中的美学塑形方法加以探讨，进一步改善再造乳房的形态。 方法 首先分析正常女性的乳房和腹部形态，结合TRAM再造乳房的具体操作过程，从美学的角度阐述再造塑形方法。 结果 正常女性上腹部正中有一凹陷，腹直肌轮廓清晰，下腹部膨隆。决定乳房形态的主要是乳房下皱襞，外侧弧度，以及下垂和丰满程度。乳房再造过程中应遵循对称的原则，充填锁骨下和腋部组织缺损，模拟出年青腹部和乳房的形态。 结论 应用TRAM皮瓣乳房再造过程中，从美学的角度改进塑形方法，可以提高再造乳房的形态。 [关键词] 乳房再造 TRAM 美学 The aesthetic aspect in TRAM breast reconstruction Qi Fazhi, Gu Jianying, Zhang Xuejun, Wu Kunnan. Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai, 200032. [Abstract] Objective To study the aesthetic sculpturing methods in the TRAM breast reconstruction. Methods We first analysis the normal abdomen and breast morphology of young woman.. And then introduce our sculpturing methods in detail. Results In normal woman, there is a dimple in the upper abdomen, the outline of rectus abdominis is clear. The inferior breast fold, lateral breast curving, the droppness and fullness are key points of a breast. In breast reconstruction, we should mimic the abdominal and breast morphology of a normal person. The symmetry principle should be respected. Conclusion Pay attention to the sculpturing method may improve the morphology of reconstructed breast. [Key Words] breast reconstruction, TRAM aesthetic TRAM乳房再造术中的美学分析 上海医科大学附属中山医院整形外科， 200032 亓发芝，顾建英，张学军，吴坤南 乳房是女性第二性征的标志性器官，具有泌乳哺育和美容双重功能。切除女性的乳房，严重破坏了女性的形体完美，对患者的身心造成严重的影响，甚至影响到周围的人际关系和家庭的稳定[1]。随着乳腺癌治疗的进展，对乳房以及胸部组织的手术切除呈缩小趋势，在欧美等国家已逐渐推广局部肿块切除和保乳治疗。但由于东方民族特有的谨慎，和对肿瘤不能完全切除的恐惧，保乳治疗在中日等东南亚国家尚未得到普遍接受[2]，很多患者仍然接受乳腺癌改良根治手术或根治手术。近来，随着生活水平的提高和观念的转变，越来越多的患者要求乳房再造，提高生存质量(Quality of life, QOL)。 乳房再造的手术方法有乳房假体植入和自体组织移植两大类[1-7]。自1992年美国食品和药品管理局（FDA）限制使用硅凝胶乳房假体以来，应用自体组织移植再造乳房成为主流，有下腹直肌肌皮瓣（TRAM），背阔肌肌皮瓣，臀大肌肌皮瓣和局部胸腹部皮瓣等，其中以TRAM应用最广，被称为乳房再造的“标准术式” [2]。然而，如何从修复再造和美学塑形两方面出发，进一步改善再造乳房的感觉和外形，仍有待进一步的研究。 我们于1995年开始应用TRAM皮瓣进行II期乳房再造，1998年在II期再造的基础上开始即时乳房再造，已完成近40余例，取得了良好的治疗效果。今结合我们的具体手术方法，将乳房再造术中的美学因素作一分析。 1. 正常女性乳房和腹部形态分析 女性乳房随着年龄的增长而变化，自少女时期开始，首先表现为乳头乳晕隆起，至青春期，乳房轻微隆突，底盘扩大，腋前襞增宽，乳房体进一步膨隆，乳晕的弧度逐渐变浅，最终与乳房体的弧度一致，乳腺进一步发育膨隆成为半球形，体现出女性的形态美，之后年年岁岁，完成哺乳的使命后，乳房逐渐萎缩。成熟女性乳房的美体现在质感和量感两方面。乳房位于第2至6肋间，胸骨缘和腋前线之间，向外上延伸形成乳房尾叶。体现乳房形态的主要是乳间沟，乳房下皱襞，乳房外侧的弧度，乳头到胸大肌的高度和乳房的下垂程度（图1），以及腋前襞的形态。乳房再造应遵循两侧对称的原则，只有在健侧乳房严重下垂，萎缩等情况下，需要对健侧进行操作。 年青女性的腹部，在脐上腹部正中两侧腹直肌之间有一浅的凹沟，脐部凹陷深，脐下小腹轻微膨隆，两侧肋腹部有一浅浅的斜形凹陷，进一步突出两侧腹直肌的形态（图1）。 应用TRAM再造乳房，兼有乳房塑形和腹部整形的双重效果，应力求再造出两侧对称，有一定膨隆和下垂，弧线优美的乳房，以及和腹部整形一样表现出上腹正中凹陷，腹直肌形态清晰，下腹轻微膨隆的年青女性腹部形态。 2．手术操作 手术在全麻下进行，术前插导尿管。首先切除胸部疤痕，分离前胸部皮瓣，上至锁骨下，外到腋中线，内为胸骨旁，向下分离至乳房下皱襞，于胸部正中向腹部作皮下隧道。制作皮下隧道时，应防止患侧乳房下皱襞过多分离和破坏乳间沟形态。 切开脐周围，将脐部从皮瓣分离。然后切开TRAM皮瓣上缘，脂肪层切开时向头部斜形进入，利于皮瓣多带入脂肪组织和脐周主要穿枝血管。于腹直肌鞘膜表面向头侧分离围裙样皮瓣，越过肋弓边缘，向胸部创面皮下隧道。分离腹部皮瓣时，腹直肌鞘膜表面保留部分脂肪组织，以利于淋巴液回流。切开TRAM皮瓣下缘，于蒂部对侧自外侧开始在筋膜表面剥离至腹部正中，然后在蒂部同侧从外向内剥离至显露腹直肌外侧皮肤穿支为止。腹直肌外侧缘有肋间动脉的穿支发出，予以切断。 于皮瓣中下1/3交界处，皮肤穿支的外侧切开腹直肌鞘膜，分开腹直肌找到腹壁下动静脉，确认血管的走行，最小限度的将肌肉带进皮瓣。为了准备必要时血管吻合，腹壁下血管分离至股动静脉，尽可能长的采取备用。由于腹壁疝多发生在下腹部，为了防止术后腹壁疝的形成，该部位应尽量多保留腹直肌及其鞘膜。即脐下部分切取中央约3cm宽的腹直肌及其鞘膜，保留内外两侧的一部分肌肉。脐上部分优先保证皮瓣的血液供应，仅保留腹直肌的外侧1/3，将内侧的肌肉带进腹直肌蒂。向上分离肌肉至肋弓缘，确认自肋软骨下进入肌体的腹壁上动静脉，将皮瓣旋转移植到胸部，暂时固定。 腹直肌前鞘的闭合自上而下进行，用2号丝线8字双层缝合。对侧腹直肌前鞘同样部分缝合，维持腹壁紧张性的对称，将脐部与腹直肌前鞘固定，使脐部位于正中位置。