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生殖细胞瘤

【定义】生殖细胞瘤是来源于原始胚胎生殖细胞的肿瘤，主要分为以下几种类型：胚生殖瘤、成熟的或未成熟的畸胎瘤、胚胎癌、内胚层窦瘤及绒毛膜癌。颅内的生殖细胞瘤好发于身体的中线如松果体区、鞍上区、第三脑室、侧脑室、第四脑室、基底核等，它与起源于松果体实质细胞的松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤是完全不同的两类肿瘤，后两者起源于神经外胚叶髓上皮。【诊断依据】1、临床表现：松果体区的生殖细胞瘤临床表现：（1）神经系统症状：包括上视不能、动眼神经麻痹、阿?罗瞳孔、小脑症状如动作不协调、动作不稳、共济失调、肌张力下降、嗜睡、偏瘫和锥体外系症状、听觉障碍、神经根刺激性疼痛、记忆力下降、癫痫、耳鸣、耳聋；（2）内分泌系统症状：性早熟、垂体功能不足如发育迟缓、乏力、性征发育不良、尿崩症；（3）颅内压高的表现：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视乳头水肿；（4）婴幼儿患者因脑积水头围常常增大。2、鞍区生殖细胞瘤的临床表现：（1）视交叉损害症状：视野偏盲、视神经萎缩、视乳头水肿；（2）中脑受损症状：嗜睡、动眼神经麻痹、眼球活动受限或不能、瞳孔扩大和上眼睑下垂等、锥体束征；（3）下丘脑受损症状：尿崩症、多饮多尿、肥胖、低血压；（4）垂体功能障碍：第二性征发育不全、消瘦、乏力、毛发稀疏；男性患者性欲减退；女性患者月经紊乱或闭经。3、影像学检查（1）颅骨X线平片：松果体区钙化、颅内压高者颅骨内板指压迹、后床突及鞍背骨质吸收；（2）颅脑CT：了解肿物的CT值，有无钙化、肿瘤密度等，有无合并脑积水；（3）脑血管造影：重点了解有无脑积水的征象和颅内静脉如大脑内静脉、Galen静脉移位；（4）MRI：了解松果体区及鞍上有无占位病变、囊性还是实性、有无占位效应及脑积水；因生殖细胞瘤有沿脑脊液播散的特点，对合并脊髓受压症状的患者应作全脊髓MRI；对MRI平扫未见异常或肿瘤边界显示不清者，应作增强扫描；（5）腰椎穿刺：脑脊液检查蛋白含量及细胞数均有少量增加，脑脊液查绒毛膜促性腺激素（β-HCG）；脑脊液中找瘤细胞。4、肿瘤标记物检查血清甲胎蛋白(AFP)、GCT、GGT、β-HCG、癌胚抗原(CEA)、黄体生成素(LH)、褪黑素及其合成酶(HIOMF)、5-羟色胺(5-HT)，生殖细胞瘤患者上述标记物水平常常升高。【鉴别诊断】松果体区生殖细胞瘤应与该区的松果体细胞瘤、上皮样及皮样囊肿、血管畸形、胶质瘤、脂肪瘤等鉴别。鞍区生殖细胞瘤应与第三脑室内肿瘤、粘液囊肿、颅咽管瘤、巨大垂体腺瘤、鞍区脑膜瘤、脊索瘤及骨软骨瘤等鉴别。【治疗原则】1、一般原则(1)颅内原发的生殖细胞瘤除畸胎瘤以外，均为恶性肿瘤，手术不能根治，需辅助放疗或化疗；(2)单纯的胚胎生殖瘤以放疗为主，手术主要为取活检明确诊断；(3)因肿瘤巨大影响脑脊液循环引起脑积水或颅内压高的患者，先行脑室外引流或脑室腹腔引流，再进行放疗；(4)生殖细胞瘤复发和转移的机会较多，应在放疗后辅助化疗。放疗应包括全脑及脊髓放疗；(5)该病以综合治疗为主，但选择治疗方案前应明确肿瘤的组织类型；(6)生殖细胞瘤对放疗比较敏感。根据肿瘤大小及患者一般情况，放疗可采用60钴、直线加速器、X刀、γ刀等，成人脑部放疗总量一般为45～50Gy，全脊髓放疗剂量20～30Gy，1岁以下儿童剂量为成人的50％，5岁时用75％，8岁以后可与成人剂量相同。对怀疑生殖细胞瘤的患者，也可以采用试验性放疗，剂量一般为5Gy，如果肿瘤在放疗数次后有所缩小，则可以继续放疗而不必手术。对MRI上怀疑畸胎瘤或上皮样囊肿的患者应避免试验性放疗。为避免出现放射性损伤，小于3岁的儿童应首选化疗，待其长大后能耐受放疗时再行放疗，对必需放疗的幼儿，剂量应如上所述，酌情减量。(7)化疗药物选择：对生殖细胞瘤有效的化疗药物包括顺氯铵铂、长春新碱、博莱霉素、甲氨蝶呤、平阳霉素等，主张联合用药，治疗过程中应行血药浓度监测、复查颅脑MRI，同时定期复查血常规和肝肾功能等。(8)脑室腹腔分流术或脑室外引流术后放射治疗。因肿瘤所在部位深在，手术全切除的难度较大，且多数生殖细胞瘤对放疗敏感，可在脑脊液引流的情况下行放疗。(9)先手术得到组织学标本后再放疗。手术可采取直视下手术或立体定向活检。直接手术探查：通过术前MRI选择手术入路，基本原则为：选择距肿瘤最近的入路；手术能充分暴露肿瘤且对周围结构的影响减低到最小。主要入路分为：1）经脑室入路：包括经侧脑室入路、顶枕部经侧脑室三角区入路、颞顶枕经侧脑室三角区入路。2）不经脑室的入路：包括枕部经小脑幕上入路和幕下小脑上入路。

许志勤

神经眼科疾病有哪些？

在眼科门诊中，10%—15%的病人是神经眼科疾病，在神经外科中，有35%是属于神经眼科问题，而在神经内科中，有36%的疾病与神经眼科有关。凡临床上表现有眼部症状或体征的各种原发或继发性神经系统病变，均属神经眼科范畴。神经眼科疾病包括以下几大类：1.视觉传入系统疾病[视神经疾病（视神经炎、各种视神经病变、视乳头病变、遗传性视神经病变、视神经肿瘤、先天性视盘发育不良、外伤性视神经病变等；视交叉(视路)病变；前循环,后循环疾病相关神经眼科；颅内静脉窦血栓形成相关神经眼科疾病]；2.传出系统疾病(核上性、核间性、核性和核下性眼肌麻痹，动眼神经,滑车神经,外展神经等相关疾病)；3.瞳孔异常:Adie瞳孔、ArgrllRobertson瞳孔（阿-罗瞳孔）、Horner综合征、瞳孔散大等；4.眼球震颤；5.眼睑及其他疾病；6.全身疾病相关神经眼科。视神经疾病包括：视神经炎、Leber星状神经视网膜炎、结节病性视神经病变、梅毒性视神经病变、前部缺血性视神经病变（动脉炎性、非动脉炎性）、高血压性视神经病变、糖尿病性视乳头病变、放射性视神经病变、药物性、营养性及中毒性视神经病变、视乳头水肿、视神经相关肿瘤、视神经萎缩、Leber遗传性视神经病变、先天性视盘异常、视盘玻璃膜疣、视神经发育不良、视盘缺损、视盘小凹、外伤性视神经病变等。视交叉相关疾病包括：1.各种颅内占位疾病：垂体肿瘤；颅咽管瘤；脑膜瘤；动脉瘤；皮样瘤及转移病灶等；2.各种颅内炎症等其他颅内疾病：炎症（淋巴垂体炎等)、脱髓鞘疾病、结节病等；3.视交叉以上视路疾病:视束、外侧膝状体、视放射疾病Ⅰ型视束综合征（占位）；4.Ⅱ型视束综合征（脱髓鞘或梗死）：颞叶、顶叶、枕叶病变皮质盲。传出系统疾病：第Ⅲ颅神经麻痹、第Ⅳ颅神经麻痹、第Ⅵ颅神经麻痹、第Ⅴ颅神经疾病、多颅神经麻痹、核间性眼肌麻痹、注视麻痹、慢性进行性眼肌麻痹、进行性核上性眼肌麻痹、GBS综合征、重症肌无力、背侧中脑综合征。

