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眼前固定黑影遮挡之三：视网膜脱离

视网膜脱离(retinaldetachment)是视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离，为临床常见病，按其发病机制，可分为裂孔源性、渗出性及牵引性视网膜脱离。患者男性多于女性，约为3∶2，多数为30岁以上成年人，10岁以下的儿童少见。双眼发病率约为患者总数的15%。好发于近视眼，特别是高度近视，尤其容易引起孔源性视网膜脱离。除渗出性视网膜脱离早期可予以药物对症处理外，其余病例一旦确诊应尽早行视网膜复位术，根据情况可选择巩膜扣带术或玻璃体切割手术。症状多数病例突然发病，有视力下降或眼前黑影遮挡，不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症状。视网膜的脱离是有早期症状的，只有早期发现，才能早期治疗。视网膜脱离的早期症状主要有以下几种。(1)飞蚊与闪光：出现最早。实际上是玻璃体后脱离的症状。中老年人特别是高度近视眼患者，出现大量飞蚊、某一方位持续闪光时，应警惕视网膜脱离的可能。(2)中心视力损害：因视网膜脱离的部位及范围而异，后极部脱离时视力突然显著下降，周边部脱离初时对中心视力无影响或影响甚小，只有脱离范围扩展到后极部时，才出现中心视力障碍。(3)视物变形：当周边部视网膜脱离波及后极或后极部发生浅脱离时，除中心视力下降外，尚有视物变形。(4)视野缺损：视网膜脱离时，部分敏感患者可发觉视野缺损。但仅下方视野缺损有早期诊断价值。视网膜脱离是神经上皮层的脱离，因营养供应问题视细胞首先损害。视细胞损害，首先影响蓝色觉，正常眼的蓝色视野大于红色视野，在视网膜脱离眼用白、蓝、红三种视标检查视野，脱离相应区不仅有视野缺损，还可发现蓝色，红色视野交叉。(5)变视症：发生于周边部脱离波及后极部而发生浅脱离时，除中心视力下降外，还有视物变形，变小等症状。体征眼前节检查一般正常，少数伴脉络膜脱离病例或脱离日久者，房水可有闪光或有虹膜后粘连，玻璃体有液化或变性，可见玻璃体的后脱离和(或)上方的脱离，孔源性视网膜脱离患者玻璃体内可见较粗的色素颗粒，葡萄膜炎病人玻璃体内大量炎性细胞则是渗出性视网膜脱离的主要特征。(1)眼底表现：少数视网膜脱离因伴有玻璃体积血或混浊较重致眼底不能查清，但多数可看清眼底，脱离浅且视网膜下液较清晰者，透过视网膜可见脉络膜的黄红或淡红色调，但不能见到脉络膜的正常结构。新发生的球形脱离，视网膜为灰白色或暗灰色;稍久后，出现波浪状起伏，且可随眼球的转动而略现飘动，视网膜上血管管壁的中心反光在脱离区消失，血柱呈暗红色迂曲起伏爬行于脱离的视网膜上，脱离区内常可发现视网膜圆孔或撕裂孔，多数为1个孔(51.9%～80.2%)，如有多数孔，可集中于1个象限也可分散分布，周边部小孔在检查中不易发现，小孔或不规则形裂孔常位于视网膜血管附近，须注意与出血相区别。渗出性视网膜脱离眼底变化以原发病为主，一般无裂孔存在，可随体位改变而移动是其特征性表现。脱离时间较长的视网膜进一步发生退行变性和视网膜周围增殖，视网膜透明度明显减低，呈灰色，且常呈皱褶样或叠峦状外观，视网膜上裂孔可被遮盖而不见，早期脱离的视网膜下液来自玻璃体，很清晰，脱离久后，脉络膜发生渗出性反应。视网膜下液含较多纤维蛋白，色变黄且较黏稠，有的病例在脱离的视网膜后有散在的白色或黄白色小点状沉着物，手术后随视网膜复位可以完全消失。玻璃体的增殖与视网膜表面的增殖程度可不一致，有的长期脱离的视网膜，视网膜已极菲薄呈萎缩状态，但视网膜前增殖并不显著而仅有视网膜下的增殖条索。增殖重者，玻璃体与视网膜牢固粘连，形成固定皱褶，常呈星芒状，且多见于后极部。严重的增殖可使视网膜全部脱离，仅在视盘及锯齿缘部附着，呈漏斗状，更甚者视盘亦被视网膜及增殖组织遮盖，成为闭锁的漏斗。视网膜脱离自行复位者极少，绝大多数需通过手术治疗，自行复位后，在脱离区及其边缘的视网膜下可见不规则的白色线条，视网膜的血管跨越其上，病变区内也常有脱色素斑或色素沉着，其色调不同于未脱离区。(2)视网膜裂孔：封闭视网膜裂孔是治疗孔源性视网膜脱离的关键，因此，检查发现裂孔显得十分重要，但裂孔因形状、大小、位置，以及受眼的屈光间质状态和视网膜脱离的形状等影响，有时很难查见。近20余年来，采用双目间接检眼镜结合巩膜压迫法及裂隙灯三面镜检查，视网膜裂孔的发现率可达90%以上，每个病例视网膜裂孔的数目、大小、形态、分布各不一致，裂孔可小于0.1mm，也可大于10PD，或为全周锯齿缘断离，找寻视网膜裂孔除了必要的仪器设备，还须认识和掌握视网膜裂孔发生的规律。查到视网膜裂孔不仅为诊断原发性脱离的根据，也是手术能否成功的关键，因此如何能准确无遗漏地发现所有裂孔，十分重要。大约有80%的裂孔发生眼底周边部，其中颞上侧最多，颞下侧次之，鼻上侧更次之，鼻下侧最少。患者在主诉有时亦能提供一些寻找裂孔的线索，视野中暗点及闪光幻觉最先的位置，与之相对应处往往是裂孔所在部位。脱离区的小裂孔，应与视网膜脱离面的出血点注意区别，在用裂隙灯检查得到的范围内两者易于分离，周边部则比较困难，甚至相当困难，必须在一段时间内反复观察才能鉴别。1)视网膜裂孔的形态大致分为3种A.圆形裂孔：即萎缩孔，以视网膜退行变性萎缩形成的圆形或卵圆形裂孔为最多，状如打孔机制作的凿孔，边缘清楚锐利，1个或多个成堆，多见于视网膜格子样变性区内。高度近视，外伤性黄斑孔或由黄斑囊样变性形成的孔，大都是单一的圆形孔，孔缘锐利，底部可见脉络膜红色背景，有时裂孔边缘有连于玻璃体的孔盖，或整个孔盖被玻璃体牵拉而撕脱，孔盖的大小及形状与裂孔相同，对黄斑裂孔还应区分其为板层孔或全层孔，通过OCT检查可确诊。B.马蹄形裂孔牵拉孔：这种裂孔形似马蹄，或呈半月状及箭头形，裂孔的凸缘经常指向眼底后极部，凹缘朝向眼底周边即玻璃体基底部。产生的机制是玻璃体与视网膜存在局部的粘连，如正常眼的锯齿缘后方或格子样变性的边缘，当玻璃体发生后脱离时，将粘连处的视网膜撕裂成孔，孔盖经常还黏着于玻璃体上，多数为单发孔，一般较大，多位于视网膜的上半部，少数在撕裂时伤及视网膜血管时则合并玻璃体积血。C.锯齿缘离断：常发生于正视眼受严重的钝挫伤之后，重击的瞬间眼球变形，致视网膜在锯齿缘附着处发生撕脱，多见鼻上方，往往伴有眼球的其他外伤损害。少数病例可合并睫状体无色素上皮脱离，检查时鼻上方可见暗红色的锯齿缘离断，被撕脱的玻璃体基底部如飘带样悬浮于玻璃体中，在视网膜周边变性基础上发生的锯齿缘离断也好发于年轻男性。颞下象限多见，常累及双眼且对称，数量自1个到多个，大小不一，从1个锯齿离断离至全周离断，可双眼发生视网膜脱离，或一眼视网膜脱离，另一眼仅有锯齿缘离断。2)视网膜裂孔的分布：绝大多数裂孔分布在视网膜周边，赤道部，锯齿缘附近或二者之间，颞侧裂孔多，约占70%。其中尤以颞上象限最多，次为颞下，鼻侧者较少，鼻下最少，黄斑孔我国占5.4%～8.4%，较国外文献报道高。如颞上象限有球形视网膜脱离，裂孔往往在颞上，以后因受重力影响，视网膜脱离迅速波及黄斑并向颞下发展，鼻上方裂孔引起的鼻上象限视网膜脱离也渐向下扩展，但较少影响到黄斑区，眼底上方的小裂孔常产生较浅的视网膜脱离。经一段时期后，上方脱离自行平伏，视网膜下液积留于下方，因此，对下方视网膜脱离的患眼也要仔细检查上方的视网膜，位于颞下象限或鼻下象限的视网膜脱离，裂孔常在脱离的最高处，由颞侧裂孔引起的视网膜脱离一般颞侧要比鼻侧脱离广泛，同样由鼻侧裂孔所致者，视网膜脱离也是鼻侧较颞侧更广。后极视网膜脱离和(或)下方视网膜脱离要注意观察有无黄斑裂孔或下方周边部的小裂孔，注意在玻璃体与视网膜粘连处及视网膜的变性区内细心寻找裂孔。(3)眼压：视网膜脱离早期眼压可正常，以后逐渐下降，视网膜裂孔的大小和数量与眼压下降程度无关，但脱离范围愈大，低眼压的发生率愈高。视网膜完全脱离者其眼压明显低于部分脱离者，葡萄膜炎症反应强烈的眼压更低，做外加压术或合并巩膜环扎的眼中可以发生急性闭角性青光眼导致眼压升高，可能是硅胶块压迫了涡静脉，眼内液回流受阻，导致脉络膜脱离与睫状体水肿，致房角关闭。此外，也要注意可能有少数与视网膜脱离并发的开角型青光眼，以及偶因青光眼患者滴用强烈缩瞳剂所致的视网膜脱离，另有少数未治或手术失败的视网膜脱离病例，因长期葡萄膜炎致瞳孔闭锁，房角粘连而继发眼压增高。早期脱离面积不大者，眼压正常或偏低，随脱离范围扩大而下降，超过一个象限者，眼压显著降低，甚至不能用眼压计测到，眼压之所以下降，可能与视网膜脱离眼的流体动力学有关。眼球后部存在着经后房，玻璃体，视网膜裂孔至神经上皮层下间隙，经色素上皮转运，再由脉络膜血管系统排出眼外的房水的错向流动。几种特殊类型的视网膜脱离1.先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离：先天性脉络膜缺损为胚胎发育期间胎儿裂闭合不全所致，缺损区的视网膜神经上皮层亦易于脱离，缺损处透明的视网膜下即为白色巩膜，多数患者不能发现视网膜裂孔，如脉络膜缺损处有出血斑时，裂孔多在其附近，手术时应注意封闭脉络膜缺损后部边缘，但由于缺损的范围大，效果不良。2.无晶体眼的视网膜脱离：脱离并发于白内障手术后1至数年，因为虹膜晶体屏障前移，特别是术中有玻璃体脱离者，大多术后发生玻璃体后脱离，视网膜裂孔圆形，1至数个，亦可散在各个象限，大多位于眼底周边部，有时可见与玻璃体粘连。根据上述临床所见，诊断并非十分困难，但周边部范围较小的浅脱离，往往易于漏诊，尤其是极周边部的脱离，直接检眼镜无法查到，必须用双目间接检眼镜或三面镜加巩膜压迫反复仔细检查后才能确定。病因：病理改变（25%）：视网膜脱离的原因很多，最常见的孔源性视网膜脱离多见于中年或老年人，近视居多，是视网膜变性与玻璃体变性两个因素综合作用的结果，二者缺一不可。1.视网膜变性与裂孔形成：由于视网膜构造复杂，血供独特，易于因种种原因引起变性，周边部与黄斑部为变性好好部位，视网膜变性是视网膜裂孔形成的基础，在裂孔发生之前，常见下列改变。(1)格子样变性：格子样变性与视网膜脱离关系最为密切，由此产生裂孔者占裂孔性脱离眼的40%，在正常眼球中亦可见到，约为7%。格子样变性发病无种族及性别差异，侵犯双眼，其形成和位置常有对称性，多见于颞侧或颞上象限的赤道部与锯齿缘间，呈梭形和条状，边缘清晰的岛屿样病灶，长轴与锯齿缘平行，病灶面积差异很大，长可从1DD到1/2圆周以上，宽从0.5DD到2DD不等。病灶视网膜变薄，有许多白色线条，交错排列成网格状，这种线条与病灶外的视网膜血管相连，实际上就是闭塞或带有管状白鞘的末梢血管。病灶内有时还可见到白色色素团块分布，称为色素性格子样变性，色素来源于视网膜色素上皮层。(2)囊样变性：好发于黄斑部及颞下侧锯齿缘附近，边缘清楚，圆形或类圆形，暗红色，小腔隙可融合成大囊腔，故大小差异很大。发生于眼底周边部的网状囊样变性，成为簇状而略显高起的小红点，附近玻璃体有纤维状或颗粒状混浊，黄斑部囊样变性初起时呈蜂窝状小囊腔，无赤光检查时特别明显，周边部或黄斑部的小囊腔逐渐相互融合成大囊腔，前壁常因玻璃体牵引而破裂，但只有在前后壁的有破裂时才成为真性裂孔而引起视网膜脱离。囊样变性是由多种原因(如老年性改变、炎症、外伤、高度近视等)影响了视网膜营养代谢，引起其神经成分分解，从而在其内丛状层或内，外核层中形成腔隙的一种改变，腔隙内充满含有黏多糖成分的液体。(3)霜样变性：大多发生于赤道部和锯齿缘附近，视网膜表面可见到一些由细小白色或略带黄色发亮颗粒覆盖的区域，厚薄不匀，如同视网膜上覆盖了一片霜，此种变性可单独出现，也可和格子样变性，囊样变性同时存在，霜样变性靠近赤道部并融合成带状者，亦称蜗牛迹样变性。(4)铺路石样变性：一般见于40岁以上的近视眼患者，双眼多见，好发于下方周边部眼底，表现为具有色素性边缘的淡黄色圆形或类圆形，境界清楚的多发性萎缩病灶，大大小小的病灶列成一片，呈铺路石样，病灶中央部脉络膜毛细血管网萎缩，露出脉络膜大血管甚或苍白色巩膜，变性区如受到玻璃体牵引则导致视网膜裂孔形成。(5)视网膜加压发白和不加压发白：将巩膜压陷后眼底的隆起部，变为不透明的灰白色，称为加压发白，病变进一步加重时，即使不加压也呈灰白色，称为不加压发白。其后缘有时形成一清晰的嵴，多见于上方眼底周边部，被认为是玻璃体牵引的一个指征，如玻璃体后脱离扩展，此后缘可被撕开而形成裂孔。(6)干性视网膜纵向皱襞：皱襞自锯齿状缘的齿缘间向赤道部方向伸展，是过度生长视网膜组织的折叠，一般无需治疗，但亦有在皱襞后端客观上玻璃体牵拉而发生裂孔之可能。玻璃体变性（25%）：为引起视网膜脱离的又一关键因素，正常情况下，玻璃体为一透明胶状结构，充填于眼球内后部4/5的空腔内，对视网膜神经上皮层贴着于色素上皮层有支撑作用，除在睫状体扁平部到锯齿缘以及在视盘周围和视网膜有粘连外，其他部位仅和视网膜内界膜紧紧相附，但并无粘连。视网膜脱离发生前，常见的玻璃体变性改变有互有联系的玻璃体脱离、液化、混浊、膜形成、浓缩等。(1)玻璃体脱离(detachmentofvitreousbody)：玻璃体脱离是指玻璃体临界面与其紧密接触的组织之间出现空隙，多见于高度近视眼及老年患者，玻璃体各个部位的外界面均可发生脱离，以玻璃体后脱离，上脱离为常见，与视网膜脱离的关系亦比较密切。玻璃体脱离的原因主要是玻璃体中透明质酸解聚脱水，在玻璃体内形成一个或多个小液化腔，并相互融合形成较大的腔隙，如腔隙中的液体突破玻璃体外界面进入视网膜前使玻璃体和视网膜内界膜间发生分离，如果脱离处与视网膜有某种病理性粘连，可因牵引而发生视网膜裂孔。(2)玻璃体液化(fluidityofvitreousbody)：玻璃体液体是玻璃体由凝胶状态变为溶解状态，是玻璃体新代谢障碍所引起的胶体平衡破坏，亦以高度近视及老年患者为常见，液化一般从玻璃体中央开始，出现一光学空间，逐渐扩大，也可以多个较小液化腔融合成一较大的液化腔，液化腔内有半透明灰白色丝束样或絮状物飘浮晃动。(3)玻璃体混浊和浓缩(vitreousopacitiesandconcentration)：玻璃体混浊原因很多，但与原发性视网膜脱离有关者，均由玻璃体支架结构破坏所致，因此常与玻璃体脱离，液化同时存在，混浊的纤维条束，有导致视网膜裂孔的可能。所谓玻璃体浓缩，也是一种玻璃体混浊，是在玻璃体高度液化时，支架结构脱水变性而形成的不透明体，故可称为萎缩性浓缩(atrophicconcentration)。与前述玻璃体脱离时外界面的膜样混浊，玻璃体液化腔内的丝束样或絮样混浊等相比，性质上并无多大差异，仅是度上更加严重，对引起视网膜脱离的危险性亦更加强烈而已。(4)玻璃体膜形成：也称视网膜周围广泛性增殖膜(massiveperietinalproliferativemembrane)共形成机制十分复杂，目前尚未完全清楚。可能有神经胶质细胞，游离色素上皮细胞及其转化成的巨噬细胞，成纤维细胞等参与，增殖膜沿视网膜前，后界面或玻璃体外界面生长，收缩后可以牵拉视网膜发生皱缩，形成一些固定的粘连性皱襞或星形皱襞，甚至使整个后部视网膜皱缩在一起形成一个闭合的漏斗状。此种增殖膜见于视网膜脱离前，脱离中及陈旧性脱离的患者，发生于脱离前者，也是引起视网膜脱离的一个重要原因。此外，有人见到视网膜裂孔多发生于眼底上下斜肌附着点的相应处，因此推测裂孔与此等肌肉运动的牵引有关，也有人发现多数患者回忆有眼底部轻微外伤史而认为脱离与外伤有关，事实上，除严重眼球钝伤等少数特殊情况外，斜肌牵引和外伤仅可认为视网膜脱离的诱因。牵引性视网膜脱离多见于增殖性糖尿病视网膜病变，眼外伤，玻璃体长期积血，视网膜静脉周围炎，眼内多次手术后，长期视网膜脱离，冷凝等后。渗出性视网膜脱离多见于眼内视网膜脉络膜肿瘤如视网膜血管瘤，视网膜母细胞瘤，脉络膜黑色素瘤及转移癌;炎症如葡萄膜炎，VKH，脉络膜炎，巩膜炎;色素上皮病变如大疱性视网膜病变，葡萄膜渗漏综合征;视网膜血管病如von-Hippel和coats病等;全身疾病如妊娠高血压，高血压视网膜病变和一些血液病等。危险因素（20%）：(1)与近视眼的关系：视网膜脱离多发生于近视眼患者，在较大样本孔源性视网膜脱离病例中，近视屈光度在-6.00D以上的病人很多，近视眼中孔源性视网膜脱离的发病年龄较正视眼者轻，近视眼的病变主要在眼球的后节，自赤道起始，眼球后节渐渐扩张，脉络膜的毛细血管层萎缩变薄甚至消失，视网膜也继发变性，萎缩，同时玻璃体也出现液化，具有这些致病因素便容易发生视网膜脱离。(2)眼外肌运动的影响：4条直肌的止端位于锯齿缘前，其运动对视网膜的影响不大，而斜肌止于眼球的后部，上斜肌牵拉眼球下转，再加玻璃体的重力作用，可能与颞上象限视网膜容易产生裂孔有一定关系，黄斑部易发生囊样变性，可以继发成裂孔，有人认为也与下斜肌运动时的牵拉有关，有人观察了286例视网膜脱离手术时裂孔的分布情况，发现68.4%的裂孔在视网膜的颞侧，其中47.49%与上，下斜肌止端的位置相对应，即裂孔在颞上象限，右眼多集中于10～11点钟，左眼1～2点钟方位，角膜缘后13～15mm处，此外还常在11～1点钟方位，角膜缘后16～22mm处出现大马蹄形裂孔，颞下象限的裂孔比较集中在右眼8～9点钟和左眼的3～4点钟，角膜缘后16.46～26mm处，呈前后水平走行。(3)与眼外伤的关系：眼球受钝挫伤后发生锯齿缘断离，可发展成视网膜脱离，青少年眼外伤在视网膜脱离中的患病率较高，占18.71%～20%，动物实验证实，在眼球挫伤的瞬间，眼球变形可引起视网膜远周边部发生撕裂，此外，重度外伤可直接在赤道部产生视网膜裂孔，外伤引起的后极部毛细血管循环淤滞，视网膜振荡与玻璃体牵引，可发生黄斑裂孔或由黄斑囊样变性进而发展成孔，除这些与外伤有明确关系的视网膜脱离外，其他大多数病例，多半是视网膜和玻璃体已有变性或粘连，具备了视网膜脱离的内在因素，外伤仅作为诱因诱发了视网膜脱离的发生。(4)与遗传的关系：有些视网膜脱离的病例发生于同一家族中，说明此病可能有遗传因素，可能存在隐性遗传或不规则显性遗传，多数病理性近视眼具有较肯定的遗传性，发生视网膜脱离的也较多，此外，双眼视网膜脱离的患者，两侧眼底的病变多半对称，这也表明某些视网膜脱离可能与先天性生长发育因素有较密切的关系。诊断视网膜脱离诊断一般不难，根据患者主诉、眼底视网膜灰白色隆起即可确诊。视网膜脱离需与下列疾病鉴别。1.视网膜劈裂症变性性视网膜劈裂症位于下方周边眼底，呈半球形隆起，由囊样变性融和发展而成，内壁菲薄透明，外壁缘附近可以色素沉着，如果其内外壁均有破裂，成为真性裂孔而发生裂孔性视网膜脱离。先天性视网膜劈裂症多发现于学龄儿童，有家族史，视网膜血管常伴有白鞘，病变位于眼底下方或颞下方，双眼对称，如内壁破裂而成大裂孔，与锯齿缘截离相似。2.中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称中浆)：中浆本身也是黄斑部或其附近的神经上皮层浅脱离，是可以自行消退的自限性疾病，与原发性视网膜脱离不同，视网膜脱离侵入黄斑部出现视物变形与小视症，与中浆症状相同，应散瞳检查周边部。治疗：除葡萄膜炎等疾病引起的渗出性视网膜脱离以治疗原发病为主以外，其余视网膜脱离仍以手术为主要手段，手术原则为在与裂孔相应巩膜面电凝、冷凝或球外、球内光凝，以引起局部脉络膜反应性炎症，使脉络与视网膜神经上皮层发生粘连面封闭裂孔。为达到这一目的的还需设法缓解或消除玻璃体对视网膜牵引，排出视网膜下液，球壁外加压，巩膜缩短、巩膜环扎术以缩小眼球内腔，或玻璃体腔内注入某种气体、某种液体以加强神经上皮层与色素上皮层接触等，玻璃体牵引严重则需施行玻璃体切割术。根据视网膜脱离情况与玻璃体增殖情况选择手术方式。治疗原则：1.详细的术前检查：了解全部视网膜裂孔的位置、大小、数目;了解玻璃体状态，增生情况，以及对视网膜和裂孔的牵拉。2.封闭所有的裂孔：通过冷凝或光凝方式。3.视网膜复位：可通过外路巩膜扣带术或内路玻切行视网膜复位。4.采取最小化手术方式，减少刺激和复发因素。B超表现眼底相：正常眼底相视网膜脱离眼底相总结：当发现有眼前黑影遮挡时一定要到医院检查丶尤其是有近视病史的患者丶早发现早治疗丶不要等到都漏斗状网脱丶脉脱了那么重才就诊。