调整患者于半坐位，于皮肤正中开洞，剪除皮肤内面洞穴周围的脂肪组织，使新形成的肚脐有较深的凹陷。于脐上腹部正中脂肪层作一纵形切开，反转皮瓣，剪除纵形切口边缘部分脂肪组织，形成一皮下凹陷。皮瓣复位，于腹部正中凹陷处和两侧肋腹部与前鞘固定数针，模拟年青女性腹部的形态。放入引流管，耻骨上创口自外向内调整缝合，避免两侧形成猫耳朵，最后缝合脐周。 皮瓣的放置有纵形和横形两种，单蒂TRAM皮瓣多数为外上斜纵形配置。首先切除皮瓣的上外侧1/4，即皮瓣的四区。将皮瓣的上端缝合固定于前胸部腔隙的上缘，模拟乳房尾叶和腋前襞，然后固定乳房内侧，下方和外侧，切除多余的皮肤，折叠塑形，缝合创缘。注意作出乳间沟，以及与健侧对称，适当下垂和隆突的乳房形态。 术后用腹带包扎腹部，使供区皮瓣与基底贴付，同时加强腹壁，防止腹壁疝的形成。剑突部位有蒂部通过，应注意防止局部受压，影响皮瓣血液供应。 术后防止便秘和咳嗽，4-5天拔除引流管，开始步行，10天左右拆线，无特殊情况病人可以出院。 术后3个月，皮瓣肿胀消退稳定后，应用局部星状皮瓣门诊手术进行乳头乳晕再造，以后文身着色，完成乳房再造的整个过程。 3. 典型病例 病例1：女，37岁，右侧乳癌改良根治术后2年就诊。全麻下左侧带蒂TRAM皮瓣转移进行乳房再造，左侧腹壁下动静脉与右侧胸背动静脉吻合。术后1年结果良好，患者满意（图2）。 病例2：女，39岁，左侧乳癌改良根治术后即时单蒂TRAM乳房再造，术后3个月，外形良好，患者满意（图3）。 讨 论 Hartrampf[1]报告应用TRAM皮瓣再造乳房以来，已有近20年的历史，成为乳房再造最常用的一种手术方式。从皮瓣的血液供应考虑，由于脐部周围的血管穿支最为粗大和丰富，TRAM皮瓣应以脐部为中心，而从美容角度出发，皮瓣应尽量靠下，使腹部疤痕位于耻骨上，为内衣遮盖。我们认为TRAM皮瓣的上缘应位于脐上0.5~1cm，皮瓣上缘切开时向头部斜形切入，同样可以将脐周主要血管穿枝带入皮瓣。TRAM皮瓣的下缘要考虑到供区能够直接缝合，特别是对年轻患者，腹部皮肤本来紧张，缺少松垂，皮瓣的下缘要适度上移，防止供区伤口裂开或皮肤部分坏死。有一例患者术中我们将皮瓣的下缘置于阴毛内，试图降低腹部疤痕，结果术后腹部围裙样皮瓣尾侧中间部分坏死，经换药创面植皮后方才愈合。TRAM皮瓣的范围在两侧髂前上嵴内，即限制在腹壁下血管和腹壁浅血管供血的范围内，超出该范围，会将旋髂浅血管的供血区域带进皮瓣，成为皮瓣部分坏死的原因。为了减少蒂部的扭曲，选择再建侧的对侧腹直肌作为肌肉蒂。 应用穿通枝TRAM皮瓣，切取部分腹直肌，腹部尽可能多的保留部分腹直肌及其鞘膜是防止腹部软弱和腹壁疝等腹部并发症的重要措施。最近的解剖学研究[6]和临床经验[2]表明腹直肌外侧部分也有神经支配，保留部分腹直肌有利于加强腹壁的紧张性。Hartrampf[4]调查TRAM皮瓣乳房再造后腹壁张力的变化表明手术后半年内腹部肌肉张力降低，但仍保持足够的腹壁张力，半年后肌肉张力逐渐恢复，并报道6例患者术后顺利分娩，有一例为双胞胎。因此，采用肌肉内分离技术，正确的手术操作方法，比带蒂转移或游离移植之争更为重要[8]。 应用TRAM皮瓣进行乳房再造的同时，对腹部供区也起到腹壁整形的作用，对中年女性尤为明显，因此腹部供区的处理原则和腹壁整形一致。我们在闭合腹直肌前鞘时，对侧腹直肌前鞘同样部分缝合，维持腹壁紧张性的对称，使脐部位于正中位置。最近Hein[7]等在折叠两侧腹直肌前鞘的基础上，同时将在两侧腹股沟上折叠下腹壁筋膜，缩紧下腹部。手术中将脐部与腹直肌前鞘固定，于皮肤正中线脐部“Y”形开洞，剪除皮肤内面洞穴周围的脂肪组织，使新形成的肚脐有较深的凹陷。术中剪除上腹部正中部分脂肪，形成一皮下凹陷，于腹部正中凹陷处和两侧肋腹部与前鞘适当固定，模拟出年青女性腹部的形态。 根据乳腺癌切除术式的不同，乳房的塑形方法有所差异。皮瓣的设置有横形和纵形之分，单蒂TRAM多为纵形设置[2]。改良根治术的患者，胸大肌胸小肌保留，腋前襞的形态完整，皮瓣内上外下设置，重点突出再造乳房的外侧弧线。根治术或扩大根治术后的患者，胸大肌切除，胸部组织缺损严重，胸部的重建需要充填锁骨下和腋窝部的凹陷和塑造乳房球形体，皮瓣外上内下设置，重点突出腋前襞和乳房的弧线。胸部组织严重缺损的患者，需要将皮瓣固定于上臂内侧，模拟胸大肌的止点和形态。该类患者组织需要量大，由于单蒂TRAM 皮瓣的安全供血范围为第1，2区和部分3区，占整个皮瓣的70%，单蒂TRAM 皮瓣常嫌不足，可以选择双蒂TRAM，VRAM或附加血管吻合(super-charge)，游离移植(free TRAM)等术式。考虑到双蒂TRAM对腹直肌的破坏较大，我们一般选择附加血管吻合的手术方式。 采用正确的操作方法，安全应用TRAM皮瓣，可以再造出形态逼真与健侧对称的乳房，解除患者的身心痛苦。如何从重建外科和美容外科方面加以改进，恢复再造乳房的感觉[7]，特别是性感觉的恢复，改善再造乳房的形态仍有待于进一步的研究。 参考文献 1. Hartrampf CR, Sheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg, 1982, 69: 216-224. 2. Nohira K, Shintomi H, Yamamoto Y. Breast reconstruction with TRAM flap. Plast Surg, 1997, 40: 655-661 (Japanese). 3. Dinner ML, Labandter HP, Dowden RV. The role of the rectus abdominis myocutaneous flap in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1982, 69: 209-215. 4. Hartrampf CR. Abdominal wall competence in transverse abdominal island flap operations. Ann Plast Surg, 1984, 12: 139-146. 5. Duchateau J, Declety A, Lejour M. Innervation of the rectus abdominis muscle: implications for rectus flaps. Plast Reconstr Surg, 1988, 82: 223-227. 6. Hammond DC, Larson DL, Severinac RN, et al. Rectus abdominis muscle innervation: implications for TRAM flap elevation. Plast Reconstr Surg, 1995, 96: 105-110. 7. Hein KD, Morris DJ, Goldwyn RM, et al. Dermal autografts for fascial repair after TRAM flap harvest. Plast Reconstr Surg. 1998, 102: 2287-2292. 8. Nord AE, Jurell G, Wickman M. Donor-site morbidity after pedicled or free TRAM flap surgery: a prospective and objective study. Plast Reconstr Surg. 1998, 102: 1508-1515. 亓发芝，顾建英，张学军，吴坤南