李晓明

儿童用药3个特点、10大用药禁区以及12种儿童常见疾病的联合用药方案

导语：儿童身体各器官发育不成熟，在用药过程中要比成人更加谨慎，这样才能既帮助孩子早日康复，又能在最大程度上避免药物的毒副作用对孩子造成的不良影响。小儿用药特点1.药物吸收多口服用药时，婴幼儿的胃酸偏少，胃酶活性较低，胃排空迟缓，肠蠕动不规则，特殊转运能力弱，某些易受胃酸、胃酶和肠道酸碱度影响的口服药物，小儿的吸收量较成人多。皮肤用药时，由于儿童的皮肤娇嫩，血管丰富，药物容易透皮吸收，皮肤破损时吸收量就更多了。如有用硼酸溶液湿敷治疗尿布皮炎，发生病儿中毒死亡的报道。故皮肤用药，小儿的吸收量也较成人多。2.血药浓度高一方面，小儿尤其是新生儿细胞外液较多，这样就影响了某些按脂——水分配系数在体内分布的药物（如磺胺、青霉素、头孢菌素、速尿等），可使血中药物浓度增高。另一方面，由于婴幼儿体内血清蛋白量不仅比成人少，而且与药物的结合力也较弱，因而造成血中游离药物浓度增高。易出现多种不良反应。3.代谢排泄能力弱药物的代谢和排泄有赖于肝脏和肾脏功能是否健全。婴幼儿肝、肾发育尚不完善，所以对药物的清除和排泄较慢。如新生儿用磺胺类药物可使血胆红质浓度增高加之代谢能力较低易出现核黄疸症。又如新生儿肝脏功能不健全，服用氯霉素后可引起“灰婴综合征”。故小儿不准服用氯霉素和磺胺药物。儿童10种用药禁区一、解热镇痛药物1.阿司匹林及其复方制剂禁忌：3个月以下儿童，以及有水痘或流感样症状的儿童或青少年禁用。原因：儿童患者，尤其有发热及脱水时，使用阿司匹林易出现毒性反应；急性发热性疾病，尤其是流感及水痘儿童使用阿司匹林，可能发生瑞氏（Reye’s）综合征（一种常见的急性脑部疾病，病死率高达50%）。2.萘普生、双氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康、吡罗昔康禁忌：2岁以下儿童禁用萘普生；12岁以下儿童禁用尼美舒利；14岁以下儿童禁用双氯芬酸；15岁以下儿童禁用美洛昔康；儿童禁用吡罗昔康。原因：非甾体抗炎药均可能引起致命的肾损害、胃肠出血、心血管事件（阿司匹林除外）；尼美舒利即使短期使用也可引起无症状的、致命的肝损害；吡罗昔康、美洛昔康所引起的严重皮肤反应的风险高于其他非甾体抗炎药物。二、止泻类药物1.复方地芬诺酯（地芬诺酯、阿托品）禁忌：2岁以下儿童禁用。原因：①地芬诺酯为哌替啶的衍生物，有与吗啡相同的基本结构，对中枢神经系统有抑制作用，长期应用时可产生依赖性；②复方地芬诺酯极易导致小儿中毒，早期主要有发热、皮肤潮红、兴奋易激惹等阿托品样中毒表现；后期主要有呼吸抑制、中枢抑制、瞳孔缩小等阿片样中毒表现。提示：地芬诺酯的主要代谢产物为苯羧哌啶，有地芬诺酯类似的作用，其作用强度是地芬诺酯的五倍。血浆半衰期是地芬诺酯的二倍，而且可形成肝肠循环。这是地芬诺酯中毒后12—24h再度昏迷的重要原因。早期诊断，早期洗胃，可减少肝肠循环，是抢救复方地芬诺酯中毒成功的重要措施。2.洛哌丁胺（易蒙停）禁用：2岁以下儿童禁用洛哌丁胺；5岁以下的儿童不宜使用盐酸洛哌丁胺胶囊剂。原因：洛哌丁胺的化学结构类似氟哌啶醇和哌替啶，适用于各种病因引起的急、慢性腹泻的治疗。但其作用较地芬诺酯强而迅速，用于低龄儿童易致药物不良反应，包括过敏性休克、阴茎水肿、麻痹性肠梗阻、急性肾功能衰竭、意识障碍等，加之曾有新生儿用药致死的报道，故国内外均限制其用于低龄儿。3.药用炭片（胶囊）禁忌：禁止3岁以下小儿长期应用原因：药用炭能吸附导致腹泻及腹部不适的多种有毒与无毒刺激物，减轻对肠壁的刺激，减少肠蠕动，从而起到止泻作用。但由于该药吸附作用强烈且无选择性，能影响胃蛋白酶、胰酶等消化酶的活性，减少维生素的吸收，长期应用可致小儿营养不良。三、驱虫类药物阿苯达唑（肠虫清）、哌嗪（驱蛔灵）、噻嘧啶（抗虫灵）、左旋咪唑禁忌：2岁以下儿童禁用阿苯达唑；1岁以下儿童禁用哌嗪、噻嘧啶；儿童禁用左旋咪唑。原因：2岁以下的儿童接触虫卵的机会要少，一般不需要服用驱虫药；两岁以内的幼儿肝肾发育尚不完善，药物会伤害幼儿的肝肾；哌嗪、噻嘧啶：可引起头晕、头痛、呕吐及肝功损害，对人体（特别是儿童）具潜在的神经肌肉毒性，应避免长期或过量服用。阿苯达唑，左旋咪唑：均可导致脑炎综合征、急性脱髓鞘脑炎、迟发性脑病。其中，阿苯达唑的脑炎样反应发生率较低；左旋咪唑发生率较高（临床已极少使用）。四、抗过敏类药物1.氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬、苯海拉明禁忌：酮替芬：3岁以下儿童使用本药的安全性和有效性尚不明确；氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明：国内新生儿和早产儿禁用；国外2岁以下儿童避免使用。原因：第一代抗组胺药是亲脂性的小分子化合物，易透过血脑屏障，从而抑制中枢、并有抗胆碱能及微弱的局部麻醉作用，不良反应为嗜睡、注意力不集中，烦躁不安，也可引起胃肠功能紊乱，食欲亢进等。现有证据表明这些药物还可能导致矛盾的中枢兴奋，烦躁不安，失眠或癫痫发作等，过量时还可引起心动过速、心脏传导阻滞或心律失常。虽然第一代抗组胺药用于“使儿童平静下来”，并使他们睡得更好。但是，现已经证明第一代抗组胺药，如扑尔敏和异丙嗪可以显著扰乱睡眠结构，在睡眠和快速眼动睡眠时相增加延迟发作，缩短睡眠和整体睡眠。2.异丙嗪禁忌：2岁以下儿童禁用。原因：异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡；还可能引起小儿肾功能不全；患急性病或脱水的小儿，注射本药后易发生肌张力障碍（锥体外系症状）；儿童单次口服本药75~125mg，可发生过度兴奋、易激动或噩梦等异常反应。3.阿司咪唑（息斯敏）、特非那定（敏迪）禁忌：12岁以下儿童避免使用。原因：偶可引起Q-T间期延长，室性心律失常、心脏骤停等。目前许多医院已弃用该药。4.氮䓬斯汀禁忌：口服给药：12岁以下儿童口服给药的安全性及有效性尚不明确；滴眼液：不推荐4岁以下儿童使用；鼻喷剂：不推荐5岁以下儿童使用。原因：氮卓斯汀除抗组胺作用，还有抗炎、平喘及抗过敏作用。氮卓斯汀有一定的中枢抑制作用，可引起嗜睡、头晕、口干、多梦、咳嗽、腹痛、恶心、乏力、鼻痛等。对使用本品易产生嗜睡、眩晕的患者，用药后不宜进行驾驶车辆。五、抑酸类药物1.西咪替丁禁忌：16岁以下儿童不推荐使用。原因：西咪替丁可通过血-脑脊液屏障，具有一定的神经毒性，幼儿用药后易出现中枢神经系统毒性反应。2.雷尼替丁禁忌：8岁以下儿童禁用。原因：H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）连续使用均对小儿的肝、肾功能、造血系统和内分泌系统有一定损害。雷尼替丁的不良反应较西米替丁少而且轻。雷尼替丁偶有报道会导致肝细胞性、胆汁郁积性或混合型肝炎。通常是可逆的，但偶有致死的情况发生。雷尼替丁偶有心律失常，例如心动过速、心动过缓、心博停止、心室阻滞及心室早博。六、四环素类药物四环素类药物有：四环素、土霉素、多西环素（强力霉素）、米诺环素（美满霉素）、地美环素、美他环素等。禁忌：8岁以下小儿不宜使用。原因：四环素类药物可引起牙釉质发育不良、牙齿着色变黄和骨生长抑制。七、喹诺酮类药物常用药物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。禁忌：18岁以下的小儿及青少年不宜使用。原因：喹诺酮类药物用于数种幼龄动物时，可致骨关节病变，特别是负重骨关节软骨组织的损伤。八、氨基糖苷类药物常用药物：庆大霉素、链霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、妥布霉素、大观霉素等。禁忌：不推荐新生儿、早产儿使用氨基糖苷类药物（药品说明书）；新生儿禁用注射用大观霉素（本品的稀释液中含0.9%的苯甲醇，可能引起新生儿产生致命性喘息综合征）；6岁以下儿童应禁止使用这类药品（卫生部）。原因：氨基糖苷类容易导致儿童耳聋，还可能引起肾衰竭，在儿科中应慎用，尤其早产儿及新生儿的肾脏组织尚未发育完全，使本类药物的半衰期延长，药物易在体内积蓄而产生毒性反应。九、其它抗菌药物1.磺胺类禁忌：2个月以下的婴儿禁用。原因：磺胺类药物可与胆红素竞争在血浆蛋白上的结合部位，可致游离胆红素浓度增高。新生儿肝功能不完善，故较易发生高胆红素血症和新生儿黄疸。2.氯霉素禁忌：新生儿、早产儿禁用氯霉素，包括眼用制剂、搽剂和滴耳液。原因：新生儿肝脏酶系统未发育成熟，肾脏排泄功能又差，药物自肾排泄较成人缓慢，故氯霉素应用于新生儿易导致血药浓度过高而发生毒性反应(灰婴综合征)，故新生儿不宜应用本品，有指征必须应用本品时应在监测血药浓度条件下使用。3.呋喃妥因、呋喃唑酮禁忌：新生儿禁用。原因：新生儿酶系尚未发育完全，易诱发溶血性贫血，尤其是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者。4.替硝唑、奥硝唑禁忌：替硝唑口服：仅限3岁以上儿童治疗肠道阿米巴病；替硝唑注射剂：12岁以下儿童禁用；奥硝唑注射剂：建议3岁以下儿童不用。原因：治疗厌氧菌感染及预防术后厌氧菌感染的安全性和有效性尚不明确。另外，硝基咪唑类均可能引起癫痫发作和周围神经病变。十、中药1.雷公藤、昆明山海棠禁忌：儿童禁用。原因：雷公藤片、昆明山海棠，均含雷公藤碱、雷公藤甲素等，有抑制细胞免疫和体液免疫等作用，对性腺也有明显的抑制作用，处于生长发育期的婴幼儿、青少年及生育年龄有孕育要求者不宜使用。2.鹿茸片、固肾补气散禁忌：儿童禁用鹿茸具有激素样作用，可能影响小儿正常生长发育，儿童禁用。3.化风丹、磁朱丸禁忌：儿童禁用原因：含有朱砂（主含硫化汞）等毒性药材，大剂量或长期使用容易发生中毒。4.苦楝皮、使君子禁忌：苦楝皮临床已极少用于驱虫；使君子婴幼儿应慎用。原因：苦楝皮：有毒成分为川楝素和异川楝素。中毒表现为恶心呕吐、剧烈腹痛、腹泻、头晕头痛、视力模糊、全身麻木、心律不齐、血压下降、呼吸困难、神志恍惚、狂躁或痿靡、震颤或惊厥，最后因呼吸和循环衰竭而死亡。使君子：有毒成分为使君子酸钾。可引起实验动物癫痫大发作，其引起的脑损伤与动物年龄、给药剂量有关。提示：祛瘀散结胶囊中含有苦楝皮；肥儿丸、肥儿宝颗粒、康儿灵颗粒、小儿消积驱虫散、健身消导颗粒、醒脾开胃颗粒中含有使君子。12种儿童常见疾病的联合用药方案急性支气管炎[病因]婴幼儿体弱受各种病毒和细菌感染而发病。[临床表现]1.发病可急可缓。大多先有流涕、鼻塞、发热，咽痛等上呼吸道感染症状，也可忽然出现较多较深的干咳，以后渐有支气管分泌物，痰量逐渐增多，婴幼儿不会咳痰，多经咽部咽下。2.一般症状或轻或重，轻者无明显病容，重者有中度发热，偶可高热，多2-3日即退。感觉疲劳，影响睡眠与食欲，甚至发生呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。年长儿可偶诉头痛与胸痛。3.咳嗽一般延续7-10天，有时可迁延2-3周，甚至减轻后又复发，尤其在营养不良、先天性心脏病，佝偻病等患儿中易反复发作，如不经适当治疗可引起肺炎。4.特殊类型的喘息性运气管炎。其特点是：发病年龄较小，继发于上呼吸道感染之后出现哮喘及呼气性呼吸困难，呈复发性。5.24小时后，症状仍未见好转，就应该去医院就诊。[治疗用药]1.解热：38.5℃以上，可用解热镇痛药（儿童百服咛、儿童百服咛咀嚼片、对乙酰氨基酚、泰诺、布洛芬混悬液、美林、对乙酰氨基酚栓或退热贴）。38.5℃以下可服用中成药:板兰根冲剂、双黄连口服液、抗病毒口服液、小柴胡冲剂、清热解毒口服液、辅仁小儿清热宁颗粒。2.抗生素类（β-内酰胺类、大环丙酯类、磺胺类），其中β-内酰胺类和磺胺类要注意询问有无过敏史，如有则不推荐使用。3.化痰类：小儿化痰止咳颗粒、吉诺通胶囊（儿童装）、小儿止咳糖浆、小儿清肺止咳片、博士小儿止咳露（鲜果味）、小眉、右美沙分缓释混悬液、苑叶止咳糖浆（原名止咳枇杷露

