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什么是多囊卵巢综合征？患有多囊卵巢综合征能怀孕？

什么是多囊卵巢综合征？患有多囊卵巢综合征能怀孕？肯定能！！　　最近这些年来，生活节奏的不断加快，各种压力的日益增大，使越来越多女性的身体处于“亚健康”状态，为各类妇科问题也开始出现了，尤其是最近这些年来，多囊性卵巢综合症的患者也明显增多。那么，什么是多囊性卵巢综合症?患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?　　什么是多囊性卵巢综合症?专家介绍，多囊卵巢综合征一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，因为双侧卵巢增大呈囊性改变，才有多囊卵巢综合症之称。多见于30~40岁的女性。目前，具体病此尚不十分明确，但根据大量的临床数据观察发现：此病是由于卵巢产生过多雄激素，从而导致内泌系统功能异常而引起的。　　专家指出，持续性无排卵、多卵泡不成熟、激素过多是多囊卵巢综合征的主要特征，其中持续性无排卵居多最为常见。持续性无排卵即排卵障碍，是造成女性不孕症的主要原因，约占不孕症的20%。除会引起不孕外，还可能导致月经改变，失调，闭经，多毛，肥胖等症状。　　什么是多囊性卵巢综合症?专家表示，根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、孕后不孕，结合一种雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢现象，排除其他类似疾病后，可确定此病。对于多囊性卵巢综合症的治疗主要有药物治疗和手术治疗。　　患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?是可以的，在经过治疗之后，还能够怀孕的，如今也有不少的患者都选择采用试管婴儿技术帮助自己。女性不孕：　　多囊卵巢综合症能怀孕吗?这个问题也许是很多女性患者都比较关心的话题。该疾病是一种比较常见的妇科疾病，不仅可以给女性的身体健康造成损害，还会影响女性怀孕。多囊卵巢综合症（PCOS)：对怀孕的影响是很大的，会造成女性的排卵障碍。患者卵巢外层的白膜是很厚很致密的，导致卵子在发育成熟之后，不能及时冲破厚而致密的白膜，虽然一部分患者到最后发生了排卵，但已经超过了15天，导致所排出的是过熟卵子。一部分患者到最后也未能冲破白膜排卵，临床上叫做未破裂黄素化综合症(LUFS)。　　除此之外，这个疾病还会导致多个卵子同时发育，发展到最后，反而可能一个成熟的卵子都没有，到最后导致不能排卵，久而久之，就容易导致不孕。　　由此可见，多囊卵巢综合征对于女性的生育能力是有极大的影响的，所以在此希望女性朋友们一旦发现自己有多囊卵巢综合征，一定要及时的规范化治疗，只有早发现早治疗，才能避免日后不孕不育。下面详细介绍:多囊性卵巢综合症（PCOS)　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。　　1简介　　2病因　　3病理　　4症状　　5临床表现　　6鉴别　　7检查　　8治疗1简介　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。1935年Sterin-Leventhae根据临床表现及卵巢形态首先报道本征。近年来随着不断深人研究，认识到PCOS并非是一种单一的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的临床综合征。2病因　　PCOS的病因至今尚未定论，一般认为与以下的因素有关。　　（一）下丘脑一垂体功能障碍PCOS患者LH值高，FSH值正常或偏低LH/FSH≥2~3，静脉注射GnRH后LH可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑一垂体功能失调。LH水平升高不仅脉冲幅度增大，而且频率也增加，这可能是由于外周雄激素过多，被芳香化酶转化成过多的雄激素持续干扰下丘脑一垂体的功能。此外，研究发现PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制FSH的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多的囊状卵泡;近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使FSH分泌增多。　　（二）肾上腺皮质功能异常部分PCOS患者肾上腺分泌的雄激素升高，此可能是肾上腺皮质P450c17酶的复合物调节失常，使街体激素在生物合成途中从17羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺功能异常可以影响下丘脑一垂体一卵巢轴的关系异常与分泌异常。　　（三）胰岛素抵抗（insulinresistance）与高胰岛素血症目前认为胰岛素抵抗与高胰岛素血症是PCOS常见的表现。PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的PCOS患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均伴有明显的胰岛素抵抗。也有学者认为高浓度的胰岛素可与胰岛素样的生长因子1（IGF-1）受体结合，PCOS患者卵巢间质组织上IGF-1受体数目比正常者高，在胰岛素抵抗状态下，胰岛素对卵巢的作用可通过IGF-I受体发挥作用。胰岛素和黄体激素具有协同作用，前者可刺激颗粒细胞使之分泌孕酮，使颗粒细胞黄体化，诱导颗粒细胞的LH受体，同时改变肾上腺皮质对ACTH的敏感性。　　（四）卵巢局部自分泌旁分泌调控机制失常目前多数学者推断PCOS患者卵泡内存在某些物质，如表皮生长因子（ECF）、转化生长因子a（TGF-a）及抑制素（inhibin）等，抑制了颗粒细胞对FSH的敏感性，提高了自身FSH阈值，从而阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育。　　（五）遗传因素PCOS的家族群聚现象提示了遗传因素的作用。对家系分析研究显示，PCOS是以常染色体显性方式遗传。实验研究也表明患者的卵巢和肾上腺激素合成限速酶一细胞色素P450c17酶活性亢进、PCOS胰岛素受体后信号传导途径异常，以及F丘脑GnRH,LH脉冲分泌器对外周雌、孕激素负反馈敏感J性下降，均存在独立的遗传因素作用。近年对位于染色体11p15.5的胰岛素基因的5’端可变数串联重复顺序（VNTR）的研究发现，胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点，说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。　　（六）高泌乳素血症约20%-30%的PCOS患者伴高泌乳素血症。引起高泌乳素血症的机制尚不清楚。可能是与血雌酮增多、下丘脑多巴胺相对不足有关。3病理　　典型的变化是双侧卵巢对称性增大，表面光滑。包膜增厚呈灰白色，包膜下有大量的大小不等的小囊泡。早期卵巢呈多较注变化；中期襄性卵泡出现硬化现象；晚期卵巢中认性卵泡萎缩，间质纤维化，卵巢缩小变硬。