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眼前固定黑影遮挡之三：视网膜脱离

视网膜脱离(retinaldetachment)是视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离，为临床常见病，按其发病机制，可分为裂孔源性、渗出性及牵引性视网膜脱离。患者男性多于女性，约为3∶2，多数为30岁以上成年人，10岁以下的儿童少见。双眼发病率约为患者总数的15%。好发于近视眼，特别是高度近视，尤其容易引起孔源性视网膜脱离。除渗出性视网膜脱离早期可予以药物对症处理外，其余病例一旦确诊应尽早行视网膜复位术，根据情况可选择巩膜扣带术或玻璃体切割手术。症状多数病例突然发病，有视力下降或眼前黑影遮挡，不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症状。视网膜的脱离是有早期症状的，只有早期发现，才能早期治疗。视网膜脱离的早期症状主要有以下几种。(1)飞蚊与闪光：出现最早。实际上是玻璃体后脱离的症状。中老年人特别是高度近视眼患者，出现大量飞蚊、某一方位持续闪光时，应警惕视网膜脱离的可能。(2)中心视力损害：因视网膜脱离的部位及范围而异，后极部脱离时视力突然显著下降，周边部脱离初时对中心视力无影响或影响甚小，只有脱离范围扩展到后极部时，才出现中心视力障碍。(3)视物变形：当周边部视网膜脱离波及后极或后极部发生浅脱离时，除中心视力下降外，尚有视物变形。(4)视野缺损：视网膜脱离时，部分敏感患者可发觉视野缺损。但仅下方视野缺损有早期诊断价值。视网膜脱离是神经上皮层的脱离，因营养供应问题视细胞首先损害。视细胞损害，首先影响蓝色觉，正常眼的蓝色视野大于红色视野，在视网膜脱离眼用白、蓝、红三种视标检查视野，脱离相应区不仅有视野缺损，还可发现蓝色，红色视野交叉。(5)变视症：发生于周边部脱离波及后极部而发生浅脱离时，除中心视力下降外，还有视物变形，变小等症状。体征眼前节检查一般正常，少数伴脉络膜脱离病例或脱离日久者，房水可有闪光或有虹膜后粘连，玻璃体有液化或变性，可见玻璃体的后脱离和(或)上方的脱离，孔源性视网膜脱离患者玻璃体内可见较粗的色素颗粒，葡萄膜炎病人玻璃体内大量炎性细胞则是渗出性视网膜脱离的主要特征。(1)眼底表现：少数视网膜脱离因伴有玻璃体积血或混浊较重致眼底不能查清，但多数可看清眼底，脱离浅且视网膜下液较清晰者，透过视网膜可见脉络膜的黄红或淡红色调，但不能见到脉络膜的正常结构。新发生的球形脱离，视网膜为灰白色或暗灰色;稍久后，出现波浪状起伏，且可随眼球的转动而略现飘动，视网膜上血管管壁的中心反光在脱离区消失，血柱呈暗红色迂曲起伏爬行于脱离的视网膜上，脱离区内常可发现视网膜圆孔或撕裂孔，多数为1个孔(51.9%～80.2%)，如有多数孔，可集中于1个象限也可分散分布，周边部小孔在检查中不易发现，小孔或不规则形裂孔常位于视网膜血管附近，须注意与出血相区别。渗出性视网膜脱离眼底变化以原发病为主，一般无裂孔存在，可随体位改变而移动是其特征性表现。脱离时间较长的视网膜进一步发生退行变性和视网膜周围增殖，视网膜透明度明显减低，呈灰色，且常呈皱褶样或叠峦状外观，视网膜上裂孔可被遮盖而不见，早期脱离的视网膜下液来自玻璃体，很清晰，脱离久后，脉络膜发生渗出性反应。视网膜下液含较多纤维蛋白，色变黄且较黏稠，有的病例在脱离的视网膜后有散在的白色或黄白色小点状沉着物，手术后随视网膜复位可以完全消失。玻璃体的增殖与视网膜表面的增殖程度可不一致，有的长期脱离的视网膜，视网膜已极菲薄呈萎缩状态，但视网膜前增殖并不显著而仅有视网膜下的增殖条索。增殖重者，玻璃体与视网膜牢固粘连，形成固定皱褶，常呈星芒状，且多见于后极部。严重的增殖可使视网膜全部脱离，仅在视盘及锯齿缘部附着，呈漏斗状，更甚者视盘亦被视网膜及增殖组织遮盖，成为闭锁的漏斗。视网膜脱离自行复位者极少，绝大多数需通过手术治疗，自行复位后，在脱离区及其边缘的视网膜下可见不规则的白色线条，视网膜的血管跨越其上，病变区内也常有脱色素斑或色素沉着，其色调不同于未脱离区。(2)视网膜裂孔：封闭视网膜裂孔是治疗孔源性视网膜脱离的关键，因此，检查发现裂孔显得十分重要，但裂孔因形状、大小、位置，以及受眼的屈光间质状态和视网膜脱离的形状等影响，有时很难查见。近20余年来，采用双目间接检眼镜结合巩膜压迫法及裂隙灯三面镜检查，视网膜裂孔的发现率可达90%以上，每个病例视网膜裂孔的数目、大小、形态、分布各不一致，裂孔可小于0.1mm，也可大于10PD，或为全周锯齿缘断离，找寻视网膜裂孔除了必要的仪器设备，还须认识和掌握视网膜裂孔发生的规律。查到视网膜裂孔不仅为诊断原发性脱离的根据，也是手术能否成功的关键，因此如何能准确无遗漏地发现所有裂孔，十分重要。大约有80%的裂孔发生眼底周边部，其中颞上侧最多，颞下侧次之，鼻上侧更次之，鼻下侧最少。患者在主诉有时亦能提供一些寻找裂孔的线索，视野中暗点及闪光幻觉最先的位置，与之相对应处往往是裂孔所在部位。脱离区的小裂孔，应与视网膜脱离面的出血点注意区别，在用裂隙灯检查得到的范围内两者易于分离，周边部则比较困难，甚至相当困难，必须在一段时间内反复观察才能鉴别。1)视网膜裂孔的形态大致分为3种A.圆形裂孔：即萎缩孔，以视网膜退行变性萎缩形成的圆形或卵圆形裂孔为最多，状如打孔机制作的凿孔，边缘清楚锐利，1个或多个成堆，多见于视网膜格子样变性区内。高度近视，外伤性黄斑孔或由黄斑囊样变性形成的孔，大都是单一的圆形孔，孔缘锐利，底部可见脉络膜红色背景，有时裂孔边缘有连于玻璃体的孔盖，或整个孔盖被玻璃体牵拉而撕脱，孔盖的大小及形状与裂孔相同，对黄斑裂孔还应区分其为板层孔或全层孔，通过OCT检查可确诊。B.马蹄形裂孔牵拉孔：这种裂孔形似马蹄，或呈半月状及箭头形，裂孔的凸缘经常指向眼底后极部，凹缘朝向眼底周边即玻璃体基底部。产生的机制是玻璃体与视网膜存在局部的粘连，如正常眼的锯齿缘后方或格子样变性的边缘，当玻璃体发生后脱离时，将粘连处的视网膜撕裂成孔，孔盖经常还黏着于玻璃体上，多数为单发孔，一般较大，多位于视网膜的上半部，少数在撕裂时伤及视网膜血管时则合并玻璃体积血。C.锯齿缘离断：常发生于正视眼受严重的钝挫伤之后，重击的瞬间眼球变形，致视网膜在锯齿缘附着处发生撕脱，多见鼻上方，往往伴有眼球的其他外伤损害。少数病例可合并睫状体无色素上皮脱离，检查时鼻上方可见暗红色的锯齿缘离断，被撕脱的玻璃体基底部如飘带样悬浮于玻璃体中，在视网膜周边变性基础上发生的锯齿缘离断也好发于年轻男性。颞下象限多见，常累及双眼且对称，数量自1个到多个，大小不一，从1个锯齿离断离至全周离断，可双眼发生视网膜脱离，或一眼视网膜脱离，另一眼仅有锯齿缘离断。2)视网膜裂孔的分布：绝大多数裂孔分布在视网膜周边，赤道部，锯齿缘附近或二者之间，颞侧裂孔多，约占70%。其中尤以颞上象限最多，次为颞下，鼻侧者较少，鼻下最少，黄斑孔我国占5.4%～8.4%，较国外文献报道高。如颞上象限有球形视网膜脱离，裂孔往往在颞上，以后因受重力影响，视网膜脱离迅速波及黄斑并向颞下发展，鼻上方裂孔引起的鼻上象限视网膜脱离也渐向下扩展，但较少影响到黄斑区，眼底上方的小裂孔常产生较浅的视网膜脱离。经一段时期后，上方脱离自行平伏，视网膜下液积留于下方，因此，对下方视网膜脱离的患眼也要仔细检查上方的视网膜，位于颞下象限或鼻下象限的视网膜脱离，裂孔常在脱离的最高处，由颞侧裂孔引起的视网膜脱离一般颞侧要比鼻侧脱离广泛，同样由鼻侧裂孔所致者，视网膜脱离也是鼻侧较颞侧更广。后极视网膜脱离和(或)下方视网膜脱离要注意观察有无黄斑裂孔或下方周边部的小裂孔，注意在玻璃体与视网膜粘连处及视网膜的变性区内细心寻找裂孔。(3)眼压：视网膜脱离早期眼压可正常，以后逐渐下降，视网膜裂孔的大小和数量与眼压下降程度无关，但脱离范围愈大，低眼压的发生率愈高。视网膜完全脱离者其眼压明显低于部分脱离者，葡萄膜炎症反应强烈的眼压更低，做外加压术或合并巩膜环扎的眼中可以发生急性闭角性青光眼导致眼压升高，可能是硅胶块压迫了涡静脉，眼内液回流受阻，导致脉络膜脱离与睫状体水肿，致房角关闭。此外，也要注意可能有少数与视网膜脱离并发的开角型青光眼，以及偶因青光眼患者滴用强烈缩瞳剂所致的视网膜脱离，另有少数未治或手术失败的视网膜脱离病例，因长期葡萄膜炎致瞳孔闭锁，房角粘连而继发眼压增高。早期脱离面积不大者，眼压正常或偏低，随脱离范围扩大而下降，超过一个象限者，眼压显著降低，甚至不能用眼压计测到，眼压之所以下降，可能与视网膜脱离眼的流体动力学有关。眼球后部存在着经后房，玻璃体，视网膜裂孔至神经上皮层下间隙，经色素上皮转运，再由脉络膜血管系统排出眼外的房水的错向流动。几种特殊类型的视网膜脱离1.先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离：先天性脉络膜缺损为胚胎发育期间胎儿裂闭合不全所致，缺损区的视网膜神经上皮层亦易于脱离，缺损处透明的视网膜下即为白色巩膜，多数患者不能发现视网膜裂孔，如脉络膜缺损处有出血斑时，裂孔多在其附近，手术时应注意封闭脉络膜缺损后部边缘，但由于缺损的范围大，效果不良。2.无晶体眼的视网膜脱离：脱离并发于白内障手术后1至数年，因为虹膜晶体屏障前移，特别是术中有玻璃体脱离者，大多术后发生玻璃体后脱离，视网膜裂孔圆形，1至数个，亦可散在各个象限，大多位于眼底周边部，有时可见与玻璃体粘连。根据上述临床所见，诊断并非十分困难，但周边部范围较小的浅脱离，往往易于漏诊，尤其是极周边部的脱离，直接检眼镜无法查到，必须用双目间接检眼镜或三面镜加巩膜压迫反复仔细检查后才能确定。病因：病理改变（25%）：视网膜脱离的原因很多，最常见的孔源性视网膜脱离多见于中年或老年人，近视居多，是视网膜变性与玻璃体变性两个因素综合作用的结果，二者缺一不可。1.视网膜变性与裂孔形成：由于视网膜构造复杂，血供独特，易于因种种原因引起变性，周边部与黄斑部为变性好好部位，视网膜变性是视网膜裂孔形成的基础，在裂孔发生之前，常见下列改变。(1)格子样变性：格子样变性与视网膜脱离关系最为密切，由此产生裂孔者占裂孔性脱离眼的40%，在正常眼球中亦可见到，约为7%。格子样变性发病无种族及性别差异，侵犯双眼，其形成和位置常有对称性，多见于颞侧或颞上象限的赤道部与锯齿缘间，呈梭形和条状，边缘清晰的岛屿样病灶，长轴与锯齿缘平行，病灶面积差异很大，长可从1DD到1/2圆周以上，宽从0.5DD到2DD不等。病灶视网膜变薄，有许多白色线条，交错排列成网格状，这种线条与病灶外的视网膜血管相连，实际上就是闭塞或带有管状白鞘的末梢血管。病灶内有时还可见到白色色素团块分布，称为色素性格子样变性，色素来源于视网膜色素上皮层。(2)囊样变性：好发于黄斑部及颞下侧锯齿缘附近，边缘清楚，圆形或类圆形，暗红色，小腔隙可融合成大囊腔，故大小差异很大。发生于眼底周边部的网状囊样变性，成为簇状而略显高起的小红点，附近玻璃体有纤维状或颗粒状混浊，黄斑部囊样变性初起时呈蜂窝状小囊腔，无赤光检查时特别明显，周边部或黄斑部的小囊腔逐渐相互融合成大囊腔，前壁常因玻璃体牵引而破裂，但只有在前后壁的有破裂时才成为真性裂孔而引起视网膜脱离。囊样变性是由多种原因(如老年性改变、炎症、外伤、高度近视等)影响了视网膜营养代谢，引起其神经成分分解，从而在其内丛状层或内，外核层中形成腔隙的一种改变，腔隙内充满含有黏多糖成分的液体。(3)霜样变性：大多发生于赤道部和锯齿缘附近，视网膜表面可见到一些由细小白色或略带黄色发亮颗粒覆盖的区域，厚薄不匀，如同视网膜上覆盖了一片霜，此种变性可单独出现，也可和格子样变性，囊样变性同时存在，霜样变性靠近赤道部并融合成带状者，亦称蜗牛迹样变性。(4)铺路石样变性：一般见于40岁以上的近视眼患者，双眼多见，好发于下方周边部眼底，表现为具有色素性边缘的淡黄色圆形或类圆形，境界清楚的多发性萎缩病灶，大大小小的病灶列成一片，呈铺路石样，病灶中央部脉络膜毛细血管网萎缩，露出脉络膜大血管甚或苍白色巩膜，变性区如受到玻璃体牵引则导致视网膜裂孔形成。(5)视网膜加压发白和不加压发白：将巩膜压陷后眼底的隆起部，变为不透明的灰白色，称为加压发白，病变进一步加重时，即使不加压也呈灰白色，称为不加压发白。其后缘有时形成一清晰的嵴，多见于上方眼底周边部，被认为是玻璃体牵引的一个指征，如玻璃体后脱离扩展，此后缘可被撕开而形成裂孔。(6)干性视网膜纵向皱襞：皱襞自锯齿状缘的齿缘间向赤道部方向伸展，是过度生长视网膜组织的折叠，一般无需治疗，但亦有在皱襞后端客观上玻璃体牵拉而发生裂孔之可能。玻璃体变性（25%）：为引起视网膜脱离的又一关键因素，正常情况下，玻璃体为一透明胶状结构，充填于眼球内后部4/5的空腔内，对视网膜神经上皮层贴着于色素上皮层有支撑作用，除在睫状体扁平部到锯齿缘以及在视盘周围和视网膜有粘连外，其他部位仅和视网膜内界膜紧紧相附，但并无粘连。视网膜脱离发生前，常见的玻璃体变性改变有互有联系的玻璃体脱离、液化、混浊、膜形成、浓缩等。(1)玻璃体脱离(detachmentofvitreousbody)：玻璃体脱离是指玻璃体临界面与其紧密接触的组织之间出现空隙，多见于高度近视眼及老年患者，玻璃体各个部位的外界面均可发生脱离，以玻璃体后脱离，上脱离为常见，与视网膜脱离的关系亦比较密切。玻璃体脱离的原因主要是玻璃体中透明质酸解聚脱水，在玻璃体内形成一个或多个小液化腔，并相互融合形成较大的腔隙，如腔隙中的液体突破玻璃体外界面进入视网膜前使玻璃体和视网膜内界膜间发生分离，如果脱离处与视网膜有某种病理性粘连，可因牵引而发生视网膜裂孔。(2)玻璃体液化(fluidityofvitreousbody)：玻璃体液体是玻璃体由凝胶状态变为溶解状态，是玻璃体新代谢障碍所引起的胶体平衡破坏，亦以高度近视及老年患者为常见，液化一般从玻璃体中央开始，出现一光学空间，逐渐扩大，也可以多个较小液化腔融合成一较大的液化腔，液化腔内有半透明灰白色丝束样或絮状物飘浮晃动。(3)玻璃体混浊和浓缩(vitreousopacitiesandconcentration)：玻璃体混浊原因很多，但与原发性视网膜脱离有关者，均由玻璃体支架结构破坏所致，因此常与玻璃体脱离，液化同时存在，混浊的纤维条束，有导致视网膜裂孔的可能。所谓玻璃体浓缩，也是一种玻璃体混浊，是在玻璃体高度液化时，支架结构脱水变性而形成的不透明体，故可称为萎缩性浓缩(atrophicconcentration)。与前述玻璃体脱离时外界面的膜样混浊，玻璃体液化腔内的丝束样或絮样混浊等相比，性质上并无多大差异，仅是度上更加严重，对引起视网膜脱离的危险性亦更加强烈而已。(4)玻璃体膜形成：也称视网膜周围广泛性增殖膜(massiveperietinalproliferativemembrane)共形成机制十分复杂，目前尚未完全清楚。可能有神经胶质细胞，游离色素上皮细胞及其转化成的巨噬细胞，成纤维细胞等参与，增殖膜沿视网膜前，后界面或玻璃体外界面生长，收缩后可以牵拉视网膜发生皱缩，形成一些固定的粘连性皱襞或星形皱襞，甚至使整个后部视网膜皱缩在一起形成一个闭合的漏斗状。此种增殖膜见于视网膜脱离前，脱离中及陈旧性脱离的患者，发生于脱离前者，也是引起视网膜脱离的一个重要原因。此外，有人见到视网膜裂孔多发生于眼底上下斜肌附着点的相应处，因此推测裂孔与此等肌肉运动的牵引有关，也有人发现多数患者回忆有眼底部轻微外伤史而认为脱离与外伤有关，事实上，除严重眼球钝伤等少数特殊情况外，斜肌牵引和外伤仅可认为视网膜脱离的诱因。牵引性视网膜脱离多见于增殖性糖尿病视网膜病变，眼外伤，玻璃体长期积血，视网膜静脉周围炎，眼内多次手术后，长期视网膜脱离，冷凝等后。渗出性视网膜脱离多见于眼内视网膜脉络膜肿瘤如视网膜血管瘤，视网膜母细胞瘤，脉络膜黑色素瘤及转移癌;炎症如葡萄膜炎，VKH，脉络膜炎，巩膜炎;色素上皮病变如大疱性视网膜病变，葡萄膜渗漏综合征;视网膜血管病如von-Hippel和coats病等;全身疾病如妊娠高血压，高血压视网膜病变和一些血液病等。危险因素（20%）：(1)与近视眼的关系：视网膜脱离多发生于近视眼患者，在较大样本孔源性视网膜脱离病例中，近视屈光度在-6.00D以上的病人很多，近视眼中孔源性视网膜脱离的发病年龄较正视眼者轻，近视眼的病变主要在眼球的后节，自赤道起始，眼球后节渐渐扩张，脉络膜的毛细血管层萎缩变薄甚至消失，视网膜也继发变性，萎缩，同时玻璃体也出现液化，具有这些致病因素便容易发生视网膜脱离。(2)眼外肌运动的影响：4条直肌的止端位于锯齿缘前，其运动对视网膜的影响不大，而斜肌止于眼球的后部，上斜肌牵拉眼球下转，再加玻璃体的重力作用，可能与颞上象限视网膜容易产生裂孔有一定关系，黄斑部易发生囊样变性，可以继发成裂孔，有人认为也与下斜肌运动时的牵拉有关，有人观察了286例视网膜脱离手术时裂孔的分布情况，发现68.4%的裂孔在视网膜的颞侧，其中47.49%与上，下斜肌止端的位置相对应，即裂孔在颞上象限，右眼多集中于10～11点钟，左眼1～2点钟方位，角膜缘后13～15mm处，此外还常在11～1点钟方位，角膜缘后16～22mm处出现大马蹄形裂孔，颞下象限的裂孔比较集中在右眼8～9点钟和左眼的3～4点钟，角膜缘后16.46～26mm处，呈前后水平走行。(3)与眼外伤的关系：眼球受钝挫伤后发生锯齿缘断离，可发展成视网膜脱离，青少年眼外伤在视网膜脱离中的患病率较高，占18.71%～20%，动物实验证实，在眼球挫伤的瞬间，眼球变形可引起视网膜远周边部发生撕裂，此外，重度外伤可直接在赤道部产生视网膜裂孔，外伤引起的后极部毛细血管循环淤滞，视网膜振荡与玻璃体牵引，可发生黄斑裂孔或由黄斑囊样变性进而发展成孔，除这些与外伤有明确关系的视网膜脱离外，其他大多数病例，多半是视网膜和玻璃体已有变性或粘连，具备了视网膜脱离的内在因素，外伤仅作为诱因诱发了视网膜脱离的发生。(4)与遗传的关系：有些视网膜脱离的病例发生于同一家族中，说明此病可能有遗传因素，可能存在隐性遗传或不规则显性遗传，多数病理性近视眼具有较肯定的遗传性，发生视网膜脱离的也较多，此外，双眼视网膜脱离的患者，两侧眼底的病变多半对称，这也表明某些视网膜脱离可能与先天性生长发育因素有较密切的关系。诊断视网膜脱离诊断一般不难，根据患者主诉、眼底视网膜灰白色隆起即可确诊。视网膜脱离需与下列疾病鉴别。1.视网膜劈裂症变性性视网膜劈裂症位于下方周边眼底，呈半球形隆起，由囊样变性融和发展而成，内壁菲薄透明，外壁缘附近可以色素沉着，如果其内外壁均有破裂，成为真性裂孔而发生裂孔性视网膜脱离。先天性视网膜劈裂症多发现于学龄儿童，有家族史，视网膜血管常伴有白鞘，病变位于眼底下方或颞下方，双眼对称，如内壁破裂而成大裂孔，与锯齿缘截离相似。2.中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称中浆)：中浆本身也是黄斑部或其附近的神经上皮层浅脱离，是可以自行消退的自限性疾病，与原发性视网膜脱离不同，视网膜脱离侵入黄斑部出现视物变形与小视症，与中浆症状相同，应散瞳检查周边部。治疗：除葡萄膜炎等疾病引起的渗出性视网膜脱离以治疗原发病为主以外，其余视网膜脱离仍以手术为主要手段，手术原则为在与裂孔相应巩膜面电凝、冷凝或球外、球内光凝，以引起局部脉络膜反应性炎症，使脉络与视网膜神经上皮层发生粘连面封闭裂孔。为达到这一目的的还需设法缓解或消除玻璃体对视网膜牵引，排出视网膜下液，球壁外加压，巩膜缩短、巩膜环扎术以缩小眼球内腔，或玻璃体腔内注入某种气体、某种液体以加强神经上皮层与色素上皮层接触等，玻璃体牵引严重则需施行玻璃体切割术。根据视网膜脱离情况与玻璃体增殖情况选择手术方式。治疗原则：1.详细的术前检查：了解全部视网膜裂孔的位置、大小、数目;了解玻璃体状态，增生情况，以及对视网膜和裂孔的牵拉。2.封闭所有的裂孔：通过冷凝或光凝方式。3.视网膜复位：可通过外路巩膜扣带术或内路玻切行视网膜复位。4.采取最小化手术方式，减少刺激和复发因素。B超表现眼底相：正常眼底相视网膜脱离眼底相总结：当发现有眼前黑影遮挡时一定要到医院检查丶尤其是有近视病史的患者丶早发现早治疗丶不要等到都漏斗状网脱丶脉脱了那么重才就诊。