王维海

寻常痤疮的特色疗法----红蓝光疗法

寻常痤疮是一种青春期常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等，好发于面、背、胸等富含皮脂腺的部位，但以颜面部居多，给患者的工作生活带来了不良影响，并危害患者的身心健康。寻常痤疮是多因素作用的疾病。西医认为其发病机制主要包括雄激素介导下的皮脂过度分泌，毛囊皮脂腺导管的异常角化，痤疮丙酸杆菌等微生物的繁殖，毛囊及周围的炎症等。精神紧张、过度劳累、熬夜，以及饮食辛辣油腻、使用化妆品不当等均可加重或诱发痤疮。目前西医治疗主要包括局部治疗及系统治疗。局部外用药，如：维A酸霜，维胺脂维E乳膏、过氧苯甲酰、莫匹罗星等。系统治疗：如抗生素，抗雄激素药物，糖皮质激素，维甲酸类药物等。此类药物，因或多或少，均存在某些副反应，故而限制了其在临床的应用。除此之外，物理治疗亦是痤疮的重要治疗手段，常用的有红蓝光、光动力疗法，以及微晶磨削、点阵激光、脉冲染料激光、氦氖激光等。寻常痤疮，中医多称为“肺风粉刺”、“酒刺”、“面疮”等。中医认为痤疮的病因病机主要为禀赋不耐，外加过食辛辣、肥甘，起居失节，导致血热、湿热内生，上泛于面，发为痤疮。主要有肺经风热、肠胃湿热、痰湿瘀滞、肾阴不足、肝经郁热、冲任不调等证型。中医主要通过望闻切诊，来全面分析患者的体征，通过辨证施治，采用相应的方法治疗，同时根据病情配合针灸、拔罐、放血、中药倒膜、面膜等外治法。近年来，我院皮肤科在治疗痤疮方面充分发挥了中医辨证治疗的优势，根据病情分别选用中药、锋钩针、拔罐、红蓝光等治疗项目，在治疗痤疮方面取得了较为明显的临床疗效。一下就我科的特色中医疗法作一介绍：红蓝光疗法415nm的蓝光能够激活痤疮丙酸杆菌（PA）内源生成的光敏剂卟啉(主要成分为粪卟啉III)，产生光毒环境，转换成的单态氧迅速杀死PA，进而减轻痤疮炎症。蓝光治疗作用：杀灭痤疮丙酸杆菌，减轻痤疮炎症。适应症：寻常痤疮。红光组织穿透力较蓝光强，不但能刺激巨噬细胞和其他细胞的抗炎症细胞因子,达到一定的抗炎作用,而且可以诱导新生胶原的表达,刺激活化细胞中的纤维母细胞产生生长因子,从而加速对损伤组织的修复过程。对红光区最大吸收是线粒体，在红光照射以后，可以使线粒体的过氧化氢酶活性增加。这样可以增加细胞的新陈代谢，使糖元含量增加，蛋白合成增加和三磷酸腺苷分解增加，因而它可以促进细胞合成，可以促进伤口和溃疡的愈合，促进毛发的生长，促进骨折愈合，加速受损神经的再生，同时也增加白血球的吞噬作用。红光治疗作用：消炎、止痛；促进伤口和溃疡愈合；促进毛发生长，骨痂愈合，以及神经损伤的再生；配合光敏药物治疗恶性肿瘤。适应症：除痤疮外，还可用于带状疱疹、斑秃、溃疡、褥疮、静脉炎、丹毒、疔肿、皮炎、毛囊炎、甲沟炎、酒糟鼻、肛门瘙痒、冻疮和各种湿疣等。红蓝光联合治疗在减少痤疮皮损数目和消除3－4级痤疮的炎症反应方面尤其有效。1.方法：接受2次，每次48J/cm2的蓝光或126J/cm2的红光照射，约20分钟，治疗4周共计8次。特殊情况下可延长至8周共计16次。设备定位在离患者面部大约5-10cm的位置。2.步骤：2.1.卸妆，祛除皮肤上的污物和所有的沉淀物。2.2用一种适合的洗面奶来清洗皮肤。2.3戴上安全防护镜，确保瞳孔不受光的直接照射，建议他们闭上眼睛。2.4把蓝光(或红光)LED光源板放在病人脸部上方，确认LED面板距离病人脸部5-10cm。2.5启动红蓝光治疗仪开始照射:蓝光照射剂量为48J/cm2，415nm，约20分钟。红光照射剂量为126J/cm2，633nm，约20分钟。治疗的过程一周2次，一次用蓝光，一次用红光，持续4周。可以很好的清除炎性及囊肿型痤疮，并调节免疫系统；光照治疗过程中可与抗痤疮药物配合使用，以达到最佳疗效。3.禁忌症：新陈代谢紊乱，如果照射引起皮疹者慎用。光敏感湿疹，卟啉症(遗传性卟啉代谢的病态紊乱)，自身免疫疾病(例如红斑狼疮)，白化病等禁用。