王加涛

眼科检查>> 第二节视功能检查

视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类。一、视力视力，即视锐度（visualacuity），主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。眼病流调中采用日常视力的指标，即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力，它反映的是受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力，临床上≥1.0的视力为正常视力，发达国家将视力<0.5称为视力损伤（visualimpairment），作为能否驾车的标准。世界卫生组织（WHO）的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力<0.05时为盲（blindness），较好眼的最佳矫正视力<0.3、但≥0.05时为低视力（lowvision）。大连210医院眼科兰守夕（一）视力表的设计及种类国际标准视力表1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力，不论是远视力表，还是近视力表，它们1.0视力的试标都是按照1’角的标准设计的（图3-1）。1．视力的表示方法视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法。如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1’角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标，代入上述公式，其视力=5m/50m=0.1。有些国家不采用小数表示法，而是直接按上述公式的分数表示。将视力置于6m（或20英尺）处，其视力记录为6/6、6/12、6/30、6/60，或20/20、20/40、20/100、20/200等等，计算为小数分别为1.0、0.5、0.2、0.1等。2．对数视力表过去的分数或小数视力表存在着试标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。例如试标0.1行比0.2行大1倍，而试标0.9行比1.0行仅大1/9，视力从0.1提高到0.2困难，而视力从0.9提高到1.0容易。60年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，试标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级递减，相邻两行试标大小之恒比为1.26倍，这种对数视力表采用的5分记录法。国外的LogMAR视力表（logarithmofminimalangleofresolution，最小分辨角的对数表达）也是采用对数法进行试标等级的分级，但它的表示方法与缪氏对数视力表不同，其区别见表3-1。对数分级的视力表设计科学，利于科研统计，而临床医生习惯于小数及分数的记录。所以，现代视力表的试标设计是采用对数分级，而记录时几种方法均采用。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究（earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS）组，采用的视力检查法是目前国外临床试验的标准方法，其视力检查采用对数视力表，视标增率为1.26，每隔3行视角增加1倍，如小数记录行1.0、0.5、0.25、0.125。该视力表共14行（表3-1），每行5个字母，检查距离4米，从最大的字母第一行逐字识别，识别1字为1分。全部识别为满分100分，相当于视力2.0。如能正确读出≥20个字母（>0.2视力时），记分时在读出的字母个数+30分；当视力<0.2时，在1米处检查。记分为4米时正确读出的字母数+在1米处正确读出的字母数。如在1米处不能正确读出字母，则记录：光感或无光感。表3-1各种视力记录方式的对照关系Snellen分数记录小数记录缪氏法（5分表达）最小分辨角的对数表达（LogMAR）ETDRS记分20/102.05.3–0.396～10020/12.51.65.2–0.291～9520/161.255.1–0.186～9020/201.05.00.081～8520/250.84.90.176～8020/320.634.80.271～7520/400.54.70.366～7020/500.44.60.461～6520/630.324.50.556～6020/800.254.40.651～5520/1000.24.30.746～5020/1250.164.20.841～4520/1600.1254.10.936～4020/2000.14.01.031～3520/2500.083.91.126～3020/3330.063.81.221～2520/4000.053.71.316～2020/5000.043.61.411～1520/6670.033.51.56～1020/8000.0253.41.61～53．试标的种类1’角试标是指试标的笔画或笔画间的空隙为1’角，其整个试标为5’角。试标的形态有多种，最常见的试标为Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯数字，还有Landolt带缺口的环形试标，儿童使用的简单图形试标。（二）视力检查法1．注意事项查视力须两眼分别进行，先右后左，可用手掌或小板遮盖另眼，但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明，远视力检查的距离为5m，近视力检查的距离为30cm。检查者用杆指着视力表的试标，嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向，逐行检查，找出受试者的最佳辨认行。2．检查步骤（1）正常视力标准为1.0。如果在5m处连最大的试标（0.1行）也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。此时再根据V=d/D的公式计算，如在3m处才看清50m（0.1行）的试标，其实际视力应为V=3m/50m=0.06。（2）如受试者视力低于1.0时，须加针孔板检查，如视力有改进则可能是屈光不正，戴小孔镜可降低屈光不正的影响，故此查小孔视力可作眼病筛查的手段。如患者有眼镜应检查戴镜的矫正视力。（3）如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时，则检查指数。检查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30cm”。如指数在5cm处仍不能识别，则检查手动。如果眼前手动不能识别，则检查光感。在暗室中用手电照射受试眼，另眼须严密遮盖不让透光，测试患者眼前能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”（nolightperception，NLP）。并记录看到光亮的距离，一般到5m为止。对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”、“–”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。（4）近视力检查检查视力必须检查远、近视力，这样可以大致了解患者的屈光状态，例如近视眼患者，近视力检查结果好于远视力结果；老视或调节功能障碍的患者远视力正常，但近视力差；同时还可以比较正确地评估患者的活动及阅读能力，例如有些患者虽然远视力很差而且不能矫正，但如将书本移近眼前仍可阅读书写。早期的Jaeger近视力表分7个等级，从最小的试标J1到最大的试标J7，此近视力表与标准远视力表的分级难以对照。50年代徐广第参照国际标准远视力表的标准，1.0为1’角的试标，研制了标准近视力表，使远、近视力表标准一致，便于临床使用。3．儿童视力检查对于小于3岁不能合作的患儿检查视力需耐心诱导观察。新生儿有追随光及瞳孔对光反应；1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力；3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼，当遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。视动性眼球震颤（optokineticnystagmus,OKN），是检测婴幼儿视力的方法。将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前。在转动鼓时，婴儿双眼先是随着测试鼓顺向转动，随之骤然逆向转动，故称之为视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄，直至被检婴儿不产生视动性眼前震颤为止，即为婴儿的评估视力。视诱发电位可客观地记录闪光刺激对视皮层的诱发电位。二、视野视野（visualfield）是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。如同视力，视野对人的工作及生活有最大的影响，视野狭小者不能驾车或从事较大范围活动的工作。世界卫生组织规定视野小于10°者，既使视力正常也属于盲。许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变，所以视野检查在疾病诊断有重要意义。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化，而且与其他视功能检查相结合，如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。（一）视野计的设计及检查方法1．视野计的发展阶段分为3个阶段：（1）早期为手动的中心平面视野计和周边弓形视野计。（2）第二阶段始于1945年，以Goldmann半球形视野计的产生为标志，它仍属于手工操作的动态视野计，其特点是建立了严格的背景光和刺激光的亮度标准，为视野定量检查提供了标准。（3）第三阶段为70年代问世的自动视野计，利用计算机控制的静态定量视野检查。2．视野检查的种类分动态及静态视野检查（图3-2）。（1）动态视野检查（kineticperimetry）：即传统的视野检查法，用不同大小的试标，从周边不同方位向中心移动，记录下患者刚能感受到试标出现的点，这些光敏感度相同的点构成了某一试标检测的等视线，由几种不同试标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的“视野岛”。动态视野的优点是检查速度快，适用周边视野的检查。缺点是小的、旁中心相对暗点发现率低。（2）静态视野检查（staticperimetry）：在视屏的各个设定点上，由弱至强增加试标亮度，患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜光敏感度或光阈值。电脑控制的自动视野计，使定量静态视野检查快捷、规范。3．视野检查的影响因素视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉。影响视野检查结果的因素主要有三方面。①受试者方面：精神因素（如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动（是前面所叙因素的结果））；生理病理因素（如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正等）。②仪器方面：存在动态与静态视野检查法的差异，平面屏与球面屏的差异，单点刺激与多点刺激的差异等。此外，背景光及试标不同，视阈值曲线就不同，如试标偏大，背景光偏暗，其视阈值曲线较平；反之，阈值曲线较尖。因而，随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。③操作方面：不同操作者检查方法和经验不同；为了使视野图典型化或诊断先入为主，人为地改变了视野的真实形态，造成假阳性；因时间、精力的限制，操作单调，有时检查敷衍草率，造成假阴性。自动视野由电脑程序控制检测过程，无人为操作的偏差，但是自动视野初次检查的可靠性较差，受试者有一个学习、掌握的过程。4．常用的视野检查法（1）对照法：此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较，以确定受试者的视野是否正常。方法为检查者与患者面对面而坐，距离约l米。检查右眼时，受检者遮左眼，右眼注视医生的左眼。而医生遮右眼，左眼注视受检者的右眼。医生将手指置于自己与患者的中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动，嘱患者发现手指出现时即告之，这样医生就能以自己的正常视野比较患者视野的大致情况。此法的优点是操作简便，不需仪器。缺点是不够精确，且无法记录供以后对比。（2）平面视野计：是简单的中心30°动态视野计。其黑色屏布l或2m，中心为注视点，屏两侧水平径线15～20°，用黑线各缝一竖圆示生理盲点。检查时用不同大小的试标绘出各自的等视线。（3）弧形视野计：是简单的动态周边视野计。其底板为180°的弧形板，半径为33cm，其移动试标的钮与记录的笔是同步运行的，操作简便。（4）Goldmann视野计：为半球形视屏投光式视野计，半球屏的半径为33cm，背景光为31.5asb，试标的大小及亮度都以对数梯度变化。试标面积是以0.6log单位（4倍）变换，共6种。试标亮度以0.1log单位（1.25倍）变换，共20个光阶（图3-3）。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。（5）自动视野计：电脑控制的静态定量视野计，有针对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析，提示视野缺损是改善还是恶化了。国外Octopus、Humphery视野计具有代表性。自动视野计的检查方法有三大类：①阈上值检查，为视野的定性检查，分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。此方法检查快，但可靠性较低，主要用于眼病筛查。②阈值检查，为最精确的视野定量检查，缺点是每只眼约检查15min，患者易疲劳。③快速阈值检查，如TOP程序通过智能趋势分析，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5min。自动视野计结果判读的要点：①视野中央部分正常值变异小，周边部分正常值变异大，所以中央20°以内的暗点多为病理性的，视野25°～30°上下方的暗点常为眼睑遮盖所致，30°～60°视野的正常值变异大，临床诊断视野缺损时需谨慎；②孤立一点的阈值改变意义不大，相邻几个点的阈值改变才有诊断意义；③初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领，应该复查视野，如视野暗点能重复出来才能确诊缺损；④有的视野计有缺损的概率图，此图可辅助诊断。（二）正常视野正常人动态视野的平均值为：上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°（图3-4）。生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，其垂直径为7.5°，横径5.5°。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视神经乳头附近大血管的投影。（三）病理性视野在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。1．向心性视野缩小常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎（周围型）、周边部视网膜脉络膜炎等。还有癔病性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。2．偏盲以垂直经线注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。（1）同侧偏盲多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称也可不对称。上象限性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变；下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。（2）颞侧偏盲为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。（3）扇形视野缺损①扇形尖端位于生理盲点，为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变；②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；③象限盲：为视放射的前部损伤。④鼻侧阶梯：为青光眼的早期视野缺损。（4）暗点：①中心暗点：位于中心注视点，常见于黄斑部病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视神经萎缩。②弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼，有髓神经纤维，视盘先天性缺损，视盘玻璃疣，缺血性视神经病变等；③环形暗点：见于视网膜色素变性，青光眼。④生理盲点扩大：见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。三、色觉人类的三原色（红、绿、蓝）感觉由视锥细胞的光敏色素决定。含红敏色素、绿敏色素、蓝敏色素的视锥细胞分别对570nm、540nm、440nm的光波最为敏感。人眼红敏色素和绿敏色素的视蛋白基因位于X-染色体的长臂上，蓝敏色素的视蛋白基因位于第7对染色体上。正常色觉者的三种光敏色素比例正常，称三色视。如果只有两种光敏色素正常者称双色视，仅存一种光敏色素的为单色视。异常三色视是光敏色素以异常的数量进行比配，又称色弱，红色弱需要更多的红色进行比配，绿色弱需要更多的绿色，蓝色弱需要更多的蓝色。两色视者为一种锥体视色素缺失：红敏色素缺失者为红色盲，绿敏色素缺失者为绿色盲，蓝敏色素缺失者为蓝色盲。异常三色视者和两色视者不合并视力丧失。单色视又称全色盲，患者不能辨认颜色，同时有视力下降、眼球震颤等，属常染色体隐性遗传。绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传，最常见者为红绿色弱（盲），男性患病率约5%～8%，女性约0.5%。发生于某些视神经、视网膜疾病者称为获得性色觉障碍。色觉检查是升学、就业、服兵役前体检的常规项目，从事交通、美术、化工等行业必须要求正常色觉。色觉检查还可作为青光眼、视神经病变等早期诊断的辅助检测指标，并可在白内障术前测定锥细胞功能状态，对术后视功能进行评估。色觉检查主要分为视觉心理物理学检查（主观检查）和视觉电生理检查（客观检查）两种。目前临床多用主观检查，客观检查尚处于应用研究阶段。（一）假同色图测验（色盲本测验）最广泛应用的色觉检测方法。优点是简便、价廉、易操作，适于大规模的临床普查，但它只能检色觉异常者，不能精确判定色觉异常的类型和程度，而且被检者需有一定的认知和判断力。在同一副色彩图中，既有相同亮度不同颜色的斑点组成的图形或数字，也有不同亮度相同颜色的斑点组成的图形或数字。它利用不同类型的颜色混淆特性来鉴别异常者。正常人以颜色来辨认，色盲者只能以明暗来判断。其有效性依赖于选用的颜色、图形和背景所含元素的亮度对比、元素大小等很多因素。色盲本的种类繁多，在设计上各有侧重，如广泛使用的石原忍色盲本多用于筛查，AO-HRR测验作为一种半定量检查，SPPⅡ册用于获得性色觉障碍的检查。国内有俞自萍、贾永源等色盲本。（二）色相排列检测要求被试者按色调顺序排列一组颜色样品，从而反映出异常者的颜色辨别缺陷。主要有Farnsworth-Munsell（FM）-100色调测验法和FarnsworthpanelD-15色调测验法。（1）FM-100色调检测法1949年由美国心理学家Farnsworth设计，含85个色相子，要求在明度和饱和度保持恒定的情况下检测。将排好色相子背面的编号记在记录单上，并记分作图。测验判断指标有总错误记分和错误轴的方向。总错误记分反映辨色力好坏，总分越高，辨色力越差。错误轴反映被检查者色混淆的情况，可根据错误轴的方向定性诊断色觉缺陷的类型。此法灵敏度较高，可检测出正常人对颜色的分辨力随年龄增加而有所减退。不同人种的测试结果亦不同，主要是因黄斑色素及瞳孔大小不同而影响。缺点为操作比较复杂，检查需时太长，体积也较大，携带不太方便。因此Farnsworth进行了改良，将85个色相子减为15个，称FarnsworthPanelD-15色调检测法。（2）PanelD-15检测法PanelD-15检测法包括15个色相子（图3），原理同上。将被检查者的排列结果记在记分纸上，正常人能将一组色相子排成一个圆环，而异常者则会以不同的顺序排列它们。如有2条或2条以上的跨线与红、绿、蓝混淆轴相平行的异常者分别定为红、绿、蓝色异常；若跨线较多，排列又无规则，则定为全色盲。该法简单，便于携带，适合大规模临床普查。但灵敏度、准确性不如色盲镜，色盲镜查出为色觉轻度异常者，该法可能无法检出。测验结果也相对有偏差，其对红、绿色觉障碍者检测的可重复性大约为80％，如检测结果为5条以下的跨线时应再次检测以确定结果。（三）色盲镜（anomaloscope）色盲镜是一种通过特殊的颜色匹配来判断色觉缺陷类型的仪器。其中NagelⅠ氏色盲镜被认为是诊断先天性红－绿异常的金标准。它基于Rayleigh匹配，即用红色光（670nm）和绿色光（535nm）去匹配的黄色光（589nm）。利用这种红、绿色比值除了能区别正常人和红－绿色觉异常者，还能判断异常的类型（是红异常还是绿异常）和程度。NagelⅡ氏色盲镜又包含了Trendelenberg匹配，用蓝光（470nm）和绿光（517nm）匹配蓝绿光（480nm），可用于检测蓝异常。但不像Rayleigh匹配那样有效，受到黄斑色素密度的影响。色盲镜与假同色图及色相排列测验不同的是，后两者所使用的是表面色，表面色多为混合色，在色调、亮度及饱和度方面均不易稳定，易导致测验结果的偏差。色盲镜使用的是色光，使其不仅能正确诊断各种色觉异常的类型，还可进一步较准确的测定辨色能力。缺点为使用比较麻烦，需专门人员操作，检查较费时间，且较昂贵。另外，对老年人，儿童及明显视力障碍者，检查困难。四、暗适应暗适应（darkadaption）检查可反映光觉的敏锐度是否正常，可对夜盲症状进行量化评价。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后渐慢，8～15min时提高有加快，15min后又减慢，直到50min左右达到稳定的高峰。在5～8min处的暗适应曲线上可见转折点（Kohlrausch曲），其代表视锥细胞暗适应过程的终止，此后完全是视杆细胞的暗适应过程。检查暗适应的方法有：（1）对比法：由被检者与暗适应正常的检查者同时进入暗室，分别记录在暗室内停留多长时间才能辨别周围的物体，如被检者的时间明显长，即表示其暗适应能力差。（2）暗适应计：常用的有Goldmann-Weekers计、Hartinger计、Friedmann暗适应计等，其结构分为可调光强度的照明装置及记录系统。通常在做5～15min的明适应后，再做30min的暗适应测定，将各测定点连接画图，即成暗适应曲线。文本框五、立体视觉立体视觉（stereoscopicvision）也称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力。许多职业如驾驶员、机械零件精细加工、绘画雕塑等要求有良好的立体视觉。立体视觉一般须以双眼单视为基础。外界物体在双眼视网膜相应部位（即视网膜对应点）所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢的融合，综合成一个完整的、立体的单一物像，这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级：I级为同时知觉；II级为融合；III级为立体视觉。可用以下方法检查。（1）障碍阅读法：用一铅笔置于双眼与书之间，能正常使用双眼者可顺利阅读，仅用一眼者则铅笔必然遮挡数个文字。（2）Worth四点试验：用一装有四块玻璃的灯箱，上方为红色，中央两个为绿色，下方为白色。患者戴红绿眼镜。有双眼视觉者可看到4个灯，上方为红色，中央2个为绿色，下方为红或绿色。双眼视觉不正常者仅看到2个红灯或3个绿灯。如看见2红3绿5个灯则患者有复视。（3）同视机法：用同视机检查的是看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。I：同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应，如二者相差5°以上则为异常视网膜对应。II：融合画片为一对相同图形的画片，每张图上有一不同部分为控制点。先令患者将两画片重合并具有控制点，再将两镜筒臂等量向内和向外移动，至两画片不再重合或丢失控制点。向内移动范围为辐辏，向外移动范围为分开，二者相加为融合范围。正常融合范围为：辐辏25°～30°，分开4°～6°，垂直分开2△～4△。III：立体视觉画片双眼画片的相似图形有一定差异，在同视机上观察有深度感。（4）随机点立体图：制成同视机画片可检查看远的立体视，制成图片可检查看近的立体视。常用的有Titmus立体图和颜少明立体视觉图（正常立体视锐度≤60弧秒）。前者用偏振光眼镜，后者用红绿眼镜检查。用于儿童，简便易行，可做定量检查。（5）Bagolini线状镜法、红玻片法、后像试验等。六、对比敏感度视力表视力反映的是黄斑在高对比度（黑白反差明显）情况下分辨微小目标（高空间频率）的能力，而在日常生活中物体间明暗对比并非如此强烈。对比敏感度即在明亮对比变化下，人眼对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。眩光敏感度是检测杂射光在眼内引起光散射，使视网膜影像对比度下降而引起的对比敏感度下降效应。空间频率是指1度视角所含条栅的数目（周数），单位为周/度（c/d）。对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。人眼所能识别的最小对比度，称为对比敏感度阈值。阈值越低视觉系统越敏感。以不同视角对应的不同的空间频率作为横坐标，条栅与空白之间亮度的对比度作为纵坐标，可绘制出对比敏感度函数曲线。在正常人，此函数曲线似倒“U”形图）。它比传统的视力表视力（视标黑白分明、只有大小差别、无明暗变化）能提供更多的信息（低频区反映视觉对比度情况、中频区反映视觉对比度和中心视力综合情况、高频区反映视敏度）。因此检查对比敏感度有助于早期发现及监视某些与视觉有关的眼病。例如，早期皮质性白内障影响低频对比敏感度；早期核性白内障影响高频对比敏感度；较成熟白内障影响高、低频对比敏感度。对比敏感度检查最初曾多用Arden光栅图表（1978）进行检查，方法简便，适用于普查，但最高只能测定6c/d，欠精确。现多用对比敏感度测试卡（FunctionalAcuityContrastTestChart，FACT卡）以及计算机系统检测（如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪）。FACT卡横分5排,左侧排首标明A、B、C、D、E，分别为1.5、3、6、12、18c/d，即有5个空间频率。每排有9个图，各对应不同的敏感度值，条栅图有3种方向，即垂直、左及右斜。包括远、近两种检查距离，两眼分别测量，采用调节法即从上到下（低频区向高频区），从左到右（高对比度向低对比度）移行，要求被检者辨认图像有无条栅及条栅的方向，确定阈值。计算机检测系统则在显示器上显示正弦条栅，对比度连续可调，空间频率范围广，适于精确地测定视觉系统的对比敏感度。如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪通过光圈变化检查对比敏感度及眩光敏感度，其横坐标为空间频率，其中6.3°～4.0°视角为低频，3.5°～1.6°为中频，1.0°～0.7°为高频；纵坐标为敏感度阈值，与对比敏感度成倒数（图）。此外，近年来用激光对比敏感度测定仪（将激光干涉条栅直接投射在视网膜上），采用氦氖激光，利用激光的相干性，将两束氦氖激光通过一定的装置，产生点光源，聚焦于眼的结点，通过屈光间质，到达视网膜上形成红黑相间的干涉条纹，通过变换干涉条纹的粗细以及背景光的亮度，便可记录下不同空间频率的对比敏感度阈值（激光视力）。七、视觉电生理常用的临床电生理检查包括：视网膜电图（electroretinogram，ERG）、眼电图（electrooculogram，EOG）和视觉诱发电位（visualevokedpotential，VEP）。各种视觉电生理检测方法及其波形与视网膜各层组织的关系概述为表3-2。表3-2视网膜组织结构与相应的电生理检查视网膜组织结构电生理检查色素上皮EOG光感受器ERG的a波双极细胞、Müller细胞ERG的b波无长突细胞等ERG的Ops波神经节细胞图形ERG视神经VEP和图形ERG（一）眼电图EOG记录的是眼的静息电位（不需额外光刺激），其产生于视网膜色素上皮，暗适应后眼的静息电位下降，此时最低值称为暗谷，转入明适应后眼的静息电位上升，逐渐达到最大值—光峰。产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮的接触及离子交换，所以EOG异常可见于视网膜色素上皮、光感受器细胞疾病，中毒性视网膜疾病；一般情况下EOG反应与ERG反应一致，EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受试者。（二）视网膜电图记录了闪光或图形刺激视网膜后的动作电位（图3-5）。通过改变背景光、刺激光及记录条件，分析ERG不同的波，可辅助各种视网膜疾病的诊断。1．闪光ERG主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位（oscillatorypotentials，Ops）。其各波改变的临床意义如下：（1）a波和b波均下降，反应视网膜内层和外层均有损害，见于视网膜色素变性，玻璃体出血，脉络膜视网膜炎，全视网膜光凝后，视网膜脱离，铁锈、铜锈症，药物中毒。（2）b波下降，a波正常，提示视网膜内层功能障碍，见于先天性静止性夜盲症Ⅱ型，小口病（延长暗适应时间，b波可恢复正常），青少年视网膜劈裂症，视网膜中央动脉或静脉阻塞。（3）ERG视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常，见于全色盲，进行性视锥细胞营养不良。（4）OPs波下降或消失，见于视网膜缺血状态，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等。2．图形ERG它由P1（P-50）的正相波和其后N1（N-95）的负相波组成。图形ERG的起源与神经节细胞的活动密切相关，它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。临床应用于：开角型青光眼（图形ERG的改变早于图形VEP），黄斑病变。3．多焦ERG（multifocalERG，mfERG）即多位点视网膜电图。是通过计算机控制的刺激器，以多个六边形模式来刺激视网膜，刺激单元明暗变化由m序列来决定，得到的连续ERG混合反应信号，经计算机分析处理，得出每个刺激单元相应的局部ERG信号，通过多位点曲线阵列来表达，同时可以三维地形图显示。此外，mfERG还可以平均反应曲线波形（如6个环、4象限、上下半野甚至是任意的组合的平均反应）、以及多种组合图等多种形式来呈送结果。它主要反映了后极部的局部视网膜（25度）功能。（三）视觉诱发电位视皮层外侧纤维主要来自黄斑区，因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法（图3-6）。从视网膜神经节细胞到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。（增加闪光、图形VEP）临床应用：（1）判断视神经、视路疾患。常表现为P-100波潜伏期延长、振幅下降。（2）在继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P-100波振幅常常正常而潜伏期延长；（3）鉴别伪盲，主观视力下降而VEP正常，提示非器质性损害；（4）检测弱视治疗效果；（5）判断婴儿和无语言能力儿童的视力；（6）对屈光间质混浊患者预测术后视功能等。