王加涛

葡萄膜炎的常见问题

什么是葡萄膜炎？眼球的形状非常像网球，球体中央由胶体填充，周围包绕着三层不同的组织。最内层是视网膜，可感光并将图像传送至脑内。巩膜与视网膜之间的中间层称为葡萄膜。最外层是巩膜，也就是我们可以看到的白色的眼球壁。葡萄膜炎，顾名思义，是葡萄膜发生了炎症。葡萄膜有哪些重要作用？葡萄膜富含大量血管-动脉、静脉和毛细血管，是眼球内血管最丰富的部分。这些血管将新鲜血液运送至眼球，同时将代谢后的血液从眼球带走。由于葡萄膜滋养眼球的许多重要部分（如视网膜），因此葡萄膜炎会损害视力。葡萄膜炎的症状是什么？葡萄膜炎症状如下：①畏光；②视物模糊；③疼痛；④飞蚊症；⑤眼红。葡萄膜炎可能会突然发生，伴有眼红、疼痛或伴有无痛性视物模糊。简单的“红眼”实际上可能是严重的疾病-葡萄膜炎，如果您的眼部变红或疼痛，那么应该立即到眼科就诊，并进行检查和治疗。什么引起了葡萄膜炎？有许多不同原因可引起葡萄膜炎：①病毒，如带状疱疹、流行性腮腺炎或单纯疱疹病毒②霉菌，如组织胞浆菌病；③寄生虫，如弓形虫病；④身体其他部位的相关疾病，如关节炎、胃肠道疾病，或胶原血管疾病，如红斑狼疮；⑤外伤。如果您吸烟，则应戒烟。研究表明，吸烟可增加葡萄膜炎发病的可能性。此外，目前仍有部分葡萄膜炎病例病因不明。葡萄膜炎如何诊断？症状出现时，请眼科医师认真进行眼部检查具有重要意义。如果不治疗，眼内炎症可永久影响视力，甚至导致失明。您的眼科医师将对眼球内各个部分进行详细检查。眼科医师还可能安排您进行相关的血液检验、皮肤检查或X射线检查以帮助确诊。由于葡萄膜炎可能与身体其他部位的疾病有关，您的眼科医师将希望了解您的整体健康状况，有时可能会建议您到其他相关专科处会诊（例如，免疫内科、血液内科、感染内科等）。葡萄膜炎分几种类型？葡萄膜炎的类型取决于眼球的受累部位。当靠近眼球前部附近的葡萄膜发炎时，则称为虹膜炎，虹膜炎会突然发病并且可能持续6到8周。如果眼球中部葡萄膜发炎，则称为睫状体扁平部炎（或中间葡萄膜炎）。中间葡萄膜炎可持续几周甚至几年，期间可能会反复好转又复发，循环往复。眼球后部葡萄膜发炎称为后葡萄膜炎。后葡萄膜炎发病缓慢，常常持续多年。葡萄膜炎如何治疗？葡萄膜炎是一种可导致失明的严重眼部疾病。需要尽快治疗。滴眼液，尤其是糖皮质激素和散瞳眼药水，可缓解炎症和疼痛。对于更重度炎症，可能需要给予口服药物或注射药物。葡萄膜炎可导致以下并发症：①青光眼（眼压升高）；②白内障（晶状体混浊）；③新生血管形成（新的异常血管的生长）④视网膜病变，包括视网膜脱离。这些并发症可能也需要采用滴眼液、常规手术或激光手术进行治疗。综上所述，如果您出现“红眼”且不能迅速消除，请尽快来眼科就诊，以免延误治疗时机。