冯健清

《男女那些事》--梅毒是什么梗？如何正确认识梅毒？

梅毒是由梅毒螺旋体感染所引起的一种慢性经典的性传播疾病，主要通过性接触、母婴途径或者其他特殊情况传播。部分患者感染后在生殖器及其附近可出现无痛性溃疡，简称“硬下疳”，未经治疗的患者由于梅毒螺旋体通过附近的淋巴结进入血液再分布至全身各组织和器官，可出现“梅毒疹”、“扁平湿疣”、“虫蚀样脱发”等临床表现。然而，绝大多数患者梅毒感染后可没有任何症状而处于潜伏感染状态，由于未能及时发现及规范治疗，常导致全身各脏器受累，给人体造成重大损害（晚期梅毒）。1、哪些行为容易感染梅毒？有资料显示，在梅毒患者中，性接触传播约占95%，绝大多数患者有不洁性行为、有多性伴或性伴感染史，少数患者通过输血、母婴传播、或者其他途径，如接触患者衣物、毛巾、剃刀、医疗污物等感染。2、共用马桶会感染梅毒嚒？梅毒螺旋体离开人体不容易生存，一般极少会通过共用马桶感染梅毒。阳光照射、干燥环境、肥皂水和一般消毒剂（如石碳酸、乙醇、双氧水）很容易将它杀死，40~60℃时可存活2~3分钟，100℃可即时将其杀灭。3、既往有过高危行为，多久可查出来是否感染梅毒？临床上很多患者对梅毒不了解，但又非常自觉，一般高危后很快到门诊抽血查梅毒。但是，由于梅毒感染有一定的潜伏期（梅毒感染后人体内产生梅毒特异性抗体TPPA需要大概2~4周，而RPR或TRUST需要大概4~6周），太早检查常常会出现假阴性等情况。所以，建议不洁性行为后满6周去正规医院抽血查梅毒血清学，检查结果才真实可靠。部分患者由于过早检测，出现假阴性结果，建议1个月后复查。4、私处长了个东西，这是硬下疳嚒？梅毒感染后约2~4周可在生殖器、肛周及其附近出现单个或多个直径为1~2cm，圆形或椭圆形的浅表性溃疡，境界清楚，边缘稍隆起，创面清洁，上有少量渗出液（含大量梅毒螺旋体，传染性极强），触诊呈软骨样硬度，无明显疼痛或稍有触痛感，简称“硬下疳”。部分患者合并腹股沟及其附近淋巴结肿大，未治疗的患者硬下疳持续3~6周可自行消退。需与软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、白塞氏病、固定型药疹等相鉴别。此外，生殖器外的硬下疳发生率为5%-8%，多见于口腔或唇部、肛门直肠，注意鉴别。5、身上突然起好多疙瘩，是不是梅毒疹？一般梅毒感染后约7~10周或硬下疳消退后3~4周，梅毒螺旋体常通过附近的淋巴结进入血液循环形成菌血症，侵犯皮肤、黏膜，导致躯干、四肢出现红斑、丘疹、脓疱等，可伴有鳞屑；掌跖部常见暗红色红斑及脱屑性斑丘疹，呈古铜色，俗称“梅毒疹”。由于梅毒疹皮损呈多形性，常被称为“万能模仿者”。患者多数无明显瘙痒表现，具体需要抽血检测梅毒血清学明确，部分患者可合并外阴或肛周湿丘疹、扁平湿疣，虫蚀样脱发，有助于疾病诊断。6、诊断梅毒感染需要做哪些检查？根据患者的流行病学史、症状、体征及实验室检测结果进行梅毒诊断以及分期。实验室检测项目包括非特异性梅毒螺旋体抗体（如RPR、TRUST、VDRL）、特异性梅毒螺旋体抗体（如TPPA、TPHA、FTA-ABS、TP-ELISA）、暗视野查梅毒螺旋体等，其中这三项中的任何两项呈阳性均可确诊为梅毒。此外，建议查淋球菌、支原体、衣原体、HIV病毒等以排除合并其他性传播疾病感染可能。7、单纯TPPA/TPHA阳性或者TRUST/RPR阳性，能诊断梅毒嚒？当TPPA/TPHA阳性，而者TRUST/RPR阴性时，主要存在3种情况，A、既往梅毒感染，但是目前已经恢复，不具有传染性；B、梅毒感染极早期，TPPA/TPHA最先出现阳性，而TRUST/RPR由于机体尚未产生抗体，需要2-4周后复查；C、假阳性，极少见。而TRUST/RPR阳性（低滴度），TPPA/TPHA阴性，这种情况绝大多数属于假阳性，主要由于一些感染性疾病（麻风、结核、传染性单核细胞增多症等）、自身免疫性疾病（桥本氏甲状腺炎、SLE等）、怀孕等导致。单纯一项阳性并不能确诊梅毒感染，建议咨询有经验的医生。8、我没有任何症状，为什么医生说我感染梅毒？绝大多数患者梅毒感染后没有任何症状而处于潜伏感染状态，不容易发现，而抽血进行梅毒血清学检测，如果结果显示：非特异性梅毒螺旋体抗体（如RPR、TRUST、VDRL）及特异性梅毒螺旋体抗体（如TPPA、TPHA、FTA-ABS、TP-ELISA）均呈阳性，或皮肤黏膜损害、淋巴结穿刺液暗视野显微镜观察可见梅毒螺旋体则可以诊断梅毒感染，临床上称为“潜伏梅毒”或“隐性梅毒”。对于潜伏梅毒要高度重视，因为潜伏梅毒虽然没有临床症状，但是造成的危害一点也不逊色，有文献认为其出现晚期梅毒的几率更高，建议正规医院规范诊治，避免延误治疗。9、为什么我检查出梅毒，而他/她没有感染？梅毒主要通过性接触传播，约占95%，感染后1~2年内的传染性极强，4年后的性接触传染性几乎消失；感染梅毒的时间越长，传染性越小，所以部分患者由于感染时间比较长，即使夫妻之间无套性行为，对方仍可不受传染。有数据统计，与早期梅毒患者发生一次性接触的感染几率约为33%，从感染的性伴获得梅毒的几率约为10%~60%。这么说，是不是感染梅毒好些年，没有治疗，而传染性不强，是不是可以不治疗呢？不是的，但是未经规范诊治的孕妇，仍有传染给胎儿的风险，另外还可以发展为晚期梅毒（神经梅毒、内脏梅毒），给人体造成重大损害。10、晚期梅毒是不是没救啦？后天获得性梅毒根据病情发展（以2年为界限）划分为早期梅毒、晚期梅毒。早期梅毒是指病期在2年以内，主要分为一期（硬下疳）、二期（梅毒疹）和早期潜伏梅毒。晚期梅毒是指病期在2年以上，主要分为良性梅毒、内脏梅毒，神经梅毒和晚期潜伏梅毒。所以，这里的晚期梅毒有别于癌症晚期。11、对青霉素过敏怎么办？国内的临床指南主张对青霉素过敏各期梅毒均提供非青霉素的替代治疗，主要是多西环素、四环素、红霉素、头孢曲松等治疗。美国CDC指南认为，替代方案的疗效不确切，需要联合密切的梅毒血清学和临床随访，必要时应考虑对患者进行青霉素脱敏治疗，然后再用苄星青霉素进行治疗。12、治疗期间同房，会传染嚒？由于治疗期间，药物未充分杀死梅毒螺旋体病菌，仍有传染性可能，建议治疗期间禁欲1-2个月。13、已经治疗一段时间，为什么梅毒滴度还是没有下降或转阴，或者甚至反而升高了？绝大多数患者经过规范打青霉素或者口服多西环素、四环素、红霉素等治疗（孕妇禁用四环素类药物）治疗后6-8个月左右，非特异性梅毒螺旋体抗体（如RPR、TRUST、VDRL）可以逐渐下降甚至转阴，部分患者由于治疗不及时，导致血清学固定，保持在较低滴度（多数小于1:8），还有一部分患者由于神经梅毒、再感染、治疗不规范等导致梅毒滴度升高≥4倍，需要继续治疗，必要时脑脊液检测，排除神经梅毒可能。14、什么是神经梅毒？神经梅毒的诊断标准包括梅毒血清学检查阳性，脑脊液细胞计数或蛋白测定结果异常，脑脊液VDRL试验阳性伴有或不伴临床表现。脑脊液VDRL试验是脑脊液的标准血清试验，在排除血液污染的情况下，其结果阳性可以诊断神经梅毒。但是脑脊液VDRL试验特异性很高，但敏感性低，有时会出现假阴性的结果。有专家建议对脑脊液做FTA-ABS试验。该试验特异性较脑脊液VDRL低，但它的敏感性很高。因此，专家们认为脑脊液的FTA-ABS试验阴性，则可排除神经梅毒。部分患者早期梅毒患者可发生无症状神经梅毒，仅脑脊液VDRL试验阳性。有资料显示三期梅毒患者约10%在感染后15~20年后发生有症状的神经梅毒。梅毒螺旋体侵犯脑部不同结构（脑膜、脑血管、脑实质）出现不同症状。如头痛、颈项强直、视乳头水肿，偏瘫、失语、癫痫、阿罗瞳孔、痴呆等。15、治疗后多久可以完全转阴？梅毒诊治主要观察两个指标，特异性梅毒螺旋体抗体和非特异性梅毒螺旋体抗体，即TPPA/TPHA和TRUST/RPR，绝大多数梅毒患者特异性梅毒螺旋体抗体治疗后仍持续呈阳性。有报道一期梅毒治疗后有15%~25%的患者TPPA/TPHA转为阴性，而二期梅毒患者经足量治疗后，仍长期持续阳性。非特异性梅毒螺旋体抗体可发生变化，一期、二期梅毒治疗后3个月血清反应滴度可下降至原来的1/4,6个月下降至原来的1/8。一期梅毒1年内可转为阴性，二期梅毒2年可转为阴性。如果患者最初血清滴度较高（≥1：32），治疗后滴度不下降，则应检查是否为神经梅毒，并予以复治。治疗后血清滴度增加4倍，示再感染或治疗失败。大多数晚期患者正规治疗后5年左右可以转为阴性，部分患者终生阳性。16、梅毒血清学固定是什么意思？梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访（一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年），绝大多数患者非螺旋体试验结果可转为阴性；但在某些患者中，非梅毒螺旋体血清学试验维持在较低滴度上（一般在1:8或以下，但超过1:8也不鲜见）超过随访期3个月，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等。这种现象称为“梅毒血清固定”。目前尚没有充足的循证医学依据来评估梅毒血清固定的危害性，也尚不确定梅毒血清固定是否增加复发或有迁延至晚期梅毒的风险，对于追加青霉素治疗是否有益也没有定论。17、怀孕期间检测出梅毒感染咋办，宝宝能要么？较多患者在孕检时发现自己感染梅毒，该怎么办？先不要慌张，医生会根据您的检查报告、孕周以及胎儿的发育情况，给你最佳的治疗方案。一般在怀孕4个月以前，由于胎盘未成熟，胎儿极少会感染梅毒，如果怀孕期间发现自己梅毒感染，建议二甲以上大医院皮肤科门诊就诊及时规范诊治，避免或减少胎儿感染。如果初次发现梅毒感染，TPPA/TPHA阳性，而TRUST/RPR阴性，既往未治疗过，可以继续观察或者打一个疗程的青霉素治疗，安全起见；如果既往已经规范治疗，无复发和再感染的证据，可以继续观察；如果，TPPA/TPHA和TRUST/RPR均呈阳性，既往未治疗过，建议妊娠期的最初3个月内及妊娠期末3个月各进行一个疗程的青霉素治疗，胎儿出生后需检测梅毒血清学，根据结果决定是否需要强化治疗，定期复查，对于青霉素过敏者，建议改用头孢曲松或红霉素药物治疗（注意：妊娠期四环素类药物禁用）。18、新生儿梅毒如何诊断？如果出生时宝宝的RPR/TRUST滴度大于或等于母亲滴度的4倍可诊断为先天梅毒。建议三甲医院做19S-IgM-FTA-ABS试验，辅助诊断。19、宝宝的检查结果仅显示TPPA/TPHA阳性，怎么办?经过充分治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，出生时仅TPPA/TPHA阳性，其他阴性，这种情况主要是由于妈妈的特异性梅毒螺旋体抗体IgG通过胎盘传给胎儿，不代表胎儿梅毒感染，一般于出生后6~9个月可转为阴性，继续观察即可。20、梅毒规范治疗后，需要多久复查？治疗后需定期随访体格检查、复查梅毒血清学等以考察疗效。随访观察3年，第一年每3个月复查1次，第二年每半年复查1次，第三年年末复查1次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每个月复查1次；梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在出生后的第1、2、3、6和12个月进行随访。必要时需再次进行祛梅治疗。温馨提示综上所述，梅毒的诊治并不难，关键问题在于及时检测发现，准确诊断，规范治疗，防止复发，彻底治愈，避免延误诊治，错过最佳治疗时期。建议专业医生指导，选择最佳治疗方案。让您重获新生！欢迎咨询！（皮肤性病科钟鸣医生）未经授权请勿转载。永远拥有一颗炽热的心，除人类之病痛，助健康之完美...---希波克拉底