兰守夕

视野图的解析

一、基本概念吉林省人民医院眼科李晓明1．等视线：视岛上任何一点的垂直高度即表示该点的视敏度，同一垂直高度各点的连线称为视岛的等高线，在视野学上称为等视线。2．差别光阈值：在恒定背景照明下，若一刺激点（光标）的可见性为 50％，该光点的刺激强度即为差别光阈值。3．视网膜和视野的对应关系：视网膜每一个点在视野上都有一相应位置，通过眼的屈光系统，物像投射至对侧视网膜成倒像，因此鼻侧视网膜“看见”的物体位于颞侧视野，上方视网膜“看见”的物体则位于下方视野。4．视野仪标准背景照度为：明适应31.5asb，暗背景照明为4dB（采用暗背景检查须使受检眼充分适应）。5．视野指数：平均缺损（MD）正常人为0左右波动校正丢失方差（CLV）正常人为0左右短期波动（SF）正常人为1－2dB6．平均光敏感度（MS）：受检区各检查点光敏度的算术平均数，反映视网膜平均光敏感度。平均缺损（MD）：受检眼光敏感度与同年龄正常人光敏感度之差。平均缺损是反映全视网膜光敏感性有无下降程度的指标。差别光阈值（DifferentiallightThreshol）在恒定背景照明下，若一刺激光点（光标）的可见性为50%，该光点的刺激强度即为差别光阈值。短期波动（Short-termFluctuation，SF）一次性视野检查中（一般在20分钟内），对某一固定检查点多次光阈值测定出现的离散称为短期波动。SF是评价和定义局部视野缺损的基础，即任何局部光敏感度下降值大于SF才有意义。一般正常人SF为1～2dB。影响SF的主要因素有：（1）测定光阈值的方法；（2）视网膜的光敏感度，SF与视网膜光敏感度呈反比关系；（3）受检者的合作情况；（4）假阳性和假阴性错误率。长期波动（Long-termFluctuation，LF）不同时间所测得的光阈值有一定差异。间隔数小时或数日两次光阈值测定结果不一致称为长期波动。LF可分为齐性和非齐性波动的二种成分，前者在波动方向和程度上等量影响整个视野，为LF的主要成分，后者则对不同视野区产生不同方向和不等量的影响。LF在一定程度上影响视野检查的可除非性，因此，LF的知识是定量视野复查和比较的前提。视岛（IslandofVision）以光敏感度表示海拔高度，面积表示岛屿范围，视野可描绘为一个三维空间的立于“盲海”之中的视岛。视网膜上每一点在视岛上都有相对应位置，与黄斑中心凹对应的固视点光敏度最高，构成视岛的定峰；而与周边部视网膜相对应的周边视野光敏度较低，构成海拔较低的视岛周边部。生理盲点则在视岛颞侧形成一垂直深洞。等视线（Isopter）视岛上任何一点的垂直高度即表示该点的视敏度，同一垂直高度各点的连线称为视岛的等高线，在视野学上称为等视线。生理盲点（PhysiologicBlindSport）与无光感细胞的视乳头对应，在视野注视点颞侧10度～15度有一看不见区，称为生理盲点。生理盲点在视岛上表现为一垂直深洞。管状视野或中央视岛（TubularVisionorCentralIsland）视野极度向心性缩小，仅残存中心5度～10度范围的视野。扇形或楔形缺损（Wedge-ShapedDepression）视野缺损的边界大致沿视野图的两个径线走行，缺损区呈扇形，尖端指向生理盲点，主要见于颞侧视野缺损。象限性缺损（Quadrantanopia）也称象限性偏盲，缺损两个边界分别为一垂直径线和一水平径线，即缺损范围占据视野的一个象限。偏盲（Hemianopia）视野缺损以或垂直径线为界者为偏盲。偏盲可分为垂直性偏盲（缺损以垂直径线为界，多见于视交叉及视交叉以后视路损害），水平性偏盲（缺损以水平径线为界，也称为“半盲”，见于神经前纤维束性视野缺损），同侧性偏盲（双眼右侧或双样左侧），异侧性偏盲（双颞侧或双鼻侧）。黄斑回避（MacularSparing）主要见于垂直性偏盲，盲侧和可见侧之间的分界线在通过注视点时，避开注视区，在中央保留一5度左右视野。黄斑回避的存在提示损害位于视放线。暗点（Scotoma）指视野内的异常视觉减退区或视觉消失区，即该区域与四周相邻区域比较，光敏感度下降。除了生理盲点和血管暗点以外，视野中所有暗点都属异常。中心暗点（CentralScotoma）覆盖注视点的暗点。伴有视力减退。表明病变累及视网膜的黄斑中心凹或视神经的黄斑纤维束。盲中心暗点（CentrocecalScotoma）覆盖生理盲点的中心暗点，提示视盘黄斑纤维束损害。旁中心暗点（ParacentralScotoma）一般指中心5度以外，25度以内的暗点，多见于弓形视网膜神经纤维束损害。弓形暗点（ArcuateScotoma，BjerrumScotoma）指围绕注视点上方或下方的弧形暗点。环形暗点（RingScotoma）指上、下方弓形暗点对接成环，将视野可见区分隔为中心区和相对暗点（RelativeScotoma）指增加光标刺激强度暗点即消失者。绝对暗点（AbsoluteScotoma）指增加光标至最大亮度仍不可见，生理盲点即为典型的绝对暗点。交界性暗点（JunctionalScotoma）由一侧视神经与视交叉交界处损害引起。表现为同侧中心暗点和对侧颞上象限性偏盲。中心偏盲性暗点（CentralHemianopicScotoma）指具有偏盲性质的中心暗点，暗点限于中心区的一半，不超过垂直径或水平径线。鼻侧阶梯（NasalStep）同一阈值等视线在鼻侧水平径线上下错位即为鼻侧阶梯。局限性压陷（LocalizedDepression）局部视野光敏感度下降，但未形成暗点者称为局限性压陷，表现为等视线局部内陷。与暗点不同，暗点四周均围以相对正常的视野区，而局限性压陷至少有一个方向没有明确的边界（通常为远心方向）。鼻侧阶梯，颞侧等视线楔形压限即为典型的局限性压陷。弥漫性压陷（GeneralizedDepression）指全视野光敏感度一致下降。在动态视野检查，表现为所有等视线向心性缩小；在静态视野检查则表现为dB值一致下降，光阈值普遍性增高。正常视野的边界一般正常单眼视野外界上方为60度，下方为75度，鼻侧为60度，颞侧为100度。生理盲点的大小生理盲点位于颞侧旁中心区，其中心距固视点颞侧15.5度，水平径线下1.5度。正常生理盲点边界整齐的垂直椭圆形,垂直径约为8度，水平径约为6度。固视情况在视野检查中，固视的好坏对结果精确性影响很大。良好的固视也是完成视野检查的必要条件，固视不良者，甚至生理盲点也不能定位。然而，由于生理性眼动的存在，在一般视野检查中，绝对的固视几乎不可能。人眼生理眼动有二种基本形式：（1）随意性眼动，眼动的方向和幅度可由意志控制；（2）固有性眼颤，不由意志控制。动态视野检查（KineticPerimetry）用同一刺激强度光标从某一不可见区，如视野周边部不可见区向中心可见区移动以探查不可见区与可见区分界点的方法称为动态视野检查。由于视锥细胞的发布特点，从周边到中心，越靠近黄斑部，视网膜分辨力越佳，因此，对于某一光标来说，在视野周边部是阈下刺激，在视野中心区是超阈刺激，而在阈下刺激区和超阈刺激区两者之间某点存在一阈值带。动态视野检查即为从视野周边部向中心移动光标来探查某一光标阈值位置（等视线）达到方法。动态视野检查主要用于测绘等视线和暗点范围，实际上，暗点的边境也属等视线，因为等视线的定义即用某一光标检查时，不可见区与可见区的交界线。暗点等视线与一般等视线的不同之处在于前者包围的区域是某光标看不见的，而后者包围的区域是某光标可看见的。在探测暗点范围时，也应遵循光标总是从不可见区移向可见区的原则，即从暗点中心不可见区向四周可见区移动光标。阈值检查法以HUMPHREY为例，阈值检查法是在偏心度15°环上四个主要点上测定光阈值，从阈上值刺激开始检查，受检查者反应后，视野仪以4dB步长降低光刺激强度，直至受检眼看不见，然后又以2dB步长增加光刺激强度，直至受检眼第一次重新看见的光刺激强度作为光阈值。计算机视野仪的优点之一是具有记忆功能，它并不是反复在一个点上进行光阈值测定，而是在不同点上随机呈现光标。因此，对某一点的光阈值测定是间隔性地测量，避免了受检者期望和习惯引起的误差。根据四个主要点的光阈值，计算机决定邻近点起始刺激强度，依次完成全部检查点的光阈值测定。阳性捕捉试验（PsitiveCatchTrial）又称为假阳性率（Falsepositive），为了避免由于变换投射位置产生的机械声响，及病人习惯于刺激点出现有节律而造成的一种预感，全电脑视野仪有比例的出现无光点刺激的机械声，若病人给予回答即为一种假阳性反应。这种情况多见于过分紧张和焦虑，或不理解检查过程，以及不合作的病人，一般常发生在检查的开始阶段，若重新指导病人，而假阳性反应仍很高（HUMPHREY视野仪规定假阳性率〈33%），则解释结果时必须谨慎。阴性捕捉试验（NegtiveCatchTrial）又称为假阴性率（Falsenegtive），这个试验是监视病人的自我控制能力和注意力水平，是在已建立了阈值的区域呈现一个最亮的光刺激，如病人不能回答，反应了病人注意力分散（HUMPHREY视野仪规定假阴性率〈33%〉，假阴性率高则结果中的视网膜光敏感度往往偏低。固视丢失率（FixationLoss）在具有盲点监测法的自动视野仪检查过程中，光点成比例的被随机地投射到生理盲点区内，若病人回答的次数超过一定的限度（HUMPHREY视野仪规定〈20%），则可能为病人的注意力分散。或病人没有中心的功能，结果分析一定要谨慎。二、视野检查项目1)阈值检测：（旁中心区检测、周边视野检测、黄斑区检测、0-90度自设阈值检测、自定义阈值检测）；2)筛选检测：（周边筛选检测、0-75度筛选检测、0-90度自设筛选检测、自定义筛选检测）；3)特殊检测：（糖尿病视野检测、神经病学视野检测、鼻侧阶梯检测、中央低视力检测、上睑下垂视野检测、颞侧新月形检测、生理盲点检测）；4)青光眼检测：（青光眼筛选检测、中央视野筛选检测、中央视野阈值检测、青光眼阈值检测）；5)快速阈值检测：（中央视野快速阈值检测、周边视野快速阈值检测）。三、主要用途适用症范围 1)视野缺损的客观测定； 2)视交叉损害造成的视野改变； 3)青光眼造成的视野改变； 4)神经系统疾病造成的视野改变； 5)其他疾病引起的视野缺损 6)中毒性弱视；视网膜疾病； 7)脉络膜疾病等。四、报告单及图表1)数字图：各测试点上的实际光阈值与正常光阈值的数值；2)符号图：用不同形态的符号表示检查点可见或不可见。如用“☆”表示正常用“■”表示异常、以“□”表示相对缺损异常；3)灰度图：高光敏感度用浅灰度，低光敏感度用深灰度显示；4)三维立体图：高光敏度用橘红色显示，低光敏感度用湛蓝色显示；5)剖面图：可以从不同角度视岛上沿任一径线静态切割而成；6)累计缺损曲线图：规定了正常的上限值和下限值曲线；7)总概率偏差图：检测者在每一个检测位点的阈值和同年龄组的正常值进行比较后的差值。其下方的概率图则以概率的大小，用不同的符号将其上方的差值转换成概率图，符号越暗，表示那一个位点视野正常的可能性越小；8)模式偏差概率图：是检测者在每一个检测位点的阈值和期望值（期望值由视岛的形状来决定）进行比较后的差值。由于它的检查结果是与正常人群视野的经验概率值比较后，并对视野中央与周边敏感度生理性衰减进行了矫正，因此，反映视野的变化比较客观。