吴婵

肿瘤科糖皮质激素应用策略

糖皮质激素在肿瘤科应用非常广普遍，包括作为化疗方案治疗肿瘤、控制肿瘤相关的症状及减轻抗肿瘤引起的不良反应。但是由于全身应用糖皮质激素治疗会有诸多不良反应，因此应用时一定要权衡利弊，舞好这把双刃剑。皮质类固醇是由肾上腺皮质产生，分为糖皮质激素及盐皮质激素。糖皮质激素的作用主要是抗炎、免疫抑制、抗增殖和收缩血管。具体机制包括抑制炎症反应中出现的血管扩张和血管通透性增加，以及减弱白细胞附着血管内皮细胞的能力，从而干扰其进入损伤部位。糖皮质激素还通过促进肝脏中的糖异生和减少骨骼肌和白色脂肪组织的摄取来调节葡萄糖的平衡，从而起到维持血糖的作用。而盐皮质激素通过调节细胞钠和钾的转运来调节水盐平衡。泼尼松和地塞米松是肿瘤科中最常用的激素，它们主要通过糖皮质激素效应发挥作用。它们的主要区别是生物半衰期，强的松是中效激素，地塞米松是长效激素，5毫克强的松相当于0.75毫克地塞米松。由于半衰期为18-54小时，这些糖皮质激素的最佳用法为每天一次或每天两次，第二次剂量在下午三点左右，而不是晚上，以免出现失眠。糖皮质激素在肿瘤患者中的应用疾病表现的管理：1:脊髓压迫：脊髓压迫伴神经功能障碍是一种临床急症，需要紧急治疗，因为随着时间的推移，发生永久性瘫痪的可能性显著增加。脊髓压迫的标准治疗为及早应用糖皮质激素，直至放射治疗或手术解决问题为止。应用激素的目的是通过减少脊髓的水分来减轻受压部位的炎症和脊髓水肿。地塞米松是首选，因为它具有极高的抗炎效力，而且无盐皮质激素活性。尽管低塞米松治疗脊髓压迫症的最佳剂量尚未明确，但推荐剂量是静脉注射地塞米松10毫克的负荷量，然后每日总剂量为16毫克，最好分为早晨和午后两次。鉴于地塞米松口服生物利用度很高，能口服的患者首选口服。术前糖皮质激素治疗的持续时间对神经功能的恢复无影响。2:脑肿瘤及脑转移：糖皮质激素有助于控制瘤周脑水肿，减少手术或放射治疗后的相关毒性。应用糖皮质激素后，大约70%-80%的脑转移瘤患者症状会改善。如果没出现占位效应或水肿相关的临床症状，即便影像学显示瘤周水肿，也不建议使用糖皮质激素。神经外科医生大会推荐脑转移瘤患者地塞米松用于轻中度症状的剂量是每天4-8毫克，有严重症状的剂量为每天16毫克。每天给药一次或两次，建议根据临床耐受性和疗效逐渐减量。3:软脑膜转移：软脑膜转移癌预后差，放射治疗和全身治疗也不乐观。糖皮质激素可用于改善水肿和颅内压升高引起的头痛，以及神经受累引起的疼痛及相关症状，但与脑实质转移相比，软脑膜转移激素治效并不高。4:上腔静脉综合征、气道阻塞上腔静脉综合征是因上腔静脉受压、肿瘤侵犯血管壁或腔内阻塞引起。肿瘤是最常见的病因，尤其是肺癌及淋巴瘤。上呼吸道阻塞也可以由气管/支气管内肿瘤或腔外肿瘤压迫所致。一般地塞米松每天16毫克作为最初的缓解措施，尽管其有效性尚未得到很好的研究。根据组织学和治疗敏感性，后续治疗可包括放射治疗、全身化疗或支架置入术。5:肠梗阻、输尿管梗阻晚期腹盆腔肿瘤可由于机械性(腔内梗阻或腔外压迫)或功能性(肠动力减慢)原因而导致肠梗阻或输尿管梗阻。糖皮质激素可帮助减轻瘤周炎症和水肿，并用于改善梗阻症状及继发的恶心、呕吐等症状。随机研究显示地塞米松和甲泼尼龙对肠梗阻患者有益。对于恶性输尿管梗阻，支架置入和经皮肾造瘘术是主要的治疗方法，糖皮质激素对部分晚期患者有益。原发疾病的治疗糖皮质激素治疗在20世纪40年代末被作为癌症治疗的一部分，从那时起，糖皮质激素一直是血液系统恶性肿瘤和部分实体瘤根治性治疗的重要组成部分。关于糖皮质激素如何应用于这些恶性肿瘤不在本范围内。症状的管理1:骨痛及爆发痛骨转移会导致许多癌症患者疼痛和生活质量下降，特别是患有乳腺癌、前列腺癌、肺癌或肾癌的患者。疼痛可能源于炎症，与作用于骨内神经并刺激骨膜的细胞因子的释放有关，也可能是由于压迫或占位效应引起的机械性疼痛，同时还伴有骨强度的下降。疼痛的缓解可以通过抑制细胞因子而减轻炎症。许多患者使用非甾体类抗炎药和阿片类药物缓解疼痛的效果一般，但可从糖皮质激素中受益。然而，糖皮质激素毕竟不是长久之计；手术和/或姑息性放射治疗对持久缓解疼痛缓是重要的。大约30-40%的骨转移患者放疗后会出现爆发性疼痛，现有的随机研究数据显示应用地塞米松减轻放疗相关爆发痛的疗效是不一致的，对于骨转移患者放疗前是否常规使用地塞米松尚未达成共识。预防性使用地塞米松控制放疗引起的爆发痛应个体化，考虑症状的严重程度、合并症和先前放射的耐受性。2:食欲下降食欲不振在癌症患者中很常见，一般预示生存期短且生活质量差。癌症引起的食欲下降是复杂的、多因素的，对有些患者进行食欲刺激是有帮助的。尽管随机对照试验已经证明了糖皮质激素在刺激食欲方面的有效性，但考虑到研究干预措施和结果测量的多样性，很难进行确定最佳方案的荟萃分析。一般来说，地塞米松用于增加食欲时的剂量相对较小，每天2-4毫克就能达到效果。有趣的是，尽管有报道称食欲增加，但很少有体重增加的报道，也没有研究表明生存获益。在决定使用糖皮质激素来增加食欲时，应充分考虑到患者的预后，尤其是有其他更好的替代药物时。3:癌性疲乏癌症相关性疲劳是晚期癌症患者最常见的症状。一项荟萃分析发现，孕激素(甲地孕酮或甲羟孕酮)在治疗癌症相关性疲劳方面没有价值。而一项随机对照试验却发现，与安慰剂相比，每天两次服用4毫克的地塞米松显著改善了癌症相关的疲劳，而不良反应并没有增加。然而，这项试验仅观察了15天内的短期效果；需要对地塞米松进行长期研究，以更好地了解获益的持续时间和不良反应的发生。当然运动仍然是治疗癌症相关疲劳的最有力证据的干预措施。4:不伴呼吸道阻塞的呼吸困难在癌症患者出现吸困难的原因通常是多因素的，生理、心理和社会因素都会影响呼吸困难的严重程度。当炎性反应是呼吸困难的重要因素时，糖皮质激素可以用来调节这种炎症反应。一项随机试验发现，地塞米松组和安慰剂组在第7天都显著减少了呼吸困难，没有明显的毒副作用；值得注意的是，在研究组比较方面的统计效力不足。预测疗效的因素包括总体预后较好、基线呼吸困难程度重、无肝转移或腹水。糖皮质激素对癌性淋巴管炎有疗效，但疗效取决于疾病的严重程度。最近柳叶刀肿瘤学杂志报道了一项地塞米松控制恶性呼吸困难的研究结果，显示与安慰剂相比，大剂量地塞米松并没有显著改善癌症患者的呼吸困难，并且出现了更多的不良事件。这表明地塞米松不应常规用于未经选择的癌症患者。癌症治疗相关并发症的管理1:放射性肺炎放射性肺炎与胸部放射治疗有关。有症状的放射性肺炎的主要治疗方法包括大剂量口服糖皮质激素。在临床实践中经常使用泼尼松，可能主要是因为减量更方便。只有在排除感染或肿瘤复发后才能给予泼尼松，剂量从每天40-60毫克(或1毫克/kg/天)开始，在4-8周内逐渐减量，并密切监测症状。减量后症状反复是较常见，需要重启更高剂量及更缓慢的减量过程。轻微症状的可以单用吸入性激素。临床实践中，地塞米松和甲泼尼龙也常用。有研究发现静脉使用甲泼尼龙后5分钟即到达肺组织，而地塞米松需要180分钟；这与地塞米松脂溶性较低有关。从这个角度来说，甲泼尼龙穿透支气管肺泡的能力比地塞米松强。还有报道有的病人适合用地塞米松而有的病人适合甲泼尼龙，是基于血液中炎症因子表达的差异来决定的。2:放射性脑坏死放射性坏死的病因仍在研究中，但一般认为是脑组织的局部炎症反应，通常发生在颅脑照射后的6-24个月，特别是使用单次高剂量放疗时，如立体定向放射外科。脑放射性坏死的临床表现是多样的，可表现为癫痫、头痛或认知障碍等，也可表现为受照射区域的局灶性神经症状。影像上偶然发现的无症状坏死不需要进行干预，因为通常是自限性的。糖皮质激素对有症状的患者是一线治疗，通过抑制促炎反应和减轻脑水肿来发挥作用。在临床实践中，每天4-8mg的地塞米松通常能迅速缓解症状，此后可逐渐减量。3:放射性脊髓炎放射性脊髓炎是脊柱放射治疗的一种罕见但严重的并发症，可在治疗后数月至数年内发生。严重程度可从轻微的神经功能下降到完全瘫痪。放疗引起的脊髓损伤通常是不可逆的，治疗以支持治疗为主。糖皮质激素是最常见的一线治疗方法，以期保持功能。临床试验中患者每天的地塞米松用量为4-8毫克。应该使用最低有效剂量以尽可能减少副作用，用药几天后无效的患者应停药。治疗持续时间应根据个体情况决定，并应在密切观察症状变化的情况下逐渐减量。4:预防性止吐可作为低致吐风险化疗的单药止吐方案，也可作为高致吐风险化疗的止吐方案的组成部分，地塞米松是安全有效的。用药剂量取决于是否应用其他止吐剂、化疗方案的选择和放疗照射部位。在化疗期间使用8-20毫克的地塞米松。然而糖皮质激素在治疗晚期癌症患者的慢性恶心方面似乎没有效果。5:免疫相关的不良反应目前免疫治疗的使用愈加普遍，特别是在晚期患者中。当然也可能会出现多种免疫相关毒性，包括皮炎、瘙痒、结肠炎、肝炎、甲状腺炎、垂体炎、肺炎、关节炎、心肌炎、肾炎、葡萄膜炎和输液反应。这些免疫治疗相关毒性的管理主要靠糖皮质激素。还有其他的一些作用包括：1:辅助控制癌性胸腹水。2:作为化疗药物的预处理方案（如紫杉醇及地塞米松）3:减轻放疗相关的粘膜炎：如头颈部粘膜炎，放射性肠炎，放射性食管炎等。4:化疗药物外渗时，可应用0.5%利多卡因5~10ml加地塞米松5mg局部皮下封闭，以缓解疼痛、减轻组织损伤。5:抗肿瘤药物的过敏或输注反应；6:发热：地塞米松治疗发热有些争议，但是对一些常规治疗无效的患者来说还是可以使用的。当然还有其他……糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应主要发生于长期大剂量使用时。全身糖皮质激素影响许多器官系统，其严重程度可从轻微到危及生命。1:胃肠道并发症胃肠道问题主要包括消化性溃疡、穿孔和出血。出血或穿孔几率相对较低，为0.13-2.9%。一项系统回顾分析显示，应用糖皮质激素的患者发生消化性溃疡和消化道出血的相对风险分别为2.3和1.5。即便使用糖皮质激素的时间少于30天，风险也会增加。一项荟萃分析显示，应用糖皮质激素的住院患者胃肠道出血或穿孔风险增加40%，而门诊患者中却没有增加。因此对于住院患者和伴有其他危险因素的患者，如同时使用非甾体类抗炎药、长期使用糖皮质激素及合并其他胃肠道疾病，应考虑使用质子泵抑制剂(PPI)来保护胃部。H2受体拮抗剂效果不如PPI好。2:机会性感染糖皮质激素随剂量增加而感染的风险也增加。感染包括常见感染和机会性感染，以及现有感染的重新激活或暴发。危险因素包括年龄>65岁、一般功能状态较差、存在糖尿病、肺部疾病和营养不良等合并症、每日高剂量(等效≥泼尼松20毫克)和长时间(≥4-8周)的糖皮质激素治疗。常见感染和机会性感染与糖皮质激素治疗有关。在免疫功能低下的人群中，卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)如果不治疗或治疗不及时死亡率很高。预防性应用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶可将PCP的发生率降低85%，建议长期服用大剂量糖皮质激素(每天16-25mg泼尼松，或≥4mg地塞米松，用药≥4周)的患者进行预防性应用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶。预防性用药应持续至糖皮质激素停药后6周。口咽念珠菌病是一种常见的并发症，但如果不治疗或治疗不当，可能会导致严重的真菌血症。化疗或免疫调节药物的使用本身就有机会性感染的风险，应该在糖皮质激素开始使用之前排查。3:代谢和内分泌并发症糖皮质激素有代谢和内分泌不良反应，如高血糖、糖尿病、食欲增加和体重增加。在一项病例对照研究中，每天服用10-30毫克泼尼松，需要治疗的高血糖的相对风险从1.8增加到10.3。既往糖耐量异常的患者可能会出现高血糖，而那些胰岛素依赖的患者可能会出现更高的血糖水平，需要增加胰岛素剂量。使用糖皮质激素的住院患者应定时监测血糖，并在出院前调整胰岛素用量。密切监测血糖，以避免激素减量时出现低血糖。体重变化也很常见。每天接受少于7.5毫克泼尼松的患者中，70%的患者60天内出现了体重增加，是最常见的自我报告的不良反应。长期应用大剂量糖皮质激素时需要逐渐减量，避免肾上腺功能不全。糖皮质激素抑制下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，随着时间的推移，这会导致肾上腺萎缩和生理应激时皮质醇分泌不足。如果糖皮质激素在HPA轴恢复之前停用，患者可能会出现皮质醇缺乏的症状，如疲倦、食欲下降、恶心、呕吐、便稀、体重减轻或肌肉疼痛。也可能发生肾上腺危象(表现为急性低血压)，尤其伴随其他疾病、应激或手术且没有及时用糖皮质激素时。肾上腺功能不全的后遗症可以通过及时使用糖皮质激素来治疗，但如果没有及时发现和治疗，也可能会致命。由于肾上腺功能不全的症状是非特异性的，很容易被忽视或归因于潜在的恶性肿瘤。因此，应时刻警惕肾上腺功能不全的诊断。任何每天服用超过等7.5毫克泼尼松的患者，如果持续3周以上，都有发生肾上腺功能不全的风险。长期接受糖皮质激素治疗的患者如果合并其他疾病或进行手术时，需要接受超过生理剂量的糖皮质激素。4:心血管并发症糖皮质激素会增加心血管疾病的风险，包括高血压、血脂异常、心肌梗死、心力衰竭和卒中。心血管疾病的风险与剂量有关。一项研究显示每日服用<10毫克泼尼松的患者，心肌梗死和卒中等主要心血管事件有增加的趋势，但低剂量激素治疗与心血管结局之间没有相关性。大剂量糖皮质激素促进体液潴留，对合并心脏和肾脏疾病的患者有潜在风险；小剂量糖皮质激素直接危害的数据尚不一致。5:肌肉骨骼并发症肌肉骨骼的副作用包括肌肉病变、骨质疏松症、骨折风险增加和骨缺血性坏死。糖皮质激素诱导的肌病与剂量和持续时间有关，通常发生于>8周的患者，一般首先累及核心肌群和近端下肢肌群。即使每天服用2.5-7.5mg泼尼松，椎体骨折的风险也会增加2.5倍。停用糖皮质激素治疗后，骨折风险迅速下降，所以再次强调尽可能缩短激素治疗时间。应告知患者需摄入足够的钙/维生素D，以及进行负重体力活动(包括步行)。医学研究所(IOM)建议男性和绝经前女性每日补钙1000毫克，绝经后女性每日补钙1200毫克。食补更可取，因为药补会增加肾结石的风险。医学研究所(IOM)建议成年人每日维生素D摄入量为600单位，70岁以上的老年人为800单位/天。骨密度检查可以筛选出药物治疗获益最大的患者群体，并指出即使骨密度正常，应用糖皮质激素患者的骨折风险也高。6:神经精神并发症糖皮质激素可引起一系列神经精神症状，最常见的是失眠和易怒。虽然许多是可逆的，但情绪不稳定、焦虑、躁狂、抑郁、记忆困难和精神错乱等会让患者和家人感到痛苦。目前尚不清楚既往罹患精神疾病是否更易受糖皮质激素的影响。神经精神副作用的最强预测因素是剂量，应用每天40毫克或更高的泼尼松时风险会增加两倍。即使低剂量时下也会产生静坐不能。睡眠障碍很常见，如果一天两次用药时，建议第二次用药在下午4点前用。神经系统肿瘤的患者症状发生率更高，因为本身已存在神经精神或神经认知症状。一般来说，针对神经精神症状的治疗，首先尽可能将糖皮质激素的剂量减少到每天40毫克泼尼松以下，并应用相关的药物如抗精神病药物和抗抑郁药物来减轻症状。7:眼部并发症长期使用糖皮质激素超过一年，有可能发生白内障和青光眼。然而极低剂量糖皮质激素(每天<5mg泼尼松)也有可能发生不可逆白内障风险。既往有青光眼或眼压升高的患者在全身糖皮质激素治疗时，眼压升高的速度加快，眼局部应用糖皮质激素的风险更高。8:皮肤并发症糖皮质激素引起的皮肤改变包括皮肤变薄，痤疮，宽而紫的条纹和瘀斑，主要是由于血管的完整性下降。即使低剂量应用，这些变化也可以随着治疗时间的延长而发生。这些副作用不一定需要医疗干预，但对于那些在治疗过程中经常苦于自身形象变化和去人格化的患者来说是痛苦的。权衡糖皮质激素的利弊在开始使用糖皮质激素之前，应该仔细考虑对每个患者的益处和危害。不需要糖皮质激素治疗的情况包括无症状的脊髓压迫，无症状的脑转移，无或轻度水肿，对糖皮质激素无反应的疼痛以及慢性恶心。如果患者应用糖皮质激素时发生并发症的风险很高，一定要谨慎。可疑活动性感染的患者治疗前应由包括感染科在内的多学科团队进行讨论。例如，全身性真菌感染和活动性眼部单纯疱疹大多是糖皮质激素治疗的禁忌证，强烈建议咨询感染科专家。应考虑到居住地是否在流行病高发区，对有结核病或类圆线虫病高危因素的患者进行筛查。怀孕或哺乳期患者，应采取特别的预防措施，因为糖皮质激素可透过胎盘，并可存于母乳中。哺乳期应用单剂量糖皮质激素大部分是安全的，但没有长期使用的数据。必要时与产科和儿科团队进行讨论。患有嗜铬细胞瘤的患者应避免使用糖皮质激素，因为会加速儿茶酚胺的释放，导致潜在的致命性肾上腺素能危象。有一些注意事项是肿瘤科特有的。糖皮质激素不能作为预处理药物来用于嵌合抗原受体CART细胞治疗，因为会降低治疗效果，但是可用于治疗CAR-T治疗相关的毒性。糖皮质激素可能影响免疫检查点抑制剂ICI的疗效，如PD-1或PD-L1抑制剂。虽然尚不清楚糖皮质激素是预后因素还是预测因素，但真实世界数据表明，在ICI前或ICI用后不久使用大剂量糖皮质激素则预后较差。建议在开始ICI治疗前后30天内避免使用全身糖皮质激素(≥10mg泼尼松)。然而，当ICI治疗与化疗联合时，没有证据不用地塞米松止吐。糖皮质激素可用于治疗ICI相关的不良反应。如果怀疑原发性中枢神经系统淋巴瘤时，因糖皮质激素可以导致肿瘤细胞明显消退，所以在活检之前应避免应用，以免难以作出准确的病理诊断。因此，除非临床上出现明显的脑水肿和占位效应，应避免使用糖皮质激素。最后，对于正在接受临床试验的患者，在开始使用糖皮质激素之前，应与患者的主管医生行讨论，仔细斟酌潜在的益处和危害，并遵守临床上可行的方案。评估和监测在使用糖皮质激素之前，应进行基线评估，以评估并发症的危险因素。评估既往疾病包括消化性溃疡疾病、感染、骨质疏松症、糖尿病、心力衰竭、精神病史、白内障和青光眼以及怀孕状况。由于病毒再激活的风险，建议在开始全身抗肿瘤治疗之前进行乙肝病毒筛查。如果同时应用糖皮质激素，则病毒再激活的风险进一步增加；因此，这种情况下可能需要预防性抗病毒治疗及密切监测。在治疗期间，应监测患者的血压、隐性失血、血红蛋白、钾、血糖、肌酸激酶、骨密度、肾上腺功能不全等情况，全身用药超过6周时应监测眼压变化。目前尚无糖皮质激素逐渐减量的指南。建议根据患者的适应症、治疗反应、剂量和治疗持续时间来逐渐减量。目标是在达到最低有效剂量的同时，避免病症复发和肾上腺功能不全。一般来说，如果每天≤4毫克地塞米松不足3周的剂量，可以不用减量直接停用。如果使用超过3周，应逐步减量。如果在减量过程中再次出现症状，可将剂量增加到症状得以控制时的剂量。尽管HPA轴功能正常，但激素撤退综合征的症状类似于肾上腺皮质功能减退。症状包括疲倦、食欲不振、恶心、体重减轻、头痛、体-位性低血压、抑郁、肌肉酸痛和关节痛。这种症状常是自限性的，但可能会持续几个月。缓慢减量都有助于减轻这些症状，尽管患者会面临更长时间的激素治疗和伴随的毒性。不恰当地突然停用大剂量长时间的糖皮质激素有可能诱发肾上腺危象，导致代谢性脑病和循环衰竭，尽管比较少见。合理的减量方案和患者宣教是必不可少的。总结糖皮质激素可有效地改善癌症患者的预后和生活质量。因其有利有弊，应该遵循以下一般原则。糖皮质激素治疗应有明确的临床适应证，应与患者讨论潜在的益处和危害。糖皮质激素治疗几天后就应进行评估临床疗效。根据情况制定减量或停用计划。在临床可行的情况下，使用最低有效剂量，并将治疗时间降至最短。长期(≥3-4周)及大量(≥每天4毫克地塞米松)糖皮质激素时，可能会产生严重的不良反应。应密切监测、持续评估利弊，对可能出现的副作用采取预防性措施，使用最低有效剂量。如果需长期使用，应慢慢减量。最重要的是，当多团队参与患者的治疗时，应将糖皮质激素的治疗和减量计划清楚地告知主管医生。常用推荐剂量和减量策略1:脊髓压迫症：地塞米松初始10毫克静脉注射，然后每日16毫克(每天两次，每次8毫克)；减量方案为：在接受抗肿瘤治疗后，每3-6天减少2-4毫克，并在2周内停药。2:脑转移：无症状不用激素；轻中度症状：每天4-8mg地塞米松；重度症状：地塞米松每天16毫克(每天两次，每次8毫克)；减量方案为在抗肿瘤治疗的一周内开始减量。每3-6天减少2-4毫克，并在临床允许的情况下2周内停用。3:软脑膜转移癌：临床数据有限，根据情况使用最低有效剂量激素治疗头痛或神经性疼痛。4:呼吸道阻塞、上腔静脉综合征、炎症引起的呼吸困难、肠梗阻、输尿管梗阻：地塞米松每天8-16毫克，如果48小时后无效则停用。如果有效，继续每天8-16毫克，持续1-2周，直至病情稳定。减量方案为：每3-6天减少2-4毫克，降至最低有效剂量。5:疼痛(骨痛、内脏痛)：地塞米松每天4-8毫克，8毫克起效更快。一旦在3-5天内见效，减到最低有效剂量。6:放疗相关的爆发痛：地塞米松4-8mg，每日1次，连续3-5天，从放疗第一天开始提前预防，或放疗期间疼痛时使用。预防性使用地塞米松应个体化。7:食欲下降：地塞米松每天3-4毫克。也可使用甲地孕酮200-600mg/天。8:癌性疲劳：地塞米松每天2-4毫克。如果没有改善，则1周后停用。如果预期生存时间较长，则采用减量方案(2毫克)。9：放射性肺炎：泼尼松每日1毫克/kg(最多60毫克)，持续1-2周，然后逐渐减量。如果症状好转，每周减少10毫克。如果在减量过程中症状恶化，增加至之前的剂量并再缓慢减量。10:放射性脑坏死：无症状不推荐激素。有症状，地塞米松4-8mg，每日1次。如果疗效好，在2周内逐渐减至初始剂量的一半。如果在减量过程中症状反复，则增加到之前的剂量。11:放射性脊髓炎：地塞米松每天4-8毫克。如果用几天没效则停药。根据治疗持续时间和疗效制定个体化的减量方案。12:预防性止吐：化疗相关呕吐应根据所采用的化疗方案决定激素的应用。高致吐风险放疗（如全身照射）：地塞米松每次4毫克，每日一次，联合5-HT3受体拮抗剂。中致吐风险放疗（如上腹部照射及全脑全脊髓放疗）：放疗前5次给予每日4毫克的地塞米松并联合5-HT3受体拮抗剂。13:免疫治疗相关不良反应：取决于受累的器官及系统。2级毒性:泼尼松0.5-1mg/kg/天；3级毒性:泼尼松1-2mg/kg/天或静注甲泼尼龙1-2mg/kg/天。对于大剂量激素治疗时，每周减10毫克泼尼松，至少在4-6周内逐渐减量。参考：DOI:10.1016/j.prro.2022.07.003