钟鸣

经神经内镜三脑室造瘘术治疗蛛网膜囊肿

患者情况：患者罗某，现年7岁，女性，陕西扶风县人，于2013年3月27日入院，患者父亲陈述病史，可靠。主诉：间断性抽搐3月。现病史：患者于3月前无明显诱因出现间断性抽搐症状，就诊于当地医院，期间以癫痫治疗，疗效不佳，近日症状明显加重，行颅脑MRI检查提示，第三脑室占位性病变，蛛网膜囊肿可能。家属为求进一步诊治，来我院，门诊以“第三脑室占位性病变”收住我科。发病以来神志清楚，精神可，饮食.睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，有抽搐表现。专科情况：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作，精神差，双侧额纹对称，眼裂等大，眼球活动正常，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm.直.间接对光反射灵敏。双耳听力正常，双侧鼻唇沟对称，口角无偏移，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌居中，声音无嘶哑，饮水无呛咳，颈软无抵抗。四肢肌力.肌张力正常，闭目难立征阴性，双侧膝键反射.腹壁反射存在，双侧巴彬斯基征阴性。辅助检查：颅脑MR平扫示：第三脑室占位性病变，蛛网膜囊肿可能，梗阻性脑积水。（扶风县医院）最后诊断：三脑室蛛网膜囊肿手术步骤及术中所见：全麻成功后，取左侧侧俯位，头左偏，头架固定，于枕后正中入路设计小弧形皮瓣，常规安尔碘消毒皮肤后，顺序铺无菌巾，逐层切开皮肤及皮下组织，作皮肌瓣，颅骨钻孔3枚，铣刀铣开骨窗，骨缘涂抹骨蜡止血，悬吊硬模，指试硬模压力稍高，硬膜受压变薄，小范围放射状剪开硬膜，以脑穿针沿侧脑室后角方向缓慢进针，见脑脊液溢出，取出并以脑室靖边注水边进入右侧侧脑室后角，镜下见右侧侧脑室内脉络丛，避开血管见透明隔呈淡蓝色隆起，小心撕开并见脑脊液充分释放，反复用生理盐水冲洗，冲洗水清亮。肿瘤残腔留置12号带侧孔尿管引流管1根，另刺孔引出，旁边明胶海绵保护，硬脑膜缺损处用人工脑膜覆盖，以可吸收颅骨锁3枚固定骨瓣，清点器械敷料如数，连接百多安引流袋，术毕。手术治疗：患者在静吸复合全麻下进行了手术切除手术，术后患者生命体征平稳，术后安返病房。术后三个月复查MR，手术切除彻底未见复发，目前患者的症状已经彻底消除，生活恢复正常状态。