李晓明

得了垂体腺瘤不要怕——常见问题解答

一、门诊大夫告诉我，根据目前的病情，我需要住院做一个经蝶垂体腺瘤切除术。一听手术我头都大了，后背直发凉，身边朋友也没人做过这个手术，我好害怕！大夫，“垂体腺瘤切除术”意味着什么？理解这类疾病首先需要明白垂体是做什么的：我们大脑中的“垂体”是人体神经-内分泌系统的总司令部，而“垂体腺瘤”则是来源于垂体本身的一种良性肿瘤，迄今为止全世界范围内仅仅有少数几例患者被报道是恶性病变，绝大部分垂体腺瘤患者都是垂体良性肿瘤或者其他病变。临床上，咱们把垂体腺瘤分为两类：1一类垂体腺瘤具有分泌激素的功能，像一名勤劳的工人一样仍然在为人体“辛勤工作”，源源不断地产生各类人体所必需的激素——只不过它太勤劳了，产生了过多激素因而对咱们机体造成了不良影响。以最常见的泌乳素瘤为例，过量的泌乳素可造成女性月经周期不规律、甚至闭经，青年女性无法怀孕，以及非哺乳期的异常乳汁分泌等；老年女性患者常出现骨质疏松，而男性患者最常出现性欲减退与性功能障碍。这时您就需要来医院就诊了，而临床治疗分为药物治疗与手术治疗，由于现在已经有治疗泌乳素瘤的特效药物，因此大多数泌乳素腺瘤患者由专治垂体功能疾病的内分泌科医生治疗，很少需要手术。但是有些功能性腺瘤是需要积极手术治疗的，这类垂体腺瘤往往造成患者肢端肥大症、库欣病等。“肢端肥大症”（儿童期发病则为“巨人症”）是因为患者的垂体分泌生长激素的细胞“过于勤快”，产生大量生长激素，导致患者骨骼、内脏和声门等部位异常生长；库欣病也一样，由于垂体过量分泌促肾上腺激素，作用于患者的肾上腺，继而引起肾上腺皮质激素分泌过多，引起“满月脸”、“水牛背”、“向心性肥胖”等症状。对于这类垂体腺瘤，经手术切除后，大多数患者体内的激素水平可恢复正常，症状得到缓解。2另一类垂体腺瘤不分泌激素，我们称之为“垂体无功能腺瘤”，它像个好吃懒做的懒汉，只是一个劲儿地“变胖”，却不干活，不产生任何对人体有作用的激素——不过这个“胖垂体”实在是太胖了，以致于压迫了我们正常的垂体组织。正常垂体组织受压会引起功能障碍，造成正常分泌激素减少，所以与功能性垂体腺瘤的“过于勤快”不同，这类垂体可以处于低功能状态。另外，肿瘤继续增大也会压迫垂体周边的正常结构（占位效应），可导致头痛、视野缺损等症状。因此垂体腺瘤虽然很小，但危害不小，需要对它进行临床干预，对于药物不能控制的肿瘤类型，可以通过手术切除肿瘤，解除肿瘤对周围组织的压迫，缓解症状。垂体位于颅内的“交通要道”，其周围结构又非常重要，牵一发而动全身，这些复杂而精细的结构有：视神经、视交叉、垂体柄；海绵窦（蓝色筛状结构）的侧壁上从上到下依次排列着：动眼神经（CNIII）、滑车神经（CNIV）、三叉神经的眼支和上颌支（CNV1，CNV2），以及位于海绵窦中心的外展神经（CNVI）和颈内动脉海绵窦段。外展神经和颈内动脉海绵窦段由于距离垂体更近，因此更容易被伤及。二、听做过手术的朋友说，麻醉之后就什么也不知道了。大夫，垂体瘤手术到底是如何操作的？我想了解了解，心里好有个底！大多数垂体腺瘤已经不许要开颅，是经鼻孔和蝶窦进行微创切除的。蝶窦是距离后鼻孔不远的一个由骨质围绕的气腔，它的骨性结构包绕着垂体所在的部位，即垂体窝。垂体就像骑马一样稳稳座落在这个蝶骨背面的凹陷之上，因而蝶骨的这一部分又叫做蝶鞍。手术经过鼻孔，通过打开蝶窦进入垂体窝，医生就能在显微镜或者内视镜的帮助下，在较小的手术空间下完成手术，减少手术带来的副创伤。不过在一些特殊情况下，我们也需要进行开颅手术，以便于充分显露较大的肿瘤。垂体位于头颅正中，位置很深，那么如何才能到达蝶鞍呢？手术中有三种基本的路径。目前国际上，多数神经外科医生应用直接经鼻的途径。具体又分为两种策略，一种是经过后鼻孔进入蝶窦，进行垂体瘤切除的手术操作；另一种是沿着鼻中隔打通“隧道”到达蝶窦，创伤稍大。还有一种传统方法即唇下入路，仍有少数医师在使用，术中在上唇根部即上牙根处做一个切口，经过上牙龈进入鼻腔，然后到达蝶窦，术后不需要鼻腔填塞。三、大夫，您说现在主要应用经鼻垂体瘤切除手术，可是我的鼻孔那么小，医生通过什么设备和技术在术中观察肿瘤呢？的确，经蝶入路手术的操作通道非常小，大约直径不到50px。因此，必须要借助于辅助工具来了解手术区域内肿瘤的情况。随着科技发展的日新月异，现在已经发展出专用于外科局部细微操作的辅助工具，即高倍率的手术显微镜和光纤内窥镜，可以帮助外科医生通过小孔细致观察肿瘤区域。手术显微镜可以为外科医生提供高质量的双瞳立体视觉效果，这对切除微小肿瘤（例如那些造成库欣病的微腺瘤）非常有帮助；而内窥镜则能提供更加广阔的视野范围，尤其是呈角度的内镜可以看到直视下所不能及的病灶，美中不足在于内镜所见如同看电视屏幕般，为单眼平面影像，对医师的熟练度要求高。四、垂体在大脑深处，距离鼻孔那么远，骨质开口又很小，外科医生用什么工具和办法来切除肿瘤呢？垂体腺瘤通常质地较软，可以通过长柄刮匙刮出。为了能够通过一个小孔切除大肿瘤，我们可以把肿瘤切成小块，分块取出。请您设想：现在有一块大肿瘤，我们需要把它通过一个较小的骨质开口清除干净，手术器械通过骨质窗口只能探及肿瘤的中央部分，而要想满意清除肿瘤，就必须保证周边肿瘤能够在掏空肿瘤核心后，塌陷到术者手术器械能够到达的区域，再继续被清除。但是往往有一些巨大垂体腺瘤，其生长边界超出了垂体正常的生长范围（蝶鞍），周边肿瘤不能被完整切除。比如，如果肿瘤横向生长过度，突入海绵窦（位于蝶鞍两侧，是人体头面部静脉的汇集区，不仅如此，这个区域还有控制眼球运动的重要神经和为大脑供血的颈内动脉，处处是“雷区”！），这种情况下则很难通过手术完整切除；但是如果肿瘤是向上生长过度，即瘤体大部分位于蝶鞍上方，那么上方的肿瘤就可能会在下方肿瘤被清除后“掉下来”，从而被进一步切除。借助于这个思路，我们有时候将垂体巨大腺瘤的切除手术分成两个阶段进行：首先尝试在手术中切除鞍隔“下方”的垂体腺瘤，术中通过升高颅内压使得位于鞍隔“上方”的肿瘤脱落，“掉进”鞍区，然后再继续手术切除，个别情况下甚至需要分两次进行手术切除。五、我在我们当地医院做了头核磁，大夫说我垂体这里长了个东西，这玩意一定是垂体瘤吗？我需不需要马上手术？答案是“不一定”。其实发生“蝶鞍区”的疾病在我们医学上专业叫作“鞍区占位”，虽然鞍区占位最多见的原因是垂体腺瘤，但仍然有可能是其他疾病导致的占位，需要临床大夫们“火眼金睛”、仔细鉴别。有经验的医师都不会仅仅通过一张影像来诊断疾病，而最主要是结合患者的病例特点和主要症状，这也是我们要求患者亲自来就诊的原因。例如淋巴细胞性垂体炎，主要见于育龄期女性，病变是均匀弥漫的，而且最主要症状是尿崩——每天尿量比别人多好几倍，这种疾病就不需要手术。再如拉斯克囊肿（Rathke’sPouchCyst），是一个先天发育中夹在垂体中的囊泡，通常并没有明显临床症状，也不影响正常生活，只需定期来医院复查即可，除非个别时候它越长越大，压迫垂体引起患者垂体功能低下、月经紊乱等，那么就需要考虑手术治疗了。此外还有一种叫做“甲状腺功能减低继发垂体增生”的疾病，这病其实是我们喉结下的甲状腺“太懒了不工作”，而垂体只好憋着劲催它，结果自己变得越来越大；有经验的医生会注意到患者有乏力、便秘、皮肤干、水肿等等甲状腺功能减低的表现，而避免误诊为“垂体腺瘤”，因为这种情况下做了手术病情不但不缓解，还会进一步加重！因此，当您检查发现有垂体的病变之后，一定要到专业的垂体腺瘤多学科综合治疗中心就诊，经过经验丰富的医生明确诊断之后再进行相应的针对性治疗；否则很有可能会贻误了治疗的最佳时机，甚至可能因为错误治疗而加重病情！六、是不是所有的垂体腺瘤都需要通过手术来治疗呢？不是的。功能性垂体腺瘤中的泌乳素瘤一般就不用手术治疗，因为泌乳素瘤通常对多巴胺受体激动剂类药物治疗的反应良好；此外，直径小于25px的无功能性垂体腺瘤（即垂体微腺瘤）可先不急于手术治疗，可以通过定期MRI检查随访观察肿瘤是否呈进行性增大生长，再决定是否需要行手术治疗。如果无功能的微腺瘤不长大，也就不必进行手术。七、看来垂体疾病引起的症状比阑尾炎、胆囊炎复杂，的确是容易被忽略或者漏诊。那我身上的哪些症状可能是由垂体腺瘤引起的？为什么之前没看出来？许多疾病都会有相似的表现，比如咳嗽——感冒可以咳嗽，结核也可以咳嗽，如果没有查痰或是肺部的片子，就可能导致误诊或漏诊。垂体腺瘤是良性肿瘤，生长较慢，病情隐匿，所以多数患者没有感觉到病情的急剧变化，如果医院不进行全面评估，不少都耽误了。患者除了常见内分泌异常的表现，还有其他“蛛丝马迹”的症状和体征可以帮助避免误诊、漏诊。1首先由于较大的垂体腺瘤会造成视交叉受压迫，引起视力下降、视野缺损的症状，这在老年患者中极易被误诊为老花眼、白内障、青光眼、屈光不正等眼病，从而带来一系列不必要的治疗，而且症状不改善，这时候就需要警惕了。而垂体腺瘤引起的视野缺损多表现为视野的“双颞侧偏盲”，这个医学术语的意思其实就是两只眼睛靠外眼角一侧都看不清，过马路的时候会感到看不清楚左右两边来车。如果肿瘤生长位置并不完全居中、而是偏向一侧，则可能引起患者单眼视力受损。其次，垂体腺瘤常导致患者体内血钠水平降低、乏力、食欲不振、恶心等非特异性症状，临床大夫若是没有细心留意患者血液电解质水平、激素水平或鞍区磁共振结果，就有可能漏诊。比如，某些患有重度睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的患者若是不做磁共振检查，就可能会遗漏“垂体生长激素腺瘤所致的睡眠呼吸暂停综合症”这一诊断——您一定很纳闷：印象中，垂体与呼吸道简直是“八竿子打不着”，怎么会相关呢？其实，这是因为垂体生长激素腺瘤会过度分泌生长激素，而生长激素会引起咽喉及呼吸道壁的增生，导致呼吸道不畅，从而引起睡眠打鼾、呼吸暂停等症状。肥胖的患者若是伴有“满月脸”、“水牛背”、“痤疮”，也需要警惕库欣病的发生，若是没有查激素，仅靠节食减肥，效果往往很差，还会延误治疗。总之，一旦出现了内分泌异常伴头痛、视力下降、视野缺损，那一定要去医院就诊，警惕垂体腺瘤的可能，避免误诊、漏诊。八、全国这么多医院都有神经外科，我们当地的神经外科似乎也不差，我到底选择在哪里做好呢？手术的成功依靠术者手术经验的积累。有丰富经验的术者有更高的治愈率，意味着肿瘤切除的更为干净。除此之外，国内外都有临床研究证实，有经验的术者手术并发症的发病率更低。九、这个手术的风险有哪些？最主要的手术风险是损伤正常的垂体组织。即便是经验丰富的垂体瘤手术专家，在切除垂体巨大腺瘤后，仍有约5-10%的患者出现术后垂体功能减低。而损伤一旦发生便无法修复，可能需要长期采用激素替代疗法，包括甲状腺激素、皮质激素、生长激素、雌激素或者睾酮等。我们尽力做到“完美”，但是有些情况是很难完全避免的，尤其是手术难度大、包绕海绵窦和主要血管的肿瘤。类比于美国反恐战争中“外科手术”式的精确打击，即便军事实力强劲，仍不可避免的会有士兵伤亡。我们手术也一样，切除肿瘤的操作，难免会在损失一些人体正常的垂体组织，那么术后患者就会有垂体“受伤”的反应——例如，损伤垂体后叶会造成尿崩症（发生率在1-2%之间），这是由于肾脏滤过的体液不能被重吸收，而大量排出体外的缘故，所产生的尿液如清水一般无色透明，患者出现尿频和烦渴，这些症状可以通过人工合成的抗利尿激素（即弥凝）进行替代治疗，效果较好。多数患者在手术创伤和炎症消退后，垂体功能可以部分恢复，不需长期药物补充，另外多数患者在垂体前叶组织大部分被切除后，剩余的垂体前叶组织仍然能够分泌足够的激素供人体正常活动，因此手术损伤并不代表需要终生替代治疗。总之，我们会在手术中尽量精细操作，避免损伤正常垂体组织。但对于手术难度较大的垂体腺瘤，发生术后垂体功能减低的风险确实是客观存在的，术后需要激素补充治疗，希望您能理解。十、还有其他严重的手术并发症吗？有。但多数手术不会出现严重并发症，对一些复杂的手术，医师会向您专门交待。1若损伤到在垂体两侧的颈内动脉可以造成失血性休克和死亡，或者栓塞血管后出现脑梗死。但对于一个有经验的术者来说，这种情况的发生率很低（约1/1000）。2术后出血进入残余瘤腔或者蝶鞍可以加重对视神经、视交叉的压迫，严重的可能造成视野缺损和视力丧失。这是很罕见的并发症，需要再次手术清除血块，缓解压迫症状。3由于垂体肿瘤与脑脊液仅有一层薄膜之隔，术后有发生脑脊液漏的可能。为了修复破损的脑膜，防止脑脊液漏继发颅内感染，手术过程中一般会在瘤床上填塞一小块取自患者自身的脂肪组织和筋膜，起到物理加强的作用，国外也有取腹部脂肪或者辅以人工材料修补脑脊液漏。尽管如此，术后脑脊液漏的发生率仍在1%左右，而对于突破鞍区、鞍隔生长的巨大腺瘤、颅咽管瘤等，脑脊液漏的发生率更高，而一旦发生，就会有感染继发脑膜炎的风险，可能需要二次，甚至三次手术去修补脑脊液漏。我们上面说到的各种发生率都是针对经验丰富的外科医生而言，对于缺乏经验的术者，上述所有并发症的发生率还会更高。十一、这个手术会持续多长时间，术后大约多久可以出院？整个手术过程包括麻醉和苏醒一般会持续3小时。国外一般术后患者在神经外科监护室观察2-3小时后即下地活动，不需要在ICU病房观察，国内患者通常在次日晨也可下地活动。十二、术后我会有什么样的感觉？您会感觉到常见的“鼻窦性头痛”和鼻塞，还有可能发现自己“鼻子失灵”，闻不到气味——但这些症状随着术后恢复，通常在几周后能够自动缓解，您不必过于担心。如果实在不放心，您可以服用一些缓解充血症状的药物来减轻这些症状，国内使用的复方薄荷滴鼻剂和伏麻滴鼻剂通常效果不错。此外，患者术后普遍会感到疲劳，通常2-3周后会逐渐缓解。十三、我术后恢复很好，出院回家都好几天了，今天忽然觉得心慌、没劲、到处都不舒服。去社区卫生室看了，大夫也说不清楚到底是什么问题，可是我身体好难受。医生，这是怎么回事，我该怎么办？对于患者而言，垂体腺瘤切除术是一台仅涉及部分身体结构（头部）的手术；然而对于小小垂体而言，这可是一台“全身大动干戈”的大手术！术后的垂体仿佛大病初愈的“林妹妹”，各项生理功能受到干扰，多种激素水平发生波动，其中垂体后叶（神经垂体）激素——抗利尿激素ADH的分泌显著减少。这意味着什么呢？您不妨顾名思义地想想“抗利尿激素”是干什么的，无非是抵抗利尿因素、促进排尿，过量分泌甚至导致尿崩。垂体腺瘤切除术后，患者抗利尿激素分泌下降，发生术后尿崩，体内“钠盐”跟随尿液大量流失，于是术后短期内可发生低钠血症的相应症状，如胸闷、心悸、恶心、头晕、四肢无力、虚弱等表现，对全身循环、骨骼与神经系统的正常功能均造成严重干扰，患者因此出现“到处都不舒服”的表现。此时最重要的就是就近前往大医院急诊复查血电解质水平，同时务必告知接诊医师自己垂体手术的病史。患者不适期间可适当限制饮水量，自己吃一些偏咸的食物补充钠盐损失。如果的确证实有低钠血症，医生会根据一些常见的病因，例如肾上腺皮质功能减低或抗利尿激素不适当分泌综合征等，给予患者相应的口服激素替代治疗和对症支持治疗。在这里需要提醒患者，虽然术后低钠血症可以通过对症支持得到缓解，复发率较低，但是还是要到正规医院就诊！主要顾虑有两点：1严重的电解质紊乱会引发心率失常，带来临床危象；2静脉补充盐水的输注速度过快可能引起髓鞘溶解等神经系统并发症，导致不可逆损伤。因此患者的第一要务就是警惕上述症状的发生，及时就诊，避免拖延病情。十四、需要请假休息多长时间？这取决于您的工作。在国外平均2周即可恢复正常工作，在国内术后1个月开始正常工作。十五、大夫，您对我术前和术后的饮食有什么要求吗？我得糖尿病/高血压十几年了，对这个病有没有什么需要特殊注意的？我该怎么注意饮食控制呢？能考虑到这一点真是太好了！您的身体状况对于手术效果有着很大的影响，维持稳定的血糖和血压水平是外科手术平稳进行的重要条件。这是因为合并高血压的垂体腺瘤患者术中出现脑卒中、心衰的风险明显高于普通患者，而且手术中鼻腔出血会明显增加，影响手术视野。所以围手术期需要加强血压控制，普通患者目标在140/90mmHg以下，糖尿病患者目标在130/80mmHg以下。库欣综合症、肢端肥大症的患者血压、血糖非常难以控制，我们会请内分泌科协助诊治您的疾病，也需要您全方位配合治疗，不然需要推迟手术。有些患者术前仅用口服降糖药控制血糖，而围手术期的血糖控制是需要使用胰岛素的，这不会让您永久依赖胰岛素，请不用担心。垂体腺瘤合并糖尿病、高血压的患者是麻醉和手术需要重点关照的高危群体，我们会一起给您保驾护航。因此，在手术前后这段日子里，请您一定要听从大夫的嘱咐：1如果您有高血压病，请务必注意维持低盐、低脂饮食，减少脂肪、胆固醇类食物的摄入（不吃腌渍食物、肥肉、鸡蛋黄、方便面等），同时避免饮酒。手术后可以吃一些橙子、南瓜之类富含钾的水果蔬菜，帮助补充电解质，富含维生素的食物也有助于伤口愈合（需要维C!）和神经功能的恢复；2如果您有糖尿病，更应严格遵从糖尿病患者食谱，按照医生的建议进行手术前后这段时间的血糖控制，并在医生的许可下尽早下地活动。也许您会认为，术后的患者应该“卧床静养”，但其实这样并不好，应该鼓励患者在伤口及身体状况允许的前提下（这一点请务必征询医生的意见！）尽早下地活动，因为长期卧床会导致糖尿患者或高龄患者发生引起下肢静脉血栓。十六、手术做完了，我是不是就完全好了，不需要再来医院了？其实不是这样的，手术的成功完成只是我们万里长征的第一步，做完手术之后的定期复查也是十分重要的一环。我们联合所有医生、护士、患者和家属等众将士们，协同努力将垂体瘤这一共同敌人驱除。但所谓“打江山易，守江山难”，我们要时刻注意它何时会卷土重来，这就提醒我们定期复查的重要性。一般来说，我们建议术后1个月、3个月、半年分别来门诊复查。复查的项目主要包括两个方面：抽血和垂体增强核磁。抽血主要是为了检查我们血液中的各种激素水平和电解质水平，它们的异常可以提示功能低下或复发的可能，需要我们及时处理；核磁则可以帮助我们判断肿瘤是否有残余或有再次生长的可能。初次复查时医生还会根据手术切除的情况，与患者沟通下一步诊疗的计划和方案，尤其是有些巨大腺瘤术后还需要进一步放疗和化疗，所以建议患者亲自来复诊，那种认为做完手术就不用操心的想法是错误的。复查时我们一旦发现发现肿瘤有复发的迹象，就可以进行早期的干预或治疗，将敌人消灭在萌芽状态！当然连续复查3次后，如果情况稳定，以后您只需要每年来一次医院门诊复查即可。但是永远记着：“敌人”随时可能会再回来，定期复查，警钟长鸣！十七、如果选择手术治疗垂体瘤，那么我手术后痊愈的几率有多大呢？这取决于肿瘤的类型、大小、位置以及主刀医师的经验。对于一位有经验的外科大夫，库欣病患者（一般是微腺瘤）的手术治愈率一般在90%左右；肢端肥大症患者（一般是巨大、侵袭性更强的肿瘤）通过手术往往难以治愈，即便是最高水平的医师进行手术，分泌生长激素的垂体巨大腺瘤术后复查葡萄糖生长激素抑制实验，能够达到正常抑制的也只有60%左右。无功能性垂体巨大腺瘤与此类似。垂体巨大腺瘤是否可以被完全切除，主要取决于它是否侵入海绵窦、颅底骨质等部位。如果尚未侵及这些“雷区”，那么通过手术治愈的概率较大；如果已经侵及手术无法到达的“盲区”或者相对危险的“雷区”，则无法通过手术完全治愈。也许您会问：既然这些情况下手术无法完全治愈，那为什么神经外科医师还是建议您做垂体巨大腺瘤切除术呢？这是因为垂体巨大腺瘤继续生长会对周边重要结构造成压迫（占位效应），甚至产生永久性神经功能障碍，手术可以解除膨胀性生长的肿瘤对周边视神经和视交叉的压迫，保护患者视力视野。同时，手术切除肿瘤大部后，术后再进行放疗亦可减小目标范围和辐射剂量，带来更小的副损伤。十八、手术做完了，可是怎么才能知道肿瘤切得是否干净？会不会有残留呢？对于功能性垂体腺瘤（表现为库欣病、肢端肥大症以及泌乳素瘤），术后几天和几周后的血、尿激素化验结果可以给我们答案，内分泌医师会密切跟踪监测您术后的激素水平变化，从而判断您是否痊愈。对于无功能型肿瘤，鞍区MRI可以帮助我们核实肿瘤切除情况。由于外科大夫只能从肿瘤的中心部位展开操作，因此传统手术中外科大夫有时难以确定残留肿瘤的边界及大小。但是术中磁共振设备及术中导航技术的应用，为我们带来了新的曙光，我们可以在关闭手术创口之前通过MRI检查观察肿瘤是否已切除干净，并在导航下明确残余病变的部位。但是对于侵犯海绵窦区的巨大垂体腺瘤，即便有术中磁共振的辅助，也很难做到完全切除（具体原因见问题4），为避免严重并发症的发生，我们往往只好姑息切除（部分切除），然后一般在术后6周时复查MRI，以帮助我们决定是否需要进一步手术或者放疗。十九、如果在切除手术后发现有肿瘤残余该怎么办呢？一定需要进行放疗吗？听说副作用很大，我很担心！如果经蝶入路手术后仍有相当体积的无功能性垂体腺瘤残留，可以行放疗来阻止残余肿瘤的进一步生长，现在也已经发展出许多不同的放疗方式用于治疗垂体瘤，包括三维适形的放疗，以减小放疗对正常组织的副作用。如果术后发现只有极小部分残余肿瘤，通常病灶在几年内不会发生明显变化，您可以通过定期做鞍区MRI规律复查，如发现肿瘤有进一步生长的迹象，则须采取治疗措施。如果残余病灶保持不变，可以不必担心，继续规律复查即可。对于肢端肥大症、库欣病或者泌乳素瘤等功能性垂体腺瘤切除术后的残余肿瘤，可通过药物治疗控制患者体内激素的过量分泌。在内分泌科医师的专业指导下，个体化的药物治疗可以辅助甚至替代放疗。二十、医生，我被诊断出得了垂体瘤，那我的孩子会得垂体瘤吗？肿瘤的发生和发展既与遗传因素有关，也与外界环境因素（如化学品、放射线）等有关，但是绝大多数患者为散发，没有特殊的因素，目前只有极少数易患垂体腺瘤的家系。如果您没有这方面家族史，那么它会遗传的概率极低。在研究中，的确观察到垂体瘤患者存在一些特殊遗传基因，但带有这些基因不一定会患垂体腺瘤。这方面可以宽心！二十一、大夫跟我说要吃激素，激素是干嘛用的？有什么副作用吗？我又要注意些什么呢？很多患者一提到激素，就以为是电视节目上那些让家禽迅速长胖、催熟的添加剂，因而有些害怕。其实咱们人体自身每天都在产生激素：比如让儿童长高长壮的生长激素，让女性维持第二性征的雌激素，还有咱们前面提到过的控制您每天合适尿量的抗利尿激素等。激素，不仅可以来自人体、为我们的健康生活提供帮助；一旦缺少，还会带来相关的健康问题——比如您可能听说过“大脖子病”（学名：甲状腺肿），这个病就是因为患者日常饮食中缺少了合成“甲状腺激素”过程中的必备元素“碘”，从而导致患者颈部甲状腺组织内贮积了大量人体合成到一半的“甲状腺激素半成品”，肿成了“大脖子”。简而言之，激素就是一类调节我们机体正常代谢和活动的具有活性的化学物质，它就像是咱们人体不同器官间的“邮递员”，在各个器官间传送关键信息，调节人体生理功能，保证人体正常完成每天的生活和工作。激素的功能非常丰富，可以调节代谢，提供能量，促进生长和发育，影响衰老，调节生殖过程，影响神经系统的发育和活动，使机体更好地适应环境变化。激素有很多种，包括甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性腺激素、生长激素等。每种激素都须维持在各自正常的范围，太高或太低都会引起相应的症状。就像咱们前面提到的，当垂体腺瘤过度生长对正常垂体造成压迫时、当手术及放疗对垂体造成损伤时，都会导致垂体功能减低，引起机体内分泌系统失衡紊乱，怎么办？其实治疗的思路很直接，四个字：“缺啥补啥”。大夫这时候可能会给您采取“激素替代治疗”方案，就是通过补充您体内缺乏的相应激素，让这种激素保持在正常生理水平，确保能够维持机体正常生理活动，对您的生命健康与生活质量都是十分必要的！我们术后最常补充的激素是肾上腺糖皮质激素，即大家常听说的“可的松、泼尼松”等等，手术刚结束处于应激期，补充的剂量比较大，用输液来补，术后两三天就可以过渡到口服泼尼松，然后随着垂体功能的恢复，口服激素也逐渐减量，绝大多数患者都不用长期服用激素。当然，疾病还需专业医生来确诊，才能采取正确的方法治疗，姜医生门诊时间：周一安徽省立医院南区专家门诊三楼，地址：安徽省合肥市政务区天鹅湖路1号；周五上午安徽省立医院总院专家门诊三楼，地址：安徽省合肥市庐阳区庐江路17号。