黄德波

常见病症的自我药疗：荨麻疹

荨麻疹俗称“风疹块”或“风团”、“风疙瘩”，是一种过敏性皮肤病，常表现在皮肤或黏膜上，为一种局限性、暂时性或瘙痒性的潮红斑和风团为特征的皮肤病。荨麻疹多与变态（过敏）反应有关，大多数属于Ⅰ型（速发型）变态反应，少数属于Ⅱ型（细胞毒性）、Ⅲ型（免疫复合物型）反应，但通常所说的荨麻疹为Ⅰ型变态反应。荨麻疹可由接触多种物质引起，包括异种血清（如破伤风抗毒素）、动物蛋白（蛋、肉、虾、蟹等）、细菌、病毒、寄生虫、毛皮、羽毛、空气中的植物花粉及尘螨以及油漆、染料、塑料、化学纤维和用药（阿司匹林、阿托品、青霉素、吗啡、磺胺、维生素B1）等。此外，物理因素（冷、热、光）、病灶（龋齿、扁桃体炎）、胃肠功能障碍、内分泌失调以及精神紧张也可引发。依据荨麻疹发生的频率及时间，分为急性和慢性荨麻疹。一、临床表现急性荨麻疹多突然发作，先有皮肤瘙痒感或灼热感，迅速出现红斑，继而形成淡红色风团，略高出皮肤表面，大小和形态不一，有时可融合成大片。严重时可伴有发热、头痛，胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，喉头黏膜水肿，严重者可有胸闷、呼吸困难或窒息。发生在四肢末端有肿胀感觉，发生在眼睑时则引起局部高度水肿。一般急性荨麻疹持续数日，1~2周可痊愈。病裎超过6周者称为慢性荨麻疹，反反复复。除急性、慢性荨麻疹外，尚可有以下几种类型：1、热性荨麻疹多见于青年女性，好发于躯干及上肢，偶见延及面部。皮肤受热(43℃)或发汗后，数分钟出现局部风团，直径在0.5cm以下，肿胀而发红，色泽较淡，有瘙痒、疼痛或灼热感，瞳孔略小，心率减慢。2、冷性荨麻疹十分常见，多从婴儿时期起发病，可持续终生。在暴露于冷空气和接触冷水时，或以冰块置于前臂躯侧，历时3~5min，手部或面部出现水肿及痛性风团，持续30min至数小时可消退，并伴有发热、头痛、呼吸道症状、关节痛和白细胞计数升高。3、巨大荨麻疹（血管性水肿）好发于眼睑、口唇、外生殖器，也可发生于口腔、舌、喉头黏膜等组织疏松部分，多为一侧单发，偶见有发生两处以上者。自觉轻度瘙痒及紧绷感，如发生于喉头黏膜，可引起窒息。另皮损多在夜间出现，为一种局限性、水肿斑块，无指压性凹陷，边缘不清，呈肤色、淡红色或苍白色，一般于数小时后消退，但可复发。4、人工荨麻疹（皮肤划痕症）采用锐器或指甲划过皮肤后，沿着划痕发生条状淡红色隆起，伴有瘙痒，可并发荨麻疹。二、药物治疗《国家非处方药目录》收录的抗过敏药活性成分有异丙嗪、氯苯那敛、苯海拉明、去氯羟嗪、赛庚啶；过敏活性物质阻释剂有色甘酸钠、酮替芬。1、非处方药(1)异丙嗪可对抗组胺所致的毛细血管扩张，降低血管的通透性，对治疗皮肤黏膜的变态反应效果良好，其中以对荨麻疹较好，口服，一次6.25~12.5mg，一日1~3次。氯苯那敏对抗组胺过敏作用超过异丙嗪和苯海拉明，且对中枢神经系统的抑制作用较弱，口服，一次4~8mg，一日3次；同时宜合并口服维生素C及乳酸钙、葡萄糖酸钙片等。(2)对伴随血管性水肿的荨麻疹，可选用赛庚啶，成人，口服，一次2~4mg，6岁以下儿童一次1mg，6岁以上儿童一次2mg，一日2~3次。(3)局部用药选择具止痒和收敛作用的洗剂，如薄荷酚洗剂（含薄荷、酚、氧化锌、乙醇）或炉甘石洗剂涂敷，一日3次。2、处方药对病情严重者可在医师指导下使用处方药：推荐口服第2代抗组胺药如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀或地氯雷他定。对急性者或伴有胃肠道症状时，酌情口服泼尼松等糖皮质激素。三、用药注意事项与患者教育(1)鉴于抗过敏药可透过血脑屏障，对中枢神经系统组胺受体产生抑制作用，引起镇静、困倦、嗜睡反应，多数人都能在数日内耐受。但对驾车、高空作业、精密机械操作者，在工作前不得服用或在服用后间隔6小时以上再从事上述活动。(2)多数抗过敏药具有轻重不同的抗胆碱作用，表现为口干；对闭角型青光眼者可引起眼压增高；对患有良性前列腺增生症的老年男性者可能引起尿潴留，给药时应予注意。另抗过敏药不良反应常见有食欲不振、恶心、呕吐、腹部不适、便秘、腹泻等，且上述不良反应随药物使用时间延长而减轻或消失，若进食时服药也可减轻。(3)依巴斯汀可能抑制心脏钾离子慢通道，有引起尖端扭辖型室性心动过速或Q-T间期延长的危险。故应严格掌握剂量，注意药物的相互作用，同时对血钾浓度过低者适当补充钾、镁。患先天性Q-T间期延长综合征者不宜应用。对肝脏功能缺陷者和心律失常者慎用；对6岁以下儿童慎用。(4)妊娠期和哺乳期妇女应慎用抗过敏药。(5)体重增加是某些抗过敏药的另一方面的不良反应，其机制可能与长期大量应用后加速胃排空、增加食欲有关。其中以赛庚啶、酮替芬为甚。(6)抗过敏药的应用必须及时，以较快地抑制组胺和一系列反应。但H，受体阻断剂可抑制皮肤对组胺的反应，对拟进行变应原皮试者，应在停止使用48~72h后进行。(7)如感觉到皮疹加剧，或喉头黏膜水肿、胸闷、呼吸困难或窒息，或应用抗过敏药物3天后仍不见疗效时，请及时去医院诊治。(8)用药期间宜进清淡饮食，禁忌辛辣食物或腥膻食物，避免搔抓皮肤或热水洗烫，并暂停使用肥皂。另服用抗过敏药期间不宜饮酒或同时服用镇静催眠药及抗抑郁药。