贾栋

这30种药，儿童禁用、慎用！

1、氨基糖苷类：常见：庆大霉素、阿米卡星、链霉素、卡那霉素、小诺米星、大观霉素、新霉素等禁忌：6岁以下儿童禁止使用，6岁以上慎用，原因：使用过量会导致听力下降，严重者可使听神经发生变性和萎缩，从而导致不可逆性的耳聋、耳鸣。禁止与速尿合用，可加强耳毒性；禁止与头孢菌素合用，可致肾功能衰竭。2、阿司匹林及其复方制剂禁忌：3个月以下儿童，以及有水痘或流感样症状的儿童或青少年禁用。原因：儿童患者，尤其有发热及脱水时，使用阿司匹林易出现毒性反应；急性发热性疾病，尤其是流感及水痘儿童使用阿司匹林，可能发生瑞氏综合征（一种常见的急性脑部疾病，病死率高达50%）。3、萘普生、双氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康、吡罗昔康禁忌：2岁以下儿童禁用萘普生；12岁以下儿童禁用尼美舒利；14岁以下儿童禁用双氯芬酸；15岁以下儿童禁用美洛昔康；儿童禁用吡罗昔康。原因：非甾体抗炎药均可能引起致命的肾损害、胃肠出血、心血管事件（阿司匹林除外）；尼美舒利即使短期使用也可引起无症状的、致命的肝损害；吡罗昔康、美洛昔康所引起的严重皮肤反应的风险高于其他非甾体抗炎药物。4、大环内酯类：红霉素、无味红霉素禁忌：2个月以内尽可能避免使用，2个月以上慎用或医生密切监护使用。原因：严重者导致儿童肝脏损伤、肝功能衰竭、药物性肝炎，甚至死亡。5、复方地芬诺酯（地芬诺酯、阿托品）禁忌：2岁以下儿童禁用。原因：①地芬诺酯为哌替啶的衍生物，有与吗啡相同的基本结构，对中枢神经系统有抑制作用，长期应用时可产生依赖性；②复方地芬诺酯极易导致小儿中毒，早期主要有发热、皮肤潮红、兴奋易激惹等阿托品样中毒表现；后期主要有呼吸抑制、中枢抑制、瞳孔缩小等阿片样中毒表现。6、阿苯达唑、哌嗪、噻嘧啶、左旋咪唑禁忌：2岁以下儿童禁用阿苯达唑；1岁以下儿童禁用哌嗪、噻嘧啶；儿童禁用左旋咪唑。原因：2岁以下的儿童接触虫卵的机会要少，一般不需要服用驱虫药；两岁以内的幼儿肝肾发育尚不完善，药物会伤害幼儿的肝肾。哌嗪、噻嘧啶：可引起头晕、头痛、呕吐及肝功损害，对人体（特别是儿童）具潜在的神经肌肉毒性，应避免长期或过量服用。阿苯达唑，左旋咪唑：均可导致脑炎综合征、急性脱髓鞘脑炎、迟发性脑病。其中，阿苯达唑的脑炎样反应发生率较低；左旋咪唑发生率较高（临床已极少使用）。7、磺胺类：复方新诺明(SMZ-TMP)新生儿忌用，可产生高铁血红蛋白血症，临床表现为缺氧性全身发紫；新生儿黄疸，2岁以上医生指导下使用。8、喹诺酮类药物常用药物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。禁忌：18岁以下的小儿及青少年不宜使用。原因：喹诺酮类药物用于数种幼龄动物时，可致骨关节病变，特别是负重骨关节软骨组织的损伤。9、西咪替丁禁忌：16岁以下儿童不推荐使用。原因：西咪替丁可通过血-脑脊液屏障，具有一定的神经毒性，幼儿用药后易出现中枢神经系统毒性反应。10、雷尼替丁禁忌：8岁以下儿童禁用。原因：H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）连续使用均对小儿的肝、肾功能、造血系统和内分泌系统有一定损害。雷尼替丁的不良反应较西米替丁少而且轻。雷尼替丁偶有报道会导致肝细胞性、胆汁郁积性或混合型肝炎。通常是可逆的，但偶有致死的情况发生。雷尼替丁偶有心律失常，例如心动过速、心动过缓、心博停止、心室阻滞及心室早博。11、维生素A儿童慎用，过量可引起毛发枯干、皮疹、瘙痒、厌食、骨痛、头痛、呕吐等中毒症状，影响骨的发育，长不高。12、洛哌丁胺禁用：2岁以下儿童禁用洛哌丁胺；5岁以下的儿童不宜使用盐酸洛哌丁胺胶囊剂。原因：洛哌丁胺的化学结构类似氟哌啶醇和哌替啶，适用于各种病因引起的急、慢性腹泻的治疗。但其作用较地芬诺酯强而迅速，用于低龄儿童易致药物不良反应，包括过敏性休克、阴茎水肿、麻痹性肠梗阻、急性肾功能衰竭、意识障碍等，加之曾有新生儿用药致死的报道，故国内外均限制其用于低龄儿。13、药用炭片（胶囊）禁忌：禁止3岁以下小儿长期应用。原因：药用炭能吸附导致腹泻及腹部不适的多种有毒与无毒刺激物，减轻对肠壁的刺激，减少肠蠕动，从而起到止泻作用。但由于该药吸附作用强烈且无选择性，能影响胃蛋白酶、胰酶等消化酶的活性，减少维生素的吸收，长期应用可致小儿营养不良。14、氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬、苯海拉明禁忌：酮替芬：3岁以下儿童使用本药的安全性和有效性尚不明确；氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明：国内新生儿和早产儿禁用；国外2岁以下儿童避免使用。原因：第一代抗组胺药是亲脂性的小分子化合物，易透过血脑屏障，从而抑制中枢、并有抗胆碱能及微弱的局部麻醉作用，不良反应为嗜睡、注意力不集中，烦躁不安，也可引起胃肠功能紊乱，食欲亢进等。现有证据表明这些药物还可能导致矛盾的中枢兴奋，烦躁不安，失眠或癫痫发作等，过量时还可引起心动过速、心脏传导阻滞或心律失常。虽然第一代抗组胺药用于“使儿童平静下来”，并使他们睡得更好。但是，现已经证明第一代抗组胺药，如扑尔敏和异丙嗪可以显著扰乱睡眠结构，在睡眠和快速眼动睡眠时相增加延迟发作，缩短睡眠和整体睡眠。15、维生素C儿童慎用，服用过量可引起腹痛、腹泻等症；服用时忌吃猪肝。16、维生素D儿童慎用，过量可引起低热、呕吐、腹泻、厌食、甚至软组织异位骨化、蛋白尿、肾脏损害等症，婴儿服用过多，则引起婴儿高血压。17、异丙嗪禁忌：2岁以下儿童禁用。原因：异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡；还可能引起小儿肾功能不全；患急性病或脱水的小儿，注射本药后易发生肌张力障碍（锥体外系症状）；儿童单次口服本药75~125mg，可发生过度兴奋、易激动或噩梦等异常反应。18、氨茶碱儿童慎用，超量会导致氨茶碱急性中毒，出现烦躁不安、出虚汗、心动过速甚至休克死亡，应严格按医生指导掌握用量。19、阿司咪唑、特非那定禁忌：12岁以下儿童避免使用。原因：偶可引起Q-T间期延长，室性心律失常、心脏骤停等。目前许多医院已弃用该药。20、中药滋补剂：人参、人参蜂皇浆、冬虫夏草等儿童及青少年慎用，可致性早熟21、氯霉素禁忌：新生儿、早产儿禁用氯霉素，包括眼用制剂、搽剂和滴耳液。原因：新生儿肝脏酶系统未发育成熟，肾脏排泄功能又差，药物自肾排泄较成人缓慢，故氯霉素应用于新生儿易导致血药浓度过高而发生毒性反应(灰婴综合征)，故新生儿不宜应用本品，有指征必须应用本品时应在监测血药浓度条件下使用。22、氮卓斯汀禁忌：口服给药：12岁以下儿童口服给药的安全性及有效性尚不明确；滴眼液：不推荐4岁以下儿童使用；鼻喷剂：不推荐5岁以下儿童使用。原因：氮卓斯汀除抗组胺作用，还有抗炎、平喘及抗过敏作用。氮卓斯汀有一定的中枢抑制作用，可引起嗜睡、头晕、口干、多梦、咳嗽、腹痛、恶心、乏力、鼻痛等。对使用本品易产生嗜睡、眩晕的患者，用药后不宜进行驾驶车辆。23、微量元素锌浓度大于5ml／L时损害巨噬细胞，减弱杀灭真菌的能力，增加脓疮病的发病率。24、呋喃妥因、呋喃唑酮禁忌：新生儿禁用。原因：新生儿酶系尚未发育完全，易诱发溶血性贫血，尤其是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者。25、哌替啶(度冷丁)婴幼儿慎用，1岁以内小儿一般不应静脉注射本品或行人工冬眠，儿童慎用。26、替硝唑、奥硝唑禁忌：替硝唑口服：仅限3岁以上儿童治疗肠道阿米巴病；替硝唑注射剂：12岁以下儿童禁用；奥硝唑注射剂：建议3岁以下儿童不用。原因：治疗厌氧菌感染及预防术后厌氧菌感染的安全性和有效性尚不明确。另外，硝基咪唑类均可能引起癫痫发作和周围神经病变。27、地西泮(安定)新生儿、6个月以下儿童忌用，儿童慎用，可致粒细胞减少、肝功能损害。28、呋塞米(速尿)儿童慎用，用药量宜少，间隔适当延长，忌与氨基糖苷类合用。29、吲哚美辛(消炎痛)儿童对本品敏感，有用本品后因激发潜在性感染而死亡的报道，儿童慎用。30、扑热息痛儿童若每日用量超过3g时，便可能发生急性中毒，甚至可以引起致死性肝损伤。