姜晓峰

你知道临床上垂体瘤到底是神马鬼?

　　　　首先跟他讲垂体是做什么的：　　我们大脑中的“垂体”是人体神经-内分泌系统的总司令部，而“垂体腺瘤”则是来源于垂体本身的一种良性肿瘤，迄今为止全世界只有几例患者被报道是恶性病变，绝大部分垂体腺瘤患者都是垂体良性肿瘤或者其他病变。　　垂体位于颅内的“交通要道”，其周围结构又非常重要，牵一发而动全身，这些复杂而精细的结构有：视神经、视交叉、垂体柄;海绵窦(蓝色筛状结构)的侧壁上从上到下依次排列着：动眼神经(CNIII)、滑车神经(CNIV)、三叉神经的眼支和上颌支(CNV1，CNV2)，以及位于海绵窦中心的外展神经(CNVI)和颈内动脉海绵窦段。外展神经和颈内动脉海绵窦段由于距离垂体更近，因此更容易被伤及。　　——临床上，我们把垂体腺瘤分为两类：　　一类垂体腺瘤具有分泌激素的功能，像一名勤劳的工人一样仍然在为人体“辛勤工作”，源源不断地产生各类人体所必需的激素——只不过它太勤劳了，产生了过多激素因而对咱们机体造成了不良影响。　　以最常见的泌乳素瘤为例，过量的泌乳素可造成女性月经周期不规律、甚至闭经，青年女性无法怀孕，以及非哺乳期的异常乳汁分泌等;老年女性患者常出现骨质疏松，而男性患者最常出现性欲减退与性功能障碍。这时您就需要来医院就诊了，而临床治疗分为药物治疗与手术治疗，由于现在有治疗泌乳素瘤的特效药物，因此大多数泌乳素腺瘤患者都可以采取药物治疗，很少需要手术。　　但是有些功能性腺瘤是需要积极手术治疗的，这类垂体腺瘤往往造成患者肢端肥大症、库欣病等。“肢端肥大症”(儿童期发病则为“巨人症”)是因为患者的垂体分泌生长激素的细胞“过于勤快”，产生大量生长激素，导致患者骨骼、内脏和声门等部位异常生长;库欣病也一样，由于垂体过量分泌促肾上腺激素，作用于患者的肾上腺，继而引起肾上腺皮质激素分泌过多，引起“满月脸”、“水牛背”、“向心性肥胖”等症状。对于这类垂体腺瘤，经手术切除后，大多数患者体内的激素水平可恢复正常，症状得到缓解。　　另一类垂体腺瘤不分泌激素，我们称之为“垂体无功能腺瘤”，它像个好吃懒做的“懒汉”，只是一个劲儿地“变胖”，却不干活，不产生任何对人体有作用的激素——不过这个“胖垂体”实在是太胖了，以致于压迫了我们正常的垂体组织。正常垂体组织受压会引起功能障碍，造成正常分泌激素减少，所以与功能性垂体腺瘤的“过于勤快”不同，这类垂体可以处于低功能状态。　　另外，肿瘤继续增大也会压迫垂体周边的正常结构(占位效应)，可导致头痛、视野缺损等症状。因此垂体腺瘤虽然很小，但危害不小，需要对它进行临床干预，对于药物不能控制的肿瘤类型，可以通过手术切除肿瘤，解除肿瘤对周围组织的压迫，缓解症状。