范引旺

布地奈德混悬液联合硫酸特布他林雾化治疗儿童哮喘急性发作...

布地奈德混悬液联合硫酸特布他林雾化治疗儿童哮喘急性发作的临床疗效刘麒彦孙根林﹡吴有贵【摘要】目的:观察布地奈德混悬液联合硫酸特布他林雾化治疗儿童哮喘急性发作的临床效果。方法：观察组40例采用布地奈德混悬液联合硫酸特布他林混悬液气泵雾化吸入治疗，对照组35例采用静滴地塞米松联合口服特布他林或沙丁胺醇片剂治疗，记录患儿治疗前后的哮喘症状评分和治疗后临床疗效。结果：治疗后两组患儿的哮喘症状评分和治疗半小时至一小时后临床疗效均有改善，观察组和对照组相比有统计学差异。结论：布地奈德混悬液联合硫酸特布他林混悬液气泵吸入治疗是迅速控制儿童哮喘急性发作的较好方法，也能提高儿童哮喘的疗效。泰州市第四人民医院儿科刘麒彦【主题词】吸入法；儿童；哮喘；布地奈德；特布他林儿童哮喘急性发作是儿科急诊和住院常见的急症之一，严重影响儿童的身心健康。我们对2007年1月~2008年12月急性发作的儿童哮喘患儿采用布地奈德混悬液联合硫酸特布他林混悬液气泵雾化吸入治疗，并与静滴全身激素地塞米松、口服特布他林（沙丁胺醇）治疗相比，疗效明显，现总结如下。1、临床资料1.1一般资料来自儿科门诊和住院的患儿75例，随机分为两组：观察组40例，男22例，女18例；对照组35例，男18例，女17例，年龄2~12岁，儿童哮喘及哮喘急性发作的诊断参照2004年儿童支气管哮喘诊断与防治指南【1】。两组患儿在性别、年龄、病情严重程度上经统计学处理无显著差异，具有可比性。1.2治疗方法所有患儿都接受相同的基础治疗，包括吸氧、止咳化痰、必要的抗感染等。观察组采用布地奈德混悬液(由阿斯利康公司提供)（>5岁，1mg/次；<5岁，0.5mg/次）联合硫酸特布他林混悬液(由阿斯利康公司提供)(2.5mg/次)经德国百瑞压力雾化器mm型吸入治疗，2次/日，每次吸入时间10~15分钟，疗程5~7日；对照组采用静滴地塞米松（0.4mg/kg/次，1次/日）联合口服特布他林或沙丁胺醇片剂（60~80ug/kg/次，3次/日）治疗。1.3临床指标观察治疗前后测定哮喘症状评分：参照中华医学会儿科分会呼吸学组拟定的“哮喘控制简易方案”评分方法[2]，记录治疗前、治疗后5日白天、夜间哮喘症状评分。日间哮喘评分方法：0分为无咳嗽、胸闷、气喘和呼吸困难等，1分为上述症状轻度或间歇出现，2分为症状中度或频繁出现，影响正常活动至少一次，3分为症状持续，影响活动；夜间哮喘症状评分：0分为夜间无任何哮喘症状，1分为憋醒1次或有早醒症状，2分为憋醒2次（包括早醒症状），3分为夜间经常憋醒，但可间断入睡，4分为失眠，端坐呼吸，不能平卧。治疗后0.5~1小时疗效评价：显效：咳喘明显减轻，肺部哮鸣音消失；好转：咳喘减轻，肺部少许哮鸣音；无效：治疗后症状、体征无明显改善。1.4统计学处理　使用SPSS10.0统计软件处理，数据以均值±标准差表示，单因素方差分析。　2、结果2.1治疗前后两组临床哮喘症状评分比较作者单位225300泰州市第四人民医院儿科(﹡徐州医学院研究生在读)组别例数治疗前治疗后日间得分夜间得分日间得分夜间得分观察组402.85±0.362.9±0.550.63±0.490.4±0.5对照组352.77±0.432.91±1.20.97±0.661.34±0.59t值0.890.082.627.23P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01治疗前观察组和对照组相比，哮喘症状评分无论是日间得分还是夜间得分差异均没有显著性，而治疗后两组患儿的哮喘症状评分，观察组和对照组相比差异均有显著性意义。2.2治疗后0.5~1小时两组疗效评价比较治疗后0.5~1小时观察组显效22例、好转14例、无效4例，总有效率90%；对照组显效8例、好转14例、无效13例，总有效率62.86%。总有效率比较，经χ2检验，χ2=6.37，P＜0.05；显效率比较，χ2=8.04，P＜0.01，差异均有显著性。3、讨论儿童支气管哮喘急性发作时可发生突然的喘息、咳嗽、气急和胸闷等症状，严重者可危及生命。传统的治疗方法是静脉用糖皮质激素和口服速效β2受体激动剂来缓解症状，到达靶器官往往时间长，疗效差，且和雾化吸入相比有许多副作用，如：皮肤溃疡、白内障、眼压升高、骨钙流失等【3】。雾化吸入治疗是公认治疗支气管哮喘的最佳方法【4】，直接作用于发生炎症痉挛的病变气道,发挥其局部抗炎、解痉、平喘的作用。布地奈德混悬液作为吸入性糖皮质激素，吸入肺内沉积率高且停留时间长,与糖皮质激素受体有高亲和力,所用药物剂量较小,肝脏首过效应强（90%）,具有良好的局部抗炎作用,即使经吞咽吸收也可迅速被灭活[5],与口服、静滴糖皮质激素相比显著降低不良事件和严重的全身反应【6】。硫酸特布他林雾化液是选择性β2受体激动剂,吸入后数分钟内起效,维持6h,能松弛支气管平滑肌。布地奈德及特布他林两者联合应用互补协调,一方面布地奈德避免β2受体激动性下调,另一方面特布他林通过细胞内的一系列生物化学级联反应,使布地奈德活性增强[7]。通过雾化循环产生携带药物的小液滴能改善肺沉积，增加哮喘患儿的疗效【8】，而德国百瑞压力雾化器能产生5-8um小液滴，从而可以较高浓度顺利到达小气道,呼吸道局部浓度高【6】，因此起效迅速，并且对患儿的配合要求也不高，方便使用。本研究结果显示：观察组半小时至一小时后哮喘的临床发作症状更能快速缓解；而症状评分是对气道炎症、缺氧情况及药物疗效的综合反映，治疗5日后观察组无论是日间症状评分还是夜间症状评分，都显著减少。因此布地奈德混悬液联合硫酸特布他林混悬液气泵吸入治疗儿童哮喘更有利于哮喘儿童的康复，可以在临床推广应用。参考文献[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规（试行）[J].中华儿科杂志，2004，42：100-106[2]李昌崇，张维溪，蔡晓红，等.吸入丙酸氟替卡松治疗儿童哮喘疗效观察.中国实用儿科杂志，2003，18：469[3]PapiA,CanonicaGW,MaestrelliP,etal.Rescueuseofbeclomethasoneandalbuterolinasingleinhalerformildasthma.NEnglJMed2007;356:2040-52.[4]Giraud,V.,Roche,N.Misuseofcorticosteroidmetered-doseinhalerisassociatedwithdecreasedasthmastability.Eur.Respir.J.2002,19:246–251.[5]彭东红，黄英，陈坤华。雾化吸入布地奈德混悬液治疗婴幼儿轻中度喘息性疾病的疗效.实用临床儿科杂志，2008，23（4）：304-306[6]Expertpanelreport3:guidelinesforthediagnosisandmanagementofasthma.Bethesda,MD:NationalHeart,Lung,andBloodInstitute,August2007.[7]陈杰,张江义,鲁翠红.布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入对支气管哮喘急性发作的疗效观察.临床肺科杂志,2007,12(10):1077-1078.[8]ShrewsburySB,BoscoAP,UsterPS.Pharmacokineticsofanovelsubmicronbudesonide4dispersionfornebulizeddeliveryinasthma.InternationalJournalofPharmaceutics.2009,365:12–17

刘麒彦

偏头痛突然加重，可能是这种病！

头疼的经历几乎人人都有过，偏头痛患者更是常年与头疼相伴。也许正因为太常见，很多人并不把这点“小毛病”放在心上。但美国加利福尼亚大学洛杉矶分校医学中心教授MarkMorocco却表示，无论何时只要出现头疼，或有疼痛程度的改变都需要及时就医。因为头疼现象的背后可能预示着更加严重的疾病。同时，即便平时一直有偏头痛的问题，突然加重也一定要引起重视。1.突然头痛欲裂Morocco指出，突然头痛欲裂——脑袋里像是有个不断打开关闭的开关，或被小锤子一直敲打——可能是蛛网膜下腔出血或者脑动脉瘤破裂出血的信号。这种头痛非常危险，它既不可能在几秒钟或几分钟内自然消失也绝不能靠吃大量止痛药的方式消灭疼痛。正确的做法是立即就医，急诊治疗。2.眼周剧痛青光眼发作时眼内压急剧升高，除了引起眼眶痛和头痛，还可导致视神经血液循环障碍和视力模糊，如治疗不及时可迅速失明。青光眼起病急骤，病情进展迅速，眼压增高持续的时间越长，视功能损伤就越严重，所引起的视力损伤也是不可逆的，后果非常严重。因此对于青光眼发作，一定要做到早发现，早治疗。3.偏头痛加重偏头痛又称为神经性头痛，其发病机制尚未明确，目前也没有有效药物能够根治。现在认为偏头痛可能与遗传、饮食、药物以及精神压力等因素有关。偏头痛患者长年累月遭受头痛折磨，靠吃药缓解症状，恐怕早已习以为常。但Morocco警告称，如果症状突然加重、头痛剧烈，极有可能是脑出血（比如脑动脉瘤破裂出血）的征兆。同样，需要马上就医。4.前额两侧（太阳穴）痛Morocco认为，大多数情况下仅凭头痛的位置并不能准确预测病情是否严重。但如果年龄在50岁以上，突如其来的头痛又集中在前额两侧（即太阳穴）位置，需要高度警惕颞动脉炎的可能。特别是同时伴有视力模糊或者发烧的患者，需要立刻就医治疗，否则很可能就此失明。5.怎么周围人也一起痛？难道头痛会传染？头痛当然不会传染。Morocco解释称，当与你共处一室的人们——包括家人、同事、朋友同时抱怨头晕头痛时，首先应该考虑是否为“二氧化碳中毒”。的确，不仅一氧化碳可使人发生中毒反应，空气中二氧化碳含量过高也会令人产生诸多不适，甚至有生命危险。高浓度的二氧化碳可麻痹中枢神经系统，抑制呼吸，常见于长期不开放的矿井、密闭的厨房、热气腾腾的浴室等等。症状轻则头晕、头痛、注意力不集中，严重时可因呼吸持续受到抑制而死亡。Morocco建议，一旦确认有人二氧化碳中毒，应该及时开窗通风，让头痛者立即呼吸新鲜空气，以缓解症状。