亓发芝 2020-05-09阅读量8573
病请描述： 一、定义复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％，青少年发生率则在9、5％-16、2％，青春期后期约9％-26％。精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1、人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5、左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7、右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1、影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2、实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3、睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，临床上多数文献报道以手术治疗为主，部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1、复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质，它们主要有两方面的生理功能：一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)、等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/次，口服，每天两次，连续服用4～6个月。2、克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能；克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d，剂量范围为12、5-40mg/d，剂量超过200mg/d明显抑制精子发生、腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；克罗米芬25mg/d，30d为1疗程，用药25d、停药5d，连用3个疗程。3、伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4、通精灵:柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1、手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2、开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用，但该部位静脉属支较多，淋巴管较丰富，同时动脉分支也较多，与静脉属支关系密切，若损伤则可能发生睾丸萎缩，临床资料显示术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率约为3%～40%，睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免一并结扎淋巴管，防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉，又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势，应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言，而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术，其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻，且因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术:随着介入放射学的发展，精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段，又是一种良好的治疗方法，但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症，避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点，可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症，其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高，使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张，而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1、精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2、精索内静脉结扎后未切断；3、存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支，并逐渐汇合，在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4、精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变，可致精索静脉曲张复发；5、血管痉挛变细，造成遗漏；6、误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1、经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点，但该术式的长期效果正在进一步观察中；2、经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳；3、栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1、阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