子宫内膜主要表现为无排卵型的子宫内膜，表现可多样化，或为增生期内膜；或为子宫内膜增生过长；或表现为腺瘤状甚至内膜癌变。4症状　　一、肥胖：约半数患者有此表现,与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关；　　　二、月经失调：初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性功血；　　　　三、双侧卵巢增大：通过腹腔镜直视卵卵巢增大;通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积；　　　　四、多毛：体毛丰盛，阴毛呈男性分布，油性皮肤、痤疮，系雄激素集聚所致；　　　　五、不孕：婚后伴有不孕，主要由于月经失调和无排卵所致；　　　六、黑棘皮症：即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着，如天鹅绒样、片状角化过度的病变。[1]5临床表现　　（一）月经失调表现为原发性或继发性闭经，原发闭经者较少见。继发闭经前常有月经稀少或量少。　　（二）不孕月经失调和持续性无排卵常至不孕。偶有排卵或黄体不健者，虽有妊娠可能，但流产率较高。　　（三）多毛与肥胖体内雄激素过多，导致多毛与肥胖，毛发分布有男性化倾向。　　（四）卵巢增大双侧卵巢对称性增大，增大的卵巢在盆腔检查时可以扪及。据报道伴卵巢不增大者约占1/30　　（五）实验室检查①血中LH/FSH大于正常比。②血中翠酮和雄烯二酮水平均高于正常值。③血雌素（E1）、雌二醇（E2）测定，E1/E2比例大于月经周期中的比例。④尿17酮类固醇含量正常，提示雄激素来源于卵巢；尿17酮类固醇含量升高，则提示肾上腺皮质功能亢进。　　（六）辅助检查除激素测定外，尚有盆腔充气造影、腹腔镜检查、肾上腺腹膜后充气造影、放射性核素扫描、电子计算机断层检查和B型超声波检查均可协助诊断。采用高分辨阴道超声技术观察多囊卵巢的形态，是简便易行无创伤的诊断方法。6鉴别　　根据上述症群与检查，典型病例不难诊断。　　多囊性卵巢综合症应加以鉴别：　　①肾上腺皮质功能亢进库欣综合征所具有的高雄激素和月经失调症状与PCOS很相似，前者主要为皮质醇过高，可用地塞米松抑制试验加以鉴别。　　②男性化肿瘤如卵巢门细胞瘤、支持细胞间质细胞瘤、良性囊性畸胎瘤、卵巢转移癌等，均分泌较多的雄激素，肿瘤般为单侧性，血中睾酮含量常>10.4pmo1/L。肾上腺癌和腺瘤，雄激素分泌不受ACTH影响，因而17酮类固醇和17经皮质类固醇都不为地塞米松所抑制。　　③其他如甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症，临床特征性表现及测定血中甲状腺激素的含量加以鉴别。7检查　　1、妇科检查：双侧卵巢增大或卵巢虽无明显增大但有胀韧感。许多患者增大的卵巢通过妇科检查能触及．需通过盆腔充气造影或腹腔镜检查才被发现。也有少数患者在辅助检查或手术中发现卵巢为正常大小，因此卵巢增大对诊断来说并非必备条件。　　2、超声检查：超声是检查多囊卵巢综合征最常用的方法，双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。　　3、激素测定：包括促性腺激素、甾体激素、催乳素、胰岛素等的测定。　　4、气腹摄片：双侧卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。　　5、诊刮：凡35岁以上的患者，应作常规诊刮，以了解内膜组织学变化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长)，并排除内膜癌。　　6、腹腔镜：见卵巢形态饱满、表面苍白平滑、包膜厚、有时可见其下有毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。　　7、腔镜检查：包括陷窝镜和腹腔镜，可直接看见双侧卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。　　8、剖腹探查：以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。　　9、子宫内膜活检：月经前或月经时诊刮出子宫内膜活检提示为无排卵性增殖期内膜或内膜增生过长。　　10、CT、MRI：可用于卵巢形态的检查，也是囊卵巢综合征的检查方法之一。女性多囊卵巢综合症虽然比较繁杂，但患者不应嫌麻烦而放弃多囊卵巢综合征的检查，这是得不偿失的，因为，科学精准的诊断结果是医生制定治疗方案的前提，否则会因为不对症治疗而延误最佳治疗时机，致使病情迁延难愈。8治疗多囊性卵巢综合症　　（一）不孕的治疗患者的饮食宜高碳水化合物和低脂肪食物　　1.药物促进排卵常用方法①来曲唑是PCOS的首选药物，2人绝经期促性腺激素（hMG）治疗，hMG是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，从月经的第2-3天给药，每天肌内注射2针（每针含FSH75U/LH75U）,5-7天B超下显示卵泡发育欠佳者加大剂量至每天用3或4针。当卵泡达到18-20mm时可用hMG5000一10000肌内注射诱发排卵。治疗应在B超和血雌二醇等严密监护下进行。3，GnRH治疗，大剂量的GnRH-A（200-500υg）每天皮下注射1次，连用4周后，再用hMG使卵泡发育。4，FSH治疗，FSH有纯化的和重组的人FSH两种，FSH是PCOS患者较理想的治疗药物，用于对克罗米芬无效的患者。该药价格昂贵，并可能引起卵巢过度刺激综合征（OHSS）。FSH也可与GnRH-A联合应用，以提高排卵成功率。）PCOS患者伴PRL升高时，加用澳隐亭可以改善黄体功能。　　2.手术治疗药物治疗无效者可在腹腔镜下将各卵泡穿刺、电凝或激光，雌、雄激素水平随之下降。目前已很少应用卵巢楔形切除术，以免引起出血、感染和盆腔粘连。　　（二）纠正代谢紊乱　　1.肥胖治疗节食和适度的运动治疗。　　2.抗高胰岛素血症的治疗二甲双肌通过增加胰岛素敏感性，降低胰岛素浓度，以促进排卵及增加妊娠率，0.75一1.5g/d；噻唑烷二酮类药物可增加胰岛素的敏感性和减少胰岛素分泌，如罗格列酮。目前临床上治疗PCOS以双胍类为主。　　3.多毛的治疗　　①口服避孕药，孕激素复合片较理想。　　②螺内醋，通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17α羟化酶而干扰卵巢雄激素的合成，50-200mg∕d。　　③达英35或者优思明适用于肾上腺来源的高雄激素血症，0.25-5mg∕d，每晚口服。　　④促性腺激素释放激素激动剂（LHRH-A），皮下注射或鼻喷，500一1000υg/d，持续6个月。　　总结一句话就是：调经降雄激素（T)-螺内酯,降促黄体生成素（LH)-达英35或优思明,控制血糖-格华止和万苏敏，运动减肥，最少三个月，恢复正常月经，然后促排卵受精。（达英35或者优思明+格华止+来曲唑,HMG+超声监测卵泡发育到18-20毫米+HCG针破卵+同房受精+达芙通支持黄体）就这么简单！胡平___挂号网http://www.guahao.com/expert/a87c833f-eb41-42c2-9bf0-e2ddc0c564d6000(关注后提供专业的生殖内分泌咨询）