张志恒

怎样用药物治疗精神分裂症？（包括减药方法）

怎样用药物治疗精神分裂症？（包括减药方法）发表者：颜文伟不少病家看了我的文章，还是不知道怎么用药，还要一次次地提问，所以我在这里简单明了地说一说这个问题：1、如果是初发病例，我主张就用奥氮平治疗。当晚，先用奥氮平10毫克，如果没有异常反应，从第二天起，每晚用奥氮平20毫克。1到2周后，症状如果尚未消失，就加到25或30毫克。至于一次或早晚分次服药，可以根据具体反应、自行选择。与此同时，应该服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反应（注）。如果在服药后出现静坐不能（患者自己感到心神不定、坐立不安等情况；见3），可以临时再加用心得安2粒，一般可以在15分钟内缓解，不必惊慌。有的患者用劳拉西泮或其他安定类，也能解决问题。此时，理应增加苯海索剂量为每次2片，或每天3次，就有可能从根本上预防这种副反应的出现。（注：苯海索的说明书是写了一些它的‘副作用’；实际上只是指长期（几年至十几年）服用，或超大剂量时偶尔出现的问题，日常应用的苯海索剂量根本没有什么副作用，只有预防抗精神病药副反应的好处，没有任何坏处，完全可以放心。）山西省精神卫生中心精神科师永齐治疗必须达到原有症状完全消失（注意：不是基本好转）后，才可转入巩固期。所谓巩固期就是用原剂量巩固至少2到3月，此后才可逐步减量（减量的方法，见6）；最后换用五氟利多维持。五氟利多是目前比较理想的维持用药，价廉物美（每月药费5元），没有副反应，不会增加体重，不会影响血糖或血脂的代谢，不会诱发强迫。可以在治疗药物减到较小剂量时，就提前合用，那么在减少治疗药物时就更为保险。2、如果是已经屡次应用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各种抗精神病药、仍然没有解决问题的病例，我建议就一下子停用原来的药物，换用奥氮平治疗。希望剂量一步到位，加到25或30毫克。当然，也可以在原用药物不变的基础上，加用奥氮平。但是，我不主张后一种方法，把利培酮、阿立哌唑、喹硫平等药留在那里，我认为没有什么好处，徒然增加副反应。3、应用奥氮平治疗时，副反应极少。但是，个别病例难免也会出现一些反应，例如：1）嗜睡：这不是坏事，可以不必在意，让他睡，几天后会自行适应。但要注意起床时动作慢些，以免头昏。2）脸面发呆，动作迟缓：这是轻度锥外副反应的表现，可以服用苯海索，每天2-4次、每次1-2片。3）静坐不能：有的患者在服药后，出现‘站也不好、坐也不好’、‘心里发痒’或‘骨头里发痒、酸痛’‘心神不定、坐立不安’的情况（但要与疾病本身症状的‘走来走去’相区别：如果是副反应的话，自己会诉说，要求解决；如果是疾病症状的话，患者不认为‘走来走去’是问题，不要求解决），可以服用苯海索，每天2-4次、每次1-2片，或临时吃心得安1-2片解决（见前述）。4）食欲增加：应该注意控制饮食，尽可能少吃或不吃碳水化合物（米饭每天只能吃半碗、馒头每天只能吃半个，就像患糖尿病那样）。必须限制吃零，食家中不备零食。也可以服用治疗糖尿病的二甲双胍，每天3次，每次1片，或许有助于少体重的增加。病愈后，一旦减药，保证仍会恢复苗条。5）极少数患者在服药后，可能出现两眼向上翻的情况，称为‘动眼危象’。对付的方法是加大苯海索剂量。一般可以每天服药2到4次，每次1到2片。6）有些患者出现强迫症状，轻的不必理会。如果比较严重，影响生活，可以每天上午服用氟西汀40毫克。4、奥氮平的优点是：1）疗效明显优于利培酮、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑，可以说不是一个等级；2）锥外副反应明显地比利培酮或齐拉西酮少；虽有静坐不能可能，但在分次服药、或临时服心得安后，可以顺利得到解决；3）是目前唯一一种对心脏功能没有影响的抗精神病药物（不像齐拉西酮会导致心脏功能异常）；4）虽也有诱发强迫可能，但较氯氮平或利培酮少；5）体重增加可能较大，但可通过饮食控制解决这个问题；也可以服用二甲双胍（一种治疗糖尿病的药物），每餐一片，或许有所帮助。6）已有国产品，10毫克每片20元；不论疗效或副反应，与进口货、完完全全一样。5、如果单用奥氮平，仍未能如愿。那么可以在奥氮平20-30毫克的基础上，合用那些药理机制不完全相同的抗精神病药：我建议先合用氨磺必利（每天必须1200毫克，第1天每天2次、每次1片（即200毫克），第2、3天，每天2次、每次2片，从第4天起，每天2次、每次3片；也即1200毫克；千万不要只吃400或800毫克，肯定解决不了问题；（注））；或先合用五氟利多的治疗量，每天5到20毫克（即1/4到1片）。疗效是氨磺必利更好一些，但是五氟利多价廉；至于先用哪一种，可以根据经济条件自行选择。（注：氨磺必利很难透过血脑屏障，所以必须服用很大剂量，才有一部分药物‘溜’进去、发挥治疗作用。药量少了，就起不到治疗作用。药物说明书上说的“400毫克可以治疗阴性症状”这种说法是错误的）有的病例、在奥氮平并用氨磺必利后，仍然没有解决问题，可以再加五氟利多，每天5到20毫克。往往也会出现明显好转。如果三药合用，仍有症状残留，可以考虑再加氟哌啶醇，从每天2次、每次3片（每片2毫克）起，每天加2片，一直加到每天20片（即40毫克），甚至25片（即50毫克）。也可以试试加舒必利，从每天2次、每次2片（每片100毫克），1周内加到每天10-12片；但是效果很难说。如果要加阿立哌唑，也可以试试，但是事实告诉我们，没有什么用处。当然，也可以加用氯氮平，从每天2次、每次2片（每片25毫克）起，在2-3周内逐步加到每天20片；但是，氯氮平有不少副反应，特别是0.1%病例有产生白细胞减少（低于4.0）的可能，必须每1-2周检查血常规，以资防范。我个人很不主张在应用奥氮平之后、再加氯氮平。氯氮平有很多难以预测、难以理解的阵发性副反应，难以对付；而且有“成瘾”那样的可能，很难停用。实在必要的话，还有一种药可以加用，那是原来日本产的哌罗匹隆，每片4毫克，可以在3、4天内加到每天12片（即48毫克）。有一位患者合用多药，没有见效，加了哌罗匹隆，居然就解决了问题。此药没有什么明显副反应。特别要注意的是：不论合用哪种药物，每种药都必须用足它的治疗剂量，否则不可能奏效。绝对不要“这种用一点点，再加那种一点点”！那样的愚蠢的用药方法，是解决不了问题的。（抗精神病药各有各的血浓度，奥氮平的血浓度、不可能加到氨磺必利的血浓度上去，所以每样药物如果只用一点点，就起不到‘合作’的作用。正如内科医生治疗细菌感染时，单用青霉素如果不能奏效的话，可以并用链霉素。但是他们绝对不会把青霉素剂量减半、把链霉素的剂量也减半；他们必然用足两种抗菌素的剂量！看来，只有那些不懂药理的所谓精神科庸医，才会只用一点点这个，再加另外一点点那个，结果必然是害苦了病家！）总之，合并用药可能有以下几种方式，以及应该注意的地方：1）如果病情比较轻，只要用奥氮平25毫克，就可以完全解决问题。事实证明只有极少数病例所需要的治疗剂量在20毫克以下，所以我建议必须应用25毫克以上。2）如果单用奥氮平，病情只是好转，但还没能完全解决；那就必须并用氨磺必利每天1200毫克（目前药费较贵，每天100元左右），或五氟利多每天15到20毫克（药费便宜，每天1元）。