别小华

垂体瘤患者常见问题

　　　　1.门诊大夫告诉我，根据目前的病情，我需要住院做一个经蝶垂体腺瘤切除术。一听手术我头都大了，后背直发凉，身边朋友也没人做过这个手术，我好害怕!大夫，“垂体腺瘤切除术”意味着什么?　　理解这类疾病首先需要明白垂体是做什么的：我们大脑中的“垂体”是人体神经-内分泌系统的总司令部，而“垂体腺瘤”则是来源于垂体本身的一种良性肿瘤，迄今为止全世界范围内仅仅有少数几例患者被报道是恶性病变，绝大部分垂体腺瘤患者都是垂体良性肿瘤或者其他病变。　　临床上，咱们把垂体腺瘤分为两类：一类垂体腺瘤具有分泌激素的功能，像一名勤劳的工人一样仍然在为人体“辛勤工作”，源源不断地产生各类人体所必需的激素——只不过它太勤劳了，产生了过多激素因而对咱们机体造成了不良影响。以最常见的泌乳素瘤为例，过量的泌乳素可造成女性月经周期不规律、甚至闭经，青年女性无法怀孕，以及非哺乳期的异常乳汁分泌等;老年女性患者常出现骨质疏松，而男性患者最常出现性欲减退与性功能障碍。这时您就需要来医院就诊了，而临床治疗分为药物治疗与手术治疗，由于现在已经有治疗泌乳素瘤的特效药物，因此大多数泌乳素腺瘤患者由专治垂体功能疾病的内分泌科医生治疗，很少需要手术。但是有些功能性腺瘤是需要积极手术治疗的，这类垂体腺瘤往往造成患者肢端肥大症、库欣病等。“肢端肥大症”(儿童期发病则为“巨人症”)是因为患者的垂体分泌生长激素的细胞“过于勤快”，产生大量生长激素，导致患者骨骼、内脏和声门等部位异常生长;库欣病也一样，由于垂体过量分泌促肾上腺激素，作用于患者的肾上腺，继而引起肾上腺皮质激素分泌过多，引起“满月脸”、“水牛背”、“向心性肥胖”等症状。对于这类垂体腺瘤，经手术切除后，大多数患者体内的激素水平可恢复正常，症状得到缓解。　　另一类垂体腺瘤不分泌激素，我们称之为“垂体无功能腺瘤”，它像个好吃懒做的懒汉，只是一个劲儿地“变胖”，却不干活，不产生任何对人体有作用的激素——不过这个“胖垂体”实在是太胖了，以致于压迫了我们正常的垂体组织。正常垂体组织受压会引起功能障碍，造成正常分泌激素减少，所以与功能性垂体腺瘤的“过于勤快”不同，这类垂体可以处于低功能状态。另外，肿瘤继续增大也会压迫垂体周边的正常结构(占位效应)，可导致头痛、视野缺损等症状。因此垂体腺瘤虽然很小，但危害不小，需要对它进行临床干预，对于药物不能控制的肿瘤类型，可以通过手术切除肿瘤，解除肿瘤对周围组织的压迫，缓解症状。　　垂体位于颅内的“交通要道”，其周围结构又非常重要，牵一发而动全身，这些复杂而精细的结构有：视神经、视交叉、垂体柄;海绵窦(蓝色筛状结构)的侧壁上从上到下依次排列着：动眼神经(CNIII)、滑车神经(CNIV)、三叉神经的眼支和上颌支(CNV1，CNV2)，以及位于海绵窦中心的外展神经(CNVI)和颈内动脉海绵窦段。外展神经和颈内动脉海绵窦段由于距离垂体更近，因此更容易被伤及。　　2.听做过手术的朋友说，麻醉之后就什么也不知道了。大夫，垂体瘤手术到底是如何操作的?我想了解了解，心里好有个底!　　大多数垂体腺瘤已经不许要开颅，是经鼻孔和蝶窦进行微创切除的。蝶窦是距离后鼻孔不远的一个由骨质围绕的气腔，它的骨性结构包绕着垂体所在的部位，即垂体窝。垂体就像骑马一样稳稳座落在这个蝶骨背面的凹陷之上，因而蝶骨的这一部分又叫做蝶鞍。手术经过鼻孔，通过打开蝶窦进入垂体窝，医生就能在显微镜或者内视镜的帮助下，在较小的手术空间下完成手术，减少手术带来的副创伤。不过在一些特殊情况下，我们也需要进行开颅手术，以便于充分显露较大的肿瘤。　　垂体位于头颅正中，位置很深，那么如何才能到达蝶鞍呢?　　手术中有三种基本的路径。目前国际上，多数神经外科医生应用直接经鼻的途径。具体又分为两种策略，一种是经过后鼻孔进入蝶窦，进行垂体瘤切除的手术操作;另一种是沿着鼻中隔打通“隧道”到达蝶窦，创伤稍大。还有一种传统方法即唇下入路，仍有少数医师在使用，术中在上唇根部即上牙根处做一个切口，经过上牙龈进入鼻腔，然后到达蝶窦，术后不需要鼻腔填塞。　　经蝶入路手术方式：I经鼻入路(现在最常用的方式)，II经筛骨入路(世界范围内已经基本弃用)，III经唇下入路(目前仍有部分应用)。　　3.大夫，您说现在主要应用经鼻垂体瘤切除手术，可是我的鼻孔那么小，医生通过什么设备和技术在术中观察肿瘤呢?　　的确，经蝶入路手术的操作通道非常小，大约直径不到2厘米。因此，必须要借助于辅助工具来了解手术区域内肿瘤的情况。随着科技发展的日新月异，现在已经发展出专用于外科局部细微操作的辅助工具，即高倍率的手术显微镜和光纤内窥镜，可以帮助外科医生通过小孔细致观察肿瘤区域。　　手术显微镜可以为外科医生提供高质量的双瞳立体视觉效果，这对切除微小肿瘤(例如那些造成库欣病的微腺瘤)非常有帮助;而内窥镜则能提供更加广阔的视野范围，尤其是呈角度的内镜可以看到直视下所不能及的病灶，美中不足在于内镜所见如同看电视屏幕般，为单眼平面影像，对医师的熟练度要求高。经蝶入路鞍区手术都是应用显微镜或者内视镜进行，有时甚至两者都用。　　4.垂体在大脑深处，距离鼻孔那么远，骨质开口又很小，外科医生用什么工具和办法来切除肿瘤呢?　　垂体腺瘤通常质地较软，可以通过长柄刮匙刮出。为了能够通过一个小孔切除大肿瘤，我们可以把肿瘤切成小块，分块取出。请您设想：现在有一块大肿瘤，我们需要把它通过一个较小的骨质开口清除干净，手术器械通过骨质窗口只能探及肿瘤的中央部分，而要想满意清除肿瘤，就必须保证周边肿瘤能够在掏空肿瘤核心后，塌陷到术者手术器械能够到达的区域，再继续被清除。但是往往有一些巨大垂体腺瘤，其生长边界超出了垂体正常的生长范围(蝶鞍)，周边肿瘤不能被完整切除。比如，如果肿瘤横向生长过度，突入海绵窦(位于蝶鞍两侧，是人体头面部静脉的汇集区，不仅如此，这个区域还有控制眼球运动的重要神经和为大脑供血的颈内动脉，处处是“雷区”!)，这种情况下则很难通过手术完整切除;但是如果肿瘤是向上生长过度，即瘤体大部分位于蝶鞍上方，那么上方的肿瘤就可能会在下方肿瘤被清除后“掉下来”，从而被进一步切除。借助于这个思路，我们有时候将垂体巨大腺瘤的切除手术分成两个阶段进行：首先尝试在手术中切除鞍隔“下方”的垂体腺瘤，术中通过升高颅内压使得位于鞍隔“上方”的肿瘤脱落，“掉进”鞍区，然后再继续手术切除，个别情况下甚至需要分两次进行手术切除。　　5.我在我们当地医院做了头核磁，大夫说我垂体这里长了个东西，这玩意一定是垂体瘤吗?我需不需要马上手术?　　答案是“不一定”。其实发生“蝶鞍区”的疾病在我们医学上专业叫作“鞍区占位”，虽然鞍区占位最多见的原因是垂体腺瘤，但仍然有可能是其他疾病导致的占位，需要临床大夫们“火眼金睛”、仔细鉴别。　　有经验的医师都不会仅仅通过一张影像来诊断疾病，而最主要是结合患者的病例特点和主要症状，这也是我们要求患者亲自来就诊的原因。例如淋巴细胞性垂体炎，主要见于育龄期女性，病变是均匀弥漫的，而且最主要症状是尿崩——每天尿量比别人多好几倍，这种疾病就不需要手术。再如拉克氏囊肿(Rathke’sPouchCyst)，是一个先天发育中夹在垂体中的囊泡，通常并没有明显临床症状，也不影响正常生活，只需定期来医院复查即可，除非个别时候它越长越大，压迫垂体引起患者垂体功能低下、月经紊乱等，那么就需要考虑手术治疗了。此外还有一种叫做“甲状腺功能减低继发垂体增生”的疾病，这病其实是我们喉结下的甲状腺“太懒了不工作”，而垂体只好憋着劲催它，结果自己变得越来越大;有经验的医生会注意到患者有乏力、便秘、皮肤干、水肿等等甲状腺功能减低的表现，而避免误诊为“垂体腺瘤”，因为这种情况下做了手术病情不但不缓解，还会进一步加重!因此，当您检查发现有垂体的病变之后，一定要到专业的垂体腺瘤多学科综合治疗中心就诊，经过经验丰富的医生明确诊断之后再进行相应的针对性治疗;否则很有可能会贻误了治疗的最佳时机，甚至可能因为错误治疗而加重病情!　　6.是不是所有的垂体腺瘤都需要通过手术来治疗呢?　　不是的。功能性垂体腺瘤中的泌乳素瘤一般就不用手术治疗，因为泌乳素瘤通常对多巴胺受体激动剂类药物治疗的反应良好;此外，直径小于1厘米的无功能性垂体微腺瘤可先不急于手术治疗，可以通过定期MRI检查随访观察肿瘤是否呈进行性增大生长，再决定是否需要行手术治疗。如果无功能的微腺瘤不长大，也就不必进行手术。　　7.看来垂体疾病引起的症状比阑尾炎、胆囊炎复杂，的确是容易被忽略或者漏诊。那我身上的哪些症状可能是由垂体腺瘤引起的?为什么之前没看出来?　　许多疾病都会有相似的表现，比如咳嗽——感冒可以咳嗽，结核也可以咳嗽，如果没有查痰或是肺部的片子，就可能导致误诊或漏诊。垂体腺瘤是良性肿瘤，生长较慢，病情隐匿，所以多数患者没有感觉到病情的急剧变化，如果医院不进行全面评估，不少都耽误了。患者除了常见内分泌异常的表现，还有其他“蛛丝马迹”的症状和体征可以帮助避免误诊、漏诊。　　首先，由于较大的垂体腺瘤会造成视交叉受压迫，引起视力下降、视野缺损的症状，这在老年患者中极易被误诊为老花眼、白内障、青光眼、屈光不正等眼病，从而带来一系列不必要的治疗，而且症状不改善，这时候就需要警惕了。而垂体腺瘤引起的视野缺损多表现为视野的“双颞侧偏盲”，这个医学术语的意思其实就是两只眼睛靠外眼角一侧都看不清，过马路的时候会感到看不清楚左右两边来车。如果肿瘤生长位置并不完全居中、而是偏向一侧，则可能引起患者单眼视力受损。　　其次，垂体腺瘤常导致患者体内血钠水平降低、乏力、食欲不振、恶心等非特异性症状，临床大夫若是没有细心留意患者血液电解质水平、激素水平或鞍区磁共振结果，就有可能漏诊。比如，某些患有重度睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者若是不做磁共振检查，就可能会遗漏“垂体生长激素腺瘤所致的睡眠呼吸暂停综合症”这一诊断——您一定很纳闷：印象中，垂体与呼吸道简直是“八竿子打不着”，怎么会相关呢?其实，这是因为垂体生长激素腺瘤会过度分泌生长激素，而生长激素会引起咽喉及呼吸道壁的增生，导致呼吸道不畅，从而引起睡眠打鼾、呼吸暂停等症状。肥胖的患者若是伴有“满月脸”、“水牛背”、“痤疮”，也需要警惕库欣病的发生，若是没有查激素，仅靠节食减肥，效果往往很差，还会延误治疗。总之，一旦出现了内分泌异常伴头痛、视力下降、视野缺损，那一定要去医院就诊，警惕垂体腺瘤的可能，避免误诊、漏诊。　　8.这个手术的风险有哪些?　　最主要的手术风险是损伤正常的垂体组织。即便是经验丰富的垂体瘤手术专家，在切除垂体巨大腺瘤后，仍有约5-10%的患者出现术后垂体功能减低。而损伤一旦发生便无法修复，可能需要长期采用激素替代疗法，包括甲状腺激素、皮质激素、生长激素、雌激素或者睾酮等。我们尽力做到“完美”，但是有些情况是很难完全避免的，尤其是手术难度大、包绕海绵窦和主要血管的肿瘤。类比于美国反恐战争中“外科手术”式的精确打击，即便军事实力强劲，仍不可避免的会有士兵伤亡。我们手术也一样，切除肿瘤的操作，难免会在损失一些人体正常的垂体组织，那么术后患者就会有垂体“受伤”的反应——例如，损伤垂体后叶会造成尿崩症(发生率在1-2%之间)，这是由于肾脏滤过的体液不能被重吸收，而大量排出体外的缘故，所产生的尿液如清水一般无色透明，患者出现尿频和烦渴，这些症状可以通过人工合成的抗利尿激素(即弥凝)进行替代治疗，效果较好。多数患者在手术创伤和炎症消退后，垂体功能可以部分恢复，不需长期药物补充，另外多数患者在垂体前叶组织大部分被切除后，剩余的垂体前叶组织仍然能够分泌足够的激素供人体正常活动，因此手术损伤并不代表需要终生替代治疗。总之，我们会在手术中尽量精细操作，避免损伤正常垂体组织。但对于手术难度较大的垂体腺瘤，发生术后垂体功能减低的风险确实是客观存在的，术后需要激素补充治疗，希望您能理解。　　10.还有其他严重的手术并发症吗?　　有。但多数手术不会出现严重并发症，对一些复杂的手术，医师会向您专门交待。　　首先，若损伤到在垂体两侧的颈内动脉可以造成失血性休克和死亡，或者栓塞血管后出现脑梗死。但对于一个有经验的术者来说，这种情况的发生率很低(约1/1000)。第二，术后出血进入残余瘤腔或者蝶鞍可以加重对视神经、视交叉的压迫，严重的可能造成视野缺损和视力丧失。这是很罕见的并发症，需要再次手术清除血块，缓解压迫症状。第三，由于垂体肿瘤与脑脊液仅有一层薄膜之隔，术后有发生脑脊液漏的可能。为了修复破损的脑膜，防止脑脊液漏继发颅内感染，手术过程中一般会在瘤床上填塞一小块取自患者自身的脂肪组织和筋膜，起到物理加强的作用，国外也有取腹部脂肪或者辅以人工材料修补脑脊液漏。尽管如此，术后脑脊液漏的发生率仍在1%左右，而对于突破鞍区、鞍隔生长的巨大腺瘤、颅咽管瘤等，脑脊液漏的发生率更高，而一旦发生，就会有感染继发脑膜炎的风险，可能需要二次，甚至三次手术去修补脑脊液漏。　　我们上面说到的各种发生率都是针对经验丰富的外科医生而言，对于缺乏经验的术者，上述所有并发症的发生率还会更高。　　11.这个手术会持续多长时间，术后大约多久可以出院?　　整个手术过程包括麻醉和苏醒一般会持续3小时。国外一般术后患者在神经外科监护室观察2-3小时后即下地活动，不需要在ICU病房观察，国内患者通常在次日晨也可下地活动。国外大多数患者会在术后1-2天出院，在协和出于谨慎，通常术后多观察几日，最快3天可以出院。　　12.术后我会有什么样的感觉?　　您会感觉到常见的“鼻窦性头痛”和鼻塞，还有可能发现自己“鼻子失灵”，闻不到气味——但这些症状随着术后恢复，通常在几周后能够自动缓解，您不必过于担心。如果实在不放心，您可以服用一些缓解充血症状的药物来减轻这些症状，国内使用的复方薄荷滴鼻剂和呋麻滴鼻剂通常效果不错。此外，患者术后普遍会感到疲劳，通常2-3周后会逐渐缓解。　　13.我术后恢复很好，出院回家都好几天了，今天忽然觉得心慌、没劲、到处都不舒服。去社区卫生室看了，大夫也说不清楚到底是什么问题，可是我身体好难受。医生，这是怎么回事，我该怎么办?　　对于患者而言，垂体腺瘤切除术是一台仅涉及部分身体结构(头部)的手术;然而对于小小垂体而言，这可是一台“全身大动干戈”的大手术!术后的垂体仿佛大病初愈的“林妹妹”，各项生理功能受到干扰，多种激素水平发生波动，其中垂体后叶(神经垂体)激素——抗利尿激素ADH的分泌显著减少。　　这意味着什么呢?您不妨顾名思义地想想“抗利尿激素”是干什么的，无非是抵抗利尿因素、促进排尿，过量分泌甚至导致尿崩。