胡平

多囊卵巢综合征能怀孕吗？回答是肯定能！！

什么是多囊卵巢综合征？患有多囊卵巢综合征能怀孕？肯定能！！　　最近这些年来，生活节奏的不断加快，各种压力的日益增大，使越来越多女性的身体处于“亚健康”状态，为各类妇科问题也开始出现了，尤其是最近这些年来，多囊性卵巢综合症的患者也明显增多。那么，什么是多囊性卵巢综合症?患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?　　什么是多囊性卵巢综合症?专家介绍，多囊卵巢综合征一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，因为双侧卵巢增大呈囊性改变，才有多囊卵巢综合症之称。多见于30~40岁的女性。目前，具体病此尚不十分明确，但根据大量的临床数据观察发现：此病是由于卵巢产生过多雄激素，从而导致内泌系统功能异常而引起的。　　专家指出，持续性无排卵、多卵泡不成熟、激素过多是多囊卵巢综合征的主要特征，其中持续性无排卵居多最为常见。持续性无排卵即排卵障碍，是造成女性不孕症的主要原因，约占不孕症的20%。除会引起不孕外，还可能导致月经改变，失调，闭经，多毛，肥胖等症状。　　什么是多囊性卵巢综合症?专家表示，根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、孕后不孕，结合一种雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢现象，排除其他类似疾病后，可确定此病。对于多囊性卵巢综合症的治疗主要有药物治疗和手术治疗。　　患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?是可以的，在经过治疗之后，还能够怀孕的，如今也有不少的患者都选择采用试管婴儿技术帮助自己。女性不孕：　　多囊卵巢综合症能怀孕吗?这个问题也许是很多女性患者都比较关心的话题。该疾病是一种比较常见的妇科疾病，不仅可以给女性的身体健康造成损害，还会影响女性怀孕。多囊卵巢综合症（PCOS)：对怀孕的影响是很大的，会造成女性的排卵障碍。患者卵巢外层的白膜是很厚很致密的，导致卵子在发育成熟之后，不能及时冲破厚而致密的白膜，虽然一部分患者到最后发生了排卵，但已经超过了15天，导致所排出的是过熟卵子。一部分患者到最后也未能冲破白膜排卵，临床上叫做未破裂黄素化综合症(LUFS)。　　除此之外，这个疾病还会导致多个卵子同时发育，发展到最后，反而可能一个成熟的卵子都没有，到最后导致不能排卵，久而久之，就容易导致不孕。　　由此可见，多囊卵巢综合征对于女性的生育能力是有极大的影响的，所以在此希望女性朋友们一旦发现自己有多囊卵巢综合征，一定要及时的规范化治疗，只有早发现早治疗，才能避免日后不孕不育。下面详细介绍:多囊性卵巢综合症（PCOS)　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。　　1简介　　2病因　　3病理　　4症状　　5临床表现　　6鉴别　　7检查　　8治疗1简介　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。1935年Sterin-Leventhae根据临床表现及卵巢形态首先报道本征。近年来随着不断深人研究，认识到PCOS并非是一种单一的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的临床综合征。2病因　　PCOS的病因至今尚未定论，一般认为与以下的因素有关。　　（一）下丘脑一垂体功能障碍PCOS患者LH值高，FSH值正常或偏低LH/FSH≥2~3，静脉注射GnRH后LH可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑一垂体功能失调。LH水平升高不仅脉冲幅度增大，而且频率也增加，这可能是由于外周雄激素过多，被芳香化酶转化成过多的雄激素持续干扰下丘脑一垂体的功能。此外，研究发现PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制FSH的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多的囊状卵泡;近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使FSH分泌增多。　　（二）肾上腺皮质功能异常部分PCOS患者肾上腺分泌的雄激素升高，此可能是肾上腺皮质P450c17酶的复合物调节失常，使街体激素在生物合成途中从17羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺功能异常可以影响下丘脑一垂体一卵巢轴的关系异常与分泌异常。　　（三）胰岛素抵抗（insulinresistance）与高胰岛素血症目前认为胰岛素抵抗与高胰岛素血症是PCOS常见的表现。PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的PCOS患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均伴有明显的胰岛素抵抗。也有学者认为高浓度的胰岛素可与胰岛素样的生长因子1（IGF-1）受体结合，PCOS患者卵巢间质组织上IGF-1受体数目比正常者高，在胰岛素抵抗状态下，胰岛素对卵巢的作用可通过IGF-I受体发挥作用。胰岛素和黄体激素具有协同作用，前者可刺激颗粒细胞使之分泌孕酮，使颗粒细胞黄体化，诱导颗粒细胞的LH受体，同时改变肾上腺皮质对ACTH的敏感性。　　（四）卵巢局部自分泌旁分泌调控机制失常目前多数学者推断PCOS患者卵泡内存在某些物质，如表皮生长因子（ECF）、转化生长因子a（TGF-a）及抑制素（inhibin）等，抑制了颗粒细胞对FSH的敏感性，提高了自身FSH阈值，从而阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育。　　（五）遗传因素PCOS的家族群聚现象提示了遗传因素的作用。对家系分析研究显示，PCOS是以常染色体显性方式遗传。实验研究也表明患者的卵巢和肾上腺激素合成限速酶一细胞色素P450c17酶活性亢进、PCOS胰岛素受体后信号传导途径异常，以及F丘脑GnRH,LH脉冲分泌器对外周雌、孕激素负反馈敏感J性下降，均存在独立的遗传因素作用。近年对位于染色体11p15.5的胰岛素基因的5’端可变数串联重复顺序（VNTR）的研究发现，胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点，说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。　　（六）高泌乳素血症约20%-30%的PCOS患者伴高泌乳素血症。引起高泌乳素血症的机制尚不清楚。可能是与血雌酮增多、下丘脑多巴胺相对不足有关。3病理　　典型的变化是双侧卵巢对称性增大，表面光滑。包膜增厚呈灰白色，包膜下有大量的大小不等的小囊泡。早期卵巢呈多较注变化；中期襄性卵泡出现硬化现象；晚期卵巢中认性卵泡萎缩，间质纤维化，卵巢缩小变硬。