张文武

不同眼外伤的处理方案（四）

　　眼部化学伤处理　　1.立即用大量水不断冲洗，然后用生理盐水或中和液冲洗(酸性伤用2%～4%碳酸氢钠液，碱性伤用3%硼酸水，至少冲洗15min)。彻底除去残留于睑结膜、上下穹窿结膜、半月皱襞及角膜上的化学颗粒。　　2.石灰烧伤应争取在24h内用0.37%依地酸二钠溶液充分冲洗，然后用0.5%～2.5%依地酸二钠溶液滴眼，l/h。　　3.碱性烧伤可用维生素C50～100mg，加适量2%普鲁卡因溶液作结膜下注射，每次lml，可反复注射。　　4.严重碱性烧伤，于伤后4～8h内放射状切开球结膜，作结膜下冲洗，或按热烧伤清理创面，亦可作前房穿刺。　　5.磷烧伤大量流水冲洗，并在暗处仔细检查有无磷块残存。皮肤创面可涂5%硫酸铜溶液，结膜囊滴0.5%～1%硫酸铜溶液，亦可使用2%碳酸氢钠溶液湿敷。禁用软膏和油剂，以免促进磷的溶解和吸收。　　6.伤后疼痛较剧者，局部可滴0.5%地卡因。　　7.其他治疗参照烧伤。　　电光性眼炎及雪盲处理　　1.涂0.5%地卡因眼膏或滴人乳。　　2.滴抗生素溶液或涂抗生素眼膏预防感染。亦可酌情加用皮质类固醇眼药水。3.必要时戴有色眼镜。眼外伤的预防在户外活动1.不要让任何人站在移动剪草机的旁边或前面。2.在使用你的剪草机之前要先捡取在其前面的石块或石子，这些石块可经由旋转刀片的投掷碰撞到墙壁或镶边石的反弹，而造成眼睛严重的伤害。3.确定杀虫剂的喷嘴远离你的脸。4.小心低矮悬挂物.在家庭中1.当你要按下杀虫剂的喷嘴按钮之前要先确定它是远离你的。2.在你使用清洁液体、清洁剂、氨水或有害的化学物之前要光阅读其注意事项，使用后则要彻底把手洗干净。3.在油炸锅油炸食物要用遮敝物来减少其喷溅。4.当使用强力的化学物时要戴上特殊护镜来保让你的眼睛以免被其毒气伤害或喷到。5.使用护镜来避免太阳灯的灼伤。在工作场所1.戴上安全眼镜来保护你自己。2.当你要使用工具或化学物时，正定要把它的说明看清楚，并且小心使用。3.你开始工作之前要先想到飞溅的碎片、毒气、生物、火花或化学物的喷溅会危害到你的眼睛而防范之.对于小孩1.当选择玩具和游戏时要记得注意小孩子的年龄和它的适应性，避免投射性质玩具，像标枪、子弹枪等，它们是可以从远距离射入眼睛里面去的。2.当儿童在玩可能是危险的玩具或游戏时要从旁指导或监督。3.教导儿童在使用像剪刀或铅笔等危险物品的正确使用。眼外伤急救的注意事项　　生活中人们总是会遇到一些意想不到的事情，这些事情可能就会造成人们眼外伤的发生。眼外伤如果不能及时采用正确的措施进行急救，很可能会对眼睛造成严重的伤害，甚至致盲。因此人们在日常的生活中要了解一些眼外伤的急救常识是很重要的，今天就由解放军二五四医院眼科专家向大家介绍一下眼外伤的急救注意事项，希望对大家有所帮助。　　眼外伤的致伤原因很多，处理也不尽相同，同时，人们在眼睛受伤后的一些下意识举动往往是错误的，会加重病情。下面就按致伤的原因分别从正反两方面叙述一下应急的处理方法。　　挫伤拳头、石块及球类打击，跌撞、交通事故是眼挫伤的常见原因。眼眶周围组织血管分布丰富，颜面部由于受到钝性打击，易造成皮下出血而出现青紫肿块。此外，钝力在眼球和球壁的传递也会引起多处间接损伤，引起眼内出血，眼眶骨折，角膜、巩膜破裂，视网膜脱落等。　　常见错误：马上热敷。如果是一般的眼睑淤血或出血，受伤后切不可按揉或热敷，以免加重皮下血肿。　　正确做法：眼挫伤后应先行冷敷，每天3～4次;出血停止后48小时开始热敷，每天3～4次，每次15分钟。若出血的眼角有气肿，切忌擤鼻涕。如果发现患眼内有出血，或采取上述措施后疼痛不减轻、视力下降，就应该及时到医院进行全面的检查。　　穿通伤大多由于儿童放鞭炮，以及刀剪、弹弓、玻璃等直接刺伤引起。可造成眼内组织损伤甚至脱出。特别是一些异物造成的角膜穿通伤，将大量细菌带人眼内，会发生眼内炎、全眼球炎甚至颅内感染，危及生命。　　发生这类损伤应立即送往医院。由于穿通伤常有眼内容物脱出的情况，此时，很容易出现一些急救误区。　　常见错误：把内容物送回眼眶，或者用水冲洗。这两种方法都是不可行的，只会加重损伤或引起感染。　　正确做法：应用大小合适的盖子，经开水等消毒后，盖住脱出的伤眼并包扎，迅速送医院急诊。同时伤员应尽量避免颠簸及低头动作，防止眼内容物进一步脱出。　　异物伤眼异物伤也很常见。异物入眼后，伤眼有异物感、疼痛、畏光、流泪、视力下降、结膜充血等，严重的可有角膜穿孔。　　通过上面的讲述，关于眼外伤的注意事项，现在大家都了解了吧。最后专家提醒大家，造成眼外伤一定不要盲目治疗，否则可能会造成更严重的伤害，正确的急救方法是最有效的。眼外伤手术　　1、眼外伤的手术前准备：　　立即清洁伤眼，切忌冲洗，避免用力压迫眼球，以免眼内容物脱出。做破伤风抗毒素过敏试验，阴性者注射破伤风抗毒血清1500U，阳性者则行脱敏法注射。球内异物病人，问明异物性质，协助医师做好异物定位。爆炸伤者，详细询问致伤原因及时间，认真检查全身情况，做好抢救工作，严密观察血压、脉搏，发现异常，立即通知医师抢救。　　2、眼外伤手术前护理　　较重的跟外伤要卧床休息，双眼包扎，应提供安静、无刺激的环境，促进休息睡眠，并协助做好生活护理。给予富营养、易消化的饮食，保持大便通畅，以增强体质，有利于康复。眼外伤多为意外伤害，病人大多数无心理准备。此外，跟外伤致视力突然改变，病人害怕失明而恐惧，因此，应做解释工作，使其配合治疗。　　3、眼外伤手术后护理对于眼外伤的护理首先要为病人提供安静、无刺激的环境，促进休息睡眠，给予富有营养、易消化的食物，忌刺激性、辛辣食物，保持大便通畅，避免咳嗽、喷嚏，防止伤口裂开。其次是在心里上要多观察，因为病人易考虑外伤后损害形象，思想负担较重，又因双眼包扎，生活不能自理而忧虑。因此，应进一步评估病人的心理状态，采取相应的护理措施，如解释病情、先进的治疗方法及预后，开导病人，消除或减轻焦虑、畏惧等心理，使其能面对现实，增强自信心，积极配合治疗与护理。手术后进行监测伤眼的视力、眼痛、眼压等变化，注意伤口有无分泌物、出血、感染及愈合情况，发现异常，及时通知医师处理，以防止外伤性虹膜睫状体炎、感染性眼内炎等并发症的出现。眼外伤的治疗　　(一)伤后紧急处理争分夺秒利用一切能得到的水源进行结膜囊冲洗。化学物质的直接接触区要持续冲洗数分钟。如有化学性固体异物要及时去除。　　(二)充分冲洗在初步冲洗后病人应立即送往医院，在表面麻醉下如0.5%地卡因，用生理盐水(至少1000ml)继续冲洗结膜囊，并用棉拭子除去可能残存的异物。冲洗完毕后要用pH试纸检测，使结膜pH值在7.3～7.7之间，5min后再复查一次pH值，以保证冲洗已充分。　　(三)药物治疗①散瞳，可以减轻眼部疼痛和防止瞳孔后粘连;②局部施用抗生素液和膏剂以防止感染;③如果眼压升高，可以用碳酸酐酶抑制剂，如Diamox等;④为减轻伤口疼痛可以口服镇静药或止痛药;⑤有人主张在伤后3h内可用抗坏血酸50～100mg作结膜下注射;⑥国外目前主张在伤后立即开始局部应用皮质激素，如0.5%～1.0%强的松龙，每日4次，最好在伤后的7～10天逐步停药。如果此时虹膜睫状体炎仍明显，可以把局部应用改为全身用药;⑦国外报告局部应用1%乙酰胆碱，可以促进细胞有丝分裂，有利于角膜上皮修复;⑧胶原酶抑制剂的应用，至今未得到普遍接受;⑨化学性眼烧伤可以伴有急性呼吸道或其他部位的损伤，必要时应请其他科医生会诊。　 (四)手术治疗①在伤后3h内进行前房穿刺其效果显著，超过24h者此项措施意义不大;②有人主张作结膜切开与结膜下冲洗，但没有被广泛接受;③晚期眼睑结膜由于瘢痕造成的畸形可以通过整形手术矫正。

曾海

我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识

我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识（2015年）中华眼科杂志2015年5月第51卷第5期中华医学会眼科学分会神经眼科学组通信作者：魏世辉，100853北京，解放军总医院眼科，Email：weishihui706@hotmail.com吉林省人民医院眼科李晓明缺血性视神经病变（ischemicopticneuropathy,ION）是一组严重危害视功能的常见视神经疾病，包括多种类型，每一种类型都有其自身的病因、发病机制、临床表现和治疗方法。目前临床对各种类型疾病的发病机制、临床表现，尤其治疗方法尚存在许多歧。非动脉炎性前部缺血性视神经病变是最为常见类型，发病率可达0.23/万~1.02/万，任何年龄均可发病，45岁以上者占89％，是危害中老年人视功能的重要原因之一[1]。一、ION的分类ION按病变部位分为两种类型：前部ION（anteriorION,AION）和后部ION（posteriorION,PION）。AION累及视乳头，而PION累及视乳头以后的视神经。按发病原因进一步分类，AION分为巨细胞性动脉炎导致的动脉炎性AION（arteriticAION,A-AION）和巨细胞性动脉炎之外其他原因导致的非动脉炎性AION（non-arteritic,NA-AION）；PION也包括巨细胞性动脉炎导致的动脉炎性PION（arteriticPION,A-PION）、巨细胞性动脉炎之外其他原因导致的非动脉炎性PION（non-arteriticPION,NA-PION）以及作为诸多手术并发症的手术源性PION[1-2]。二、NA-AION的病理生理改变（一）发病机制NA-AION是因视乳头急性缺血造成。这种缺血通常是由于供应视乳头的睫状后短动脉短暂无灌注或低灌注所致，极少数NA-AION是由于供应视乳头的动脉或小动脉栓塞所致。绝大多数视乳头无灌注或低灌注是由于血压的暂时性下降造成，最常见于睡眠时的夜间低血压或其他原因导致的全身低灌注，眼部缺血以及严重的颈总动脉、颈内动脉和（或）眼动脉狭窄或阻塞导致的眼局部低灌注较为少见。眼压迅速升高也可导致眼部灌注压暂时下降（灌注压＝平均血压－眼压）。视乳头毛细血管灌注压下降到其自身调节范围临界值以下，可导致部分敏感人群视乳头发生缺血并进而导致NA-AION发病[1,3-4]。（二）危险因素1.全身因素：高血压、夜间低血压、糖尿病、缺血性心脏病、高血脂、动脉粥样硬化、动脉硬化以及由于其他原因（包括休克、心肺旁路手术等）导致的动脉低血压，睡眠呼吸暂停，血液透析、严重而反复的出血、易栓症，偏头痛、心血管自身调节功能障碍，A型性格，颈动脉内膜剥除术等[1,5-7]。2.眼局部因素：无视杯、小视杯、拥挤视盘、青光眼或者其他引起眼压显著升高的原因、任何导致视乳头显著水肿的原因、睫状后短动脉分水岭与视乳头相对位置异常、视乳头滋养血管紊乱、视乳头玻璃膜疣及白内障摘除手术等[8-9]。三、NA-AION的临床表现（一）症状1.视力：突然出现无痛性视力下降，多在清晨醒来时发现。当视野缺损的边缘正好通过中心注视点时，可伴有间歇性视物模糊。发病初始视力为1.0者占33％，视力>0.5者占51％，≤0.1者占21％。当缺血位于视乳头鼻侧时中心视力可不受影响，因此视力正常并不能完全排除NA-AION[1,10-11]。2.视野：常主诉鼻侧、下方或上方视物遮挡。3.通常单眼发病，也可双眼发病。对侧眼发病常在数月或数年之后。双眼同时发病非常少见。（二）体征1.相对性传入性瞳孔功能障碍：单眼受累者或双眼病变程度不一致者可出现。2.视乳头改变：发病初期，可出现局限性或弥漫性视乳头水肿，可伴有视乳头充血和视乳头周围线状出血。发病约2~3周后，视乳头颜色开始变淡。视乳头水肿的消退时间约在发病后6~12周[12]。视乳头水肿完全消退后，视乳头可以部分或全部苍白。3.视乳头水肿的演变过程及相应的视野改变：发病初期多呈节段性视乳头水肿，相对应的视野出现缺损；数天后视乳头弥漫水肿，最先受累的部分视乳头颜色开始变淡，水肿逐渐消退，这时后受累的部分视乳头水肿可能更明显，相对应的视野可以正常或出现相对暗点。4.其他眼底改变：视乳头和黄斑之间可出现轻度浆液性视网膜脱离。由于视乳头水肿，故部分视网膜静脉扩张。部分患者在视乳头水肿消退后，于视乳头周围或黄斑区可出现一些脂质沉积[5,13-14]。（三）视野检查视野检查是评价视功能受损情况重要且必需的方法。最常见的视野变化是与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损，多见于鼻侧和下方[15]。（四）FFA检查在发病的初期（通常在4周内），FFA动脉早期可看到循环受损及其部位，表现为视乳头局限性或弥漫性充盈迟缓，视乳头周围脉络膜和（或）脉络膜分水岭区的充盈缺损和迟缓，可伴有臂视网膜循环时间延长[1,16-19]。（五）视觉电生理检查视觉诱发电位检查常表现为振幅下降、潜伏期延长，多以振幅下降为主。视网膜电图常无异常[20]。（六）其他检查1.建议检查红细胞沉降率和C反应蛋白，以除外A-AION的可能[21]。2.颈动脉超声检查、球后血管血流超声检查、24h动态血压监测、睡眠监测等。3.OCT可清晰显示神经纤维的改变和视网膜的浆液性脱离。（七）预后1.患眼的预后：在6个月的自然病程中，41％~43％患眼视功能得到改善[1,22]。发病3个月内、6个月内、1年和2年时，分别约1.0%、2.7%、4.1%和5.8%患眼出现急性期病变进展。NA-AION的进展或复发几乎均与夜间低血压，尤其低舒张压有关[3]。2.对侧眼的发病：5年内对侧眼发生NA-AION的比例约为15%～17%[23-24]，合并糖尿病的患者对侧眼受累的平均时间为6.9年，非糖尿病患者为9.1年[5]。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准1.突然出现视野缺损和（或）无痛性视力下降；2.视野检查示与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损，多位于鼻侧和下方；3.局限性或弥漫性视乳头水肿，常伴有周围线状出血；4.存在相对性传入性瞳孔功能障碍和（或）视觉诱发电位异常；5.有全身或眼局部的危险因素；6.除外其他的视神经病变。（二）鉴别诊断需要与NA-AION进行鉴别的视神经疾病包括视神经炎，其他原因引起的视乳头水肿，压迫性、浸润性、外伤性、中毒性、营养代谢性及遗传性视神经病等。掌握各种视神经病变的临床特点，并采集详尽病史、正确选择相应的辅助检查，对于鉴别诊断非常要。特发性脱髓鞘性视神经炎常在2～4周内出现亚急性进行性视力下降，而NA-AION在视力急性下降后通常不再出现连续进行性加重的过程，详尽的病史有益于鉴别诊断这两种疾病。视交叉及视中枢病变主要表现为双颞侧偏盲或不同类型的同向偏盲（垂直偏盲），而非水平偏盲，一般不易与NA-AION相混淆，但在少数情况下也可能出现误诊。五、治疗1.糖皮质激素治疗病程在2周内者，全身使用糖皮质激素治疗可显著改善视力和视野，视乳头水肿的吸收也可明显加快[25-30]。建议采用口服方式，不提倡玻璃体腔内注射曲安奈德等治疗[25]。2.控制全身疾病及其他危险因素强调要防控夜间低血压的发生，尤其对于血压位于正常低限的患者以及不规范用药（如夜间用药、用药过多等）易出现医源性低血压的高血压患者。3.其他辅助治疗（1）改善微循环药物可能对NA-AION治疗有一定辅助作用，如樟柳碱等[31]。使用前需明确眼部的供血状况。对于低血压、颈动脉低灌注或眼部低灌注的患者不宜使用。（2）可使用一些降低毛细血管通透性或促进水肿吸收的药物，以减轻视乳头水肿。（3）营养神经药物可能对NA-AION治疗有一定辅助作用，如B族维生素。形成共识意见的专家组成员：魏世辉解放军总医院眼科（神经眼科学组组长，执笔人）钟勇中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科（神经眼科学组副组长）张晓君首都医科大学附属北京同仁医院神经内科（神经眼科学组副组长）姜利斌首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（神经眼科学组副组长）（以下神经眼科学组委员按姓氏拼音首字母排序）陈长征武汉大学人民医院眼科中心陈洁温州医学院附属眼视光医院付晶首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心范珂河南省人民医院眼科黄小勇第三军医大学西南医院全军眼科医学专科中心江冰中南大学湘雅二医院眼科李宁东天津市眼科医院李平华重庆医科大学附属第一医院眼科李志清天津医科大学眼科医院（执笔人）卢艳首都医科大学宣武医院眼科陆方四川大学华西医院眼科陆培荣苏州大学附属第一医院眼科马嘉昆明医科大学第一附属医院眼科邱怀雨首都医科大学附属北京朝阳医院眼科曲进锋北京大学人民医院眼科施维首都医科大学附属北京儿童医院眼科宋鄂苏州大学附属理想眼科医院孙传宾浙江大学医学院附属第二医院眼科中心孙艳红北京中医学大学东方医院眼科王敏复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科王欣玲中国医科大学附属第四医院眼科王艳玲首都医科大学附属北京友谊医院眼科徐玲沈阳何氏眼科医院游思维第四军医大学西京医院眼科张秀兰中山大学中山眼科中心赵晨南京医科大学第一附属医院眼科朱丹内蒙古医学院附属医院眼科志谢北京大学第三医院眼科窦宏亮，解放军总医院眼科李朝辉、黄厚斌，四川大学华西医院眼科唐健参加讨论并提出宝贵意见；黄厚斌对文字进行整理和核对声明本共识内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系