垂体腺瘤切除术后，患者抗利尿激素分泌下降，发生术后尿崩，体内“钠盐”跟随尿液大量流失，于是术后短期内可发生低钠血症的相应症状，如胸闷、心悸、恶心、头晕、四肢无力、虚弱等表现，对全身循环、骨骼与神经系统的正常功能均造成严重干扰，患者因此出现“到处都不舒服”的表现。此时最重要的就是就近前往大医院急诊复查血电解质水平，同时务必告知接诊医师自己垂体手术的病史。　　患者不适期间可适当限制饮水量，自己吃一些偏咸的食物补充钠盐损失。如果的确证实有低钠血症，医生会根据一些常见的病因，例如肾上腺皮质功能减低或抗利尿激素不适当分泌综合征等，给予患者相应的口服激素替代治疗和对症支持治疗。　　在这里需要提醒患者，虽然术后低钠血症可以通过对症支持得到缓解，复发率较低，但是还是要到正规医院就诊!主要顾虑有两点：一是严重的电解质紊乱会引发心率失常，带来临床危象;二是静脉补充盐水的输注速度过快可能引起髓鞘溶解等神经系统并发症，导致不可逆损伤。因此患者的第一要务就是警惕上述症状的发生，及时就诊，避免拖延病情。　　14.我需要请假休息多长时间?　　这取决于您的工作。多数患者能够在术后2周至1个月左右开始正常工作。　　15.大夫，您对我术前和术后的饮食有什么要求吗?我得糖尿病/高血压十几年了，对这个病有没有什么需要特殊注意的?我该怎么注意饮食控制呢?　　能考虑到这一点真是太好了!您的身体状况对于手术效果有着很大的影响，维持稳定的血糖和血压水平是外科手术平稳进行的重要条件。这是因为，合并高血压的垂体腺瘤患者术中出现脑卒中、心衰的风险明显高于普通患者，而且手术中鼻腔出血会明显增加，影响手术视野。所以围手术期需要加强血压控制，普通患者目标在140/90mmHg以下，糖尿病患者目标在130/80mmHg以下。库欣综合症、肢端肥大症的患者血压、血糖非常难以控制，我们会请内分泌科协助诊治您的疾病，也需要您全方位配合治疗，不然需要推迟手术。有些患者术前仅用口服降糖药控制血糖，而围手术期的血糖控制是需要使用胰岛素的，这不会让您永久依赖胰岛素，请不用担心。垂体腺瘤合并糖尿病、高血压的患者是麻醉和手术需要重点关照的高危群体，我们会一起给您保驾护航。　　因此，在手术前后这段日子里，请您一定要听从大夫的嘱咐：如果您有高血压病，请务必注意维持低盐、低脂饮食，减少脂肪、胆固醇类食物的摄入(不吃腌渍食物、肥肉、鸡蛋黄、方便面等)，同时避免饮酒。手术后可以吃一些橙子、南瓜之类富含钾的水果蔬菜，帮助补充电解质，富含维生素的食物也有助于伤口愈合(需要维C!)和神经功能的恢复;如果您有糖尿病，更应严格遵从糖尿病患者食谱，按照医生的建议进行手术前后这段时间的血糖控制，并在医生的许可下尽早下地活动——也许您会认为，术后的患者应该“卧床静养”，但其实这样并不好，应该鼓励患者在伤口及身体状况允许的前提下(这一点请务必征询医生的意见!)尽早下地活动，因为长期卧床会导致糖尿患者或高龄患者发生引起下肢静脉血栓。　　16.手术做完了，我是不是就完全好了，不需要再来医院了?　　其实不是这样的，手术的成功完成只是我们万里长征的第一步，做完手术之后的定期复查也是十分重要的一环。我们联合所有医生、护士、患者和家属等众将士们，协同努力将垂体瘤这一共同敌人驱除。但所谓“打江山易，守江山难”，我们要时刻注意它何时会卷土重来，这就提醒我们定期复查的重要性。一般来说，我们建议术后3个月、半年分别来门诊复查。复查的项目主要包括两个方面：抽血和垂体增强核磁。抽血主要是为了检查我们血液中的各种激素水平和电解质水平，它们的异常可以提示功能低下或复发的可能，需要我们及时处理;核磁则可以帮助我们判断肿瘤是否有残余或有再次生长的可能。初次复查时医生还会根据手术切除的情况，与患者沟通下一步诊疗的计划和方案，尤其是有些巨大腺瘤术后还需要进一步放疗和化疗，所以建议患者亲自来复诊，那种认为做完手术就不用操心的想法是错误的。复查时我们一旦发现发现肿瘤有复发的迹象，就可以进行早期的干预或治疗，将敌人消灭在萌芽状态!尤其是术后第三个月的这第一次复查最为重要!当然连续复查3次后，如果情况稳定，以后您只需要每年来一次医院门诊复查即可。但是永远记着：“敌人”随时可能会再回来，定期复查，警钟长鸣!　　17.如果选择手术治疗垂体瘤，那么我手术后痊愈的几率有多大呢?　　这取决于肿瘤的类型、大小、位置以及主刀医师的经验。　　对于一位有经验的外科大夫，库欣病患者(一般是微腺瘤)的手术治愈率一般在90%左右;肢端肥大症患者(一般是巨大、侵袭性更强的肿瘤)通过手术往往难以治愈，即便是最高水平的医师进行手术，分泌生长激素的垂体巨大腺瘤术后复查葡萄糖生长激素抑制实验，能够达到正常抑制的也只有60%左右。无功能性垂体巨大腺瘤与此类似。垂体巨大腺瘤是否可以被完全切除，主要取决于它是否侵入海绵窦、颅底骨质等部位。如果尚未侵及这些“雷区”，那么通过手术治愈的概率较大;如果已经侵及手术无法到达的“盲区”或者相对危险的“雷区”，则无法通过手术完全治愈。也许您会问：既然这些情况下手术无法完全治愈，那为什么神经外科医师还是建议您做垂体巨大腺瘤切除术呢?这是因为垂体巨大腺瘤继续生长会对周边重要结构造成压迫(占位效应)，甚至产生永久性神经功能障碍，手术可以解除膨胀性生长的肿瘤对周边视神经和视交叉的压迫，保护患者视力视野。同时，手术切除肿瘤大部后，术后再进行放疗亦可减小目标范围和辐射剂量，带来更小的副损伤。　　18.手术做完了，可是怎么才能知道肿瘤切得是否干净?会不会有残留呢?　　对于功能性垂体腺瘤(表现为库欣病、肢端肥大症以及泌乳素瘤)，术后几天和几周后的血、尿激素化验结果可以给我们答案，内分泌医师会密切跟踪监测您术后的激素水平变化，从而判断您是否痊愈。　　对于无功能型肿瘤，鞍区MRI可以帮助我们核实肿瘤切除情况。在一些大的垂体瘤诊治中心，像北京协和医院神经外科，我们的手术室中已经引进了专业的术中磁共振(intra-operativeMRI)设备，在手术未结束时即可评估巨大垂体腺瘤患者的肿瘤切除情况，若有残余，可根据术中影像结构继续切除，以免手术切除不完全或者需要二次手术。由于外科大夫只能从肿瘤的中心部位展开操作，因此传统手术中外科大夫有时难以确定残留肿瘤的边界及大小。但是术中磁共振设备及术中导航技术的应用，为我们带来了新的曙光，我们可以在关闭手术创口之前通过MRI检查观察肿瘤是否已切除干净，并在导航下明确残余病变的部位。但是对于侵犯海绵窦区的巨大垂体腺瘤，即便有术中磁共振的辅助，也很难做到完全切除(具体原因见问题4)，为避免严重并发症的发生，我们往往只好姑息切除(部分切除)，然后一般在术后6周时复查MRI，以帮助我们决定是否需要进一步手术或者放疗。　　19.如果在切除手术后发现有肿瘤残余该怎么办呢?一定需要进行放疗吗?听说副作用很大，我很担心!　　如果经蝶入路手术后仍有相当体积的无功能性垂体腺瘤残留，可以行放疗来阻止残余肿瘤的进一步生长，现在也已经发展出许多不同的放疗方式用于治疗垂体瘤，包括伽马刀和三维适形调强的放疗，以减小放疗对正常组织的副作用。北京协和医院的放疗科目前有这方面国内领先的设备，能够达到较好的治疗效果。　　如果术后发现只有极小部分残余肿瘤，通常病灶在几年内不会发生明显变化，您可以通过定期做鞍区MRI规律复查，如发现肿瘤有进一步生长的迹象，则须采取治疗措施。如果残余病灶保持不变，可以不必担心，继续规律复查即可。对于肢端肥大症、库欣病或者泌乳素瘤等功能性垂体腺瘤切除术后的残余肿瘤，可通过药物治疗控制患者体内激素的过量分泌。在内分泌科医师的专业指导下，个体化的药物治疗可以辅助甚至替代放疗。　　20.医生，我被诊断出得了垂体瘤，那我的孩子会得垂体瘤吗?　　肿瘤的发生和发展既与遗传因素有关，也与外界环境因素(如化学品、放射线)等有关，但是绝大多数患者为散发，没有特殊的因素，目前只有极少数易患垂体腺瘤的家系。如果您没有这方面家族史，那么它会遗传的概率极低。在研究中，的确观察到垂体瘤患者存在一些特殊遗传基因，但带有这些基因不一定会患垂体腺瘤。这方面可以宽心!　　21.大夫跟我说要吃激素，激素是干嘛用的?有什么副作用吗?我又要注意些什么呢?　　很多患者一提到激素，就以为是电视节目上那些让家禽迅速长胖、催熟的添加剂，因而有些害怕。其实咱们人体自身每天都在产生激素：比如让儿童长高长壮的生长激素，让女性维持第二性征的雌激素，还有咱们前面提到过的控制您每天合适尿量的抗利尿激素等。激素，不仅可以来自人体、为我们的健康生活提供帮助;一旦缺少，还会带来相关的健康问题——比如您可能听说过“大脖子病”(学名：甲状腺肿)，这个病就是因为患者日常饮食中缺少了合成“甲状腺激素”过程中的必备元素“碘”，从而导致患者颈部甲状腺组织内贮积了大量人体合成到一半的“甲状腺激素半成品”，肿成了“大脖子”。简而言之，激素就是一类调节我们机体正常代谢和活动的具有活性的化学物质，它就像是咱们人体不同器官间的“邮递员”，在各个器官间传送关键信息，调节人体生理功能，保证人体正常完成每天的生活和工作。　　激素的功能非常丰富，可以调节代谢，提供能量，促进生长和发育，影响衰老，调节生殖过程，影响神经系统的发育和活动，使机体更好地适应环境变化。激素有很多种，包括甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性腺激素、生长激素等。每种激素都须维持在各自正常的范围，太高或太低都会引起相应的症状。　　就像咱们前面提到的，当垂体腺瘤过度生长对正常垂体造成压迫时、当手术及放疗对垂体造成损伤时，都会导致垂体功能减低，引起机体内分泌系统失衡紊乱，怎么办?其实治疗的思路很直接，四个字：“缺啥补啥”。大夫这时候可能会给您采取“激素替代治疗”方案，就是通过补充您体内缺乏的相应激素，让这种激素保持在正常生理水平，确保能够维持机体正常生理活动，对您的生命健康与生活质量都是十分必要的!我们术后最常补充的激素是肾上腺糖皮质激素，即大家常听说的“可的松、泼尼松”等等，手术刚结束处于应激期，补充的剂量比较大，用输液来补，术后两三天就可以过渡到口服泼尼松，然后随着垂体功能的恢复，口服激素也逐渐减量，绝大多数患者都不用长期服用激素。　　但是不得不说，任何事物都有它的两面性，就好比“人无完人”。长期使用大剂量激素确实会产生相应副作用，引起高血糖、高血压、骨质疏松、无菌性骨坏死、诱发溃疡、合并感染、抑制生长、致神经精神异常等。但是，只要您严格遵从医生的医嘱来认真服药、规律减量，我们就能帮您有效减少这些副作用带来的的影响。我们见过一些患者因惧怕激素副作用而擅自停药，随后出现了各种各样的不良症状，追悔莫及，比如浮肿、厌食、乏力、怕冷、便秘、反应迟钝等等，严重时甚至会导致“肾上腺危象”，危及生命。因此停激素这件事您可一定得听医生的话，坚决不能自作主张，那可是“自作聪明”啊!　　说到这里，相信您已经明白了：停激素事关重大，激素的规律减量尤为重要!那么，患者该如何减量呢?其实您只需要遵从大夫给您的出院医嘱就可以了，下面的详细介绍是用来帮助您全面理解医嘱内容和意义的，您若感兴趣不妨读读：　　临床上，如果是服用糖皮质激素，一般泼尼松每天3-4片左右，服用一周后每天可以减少一片，若病情稳定，下周可再减少一片，复诊的时候告诉医师激素减量的情况和自己的感觉，如果医师同意，可以继续逐渐减停。最后几周更需缓慢减药，可采用“隔日减药法”，即隔一天减半片，而一旦您减量后出现心慌、乏力等不适，立即再加回半片。若服用甲状腺激素，则可能需要终身服药。当然最终还是要根据随诊结果，由医生给您制定个体化的用药方案。　　在吃激素的这段时间，要积极量血压、测血糖，同时吃钙片，垂体瘤术后饮食要规律，按时按量吃饭，不要暴饮暴食;饮食宜少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等刺激性或不易消化的食物，多食水果、蔬菜及高纤维食物;要多吃富含维生素A、胡萝卜素以及维生素B2的食品;要有意识地多选用保护眼睛的食物，如胡萝卜、菠菜、小米、大白菜、番茄、黄花菜、空心菜、枸杞，可少量添加鸡肝、猪肝等。　　22.大夫，我做过手术之后还能坐飞机吗?　　有些患者考虑飞机升入高空后带来舱内气压的改变，担心这会不会导致伤口裂开、发生脑脊液漏的问题。一般来讲，这是不会发生的。在国外，垂体瘤术后患者乘坐飞机非常普遍，都没有出现过什么问题，很安全。但如果您还存有疑虑，想彻底放心、万无一“漏”，那您不妨选择“铁路”作为交通运输方式。　　23.大夫，您说我现在没有脑脊液漏，那出院以后会不会漏呢?如果发生了我怎么才能及时发现，我又该怎么治呢?　　您知道吗?我们的大脑其实是“漂浮”在一个液体的环境中，通过液体的缓冲效果来保护它免受撞击，同时提供营养、维持代谢，而这种神奇的液体就是我们的脑脊液。正常情况下脑脊液是由几层脑膜与外界完全隔绝开的，但是由于手术必须突破脑膜才能到达脑组织，因而这一屏障会被打开，为细菌进入大脑、引起严重感染提供了可乘之机。当然，手术完毕时医师会对这个脑膜的破口进行修补，但这必须做到“滴水不漏”，可以想象是非常难的。在医生的帮助下，多数时候脑膜的破口都能自行愈合;但是任何使您颅内压升高的因素，比如长期咳嗽、打喷嚏、搬重物、长时间伏案工作、便秘等，或者您用力擤鼻子，都可能导致术后脑脊液漏的发生。更需要关注的是，有些患者由于颅内肿瘤位置特殊，很可能引起脑脊液循环梗阻，导致脑积水，继发颅内压力异常升高;还有些患者由于进行了术后放疗，局部组织带有损伤——这些情况下相对更容易发生脑脊液漏，不得不于术后再行修补。可能给您带来不便与再次修补的不适，然而医学发展至今仍然存在着诸多局限，我们尽吾所能，还望您能够予以谅解!　　术后的患者通常都会有“流鼻涕”的症状——不要惊奇为什么我们在这里“突然话锋一转”提到了脏兮兮的鼻涕，这是因为，很不幸地告诉您，供给咱们大脑营养与代谢的神奇的脑脊液跟鼻涕的外观其实非常地相像，两者都是“无色透明、颜色清亮”。那么，作为普通患者，您要如何才能鉴别流出的液体是不是脑脊液呢?　　第一种办法：医生通常会让您在床边低头(很重要!)静坐一段时间，如果的确发生了脑脊液漏，那么就会有清凉透明的水样液体以均匀的速度持续自鼻孔向外滴出;而鼻涕则不同，通常比较粘稠，您低头多坐一会儿就不再继续流出来。　　第二种办法：患者自备一张尿糖试纸，如果滴出的液体让试纸变了颜色，则可能发生了脑脊液漏，需要及时和医生进行沟通。　　所以，您即便是出院了也不能大意哦，仍然要密切关注自己的健康状况，祝您早日康复!