子宫内膜主要表现为无排卵型的子宫内膜，表现可多样化，或为增生期内膜；或为子宫内膜增生过长；或表现为腺瘤状甚至内膜癌变。4症状　　一、肥胖：约半数患者有此表现,与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关；　　　二、月经失调：初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性功血；　　　　三、双侧卵巢增大：通过腹腔镜直视卵卵巢增大;通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积；　　　　四、多毛：体毛丰盛，阴毛呈男性分布，油性皮肤、痤疮，系雄激素集聚所致；　　　　五、不孕：婚后伴有不孕，主要由于月经失调和无排卵所致；　　　六、黑棘皮症：即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着，如天鹅绒样、片状角化过度的病变。[1]5临床表现　　（一）月经失调表现为原发性或继发性闭经，原发闭经者较少见。继发闭经前常有月经稀少或量少。　　（二）不孕月经失调和持续性无排卵常至不孕。偶有排卵或黄体不健者，虽有妊娠可能，但流产率较高。　　（三）多毛与肥胖体内雄激素过多，导致多毛与肥胖，毛发分布有男性化倾向。　　（四）卵巢增大双侧卵巢对称性增大，增大的卵巢在盆腔检查时可以扪及。据报道伴卵巢不增大者约占1/30　　（五）实验室检查①血中LH/FSH大于正常比。②血中翠酮和雄烯二酮水平均高于正常值。③血雌素（E1）、雌二醇（E2）测定，E1/E2比例大于月经周期中的比例。④尿17酮类固醇含量正常，提示雄激素来源于卵巢；尿17酮类固醇含量升高，则提示肾上腺皮质功能亢进。　　（六）辅助检查除激素测定外，尚有盆腔充气造影、腹腔镜检查、肾上腺腹膜后充气造影、放射性核素扫描、电子计算机断层检查和B型超声波检查均可协助诊断。采用高分辨阴道超声技术观察多囊卵巢的形态，是简便易行无创伤的诊断方法。6鉴别　　根据上述症群与检查，典型病例不难诊断。　　多囊性卵巢综合症应加以鉴别：　　①肾上腺皮质功能亢进库欣综合征所具有的高雄激素和月经失调症状与PCOS很相似，前者主要为皮质醇过高，可用地塞米松抑制试验加以鉴别。　　②男性化肿瘤如卵巢门细胞瘤、支持细胞间质细胞瘤、良性囊性畸胎瘤、卵巢转移癌等，均分泌较多的雄激素，肿瘤般为单侧性，血中睾酮含量常>10.4pmo1/L。肾上腺癌和腺瘤，雄激素分泌不受ACTH影响，因而17酮类固醇和17经皮质类固醇都不为地塞米松所抑制。　　③其他如甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症，临床特征性表现及测定血中甲状腺激素的含量加以鉴别。7检查　　1、妇科检查：双侧卵巢增大或卵巢虽无明显增大但有胀韧感。许多患者增大的卵巢通过妇科检查能触及．需通过盆腔充气造影或腹腔镜检查才被发现。也有少数患者在辅助检查或手术中发现卵巢为正常大小，因此卵巢增大对诊断来说并非必备条件。　　2、超声检查：超声是检查多囊卵巢综合征最常用的方法，双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。　　3、激素测定：包括促性腺激素、甾体激素、催乳素、胰岛素等的测定。　　4、气腹摄片：双侧卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。　　5、诊刮：凡35岁以上的患者，应作常规诊刮，以了解内膜组织学变化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长)，并排除内膜癌。　　6、腹腔镜：见卵巢形态饱满、表面苍白平滑、包膜厚、有时可见其下有毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。　　7、腔镜检查：包括陷窝镜和腹腔镜，可直接看见双侧卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。　　8、剖腹探查：以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。　　9、子宫内膜活检：月经前或月经时诊刮出子宫内膜活检提示为无排卵性增殖期内膜或内膜增生过长。　　10、CT、MRI：可用于卵巢形态的检查，也是囊卵巢综合征的检查方法之一。女性多囊卵巢综合症虽然比较繁杂，但患者不应嫌麻烦而放弃多囊卵巢综合征的检查，这是得不偿失的，因为，科学精准的诊断结果是医生制定治疗方案的前提，否则会因为不对症治疗而延误最佳治疗时机，致使病情迁延难愈。8治疗多囊性卵巢综合症　　（一）不孕的治疗患者的饮食宜高碳水化合物和低脂肪食物　　1.药物促进排卵常用方法①来曲唑是PCOS的首选药物，2人绝经期促性腺激素（hMG）治疗，hMG是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，从月经的第2-3天给药，每天肌内注射2针（每针含FSH75U/LH75U）,5-7天B超下显示卵泡发育欠佳者加大剂量至每天用3或4针。当卵泡达到18-20mm时可用hMG5000一10000肌内注射诱发排卵。治疗应在B超和血雌二醇等严密监护下进行。3，GnRH治疗，大剂量的GnRH-A（200-500υg）每天皮下注射1次，连用4周后，再用hMG使卵泡发育。4，FSH治疗，FSH有纯化的和重组的人FSH两种，FSH是PCOS患者较理想的治疗药物，用于对克罗米芬无效的患者。该药价格昂贵，并可能引起卵巢过度刺激综合征（OHSS）。FSH也可与GnRH-A联合应用，以提高排卵成功率。）PCOS患者伴PRL升高时，加用澳隐亭可以改善黄体功能。　　2.手术治疗药物治疗无效者可在腹腔镜下将各卵泡穿刺、电凝或激光，雌、雄激素水平随之下降。目前已很少应用卵巢楔形切除术，以免引起出血、感染和盆腔粘连。　　（二）纠正代谢紊乱　　1.肥胖治疗节食和适度的运动治疗。　　2.抗高胰岛素血症的治疗二甲双肌通过增加胰岛素敏感性，降低胰岛素浓度，以促进排卵及增加妊娠率，0.75一1.5g/d；噻唑烷二酮类药物可增加胰岛素的敏感性和减少胰岛素分泌，如罗格列酮。目前临床上治疗PCOS以双胍类为主。　　3.多毛的治疗　　①口服避孕药，孕激素复合片较理想。　　②螺内醋，通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17α羟化酶而干扰卵巢雄激素的合成，50-200mg∕d。　　③达英35或者优思明适用于肾上腺来源的高雄激素血症，0.25-5mg∕d，每晚口服。　　④促性腺激素释放激素激动剂（LHRH-A），皮下注射或鼻喷，500一1000υg/d，持续6个月。　　总结一句话就是：调经降雄激素（T)-螺内酯,降促黄体生成素（LH)-达英35或优思明,控制血糖-格华止和万苏敏，运动减肥，最少三个月，恢复正常月经，然后促排卵受精。（达英35或者优思明+格华止+来曲唑,HMG+超声监测卵泡发育到18-20毫米+HCG针破卵+同房受精+达芙通支持黄体）就这么简单！胡平___挂号网http://www.guahao.com/expert/a87c833f-eb41-42c2-9bf0-e2ddc0c564d6000(关注后提供专业的生殖内分泌咨询）