李晓明

急性前葡萄膜炎

症状急性前葡萄膜炎的常见症状为起病突然，多为单眼发病，出现眼红、眼痛、畏光、流泪症状，但这些症状在不同患者和疾病的不同阶段可有很大差异。患者多有视物模糊症状，尤其伴发反应性黄斑水肿、视乳头水肿者，可有明显的视力下降。前房炎性反应严重，眼部检查可见睫状充血（严重者可出现混合充血），角膜通常透明，部分患者可出现角膜内皮皱褶，尘状角膜后沉着物（＋～＋＋＋＋），前房闪光（＋～＋＋＋），前房炎症细胞（＋＋～＋＋＋＋），部分患者前房内可有蛋白质凝聚物、纤维素性渗出物（膜），甚或前房积脓。虹膜可发生后粘连，瞳孔变小、瞳孔变形，眼压通常正常，也可轻度降低，少数患者因纤维素性渗出、炎症细胞碎片堵塞房角，可出现眼压升高。能看到玻璃体者，可发现前玻璃体内有细胞并混浊，虽然偶可出现反应性黄斑水肿、视乳头水肿，但眼底多无可见的视网膜、脉络膜病变。病因本病病因复杂，除外伤、手术、感染等因素外，绝大多数属内源性。其发病机制主要是一种自身免疫反应。中医学认为，肝经风热或肝胆湿热上攻于目；或风湿热邪流窜经络上犯清窍；或肝肾阴亏，虚火上炎，灼伤瞳神所致。此外，火疳、凝脂翳、混睛障等局部病变可并发本病。还可因眼部外伤引起。检查1．首要检查包括：①眼底荧光素血管造影：除外脉络膜视网膜病变；②前房角检查：有无前房角结节、新生血管、幕状周边虹膜前粘连。2．其他检查(1)眼压检查：低眼压，继发青光眼可升高。(2)实验室检查：红细胞沉降率、c反应蛋白质含量、白细胞计数等检测，有助于评价是否伴有全身性病变。（3）HLA-B27抗原测定；（4）根据情况可行UBM、OCT、FFA等检查。诊断1．典型的临床表现。2．对怀疑感染因素引起者，应行相关检查，以确定或排除相应的感染性疾病。3．应仔细询问腰骶部疼痛、周围关节炎、胃肠道病变、泌尿生殖系统感染等病史。4．进行HLA-B27抗原测定。5．红细胞沉降率、c反应蛋白质含量、白细胞计数等检测，有助于评价是否伴有全身性病变。6．若病史提示可能伴有血清阴性椎关节病变、炎性反应性肠道疾病、银屑病性关节炎者，应建议至相关科室检查，以确定伴发的全身性疾病。7．根据情况可行UBM、OCT、FFA等检查。治疗（一）糖皮质激素滴眼剂点眼对于急性严重的前房炎性反应，应选用作用强的糖皮质激素滴眼剂，如0.1％地塞米松、1％醋酸泼尼松龙。最初可15min至半小时点眼1次，点眼数次后可改为每小时1次。对于中度炎性反应，则应降低点眼的频度至每天3或4次。对轻度炎性反应，则宜选用作用较弱的糖皮质激素滴眼剂，每天点眼1～3次。在使用糖皮质激素滴眼剂点眼时应注意以下问题：（1）急性前葡萄膜炎不需要使用抗生素或糖皮质激素和抗生素混合剂；（2）所用制剂和点眼频度应根据炎性反应严重程度而定；（3）单纯前房闪光不伴有前房炎症细胞，提示无活动性前房炎性反应，不是使用糖皮质激素滴眼剂的适应证；（4）对糖皮质激素滴眼剂使用时间较长者，应注意监测眼压变化。（二）睫状肌麻痹剂和扩瞳剂点眼所有患者使用睫状肌麻痹剂进行散大瞳孔治疗。一般选用短效睫状肌麻痹剂，如复方托吡卡胺，每天1次或隔天1次。对于严重的前葡萄膜炎患者，炎性反应严重或有瞳孔后粘连迹象者，应选用长效睫状肌麻痹剂，如1％或2％阿托品滴眼剂或眼膏，开始时每天1或2次，以后根据情况可改为每天1次或隔天1次；对于中度炎性反应者，则宜改用2％后马托品眼膏或托吡卡胺，每天1或2次。若新鲜的虹膜后粘连无法用睫状肌麻痹剂点眼拉开者，可选用强力散瞳剂（1％阿托品、2％利多卡因、0.1％肾上腺素等量混合）0.1ml结膜下注射。阿托品使用时应注意其作用时间长的特点，其可使瞳孔处于持久的开大状态，在此状态下也可发生虹膜后粘连，引起患者持续性畏光症状，因此对于前葡萄膜炎患者不宜长期使用该药。（三）糖皮质激素结膜下注射和全身应用急性前葡萄膜炎一般无须进行糖皮质激素结膜下注射，但对于严重的急性前葡萄膜炎，尤其伴有前房大量纤维素渗出和前房积脓者，可行结膜下注射糖皮质激素（如地塞米松2.5mg），但一般不宜多次注射。此外，患者角膜上皮有损伤者和不宜使用糖皮质激素点眼者，也可以考虑结膜下注射。对于急性前葡萄膜炎一般不需全身给予糖皮质激素治疗，对伴有血清阴性椎关节病变者可考虑全身给予糖皮质激素治疗，并建议到相关科室进行治疗。对于前房炎性反应特别严重者，可短期给予糖皮质激素口服治疗，如泼尼松，初始剂量20～30mg/d，待炎性反应减轻后即应迅速减量，使用时问一般不超过1个月。（四）非甾体消炎药点眼对于急性前葡萄膜炎目前尚无循证医学证据支持全身使用非甾体消炎药。非甾体消炎药滴眼剂已用于外伤或眼前节手术所致的前房炎性反应，对急性前葡萄膜炎的效果尚无大宗病例报告。（五）免疫抑制剂对于单纯的急性前葡萄膜炎不需全身使用其他免疫抑制剂，但对伴发的全身疾病，可在有经验医师的指导下使用。根据患者伴发的全身性疾病，也可建议至相关科室诊治。预后急性前葡萄膜炎患者的视力预后通常良好。预防虹膜后粘连是维持良好视力预后的关键。预防本病早期须及时充分扩瞳，以防传变。并嘱患者忌食辛辣炙爝之物，戒除烟酒，以防助湿生热，加重或引发病情，多食蔬菜、水果，保持大便通畅；外出时可戴有色眼镜。以防强光刺激眼部；注意用眼，以防视力疲劳加重病情。