李奇

垂体瘤患者常见问题问答（上篇）

1.门诊大夫告诉我，根据目前的病情，我需要住院做一个经蝶垂体腺瘤切除术。一听手术我头都大了，后背直发凉，身边朋友也没人做过这个手术，我好害怕！大夫，“垂体腺瘤切除术”意味着什么？先别太过担心，有协和医院神经外科专业的医师团队和护士姐妹们来照顾您！理解这类疾病首先需要明白垂体是做什么的：我们大脑中的“垂体”是人体神经-内分泌系统的总司令部，而“垂体腺瘤”则是来源于垂体本身的一种良性肿瘤，迄今为止全世界范围内仅仅有少数几例患者被报道是恶性病变，绝大部分垂体腺瘤患者都是垂体良性肿瘤或者其他病变。临床上，咱们把垂体腺瘤分为两类：一类垂体腺瘤具有分泌激素的功能，像一名勤劳的工人一样仍然在为人体“辛勤工作”，源源不断地产生各类人体所必需的激素——只不过它太勤劳了，产生了过多激素因而对咱们机体造成了不良影响。以最常见的泌乳素瘤为例，过量的泌乳素可造成女性月经周期不规律、甚至闭经，青年女性无法怀孕，以及非哺乳期的异常乳汁分泌等；老年女性患者常出现骨质疏松，而男性患者最常出现性欲减退与性功能障碍。这时您就需要来医院就诊了，而临床治疗分为药物治疗与手术治疗，由于现在已经有治疗泌乳素瘤的特效药物，因此大多数泌乳素腺瘤患者由专治垂体功能疾病的内分泌科医生治疗，很少需要手术。但是有些功能性腺瘤是需要积极手术治疗的，这类垂体腺瘤往往造成患者肢端肥大症、库欣病等。“肢端肥大症”（儿童期发病则为“巨人症”）是因为患者的垂体分泌生长激素的细胞“过于勤快”，产生大量生长激素，导致患者骨骼、内脏和声门等部位异常生长；库欣病也一样，由于垂体过量分泌促肾上腺激素，作用于患者的肾上腺，继而引起肾上腺皮质激素分泌过多，引起“满月脸”、“水牛背”、“向心性肥胖”等症状。对于这类垂体腺瘤，经手术切除后，大多数患者体内的激素水平可恢复正常，症状得到缓解。另一类垂体腺瘤不分泌激素，我们称之为“垂体无功能腺瘤”，它像个好吃懒做的懒汉，只是一个劲儿地“变胖”，却不干活，不产生任何对人体有作用的激素——不过这个“胖垂体”实在是太胖了，以致于压迫了我们正常的垂体组织。正常垂体组织受压会引起功能障碍，造成正常分泌激素减少，所以与功能性垂体腺瘤的“过于勤快”不同，这类垂体可以处于低功能状态。另外，肿瘤继续增大也会压迫垂体周边的正常结构（占位效应），可导致头痛、视野缺损等症状。因此垂体腺瘤虽然很小，但危害不小，需要对它进行临床干预，对于药物不能控制的肿瘤类型，可以通过手术切除肿瘤，解除肿瘤对周围组织的压迫，缓解症状。垂体位于颅内的“交通要道”，其周围结构又非常重要，牵一发而动全身，这些复杂而精细的结构有：视神经、视交叉、垂体柄；海绵窦（蓝色筛状结构）的侧壁上从上到下依次排列着：动眼神经（CNIII）、滑车神经（CNIV）、三叉神经的眼支和上颌支（CNV1，CNV2），以及位于海绵窦中心的外展神经（CNVI）和颈内动脉海绵窦段。外展神经和颈内动脉海绵窦段由于距离垂体更近，因此更容易被伤及。2.听做过手术的朋友说，麻醉之后就什么也不知道了。大夫，垂体瘤手术到底是如何操作的？我想了解了解，心里好有个底！大多数垂体腺瘤已经不许要开颅，是经鼻孔和蝶窦进行微创切除的。蝶窦是距离后鼻孔不远的一个由骨质围绕的气腔，它的骨性结构包绕着垂体所在的部位，即垂体窝。垂体就像骑马一样稳稳座落在这个蝶骨背面的凹陷之上，因而蝶骨的这一部分又叫做蝶鞍。手术经过鼻孔，通过打开蝶窦进入垂体窝，医生就能在显微镜或者内视镜的帮助下，在较小的手术空间下完成手术，减少手术带来的副创伤。不过在一些特殊情况下，我们也需要进行开颅手术，以便于充分显露较大的肿瘤。垂体位于头颅正中，位置很深，那么如何才能到达蝶鞍呢？手术中有三种基本的路径。目前国际上，多数神经外科医生应用直接经鼻的途径。具体又分为两种策略，一种是经过后鼻孔进入蝶窦，进行垂体瘤切除的手术操作；另一种是沿着鼻中隔打通“隧道”到达蝶窦，创伤稍大。还有一种传统方法即唇下入路，仍有少数医师在使用，术中在上唇根部即上牙根处做一个切口，经过上牙龈进入鼻腔，然后到达蝶窦，术后不需要鼻腔填塞。经蝶入路手术方式：I经鼻入路（现在最常用的方式），II经筛骨入路（世界范围内已经基本弃用），III经唇下入路（目前仍有部分应用）。3.大夫，您说现在主要应用经鼻垂体瘤切除手术，可是我的鼻孔那么小，医生通过什么设备和技术在术中观察肿瘤呢？的确，经蝶入路手术的操作通道非常小，大约直径不到2厘米。因此，必须要借助于辅助工具来了解手术区域内肿瘤的情况。随着科技发展的日新月异，现在已经发展出专用于外科局部细微操作的辅助工具，即高倍率的手术显微镜和光纤内窥镜，可以帮助外科医生通过小孔细致观察肿瘤区域。手术显微镜可以为外科医生提供高质量的双瞳立体视觉效果，这对切除微小肿瘤（例如那些造成库欣病的微腺瘤）非常有帮助；而内窥镜则能提供更加广阔的视野范围，尤其是呈角度的内镜可以看到直视下所不能及的病灶，美中不足在于内镜所见如同看电视屏幕般，为单眼平面影像，对医师的熟练度要求高。在协和医院神经外科，经蝶入路鞍区手术都是应用显微镜或者内视镜进行，有时甚至两者都用，每年做这类手术近千例。4.垂体在大脑深处，距离鼻孔那么远，骨质开口又很小，外科医生用什么工具和办法来切除肿瘤呢？垂体腺瘤通常质地较软，可以通过长柄刮匙刮出。为了能够通过一个小孔切除大肿瘤，我们可以把肿瘤切成小块，分块取出。请您设想：现在有一块大肿瘤，我们需要把它通过一个较小的骨质开口清除干净，手术器械通过骨质窗口只能探及肿瘤的中央部分，而要想满意清除肿瘤，就必须保证周边肿瘤能够在掏空肿瘤核心后，塌陷到术者手术器械能够到达的区域，再继续被清除。但是往往有一些巨大垂体腺瘤，其生长边界超出了垂体正常的生长范围（蝶鞍），周边肿瘤不能被完整切除。比如，如果肿瘤横向生长过度，突入海绵窦（位于蝶鞍两侧，是人体头面部静脉的汇集区，不仅如此，这个区域还有控制眼球运动的重要神经和为大脑供血的颈内动脉，处处是“雷区”！），这种情况下则很难通过手术完整切除；但是如果肿瘤是向上生长过度，即瘤体大部分位于蝶鞍上方，那么上方的肿瘤就可能会在下方肿瘤被清除后“掉下来”，从而被进一步切除。借助于这个思路，我们有时候将垂体巨大腺瘤的切除手术分成两个阶段进行：首先尝试在手术中切除鞍隔“下方”的垂体腺瘤，术中通过升高颅内压使得位于鞍隔“上方”的肿瘤脱落，“掉进”鞍区，然后再继续手术切除，个别情况下甚至需要分两次进行手术切除。5.我在我们当地医院做了头核磁，大夫说我垂体这里长了个东西，这玩意一定是垂体瘤吗？我需不需要马上手术？答案是“不一定”。其实发生“蝶鞍区”的疾病在我们医学上专业叫作“鞍区占位”，虽然鞍区占位最多见的原因是垂体腺瘤，但仍然有可能是其他疾病导致的占位，需要临床大夫们“火眼金睛”、仔细鉴别。有经验的医师都不会仅仅通过一张影像来诊断疾病，而最主要是结合患者的病例特点和主要症状，这也是我们要求患者亲自来就诊的原因。例如淋巴细胞性垂体炎，主要见于育龄期女性，病变是均匀弥漫的，而且最主要症状是尿崩——每天尿量比别人多好几倍，这种疾病就不需要手术。再如拉克氏囊肿（Rathke’sPouchCyst），是一个先天发育中夹在垂体中的囊泡，通常并没有明显临床症状，也不影响正常生活，只需定期来医院复查即可，除非个别时候它越长越大，压迫垂体引起患者垂体功能低下、月经紊乱等，那么就需要考虑手术治疗了。此外还有一种叫做“甲状腺功能减低继发垂体增生”的疾病，这病其实是我们喉结下的甲状腺“太懒了不工作”，而垂体只好憋着劲催它，结果自己变得越来越大；有经验的医生会注意到患者有乏力、便秘、皮肤干、水肿等等甲状腺功能减低的表现，而避免误诊为“垂体腺瘤”，因为这种情况下做了手术病情不但不缓解，还会进一步加重！因此，当您检查发现有垂体的病变之后，一定要到专业的垂体腺瘤多学科综合治疗中心就诊，经过经验丰富的医生明确诊断之后再进行相应的针对性治疗；否则很有可能会贻误了治疗的最佳时机，甚至可能因为错误治疗而加重病情！6.是不是所有的垂体腺瘤都需要通过手术来治疗呢？不是的。功能性垂体腺瘤中的泌乳素瘤一般就不用手术治疗，因为泌乳素瘤通常对多巴胺受体激动剂类药物治疗的反应良好；此外，直径小于1厘米的无功能性垂体微腺瘤可先不急于手术治疗，可以通过定期MRI检查随访观察肿瘤是否呈进行性增大生长，再决定是否需要行手术治疗。如果无功能的微腺瘤不长大，也就不必进行手术。7.看来垂体疾病引起的症状比阑尾炎、胆囊炎复杂，的确是容易被忽略或者漏诊。那我身上的哪些症状可能是由垂体腺瘤引起的？为什么之前没看出来？许多疾病都会有相似的表现，比如咳嗽——感冒可以咳嗽，结核也可以咳嗽，如果没有查痰或是肺部的片子，就可能导致误诊或漏诊。垂体腺瘤是良性肿瘤，生长较慢，病情隐匿，所以多数患者没有感觉到病情的急剧变化，如果医院不进行全面评估，不少都耽误了。患者除了常见内分泌异常的表现，还有其他“蛛丝马迹”的症状和体征可以帮助避免误诊、漏诊。首先，由于较大的垂体腺瘤会造成视交叉受压迫，引起视力下降、视野缺损的症状，这在老年患者中极易被误诊为老花眼、白内障、青光眼、屈光不正等眼病，从而带来一系列不必要的治疗，而且症状不改善，这时候就需要警惕了。而垂体腺瘤引起的视野缺损多表现为视野的“双颞侧偏盲”，这个医学术语的意思其实就是两只眼睛靠外眼角一侧都看不清，过马路的时候会感到看不清楚左右两边来车。如果肿瘤生长位置并不完全居中、而是偏向一侧，则可能引起患者单眼视力受损。其次，垂体腺瘤常导致患者体内血钠水平降低、乏力、食欲不振、恶心等非特异性症状，临床大夫若是没有细心留意患者血液电解质水平、激素水平或鞍区磁共振结果，就有可能漏诊。比如，某些患有重度睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的患者若是不做磁共振检查，就可能会遗漏“垂体生长激素腺瘤所致的睡眠呼吸暂停综合症”这一诊断——您一定很纳闷：印象中，垂体与呼吸道简直是“八竿子打不着”，怎么会相关呢？其实，这是因为垂体生长激素腺瘤会过度分泌生长激素，而生长激素会引起咽喉及呼吸道壁的增生，导致呼吸道不畅，从而引起睡眠打鼾、呼吸暂停等症状。肥胖的患者若是伴有“满月脸”、“水牛背”、“痤疮”，也需要警惕库欣病的发生，若是没有查激素，仅靠节食减肥，效果往往很差，还会延误治疗。总之，一旦出现了内分泌异常伴头痛、视力下降、视野缺损，那一定要去医院就诊，警惕垂体腺瘤的可能，避免误诊、漏诊。8.全国这么多医院都有神经外科，我们当地的神经外科似乎也不差，我到底选择在哪里做好呢？手术的成功依靠术者手术经验的积累。有丰富经验的术者有更高的治愈率，意味着肿瘤切除的更为干净。除此之外，国内外都有临床研究证实，有经验的术者手术并发症的发病率更低。北京协和医院神经外科经验丰富，除周末外每天都有数台垂体瘤手术进行，目前已累计完成垂体瘤手术万例以上，治疗效果达到国际先进、国内领先的水平，所有副教授以上的医生均能独立完成经单鼻蝶窦入路鞍区病变切除术。但由于科室的病床和容量数有限，协和神经外科目前主要收治地方医院转诊来的疑难病例。基于多学科协作的优势及良好的诊治效果，北京协和医院早在2002年便成立了“垂体瘤神经外科治疗中心”，综合实力全国领先。考虑到垂体腺瘤多系统受累，需要多学科综合治疗，北京协和医院又建立了垂体疾病的疑难病例会诊中心，由内分泌科、神经外科、眼科、放射科、放疗科、肿瘤化疗科、妇产科、病理科等多科专家共同讨论疑难病例，避免了患者不同科室来回就诊的不便，更重要的是为疑难患者制定一个全面系统的诊疗方案，协调手术与术后治疗和随访等。9.这个手术的风险有哪些？最主要的手术风险是损伤正常的垂体组织。即便是经验丰富的垂体瘤手术专家，在切除垂体巨大腺瘤后，仍有约5-10%的患者出现术后垂体功能减低。而损伤一旦发生便无法修复，可能需要长期采用激素替代疗法，包括甲状腺激素、皮质激素、生长激素、雌激素或者睾酮等。我们尽力做到“完美”，但是有些情况是很难完全避免的，尤其是手术难度大、包绕海绵窦和主要血管的肿瘤。类比于美国反恐战争中“外科手术”式的精确打击，即便军事实力强劲，仍不可避免的会有士兵伤亡。我们手术也一样，切除肿瘤的操作，难免会在损失一些人体正常的垂体组织，那么术后患者就会有垂体“受伤”的反应——例如，损伤垂体后叶会造成尿崩症（发生率在1-2%之间），这是由于肾脏滤过的体液不能被重吸收，而大量排出体外的缘故，所产生的尿液如清水一般无色透明，患者出现尿频和烦渴，这些症状可以通过人工合成的抗利尿激素（即弥凝）进行替代治疗，效果较好。多数患者在手术创伤和炎症消退后，垂体功能可以部分恢复，不需长期药物补充，另外多数患者在垂体前叶组织大部分被切除后，剩余的垂体前叶组织仍然能够分泌足够的激素供人体正常活动，因此手术损伤并不代表需要终生替代治疗。总之，我们会在手术中尽量精细操作，避免损伤正常垂体组织。但对于手术难度较大的垂体腺瘤，发生术后垂体功能减低的风险确实是客观存在的，术后需要激素补充治疗，希望您能理解。10.还有其他严重的手术并发症吗？有。但多数手术不会出现严重并发症，对一些复杂的手术，医师会向您专门交待。首先，若损伤到在垂体两侧的颈内动脉可以造成失血性休克和死亡，或者栓塞血管后出现脑梗死。但对于一个有经验的术者来说，这种情况的发生率很低（约1/1000）。第二，术后出血进入残余瘤腔或者蝶鞍可以加重对视神经、视交叉的压迫，严重的可能造成视野缺损和视力丧失。这是很罕见的并发症，需要再次手术清除血块，缓解压迫症状。第三，由于垂体肿瘤与脑脊液仅有一层薄膜之隔，术后有发生脑脊液漏的可能。为了修复破损的脑膜，防止脑脊液漏继发颅内感染，手术过程中一般会在瘤床上填塞一小块取自患者自身的脂肪组织和筋膜，起到物理加强的作用，国外也有取腹部脂肪或者辅以人工材料修补脑脊液漏。尽管如此，术后脑脊液漏的发生率仍在1%左右，而对于突破鞍区、鞍隔生长的巨大腺瘤、颅咽管瘤等，脑脊液漏的发生率更高，而一旦发生，就会有感染继发脑膜炎的风险，可能需要二次，甚至三次手术去修补脑脊液漏。我们上面说到的各种发生率都是针对经验丰富的外科医生而言，对于缺乏经验的术者，上述所有并发症的发生率还会更高。11.这个手术会持续多长时间，术后大约多久可以出院？整个手术过程包括麻醉和苏醒一般会持续3小时。国外一般术后患者在神经外科监护室观察2-3小时后即下地活动，不需要在ICU病房观察，国内患者通常在次日晨也可下地活动。国外大多数患者会在术后1-2天出院，在协和出于谨慎，通常术后多观察几日，最快3天可以出院。12.术后我会有什么样的感觉？您会感觉到常见的“鼻窦性头痛”和鼻塞，还有可能发现自己“鼻子失灵”，闻不到气味——但这些症状随着术后恢复，通常在几周后能够自动缓解，您不必过于担心。如果实在不放心，您可以服用一些缓解充血症状的药物来减轻这些症状，国内使用的复方薄荷滴鼻剂和呋麻滴鼻剂通常效果不错。此外，患者术后普遍会感到疲劳，通常2-3周后会逐渐缓解。

连伟

青光眼会一直眼胀吗

1、青光眼会一直眼胀吗青光眼会一直眼胀吗,网上没有找到相关的证据,所以还是找医生咨询一下比较好,但是首先,眼压升高的确是可以让人感觉眼部胀痛,但眼压升高导致眼部胀痛和眼压升高的速度密切相关,通常只有当眼压升高的速度比较快时才比较容易出现眼部胀痛,而眼部胀痛和眼压升高的幅度的关系相对比较小。原发性闭角型青光眼的急性发作期,多数继发性青光眼的高眼压时期。其它青光眼类型一般眼压升高的速度比较缓慢,即使是眼压升高的幅度并不那么很低的情况下一般也不会导致病人感觉眼部胀痛。临床上经常可以见到眼压在50mmHg左右的青光眼患者并不觉得眼部有什么胀痛的感觉。这就是说,眼压高的人不一定会自觉眼部胀痛2、青光眼的前兆1、视力障碍:有的早期病人并没有视力明显下降的表现,只是在夜间出现雾视和视物模糊,经过较好的休息,次日就消失了,这是青光眼发病的前兆,切不可忽视,因此看来这方面也属于青光眼的前兆。2、恶心呕吐:青光眼的另一个征兆就会出现恶心呕吐的现象,如果在眼压下降的会缓解恶心呕吐的症状。也可能呕吐后眼压可下降,出现一时性好转,但眼压仍高、虹视、头痛也都还存在。3、虹视:是指病人发病时,看红光会有一个彩虹样的光圈绕在灯光周围。外围红色,内圈绿色或紫蓝色。这是由于眼压增高后,眼内液体循环障碍引起角膜水肿,产生折光改变所致。眼压恢复正常时,虹视就消失。3、青光眼应该如何诊断1、家族史:家庭成员有青光眼病史,并自觉头痛、眼胀、视力疲劳,特别是老花眼出现较早者,或频换老花眼镜的老年人,应及时到眼科检查,并定期复查。2、查眼压:在青光眼早期眼压常不稳定,一天之内仅有数小时眼压升高,因此,测量24小时眼压曲线有助于诊断。3、眼底改变:视盘凹陷增大是青光眼常见的体征之一,早期视盘可无明显变化,随着病情的发展,视盘的生理凹陷逐渐扩大加深,最后可直达边缘,形成典型的青光眼杯状凹陷,视盘邻近部视网膜神经纤维层损害是视野缺损的基础,它出现在视盘或视野改变之前,因此,可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。4、查视野:视野是诊断开角型青光眼的一项重要检查,开角型青光眼在视盘出现病理性改变时就会出现视野缺损。

视神经萎缩

你知道临床上垂体瘤到底是神马鬼?

别小华

垂体腺瘤患者门诊常见问题解答(一)

　　　　1.李博士，根据目前的病情，您说需要住院做一个经蝶垂体腺瘤切除术。一听手术我头都大了，后背直发凉，身边朋友也没人做过这个手术，我好害怕!李医生，“垂体腺瘤切除术”意味着什么?　　“先别太过担心",西安交大一附院垂体瘤中心副主任李奇博士常常会安慰患者“理解这类疾病首先需要明白垂体是做什么的：我们大脑中的“垂体”是人体神经-内分泌系统的总司令部，而“垂体腺瘤”则是来源于垂体本身的一种良性肿瘤，迄今为止全世界范围内仅仅有少数几例患者被报道是恶性病变，绝大部分垂体腺瘤患者都是垂体良性肿瘤或者其他病变。”　　临床上，咱们把垂体腺瘤分为两类：一类垂体腺瘤具有分泌激素的功能，像一名勤劳的工人一样仍然在为人体“辛勤工作”，源源不断地产生各类人体所必需的激素——只不过它太勤劳了，产生了过多激素因而对咱们机体造成了不良影响。以最常见的泌乳素瘤为例，过量的泌乳素可造成女性月经周期不规律、甚至闭经，青年女性无法怀孕，以及非哺乳期的异常乳汁分泌等;老年女性患者常出现骨质疏松，而男性患者最常出现性欲减退与性功能障碍。这时您就需要来医院就诊了，而临床治疗分为药物治疗与手术治疗，由于现在已经有治疗泌乳素瘤的特效药物，因此大多数泌乳素腺瘤患者由专治垂体功能疾病的内分泌科医生治疗，很少需要手术。但是有些功能性腺瘤是需要积极手术治疗的，这类垂体腺瘤往往造成患者肢端肥大症、库欣病等。“肢端肥大症”(儿童期发病则为“巨人症”)是因为患者的垂体分泌生长激素的细胞“过于勤快”，产生大量生长激素，导致患者骨骼、内脏和声门等部位异常生长;库欣病也一样，由于垂体过量分泌促肾上腺激素，作用于患者的肾上腺，继而引起肾上腺皮质激素分泌过多，引起“满月脸”、“水牛背”、“向心性肥胖”等症状。对于这类垂体腺瘤，经手术切除后，大多数患者体内的激素水平可恢复正常，症状得到缓解。　　另一类垂体腺瘤不分泌激素，我们称之为“垂体无功能腺瘤”，它像个好吃懒做的懒汉，只是一个劲儿地“变胖”，却不干活，不产生任何对人体有作用的激素——不过这个“胖垂体”实在是太胖了，以致于压迫了我们正常的垂体组织。正常垂体组织受压会引起功能障碍，造成正常分泌激素减少，所以与功能性垂体腺瘤的“过于勤快”不同，这类垂体可以处于低功能状态。另外，肿瘤继续增大也会压迫垂体周边的正常结构(占位效应)，可导致头痛、视野缺损等症状。因此垂体腺瘤虽然很小，但危害不小，需要对它进行临床干预，对于药物不能控制的肿瘤类型，可以通过手术切除肿瘤，解除肿瘤对周围组织的压迫，缓解症状。　　垂体位于颅内的“交通要道”，其周围结构又非常重要，牵一发而动全身，这些复杂而精细的结构有：视神经、视交叉、垂体柄;海绵窦(蓝色筛状结构)的侧壁上从上到下依次排列着：动眼神经(CNIII)、滑车神经(CNIV)、三叉神经的眼支和上颌支(CNV1，CNV2)，以及位于海绵窦中心的外展神经(CNVI)和颈内动脉海绵窦段。外展神经和颈内动脉海绵窦段由于距离垂体更近，因此更容易被伤及。　　2.听做过手术的朋友说，麻醉之后就什么也不知道了。　　李博士，垂体瘤手术到底是如何操作的?我想了解了解，心里好有个底!大多数垂体腺瘤已经不需要开颅，是经鼻孔和蝶窦进行微创切除的。蝶窦是距离后鼻孔不远的一个由骨质围绕的气腔，它的骨性结构包绕着垂体所在的部位，即垂体窝。垂体就像骑马一样稳稳座落在这个蝶骨背面的凹陷之上，因而蝶骨的这一部分又叫做蝶鞍。手术经过鼻孔，通过打开蝶窦进入垂体窝，医生就能在显微镜或者内视镜的帮助下，在较小的手术空间下完成手术，减少手术带来的副创伤。不过在一些特殊情况下，我们也需要进行开颅手术，以便于充分显露较大的肿瘤。垂体位于头颅正中，位置很深，那么如何才能到达蝶鞍呢?李奇博士介绍道：“手术中有三种基本的路径。目前国际上，多数神经外科医生应用直接经鼻的途径。”具体又分为两种策略，一种是经过后鼻孔进入蝶窦，进行垂体瘤切除的手术操作;另一种是沿着鼻中隔打通“隧道”到达蝶窦，创伤稍大。还有一种传统方法即唇下入路，仍有少数医师在使用，术中在上唇根部即上牙根处做一个切口，经过上牙龈进入鼻腔，然后到达蝶窦，术后不需要鼻腔填塞。

李奇

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