胡平

肺结核诊疗指南

中国实用乡村医生杂志2013年第20卷第02期中华医学会结核病学分会结核病严重影晌人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底的治愈，不仅可恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行最重要的措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展，短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多，肺结核的诊断和治疗日趋复杂，需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则，以便结核病专业医师及其他有关医疗卫生机构医师取得共识，正确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平。一、结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部x线检查。应注意约有20％的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验。我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未接种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病几率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部x线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部x线表现并无特征性改变，需注意与其他肺部疾病鉴别。一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。x线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。易合并空洞。可伴有支气管播散灶。可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。呈球形病灶时(结核球)直径多<3cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。病变吸收慢(<14"月变化较小)。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。早期发现肺内粟粒阴影。诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出。囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断标本采集和结核菌的检测标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，是否停用抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，.可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋一尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准。未进行抗结核治疗或停药48-72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏法和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右，又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。结核菌药物敏感性检测对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3—6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前，国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法。应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验，由于采用液体培养基、14C同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性，在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术，同样收到了良好效果。痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查由于结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。该技术可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示，痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考，但是尚有一些技术问题需进一步解决。血清抗结核抗体检查血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。四、菌阴肺结核的诊断定义菌阴肺结核为3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：典型肺结核临床症状和胸部x线表现。抗结核治疗有效。临床可排除其他非结核性肺部疾患。PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。肺外组织病理证实结核病变。BALF检出抗酸分支杆菌。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1-6中的3项或7-8中任何一项可确诊。五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓"不典型肺结核"，较易延误诊断。为引起临床重视，概括有如下情况。免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损，以突发高热起病，病变进展迅速，呈暴发性经过。免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。x线上"多形性"不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。极度免疫功能低下患者可首先出现高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部x线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验阴性等特点。糖尿病合并肺结核时x线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。六、结核病分类(1999年结核病分类标准)原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。七、肺结核常见并发症及处理咯血绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，可用5-10U加入25%葡萄糖40mL缓慢静注，持续10-15min。非紧急状态也可用10—20U加入5%葡萄糖500mL缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10—20mg加入25%%葡萄糖40mL静脉注射，持续10-15min或l0—20mg加入5%葡萄糖250mL静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年来，支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。自发性气胸肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸，肺压缩<20%，临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸>2周未愈合者常用肋间插管水封瓶引流，对闭式水封瓶引流持续>1周破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引，一般采用负压为：-10~-14cmH20(1cmH20=0.098kPa)。肺部继发感染肺结核空洞(尤其纤维空洞)，胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时，应全面分析体温、局部的H罗音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础，并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以革兰阴性杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长，由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等)，部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂，可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生，胸部x线呈现空腔中的菌球上方气腔呈"新月形"改变，周围有气带且随体位移动，临床表现可有反复大咯血，内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同，采用相应抗生素或抗真菌治疗。八、肺结核的治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗，同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务入员直接面视下督导化疗(directlyobservedtreatmentshort—course，简称DOTS)，确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR—TB)患者，这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。初治肺结核的治疗有下列情况之一者定义为初治：尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗<1个月的患者。初治方案：强化期2个月／巩固期4个月。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案：2S(E)HRZ／4HR；2S(E)HRZ／4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3／4H3R3；2S(E)HRZ／4HRE；2RIFATER／4RIFINAH(RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁)。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9含月，总疗程为9-12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。复治肺结核的治疗有下列情况之一者为复治：初治失败的患者，规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规律化疗>1个月的患者；慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月／巩固期5个月。常用方案：2SHRZE／1HRZE／5HRE；2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3／1H3R3Z3E3／5H3R3E3。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案，并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。耐多药肺结核的治疗对至少包括INH和RFP≥2种药物产生耐药的结核病为MDR—TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，世晃卫生组织(WHO)推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR—TB，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用：SM，标准化疗方案中，只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM应用减少，一些地区耐SM病例可能也减少。PZA，多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药率低，虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法)，但目前国际上治疗MDR—TB化疗方案中常使用本药。EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药率低。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。硫胺类：乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。氟喹诺酮类：氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX)，与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其他药物产生耐药性。利福布丁(RBT)：耐RFP菌株中部分对本药仍敏感。异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼，PSNZ)：是老药，但耐INH菌株中，部分敏感，国内常用于治疗MDR—TB。WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合，巩固期使用TH+OFLX联合。强化期≥3个月，巩固期≥18个月，总疗程>21个月。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物>3种。对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2—3种效果较差药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。九、肺结核患者的治疗管理保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施。归口管理目前，结核病治疗管理已有较为完整的技术规范，结核病防治机构医务人员必须接受系统培训，并有专人管理负责到底，直至痊愈。按我国法规要求，各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时，应及时向当地卫生保健机构报告，并将患者转至结核病防治机构进行统一检查，督导化疗与管理。督导化疗结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理，每次用药应在医务人员面视下进行，监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法，加强治疗管理。住院与不住院治疗肺结核患者一般采用不住院化疗，结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗，未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗，完成规定疗程。