曾海

玻璃体内注射血管内皮生长因子抑制剂并发症的研究进展

dvancedstudyoncomplicationsofintravitrealinjectionofanti-vascularendothelialgrowthfactorMengLizhu,ChenSong.Clinicalcollegeofophthalmology,TianjinMedicalUniversity,TianjinEyeHospital,Tianjininstituteofophthalmology,Tianjin300020,China天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松 Abstract Inrecentyears,Theefficacyofintravitrelinjectionofanti-VEGFhasbeenrecognizedforthetreatmentofchoroidalneovascularization(CNV)secondarytoage-relatedmaculardegeneration(AMD),centralexudativechorioretin-opathyandpathologicalmyopia,forthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy(PDR),retinalveinocclusion,retinopathyofprematurityandneovascularglaucoma.Thetendencyofclinicapplicationofanti-VEGFisincreasingpopularity.Thoughthetherapeuticeffectofanti-VEGFhasbeenconfirmed,avarietyofadverseeventsandcomplicationshavebeenreportedassociatedwithitsuse.Thisreviewissummaringtheadvancementabouttheadverseeventssuchastheeffectonnormalstructureandphysiologicalfunctionof ocular,intraocularpressureelevation,ripsofretinalpigmentepithelium(RRPE),retinaldetachment(RD),endophthalmitis,treatment-relatedadverseeventsanddrug-relatedsystemicside-effects.Keywords anti-VEGF;adverseevents/complications;intravitrealinjection 摘要近年来，玻璃体内注射血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂广泛用于老年性黄斑变性（AMD）、中心性渗出性脉络膜视网膜病变及病理性近视引起的脉络膜新生血管（CNV）的治疗，也用于增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）、视网膜血管阻塞、早产儿视网膜病变及新生血管性青光眼等的治疗。虽然取得了一定的疗效，但玻璃体内注射VEGF抑制剂也出现了很多并发症。本文就玻璃体内注射VEGF抑制剂对眼正常结构和生理功能的影响以及引起的眼压升高、视网膜色素上皮撕裂（RRPE）、视网膜脱离（RD）、眼内炎、注射相关损伤、全身不良反应等并发症进行综述。关键词血管内皮生长因子抑制剂；并发症/不良反应；玻璃体内注射 VEGF是眼内新生血管形成的主要刺激因子，过度表达会增加血管渗漏和炎症反应的危险性，在CNV和黄斑水肿的发病中起重要作用。VEGF抑制剂包括Pegaptanibsodium注射液（商品名Macugen）、Ranibizumab注射剂（商品名Lucentis）和Bevacizumab（商品名Avastin）。Macugen和Lucentis已被美国食品及药品管理局批准用于眼科临床，而Avastin最早作为治疗转移性结直肠癌的一线用药，Rosenfeld等[1]于2005年首次将其用于眼内新生血管性及渗出性疾病的治疗。三者均具有显著的抗新生血管形成及降低血管通透性的作用，玻璃体内注射作用迅速，多数患者可获得视力提高。VEGF抑制剂广泛用于治疗各种眼内新生血管性疾病，但玻璃体内注射VEGF抑制剂的并发症及对眼的正常结构和生理功能的影响频见报道。现对玻璃体内注射VEGF抑制剂的并发症综述如下。1 对眼的正常结构和生理功能的影响VEGF具有重要的生理功能，如维持血管正常通透性和机能、确保视网膜色素上皮（RPE）和光感受器细胞有足够的血液供应、保护视网膜神经节细胞等，因此在正常人眼中必须维持合适的VEGF水平。研究表明VEGF抑制剂不仅能减少病理性新生血管，而且还会对生理性新生血管产生影响，其长期应用对眼正常生理功能的影响不容忽视[2]。Feiner等[3]认为玻璃体内注射Bevacizumab（IVB）对眼造成的毒性反应取决于赋形剂的毒性、注射免疫球蛋白可能诱发的免疫反应及Avastin对内源性VEGF信号的干扰。动物实验表明未注射眼亦可检测到一定浓度的Avastin，因此不能排除药物经过血循环吸收后对对侧眼的影响。研究发现兔眼IVB后注射眼光感受器细胞内节线粒体肿胀、分裂崩解。免疫组织化学染色显示所有的实验眼外丛状层、外核层及光感受器细胞凋亡蛋白表达增加，对侧眼中也有微量凋亡蛋白表达[4]。Avery等[5]报道32例患者45只眼IVB后，2例对侧眼视网膜及虹膜新生血管渗漏轻度减少，即使是应用极低剂量（6.2微克），对侧眼也出现了抗新生血管生成效应。考虑与Avastin半衰期长，作用更为长效有关[6]。Bakri等[7]的研究中所有的注射眼和对侧眼，视网膜神经节细胞层出现了轻微的空泡化，椎体光感受器外节出现了分裂。另一项研究表明IVB24小时后，灵长类动物脉络膜毛细管内皮细胞明显减少，4天时最低，2周后回升，但仍明显低于对照组。因此不能排除IVB增加脉络膜毛细血管循环紊乱的危险性，应当密切监测[8]。2 眼压升高Kim等[9]的研究证实玻璃体内注射VEGF抑制剂可致暂时性眼压升高，有青光眼病史者注药后眼压降至正常需要更长的时间。注药后有手动视力时，延长IOP的监测时间是没有意义的。Wu等[10]的研究结果显示IVB30分钟后，7例（0.16%）患者出现一过性眼压升高，局部用药后好转。Falkenstein等[11]的研究表明IVB会导致可预测的容量相关性眼压升高，注射后3分钟眼压升高，10分钟后自然回落，未出现视网膜中央动脉阻塞，重复注射不会影响眼压的变化。另一项研究报道注射Macugen的1208例患者中，15%出现短暂的眼压升高，少数病例出现了视网膜动静脉血栓[12]。Bakri等[13]报道了4例玻璃体内注射0.5mgLucentis后眼压持续升高，需抗青光眼药物治疗。在Singh等[14]进行的Lucentis的临床随机对照研究中眼压增高亦为常见的不良反应。急性眼压升高可能导致视乳头损害，影响视乳头灌注及功能，对敏感个体具有临床意义，注射后应密切监测眼压[15]。3 视网膜色素上皮撕裂RRPE由视网膜色素上皮脱离（PED）或RPE下的纤维瘢痕组织收缩引起，也可继发于激光光凝、光动力疗法、玻璃体内注射VEGF抑制剂等新生血管性AMD的治疗[16]。RRPE多发生在第一次或第二次注射后4-8周，好发于PED的颞侧缘或中心凹的颞侧，撕裂常为新月形，眼底荧光素血管造影显示RRPE呈边界清楚的窗样缺损区。RRPE常伴有出血和渗出，严重的出血漏入玻璃体内可导致病人视力突然丧失。但是部分RRPE患者视力稳定，考虑可能是抗VEGF治疗降低了血管的通透性、抑制了血管的形成，而视网膜下积液的消退亦掩盖了因RRPE引起的急性视力下降。同浆液性PED相比，纤维血管性PED发生RRPE的危险性更大[17]。抗VEGF治疗后RRPE的发生率为0.06%-27%[16-20]。大多数（约72.7%）RRPE发生在第一次注射后，提示撕裂的发生与注射剂量无明显相关性[18]。有研究表明当中心凹下RPE细胞完整时，患者视力较好[19]。Garg等[16]的研究表明，RRPE均发生在初始治疗的18周内，发生率约为1.6%，撕裂前平均视力为20/100，撕裂后降为20/200。当撕裂位于中心凹时，最终视力会很差。RRPE发生后继续使用VEGF抑制剂，可能会维持一定的视力。但是没有足够的证据证实哪些情况下继续使用可以提高视力。Lommatzsch[21]等的研究亦证实1.25mgMacugen无效者，改用0.5mgLucentis治疗后部分患者视力可获稳定提高，但仍需要大样本前瞻性研究证实。大范围浆液性PED及伴隐匿性CNV的PED是发生RRPE的高危因素。与PED伴随的渗漏增加或者纤维素性渗出的牵引力增加时，RRPE发生的危险性相应增加。该研究中RRPE总发生率为2.2%，存在PED时RRPE发生率为17.1%，而存在PED时RRPE自然发生率为11.9%，推测抗VEGF治疗导致CNV收缩加速了这一自然过程[18]。RPE层薄弱区切线方向的收缩力、玻璃体黄斑的机械牵引力在RRPE中起重要作用。VEGF抑制剂使新生血管消退造成的张力增加亦加速了RRPE的发生，尤其是注射前已存在视网膜下出血或纤维组织牵引。血流动力学因素也可能起了重要的作用，RPE下的积液突然增多导致RPE拉伸引发爆发性撕裂，不健全的RPE层不能够处理正常量的积液亦会加速这一过程。抗VEGF治疗导致纤维血管性CNV收缩及眼内压的变化也可能起了一定的作用[17]。Schoeppner等[22]报道，接近35%(15/43)的病人因RRPE导致视力丧失，3年内对侧眼也因RRPE导致视力丧失，推测RRPE可能存在生物易感性。在首次抗VEGF治疗时，鉴别哪些患者存在RRPE的危险性很重要，高危患者特别是大范围不规则PED与CNV共存时，VEGF抑制剂的使用应当谨慎，要监测此并发症，并告知患者该并发症为视力预后不佳的征兆[17]。4 视网膜脱离RD的发生率小于0.6%，表现为孔源性、渗出性或牵拉性（TRD）[1,2,14,23,24]。Wu等[10]报道IVB后由于纤维组织收缩导致7例发生了TRD，6例行玻璃体切割术后解剖复位满意。Arevalo等[25]的研究表明严重的PDR患者，玻璃体腔内注射Avastin后，可诱发TRD短期内进展。因新生血管的消退常伴随着纤维组织的过度增殖，而纤维增殖膜过度收缩可导致TRD发生。一项关于Lucentis的前瞻性研究报道20例病人注药后1例黄斑牵拉进展，但最终视力较治疗前仍有所提高[26]。D'Amico等[24]报道玻璃体内注射Macugen随访1年时，6例（0.08%）发生了RD，其中孔源性4例，渗出性2例。随访2年时4例（0.15%）发生RD，均为孔源性。5 眼内炎随着VEGF抑制剂的广泛应用，眼内炎作为一严重的并发症引起了广泛关注，主要表现为无菌性眼内炎或感染性眼内炎[27]。5.1 无菌性眼内炎（免疫性眼内炎）虽然玻璃体腔是一个免疫赦免区，但是注射抗体仍可能触发免疫应答[28]。Lucentis免疫应答的剂量依赖性研究支持上述观点，而且证实了免疫应答具有剂量依赖性。Avastin是一个完整的抗体，理论上IVB发生补体介导的炎症反应的可能性更高[14]。动物实验及临床试验均发现Avastin分子能很快穿透眼内各组织，在血管壁蓄积，具有潜在的免疫反应性[29-32]。Heiduschka等[29]研究发现短尾猴IVB后第一天脉络膜和视网膜内层就出现了Avastin的免疫反应，随后几天扩散到视网膜外层，尤其是在血管壁和光感受器外节免疫反应更显著。Heiduschka等[30]发现IVB后半小时内整个视网膜出现了免疫反应，25天后消失。Peters等[31]研究发现短尾猴IVB后，虹膜、前房角和睫状体的血管壁出现Avastin的免疫反应，睫状体处的免疫反应在注射后的第14天仍显著。研究报道玻璃体内注射Lucentis无菌性眼内炎发生率不一，分别为1.3%，12.4%[23,34]。Manzano等[33]研究兔眼IVB后视网膜毒性时发现Avastin用量为5mg时玻璃体内检测到炎症细胞，提示IVB不应超过临床推荐剂量。出现无菌性眼内炎时，局部应用阿托品及糖皮质激素可缓解症状[10]。无菌性眼内炎患者对治疗的反应是否相同、再次注射是否会增加其易感性尚未见报道。5.2 感染性眼内炎感染性眼内炎是玻璃体内注射VEGF抑制剂的严重并发症，发生率为0.16%-2.9%[10,23,27,34-40]。Wu等[10]报道接受IVB的1173例患者，7例发生了细菌性眼内炎。培养后发现凝固酶阴性葡萄球菌5例，行玻璃体切割联合玻璃体内注射抗生素治疗；发现金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌各1例，行单纯玻璃体内注射抗生素治疗。最终仍有6例出现了不同程度的视力损害，仅1例保持注射前视力（20/100）。ANCHOR研究小组报道玻璃体内注射Lucentis3例发生了眼内炎，发生率为1.1%（按注射次数计算为0.05%）[35]。研究发现玻璃体内注射Lucentis和Avastin感染性眼内炎的发生率没有差别[36]。Gragoudas等[37]认为玻璃体内注射Macugen的并发症与注射其它药物无差异，随访1年时眼内炎的发生率为1.3%，按注射次数计算为0.16%。许宇等[41]认为糖尿病患者感染性眼内炎的发生可能与其自身抵抗力差，易受到病原微生物侵袭有关。对于术后第1天即出现玻璃体絮状混浊的患者，要高度怀疑眼内炎的可能，应密切观察。无菌操作并不能完全避免感染性眼内炎的发生，因其进展迅速可致视力严重丧失，因此早期诊断并积极治疗至关重要[38]。研究报道感染性眼内炎细菌培养多为凝固酶阴性葡萄球菌，玻璃体切割联合玻璃体内注射万古霉素、头孢他定等有助于治疗。注射前抗生素的使用是否有效报道不一，注射前5%聚维酮碘清洗结膜囊和严格无菌操作可使眼内炎发生率降到最低[10,39]。6 注射相关损伤Fung等[20]通过网络对国际上IVB的安全性进行了调查，结果显示注射相关损伤包括角膜擦伤、晶状体损伤、结膜下出血及轻度不适，其中注射部位结膜下出血和结膜充血最常见[10,14,42]。Tano等[43]进行了随机双盲试验，发现玻璃体内注射Macugen，浅层角膜炎发生率0.3mg组为29.8%,1mg组为39.6%。Mackensen等[23]报道晶状体损伤发生率为0.7%。另有报道创伤性白内障发生率为0.07%[24,42]。7 全身不良反应VEGF被认为是最重要的血管生成调节因子和抗癌治疗的靶因子，VEGF及其受体在正常的组织广泛表达，当其功能被抑制时，可导致一系列并发症出现[44].。Kamba等[45]认为使用VEGF抑制剂发生不良反应的分子基础为下游细胞信号转导途径被抑制，导致正常的器官组织血管功能紊乱，甚至血管退化。Daher等[46]报道使用Avastin后产生的血管并发症包括局部缺血、心肌梗塞、动静脉血栓形成，推测为内皮细胞机能紊乱或被破坏，血小板聚集增加，NO水平发生变化所致。Avastin能迅速穿透血-视网膜屏障，到达体循环，且分子量大、半衰期长，因此可能导致潜在的全身不良反应，如高血压、蛋白尿、伤口治愈不良、血栓栓塞性疾病、心脑血管疾病甚至死亡等[2]。Shima等[47]报道IVB后全身并发症发生率为1.13%（8例），1例脑梗塞，2例收缩压升高，1例面部皮肤发红，1例过敏，3例月经周期不规律。Wu等[10]报道1173例患者IVB后，随访12-15个月，18例出现全身不良反应，发生率为1.5%。其中急性血压升高7例，发生在注射后7小时-2周，均为一过性、轻度升高。另有6例发生了脑血管意外，5例出现了心肌梗死（其中2例死亡）。分别于IVB后13个月、14个月发生2例髂动脉瘤，2例糖尿病患者IVB后2-6周行截趾手术。Fung等[20]网上调查显示上述全身不良发生率均不超过0.21%。Ziemssen等[48]质疑这个结论，认为Fung的调查存在各种偏倚，低估了全身不良反应的发生率。发病率的不同可能与患者样本量、随访时间、回顾性调查的内在偏倚及种族背景差异等有关[10]。一项2期临床随机试验显示，IVB后24周3例（3/121）出现肾功能恶化，但无证据表明与Avastin注射直接相关[49]。一项关于Lucentis的前瞻性研究中1例（1/20）发生了短暂性缺血发作，该病人有缺血发作的病史[26]。关于Lucentis的安全性，循证医学的研究提示Lucentis组比对照组缺血的发生率高，注射0.5mg组发生卒中的危险性更高[50]。Dafer等[51]报道0.5mgLucentis组缺血性发作发生率为1.2%，0.3mg组为0.3%(p=0.02)，有卒中史者缺血性发作发生的危险性更高。但是两种剂量心肌梗死或血管性疾病的发生率差异无统计学意义。Lucentis和Avastin可抑制所有的VEGF亚型，而Macugen仅抑制VEGF165,因此Macugen可能是避免全身不良反应的最佳选择，但仍有应用Macugen后出现超敏反应的报道[12]。8 其它Fung等[20]还报道了视网膜中央动脉阻塞、玻璃体后脱离及视力进行性下降等并发症。大面积的视网膜下出血和玻璃体积血亦有报道，可使最佳矫正视力从0.9降至0.4[42]。剂量累积造成潜在视神经毒性尚未见报道。9 展望综上所述，玻璃体内注射VEGF抑制剂广泛用于治疗CNV、视网膜血管阻塞、PDR等新生血管性疾病，虽然短期研究多指出其安全性、耐受性较好，但尚缺乏长期的多中心随机对照研究。目前报道的玻璃体内注射VEGF抑制剂的并发症种类诸多，发生率不一。虽然多为轻度的不良反应，但临床应用仍需谨慎，在关注药物有效性的同时，高危人群中的不良反应亦不容忽视。参考文献1 RosenfeldPJ,MoshfeghiAA,PuliafitoCA.Opticalcoherencetomographyfindingsafteranintravitrealinjectionofbevacizumab(avastin)forneovascularage-relatedmaculardegeneration.OphthalmicSurgLasersImaging,2005,36:331-5.2 SimóR,HernándezC.Intravitreousanti-VEGFfordiabeticretinopathy:hopesandfearsforanewtherapeuticstrategy.Diabetologia,2008,51:1574-1580.3 FeinerL,BarrEE,ShuiYB,etal.Safetyofintravitrealinjectionofbevacizumabinrabbiteyes.Retina,2006,26:882-8.4 InanUU,AvciB,KusbeciT,KaderliB,etal．Preclinicalsafetyevaluationofintravitrealinjectionoffull-lengthhumanizedvascularendothelialgrowthfactorantibodyinrabbiteyes.InvestOphthalmolVisSci,2007,48:1773-81.5 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陈松

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