3）并用两种药物以后，还不行的话，就只能合用三种：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克。4）再不行，就四药合用：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克+氟哌啶醇40-50毫克。5）实在还没有解决问题，可以试试再加哌罗匹隆48-60毫克。6）在服用以上药物的同时，必须同时服用苯海索，每天2到3次、每次1到2片；只有好处，没有坏处。7）如果像（5）那样服药，仍未能解决问题，但也没有什么副反应、而且心电图QTc没有超过480的话，可以考虑把以下药量适当加大：奥氮平30毫克，氨磺必利1400毫克，哌罗匹隆60毫克。但是剂量再大，也不见得能够增加多少疗效，反而徒然增加副反应。8）已经应用奥氮平的患者，再加氯氮平或利培酮，就不见得有什么意义，也就是说，增加不了多少疗效。9）已经合用四药或五药，不必再加阿立哌唑，事实证明没有什么效果。10）每次更动药物品种、或更动剂量，是否见效，必须观察4到6周，才能定论。如果刚刚更动药物或剂量，就出现了病情变化，那是疾病本身的波动，与药物没有直接关系。11）丙戊酸钠，并不是能够调整情绪的“万能”药物，它对精神分裂症没有一点点治疗作用，所以不应该服用。6、如果治疗已经见效，在症状完全消失之后，需要巩固至少2到3月以上，然后才能逐步试于减药（巩固时间越长越好）。1）一般应该先减奥氮平，前2次为每2周减2.5毫克，如果病情仍然维持正常，第3次起，每次减5毫克，直到减完。2）然后，再减氨磺必利，每2周减200毫克，直到减完。3）如果还合用氟哌啶醇的话，接着就减氟哌啶醇，可以每2、3天减1片，直到减完。哌罗匹隆也是这样减药。3）最后剩下五氟利多：如果是每天应用15或20毫克的，那么在继续服用二月后，可以减到10毫克；再1-2月，减到每天5毫克。再1-2月，减到每周20毫克（即每天2.5毫克左右）维持。4）用以治疗强迫症状的氟西汀，剂量要看强迫症状如何而定。如果已经没有强迫症状，可以在最后改为单用五氟利多维持后，每2月试减20毫克。5）至于苯海索（安坦），应该按照有无锥外副反应而定。一般说，可以在直到单用五氟利多每周20毫克维持1月后，试停苯海索。顺便提一句：苯海索本身只有一些扩大瞳孔和口干的副反应，对身体没有什么危害，不必顾忌，可以放心服用；剂量大小，应该根据需要而定，一般剂量为每天2到3次，每次1到2片。7、五氟利多的维持用药方法，可以在下列三种里选用：1）每天吃20毫克的1/7片；2）每周一、三、五、日，各吃1/4片（即5毫克）；3）每周吃2次，每次1/2片（即10毫克）。每周总量无论如何至少必需在15毫克以上。千万不要冒险再予减少。此外，必须把药片磨碎成粉，以免被患者含在嘴里（因为五氟利多根本不溶于水）、伺机吐掉。在换用五氟利多之后，体内还有许多原来用的奥氮平等药物，它们对脑组织的影响、也不会一下子消失，所以必然会产生睡眠问题或其它问题，必须经相当长时间才能适应。特别是五氟利多没有安眠药那样的作用，所以睡眠可能较差。此时，最好不吃奥氮平或喹硫平，不吃安眠药；否则，机体自身就会依赖这些有安眠作用的药物，反而推迟了自身的调整。女患者在单用五氟利多维持后，月经异常的问题、并不是立刻就可以解决的，一般需要半至一年。因此，要有耐心，等体内积累了几月或几年的药物排泄掉之后，才会恢复正常。千万不要去应用黄体酮制造‘人工周期’，否则就会更加推迟恢复日期！（详见有关文章）在换用五氟利多单独维持之后，原先服用奥氮平等药所引起的自我控制能力减弱的表现，也不是立刻会改善的，可能需要半年或更久，要有耐心！必要时仍然需要服用瑞波西汀（见9）。8、在应用以上药物的同时，为了保证不出意外，建议每月检查心电图一次。奥氮平的优点是对于心脏没有任何不良影响，但是，最好也复查几次心电图。如果心电图报告说是‘窦性心动过速’，就是说，在做心电图的时候，心跳快了一些，不必在意。如果说是‘窦性心律不齐’，说明心跳会随呼吸而快慢；这是正常情况，没有任何关系。应该注意的是：有没有较多‘早搏’？有没有‘st压低’（指>5mm的明显严重的压低）？有没有‘QTc延长’（正常值是‘在470或480以下’）？最好与服药前心电图对比，如果QTc超过正常界限（>480），或者一下子增加60以上，那就应该减药。至于肝功能，可以每月或每2、3月复查一次。如果发现转氨酶升高，不必紧张（注），即使不吃所谓‘保肝药’（实际上世界上根本没有‘保肝药’），往往也会在几周到一个月内自行恢复正常。氨磺必利因为不在肝内代谢，所以没有影响转氨酶的问题。从人体肝脏的角度看来，随便什么药物，都是“毒物”，肝脏就是人体的“解毒工厂”，就会对它进行降解破坏。所以，随便吃什么药（除了不进肝脏的东西，例如氨磺必利），肝脏都要为此开动工作、把它排除，实际上也就反而增加了它的负担。有的药，肝脏对它有一定的敏感性，例如奥氮平。如果是比较过敏的人，遇到了奥氮平，肝细胞的细胞膜的通透性会发生变化，转氨酶就漏了出来，血里面的转氨酶浓度就升高了。实际上，这并不是“肝损”，只是暂时的过敏，几星期后就会自动恢复正常。并不需要另加药物治疗。因为任何药物都会加重肝脏负担，所以在必须用来治疗疾病的药物之外，不应该乱加什么‘保肝药’，反而是增加它的负担，而没有什么保护作用。9、现在用的抗精神病药都会或多或少地阻断NE神经递质的受体，因此都会降低自我控制能力，结果是：注意力不容易集中，记忆就差些，患者觉得脑子开不动；有的患者会“粘”在父母身边，显得幼稚。吃瑞波西汀，可以增加NE神经递质的数量，或许可以起到一些改善的效果；但是这些受体毕竟还是被阻断着，NE神经递质增多了，不一定能够就此完全解决问题。打个比方：邮箱都被封住了口，即使再增加邮递员，也不一定能够使信息恢复通畅。况且这种受体阻断的影响，在奥氮平等药停用后，还不会立刻消失，有可能持续数月之久。五氟利多也有这种作用，只是比较小一些。如果用每天10毫克的治疗量，也会出现这些问题。一直要等到剂量小到每周15或20毫克，还要等待相当长时期，才会完全恢复。这个过程，往往是因人而异的。有的患者小时候就有多动症、原来就是自我控制能力比较差的，那么再恢复、也不可能恢复到别人那样好的控制能力。10、至于泌乳素高的问题。所有抗精神病药都会阻断DA，人体的脑下垂体便误为是怀了孕，便分泌很多泌乳素。这是服药的后果。不是疾病，不必过分紧张。请病家不要去做这种化验，以免误解。11、至于记忆力的问题。记忆有两个步骤：铭记，和记忆保存。1、铭记，是把看到或听到的‘东西’，放到脑子这个‘仓库’里去。这个过程首先需要良好的注意力。如果注意力不集中，‘东西’根本没有被放进‘仓库’，当然谈不上记忆。吃大量抗精神病药的精神分裂症患者觉得‘记忆差些’就是这个问题。所以，加用瑞波西汀，可以改善注意力，或许可以改善一些铭记。2、记忆保存，是把已经放进脑子的‘东西’好好地保管住，不要遗失；那么过些时日，还能回想起来。老年痴呆患者的问题是这个‘仓库’的结构坏了、墙壁破损了；结果‘东西’都遗失了。吃安里申或石杉碱甲（双益平），可以有助于修补破损了的墙壁，有可能改善老年痴呆患者的记忆。但是，这些药物对于改善注意力、没有什么帮助，所以对精神分裂症患者服药后的问题，根本没有用处。有些医生不分青红皂白，完全是在乱用。

师永齐

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