黄俊斌

肠梗阻：一个老问题的新思考

肠梗阻是外科古老的问题，可追溯三世纪或四世纪，Praxagoras给病人行皮肤肠外瘘以缓解肠梗阻[1]。国内自上世纪末黎介寿教授提出术后早期炎性肠梗阻的概念以来[2]，促使人们重新认识肠梗阻，与10年前相比，国内每年有关肠梗阻的论著增加了1倍余。本文就肠梗阻这一外科古老问题谈一下我们新的思考与认识。一．肠梗阻的分类传统的教课书将肠梗阻分为机械性、动力性及血运性肠梗阻，但国际权威外科专著《Sabistontextbookofsurgery:Thebiologicalbasisofmodernsurgicalpractice》(17版)不再将肠系膜上动、静脉血栓、栓塞等缺血性疾病造成肠梗阻不再列入肠梗阻范围内，因为随着对此病的重视及现代诊断技术的提高，术前即可明确诊断，从而使此类病人不再以肠梗阻作为原发疾病而处理，而且血运障碍所导致的肠梗阻的处理与其它原因导致的肠梗阻有极大的区别，部分得到早期诊断和治疗病人，在解除肠道血运障碍后，不需要对肠袢进行特殊处理（部分病人可能需要肠功能康复）。因此,《Sabistontextbookofsurgery:Thebiologicalbasisofmodernsurgicalpractice》(17版)将肠梗阻分为三类：(1)肠腔外梗阻：如粘连、疝、肿瘤及脓肿等；(2)肠道壁梗阻：如肠道原发性肠道肿瘤；(3)肠腔内梗阻，如结石、异物、胃石等。二．肠梗阻病因一个世纪以来肠梗阻的原因发生了具大的变化，疝曾经最常见的机械性肠梗阻，由于常规疝修补技术的广泛应用，工业化国家由疝导致的肠梗阻已降为第三位，而粘连性肠梗阻已占肠梗阻的绝大多数。据Ellis的统计,1999年英国粘连性肠梗阻占肠梗阻的40%,小肠梗阻的60%-70%。但至2004年在美国粘连性肠梗阻已占肠梗阻的60%，特别盆腔手术如妇产科、阑尾切除术、结肠直肠手术，术后粘连肠梗阻的发生率更高，主要是由于此类手术后肠道盆腔活动性较大而上腹部较固定。恶性肿瘤约占肠梗阻的20%，多数为原发腹腔肿瘤，如卵巢、胰腺、胃或结肠癌，少数由远处部位恶性肿瘤转移而来，如乳腺、肺及黑素瘤，由原发性小肠肿瘤导致肠梗阻则比较少见。由疝导致的肠梗阻位列第三位，约占10%，，特别是腹股沟疝更为常见。腹内疝多为见于术后病人。其它较少见的疝包括股疝、闭孔肌、腰疝及坐骨疝导致肠梗阻亦时有发生。克罗恩病（Crohn’sdisease）位列肠梗阻第四位，约占5%，可以是炎症或水肿，亦可是狭窄。前者可通过非手术治疗方法治愈，后者则需要切除狭窄吻合或狭窄成形术。另一不易被重视的肠梗阻为腹腔脓肿，多来自阑尾、息室穿孔或吻合口裂开。肠梗阻可以是肠壁附着于脓肿，也可是肠道是脓肿壁的一部分。其它原因的肠梗阻占2%－3%，包括肠套叠，或胆囊结石经十二指肠瘘进入肠腔而导致肠梗阻，肠石也可来自空肠息室、异物及phytobezoars。三．肠粘连与粘连性肠梗阻腹部手术的病人多数会出现不同程度的腹腔粘连，腹部手术后腹腔内粘连发生率为60%－94%,而妇科盆腔内手术后腹腔内粘连可高达97%。有腹腔内粘连不一定产生肠梗阻,但绝大多数不会有临床症征，仅3%病人出现ASBO[4,5]。Fevang等[5]研究表明行粘连松解的病人近30%需要再次手术以松解肠粘连。700例腹部手术病人病人粘连性肠梗阻发生率为17%，6%需要手术治疗[7]。南京军区南京总医院总结88例粘连性肠梗阻的病人，继往末次腹部手术种类:阑尾切除术16例,下腹部及盆腔手术25例，上腹部手术20例,中腹部手术27例。Ellis通过10年随访发现,在因腹部和盆腔手术的21347例病人中,5.7%(1209例)需要再次入院,3.8%(1168例)需再次手术。ABSO另一个重点问题是术后复发。据报道ASBO术后复发率为19%－53%。近来Fevang等[5]对500例病人进行了平均14年随访。累积复发率分别是：1年7%，10年18%，25年29%，如果病人首次发生ASBO术后1年内复发率为41%。因ASBO二次入院者，17%病人一年内第三次入院，10年内再次入院的机会是32%，20年为40%。50%病人复发出现在术后第一个5年内，第二住院距第一次住院平均时间为2年，第三次距第二次为1.2年，如果有4次以上的住院史，则复发的平均时间仅为0.7年。南京军区南京总医院的资料表明粘连性肠梗阻继往有1次腹部手术史者54.5%，2次腹部手术史35.2%，3次及以上腹部手术史10.2%。对于绝大多数腹部手术或盆腔手术病人来讲，腹腔粘连是不可避免的，因此，如期说是预防肠粘连，不如说是预防粘连性肠梗阻更为确切。历史上曾经系统应用使用过激素、抗炎药物、细胞毒性药物、抗组织胺制剂、抗凝剂先等及腹腔局部应用灌注蛋白酶抑制剂（如胰蛋白酶、番木瓜蛋白酶、胃蛋白酶）、透明质酸酶、纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶和蛇毒等）等预防肠粘连，但效果均不甚理想[1,2，7]。良好外科操作，如止细处理组织、妥善止血，避免异物、清除坏死组织、减少创面缺血及干燥、预防感染等等均有助于预防术后肠粘连[2,7]。近年来随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜技术在临床中得到广泛应用，尽管微创技术具有降低并死亡率，但因ASBO住院的比例并没有同时下降。　四．术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻术后早期炎性肠梗阻(Earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO)是指腹部手术后早期(一般指术后二周)，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。这种肠梗阻既有机械性因素,又有肠动力障碍性因素,但无绞窄的情况。EPISBO并不是一种新型肠梗阻，仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗，黎介寿教授[2]将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”。国外没有EPISBO这一概念，有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型——冰冷腹(“frozen”abdomen)。此类肠梗阻难以处理，特点是腹腔内多处致密、血管性及不易分离的粘连，而应采用数日至数月的全肠外营养（TPN）治疗。术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据。