症，发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤，导致淋巴液外渗，局部水肿明显，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，后两支足以提供睾丸足够的血供，不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3、神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经，还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中，经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间，症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在手术后0～10d(平均3d)，症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道。精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出，并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4、输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症，因为在手术中，输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构，任何泌尿及男科的医师都能正确辨认，并且加以分离，避免无意钳夹。5、急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关，因睾丸动脉与精索内静脉伴行，术中易损伤。损伤后，使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重，抵抗力进一步降低，从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适；手术中腹腔和盆腔脏器损伤，如肠管、膀胱等，多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起；偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤，多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度向侧方牵拉，手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致；或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。参考文献1、吴阶平．吴阶平泌尿外科学．山东科技出版社．2005、1951-19532、AkbayE，CayanS，DorukE，et al．The prevalence of aricoceleandvaricocele—related testicular atrophy in Turkish children andadolescents．BJUInt，2000，86(4)：490、3、郭应禄．男科学．北京：人民卫生出版社．2004，1624-1629、4、GreenbaumE，AmirJ，Volovitz B. Prevalence of adolescent varicocele．ArchPediatrAdolescMed，2001，155：855-856．5、Thomas JC，Elder JS．Testicular growth arrest and adolescent varicocele：Does varicocelesize make a difference?[J]、J、Urol，2002，168：1689-1691．6、Skoog SJ．Roberts KP，Goldstein M，et a1．The adolescent varicocele：What's new with an old problem in young patients?[J]、Pediatrics，1997，1O0：112-122．7、Kass EJ．Adolescentvaricocele[J]．Pediatr Clin North Am，2001，48：1559-1569．8、房磊臣，丘彦，幸贵邦，等. 左旋肉碱和乙酰左旋肉碱联合治疗严重少弱精子症患者成功妊娠1例[J]、中华男科学杂志，2006，12(11):1041-1043、9、官毅，郑新民，郑航，等. 勃锐精治疗弱精子症疗效观察[J]、医学新知杂志，2006，16(2):87-89.10、Vicari E，Calogero AE. Effects of treatment with camitinesin infertile patients with prostato vesiculo epididymitis. Hum Reprod，2001，16(11):2338-2342、11、李桂民，沙英智，姜红春，等. 复合肉碱治疗精索静脉曲张性不育. 中国现代药物应用，2009，3（7）：124-125.12、张舒平，周安方，等、伸曲助育汤治疗精索静脉曲张性不育的临床研究、湖北中医学院2007届硕士学位论文，2007：16-38.13、谭育红.特发性男性不育症的药物治疗进展[J].中国男科学杂志，2006，20(1):60-62.14、王世锋，刘淑花，等.精索静脉曲张并发不育症治疗方法的比较研究[J].中国计划生育学杂志，2008，151（5）：296-297.15、冯奕，崔云，郑武.中药结合手术治疗精索静脉曲张不育症78例临床观察[J].浙江中医杂志，2009，44（5）：339-339.16、Dai P.Treatmentofvaricocele[J]. ModernMedicine&Health，2000，16(6):548-520.17、Misseri R，Gershbein AB，Horowitz M，et al.The adolescent varicocele. II: the incidence of hydroceleand delayed recurrent varicocele after varicocelectomy in a long-term follow-up[J]. Br J Urol，2001，87(6):494–498.18、Pintus C，Matas MJR，Manzoni C，et al.Varicocele in pediatric patients: Comparative assessment of different therapeutic approaches[J].Urology，2001，57:154-158.19、Esposito C，Monguzzi G，Gonzalez-Sabin MA，et al.Results andComplications of laparoscopic surgery for pediatric varicocele[J]. J Pediatr Surg，2001，36(5):767-769.20、Riccabona M，Oswald J，Koen K，et al. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques[J]. J UROL，2003，169(2):666-668.21、Chen C.Varicocele in male factor in fertility:role of laparoscopic varicocelectomy[J]. Int Surg.2006，91(5Sup-pl):90-94.22、Al-Kandari AM，Shabaan H，Ibrahim HM，et al.Comparison of outcomesOf differen tvaricocelectomy techniques: openinguinal，laparoscopic，and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial[J]. Urology.2007，69(3):417-420.23、Wu CH，Wu HF，Liang DY，et al.The diagnose and therapy of 128 cases with varicocele[J].J ournal of Ningxia Medical College，2005，27(3):204-206.24、Yang SQ，Wang YJ，Wang YC，et al. Sclero therapy of varicocele: A retrospective analysis of 72 cases[J]. Journal of Clinical Radiology，2002，21(5):381-385.25、李大伟，刘海南.精索静脉曲张术后复发的原因及预防[J].山东医药，2008，48（30）：113-114.26、陈幽停，许承斌，王玉兰，等. 睾丸静脉主干结扎治疗复发性精索静脉的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2002，20（2）：131-132.27、Kewani MM，Juxta-renal varicocelectomy for recurrent varicocele following retroperitoneal operation[J]. Arch Androl，1998，41(3): 173-175.28、Bigot JM，LeBlanche AF，Carette MF，et al. Anastomoses between the spermaticand visceralveins: a retrospective study of 500 consecutive patients[J]. Abdom Imaging，1997，22:226-232.29、Feneley MR，Pal MK，Nockler IB，et al. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele[J]. BrJUrol，1997，80:642-646.30、Niedzielski J，Paduch DA. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: Implications of intraoperative venography[J]. J Urol，2005，74(5):2003-20061.31、KocvaraR，DolezalJ，HamplR，et al. Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicul oedema and decline in testicular function according to the LH-RH analogue stimulation test[J]. Eur Urol，2003，43(4):430-435.32、Chrouser K，Vandersteen D，Crocker J，et al. Nerve injury after laparoscopic varicocelectomy[J]. J Urol，2004，172(2):691-693.33、龚永生，杨宇如. 睾丸去神经支配对生殖细胞凋亡的影响(摘要)[J]. Asian J Androl，2002，4(3):S52.34、Kim ED，Leibman BB，Grinblat DM and Lipshultz LI. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure.J Urol 1999；162:737-74035、曾力，姬西宁，叶自光，等.精索静脉曲张复发原因及治疗[J].临床泌尿外科杂志，2002，17（9）：475-476.
张敏光 2018-07-30阅读量7249
病请描述： 注：本指南由中华医学会风湿病学分会制定。 来源：《中华风湿病学杂志》2010年9月 第14卷 第9期 一、概述 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残疾。约75％PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15％，皮疹出现在关节炎后者约10％。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率为0.1％，银屑病患者约5％～7％发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。 二、临床表现 本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。 (一)关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为5种类型，60％类型间可相互转化，合并存在。 1.单关节炎或少关节炎型：占70％，以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变，此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎类型。 2.远端指间关节炎型：占5％~10％，病变累及远端指问关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。 3.残毁性关节炎型：占5％，是PsA的严重类型，好发年龄为20~30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。 4.对称性多关节炎型：占15％，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 5.脊柱关节病型：约5％，男性，年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为3种类型：①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 (二)皮肤表现 根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血（Auspitz征），该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35％二者相关。 (三)指（趾）甲表现 约80％PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20％，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其他有甲板增厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。 (四)其他表现 1.全身症状：少数有发热、体质量减轻和贫血等。 2.系统性损害：7％~33％患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4％患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。 3.附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。 三、诊断要点 (一)症状和体征 1.皮肤表现：皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致询问病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病（如头皮、脐周或肛周）和特征性放射学表现可提供重要线索，但应除外其他疾病，并应定期随访。 2.指（趾）甲表现：顶针样凹陷（>20个），指甲脱离、变色、增厚、粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指（趾）甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。 3.关节表现：累及1个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主。远端指间关节最易受累，常不对称，关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。 4.脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 (二)辅助检查 1.实验室检查 本病无特殊实验室检查，病情活动时红细胞沉降率（ESR）加快，C反应蛋白（CRP）增加。IgA、lgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子（RF）阴性，少数患者可有低滴度的RF和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累的患者中约半数患者人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性。 2.影像学检查 (1)周围关节炎：周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指（趾）骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨质增生，两者造成铅笔帽（pencil-in-cup）样畸形；或望远镜样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 (2)中轴关节炎：表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。 (三)诊断依据 银屑病患者有上述炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其他疾病。 关于PsA的诊断标准，目前尚未统一，较简单而实用的标准有Moll和Wright的PsA分类标准：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和（或）1个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型RF阴性（滴度<1：80）。 四、鉴别诊断 (一)类风湿关节炎（RA） 二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指（趾）炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节。RF阴性，特殊的X表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变；而RA多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，RF阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。 (二)强直性脊柱炎（AS） 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。 (三)骨关节炎（0A） 二者均侵蚀远端指间关节，但OA无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登（Heberden）结节，布夏尔（Bouchard）结节，无PsA的典型X线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。 五、治疗方案及原则 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。 (一)一般治疗 适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。 (二)药物治疗 参照类风湿关节炎用药。 1.