其诊断具备二个条件：(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据；(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。术后早期肠梗阻既可以是肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成，也可以是手术操作范围广，创伤重或已有炎症，特别是曾进行手术的病例，腹腔内有广泛粘连，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，即术后早期炎性肠梗阻。由此可见，EPISBO是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，因此，并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPISBO。EPISBO多发生在术后短期内，在我们收治的62例中57例(91%)发生在术后2周内，我们临床经验表明EPISBO发生的时间较为固定，这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的，而其它类型的术后早期肠梗阻时间差异较大[2]。从国内现有文献来看，部分作者错误地将术后EPISBO与术后早期肠梗阻混为一谈，将术后早期发生的腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成的肠梗阻均认为是EPISBO。实际上临床中术后早期肠梗阻并不少见，国际上倡导术后早期肠梗阻的采用非手术治疗为主的Pickleman等[9]的研究结果亦表明，101例术后早期肠梗阻病人78例(符合EPISBO)采用非手术治疗，另外23例需要手术治疗。因此，对于术后早期肠梗阻应区别对待，EPISBO可采用非手术治疗，而其它原因的多数肠梗阻，在非手术治疗无效后应尽快采取手术治疗，以免耽误手术时机而造成肠坏死。五．粘连性肠梗阻采用非手术治疗还是手术治疗以往，对粘连性肠梗阻采取何种治疗有争论，原因是尚无防止粘连的方法，术后还会发生粘连，并可能使粘连的面积越来越大，程度越来越重。因此，主张粘连性肠梗阻先采取非手术治疗，待有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时，方采取手术治疗。非手术治疗粘连性肠梗阻的成功率在20%－62%左右，但也有研究报道成功率可高达73%[10]。但多数粘连性肠梗阻的病人仍需要接受手术治疗，且很多是在急症情况下完成。粘连肠梗阻手术可分为三类（表1）：表1.　肠梗阻手术治疗指南手术分类手术指证急诊手术绞窄疝腹膜炎肠壁囊样积气气腹怀疑或已证实肠绞窄闭袢性肠梗阻非乙状结肠扭转完全性肠梗阻即可手术进行性加重的肠梗阻肠梗阻经非手术治疗24－48h无效术后早期外科技术并发症引起的肠梗阻择期手术术后早期肠梗阻乙状结肠扭转经乙状结肠镜成功减压后克罗恩病、息室炎或放射性肠炎急性发作慢性复发性部分肠梗阻十二指肠旁疝致肠梗阻胃出口梗阻粘连性肠梗阻结肠梗阻主张粘连性肠梗阻先采取非手术治疗，待有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时，方采取手术治疗，以致有一部分病人待至非手术治疗无效时，肠管已有明显水肿、缺血需行肠切除，这时腹腔内已有明显的炎症与炎性渗出物，术后易有肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。当前对粘连性肠梗阻是否采用手术治疗争议最在是哪些反复发作的肠梗阻，经非手术治疗能够缓解的病人。当前，随着医疗技术的进步，对减轻腹膜粘连的形成，预防肠梗阻的发生也都有了一些方法并取得一些效果。粘连性肠梗阻的手术时机问题也随之有所改变，一旦明确为粘连性完全性肠梗阻尤其是以往有发作史者，虽无绞窄等症状，也主张在症状发生后48h内手术，以减轻肠梗阻对全身的影响与局部肠管的损害，降低手术后并发症的发生率[7]。在提倡粘连性肠梗阻宜采用手术治疗的同时，也应避免产生了另一种倾向，凡是粘连性肠梗阻都采取手术治疗。更有“没有剥不开的粘连”的说法，致有些不宜手术治疗的病例采取了手术，结果发生了严重的并发症。如术后早期炎性肠梗阻不宜行手术治疗，可以采用非手术治疗获得满意的疗效[7]。对于粘连性肠梗阻的手术方法，近年来有了较为统一的认识。尽管肠外排列仍有人在采用，但其术后复发率高，且易形成肠瘘等严重并发症，我们收治的粘连性肠梗阻术后肠瘘55例患者中，11例发生小肠外排列[11]。而肠内排列无疑是预防术后复的良好的方法，我们在肠外瘘手术中，肠管多有致密粘连需行广泛剥离，为防肠梗阻，30年来采取肠内插管排列近300例，术后随访未发现发生肠梗阻的病例[7]。

李幼生

妊娠晚期急性胆囊炎的诊断和处理

急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达1/10000～1/1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。1、早期诊断该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25%左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高;B超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X线、CT检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。2.1非手术治疗①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。2.2手术治疗2.2.1手术指征：①非手术治疗无效，且病情加重;②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液;③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎;④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。2.2.2手术方式：手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。2.2.3手术时机选择妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。本文引自马媛媛等，实用妇产科杂志2016年1月第32卷第1期