非甾体抗炎药（NSAIDs） 适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周无效后才更改为另一种；避免2种或2种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAlDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎。 2.改善病情的抗风湿药（DMARDs） 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤（MTX）作为联合治疗的基本药物。 (1)MTX：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌肉注射和静脉注射。开始7.5~25 mg，每周1次，宜从小剂量开始。病情控制后逐渐减量，维持量5~10 mg每周1次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，肝功能受损，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶（SSZ）：对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250～500 mg开始，之后每周增加500 mg，直至2.0 g。如疗效不明显可增至每日3.0 g。主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (3)硫唑嘌呤（AZA）：对皮损也有效，常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1，一般100 mg/d，维持量50 mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 (4)环孢素A（CsA）：美国食品和药品管理局（FDA）已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为1年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3~5 mg·kg-1·d-1，维持量是2~3mg·kg-1·d-1。CsA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 (5)来氟米特（LEF）：对于中、重度患者可用LEF，20mg/d。越来越多的国际资料显示LEF治疗PsA有较好疗效，使用方法同RA。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。 3.依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75～1mg·kg-1·d-1，病情缓解后逐渐减量，疗程4~8周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。 4.糖皮质激素 用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激 素可缓解患者症状，并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。 5.生物制剂 近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道，也取得了很好的疗效，也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普（etanercept）、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白：用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者，每次25 mg皮下注射，每周2次。另一类为抗肿瘤坏死因（TNF）-α的单克隆抗体，包括注射用英夫利西单抗（infliximab），本品首次3~5 mg/kg静脉滴注后，第2、6周及以后每8周给予相同剂量各1次。注射用阿达木单抗（adalimumab），每2周1次40 mg皮下注射。以上药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3~5 d，其他有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者应禁用。 6.局部用药 (1)关节腔注射长效皮质激素类药物：适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3~4次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类同醇晶体性关节炎。 (2)局部治疗银屑病的外用药：以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5％水杨酸软膏、焦油类油青、0.1％～0.5％蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇（calcipotriol，一种维生素D3的衍生物）、他扎罗丁（tazarotene，维甲酸类药）等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类同醇激素，可以在外涂药物后加封包以促进疗效，能够使皮损较快消退，但应注意应用本药需注意激素的局部不良反应，以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。 (三)物理疗法 1.紫外线治疗 主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物或外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗（三联疗法）。 2.长波紫外线照射（PUVA）治疗 即光化学疗法，包括口服光敏感药物（通常为8-甲氧补骨脂，8-MOP)，再进行PUVA。服用8-MO期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌的机会。 3.水浴治疗 包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。 六、外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等。 七、预后 一般病程良好，只有少数患者（<5％）有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLADR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。
就医指导 2016-07-05阅读量3839