赵刚

完全腹腔镜下近端胃大部切除术（双通道消化道重建）

手术指征：早期食管胃结合部肿瘤或上1/3胃癌。吻合方法：食管-空肠吻合Overlap法：食管-空肠侧-侧吻合，共同开口endocutter关闭或手工缝合关闭；空肠-残胃吻合侧-侧吻合endocutter；空肠-空肠吻合侧-侧吻合endocutter。全腔镜手术的优点：避免开放吻合的辅助切口；避免开放吻合对于吻合口的牵拉，吻合确切可靠；术后疼痛反应轻，恢复快；外观美观。侧-侧吻合的优点：所有器械均是为腹腔镜手术设计，术中可以保持气腹压力便于操作。双通道吻合的优点：避免传统近端胃大部切除的反流症状；保留了十二指肠通道的完整性；避免了残胃储留的风险；全腔镜手术的不足之处：操作技术上要求较高；费用相对高。

蒿汉坤

ERCP致胆胰肠结合部损伤的诊治

ERCP后十二指肠损伤的发生率为0.3％～1.3％[1-3]，但胆胰肠结合部损伤至今尚无准确的发生率报道，而其损伤早期诊断困难，处理不当死亡率可达50％[4]。本文总结本院发生的ERCP后胆胰肠结合部损伤2例如下。1.临床资料我院于2006年2月至2008年12月共行ERCP810例，共发生胆胰肠结合部损伤2例，发生率0.25％，具体病例如下。例1.男，69岁。因无痛性黄疸一月就诊，B超和核磁共振显示胆总管下端癌可能，遂行ERCP。术中插管困难，切开刀进入共同通道后无法探及胆管开口，改用导丝后反复尝试将导丝向胆管方向试探，始终不能通过梗阻段进入近段胆管。术后即刻发现右肩胸部皮下气肿，患者无腹痛、发热，腹部平片未见膈下游离气体，CT未见明显腹腔及腹膜后积液，血WBC11×109/L，中性82％。遂行经皮经肝胆道穿刺引流，并给予胃肠减压、生长抑素和抗生素等对症治疗，12天后气肿消失。例2.男，62岁。因腹痛伴黄疸、高热3天B超发现胆总管结石而行EST取石。术中造影发现胆总管内较多结石，最大直径2cm，予以乳头切开后取出部分结石，至取最大结石时由于结石不能顺利取出，反复尝试了多次，最后结石嵌顿于出口处导致患者不能耐受继续手术，故重新将结石推入胆管后置入8.5F－6cm塑料支架。术后腹痛缓解，高热、黄疸渐退，但有右腰背部不适伴低热37.5℃～38℃，血淀粉酶780u/L，以“ERCP后胰腺炎”予禁食、胃肠减压、生长抑素和抗生素等对症治疗，至术后1周发热达39.5℃，CT示右侧腹膜后大片脓肿，血WBC32×109/L，中性92％，遂开腹手术，发现十二指肠后至升结肠后大片坏死脓肿，脓液总量约1000ml，胰头后方局部有胆汁样积液，胰腺全长正常，胆管内残余1枚直径2cm结石和塑料支架，胆汁清亮，顺利取出结石和塑料支架，行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流、腹膜后两根三套管引流术，术中行Kocher切口翻起胰头后经T管注水未发现明显腹膜后渗水，术后仍持续高热，第5天出现呼吸功能和肾功能衰竭，术后第9天死亡。2.讨论传统意义的胆胰肠结合部包括胆总管胰后段和乏特氏壶腹、胰头及靠近胰头部的主副胰管和十二指肠二、三、四段[5]。而根据中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的2008版《胆管损伤的预防与治疗指南》的定义，胆胰肠结合部应指壶腹周围部分，包括胆总管胰腺段和壁内段、主胰管终末段、乏特氏壶腹和十二指肠大乳头。本文主要讨论后一种定义下ERCP引起的损伤，由于发生率较低，文献中未有相关发生率的报道，至今尚缺乏相应的诊治经验和规范，查阅中国期刊全文数据库（CNKI）共得相关文献5篇[6-10]，共计ERCP后胆胰肠结合部损伤病例30例，最大宗病例为12例，最少2例。2.1.损伤的原因ERCP致胆胰肠结合部损伤的原因和解剖、疾病与操作有关，Enns的研究显示高龄、Oddi’s括约肌失功、胆总管扩张、ERCP操作时间长和EST是ERCP致十二指肠损伤的危险因素[11]。一般乳头炎症、胆道狭窄或解剖异常（如胆胰合流异常）可导致插管困难而致损伤，但引起损伤最大的原因还是操作本身，本院第一例为插管困难时反复运用切开刀及导丝向胆管近端盲目试插，而导致胆管远端损伤；第二例由于结石较大，以取石篮套取结石后试图通过多次渐进性扩张胆总管下端开口取出结石，结果取石未成功却导致了胆胰肠结合部的小撕裂伤。前述文献报道30例中由于EST导致者为12例，应用预切开不当导致者为15例，占所有损伤病例的90％。一般EST时切开过快过大、十二指肠憩室内切开、取石过程应用暴力等因素可导致胆胰肠结合部损伤；也有学者认为预切开运用不当是损伤的主要原因[10]，经胰管预切开时往往容易出现盲目用导丝或切开刀超选胆管的情况，一旦方向有误而又用力过度则极易导致胆胰肠结合部损伤；针行刀预切开对技术的要求更高，需要术者有丰富的ERCP经验、良好的控制技巧和全面的局部解剖知识，稍有不慎就可能出现胆胰肠结合部损伤。因此，ERCP时插管应轻柔地顺势而进；切开时应根据结石大小适当切开，避免切开过大，切开应间断缓慢切开；如为憩室内乳头应尽量避免作较大切开；取石时不能使用暴力，结石过大应采用临时碎石或二期处理；困难时应由高年资医师操作，预切开的使用应有长期的操作经验和基础；操作时间过长成功机会较小时及时停止手术。2.2.损伤的诊断ERCP导致胆胰肠结合部损伤的临床表现主要有两种，其一表现为急性腹膜炎，即出现上腹痛乃至全腹痛，多伴有逐渐加重的腹膜炎体征，可有发热和血白细胞的升高，影像学包括X线平片、CT及上消化道造影，前二者可发现腹腔内气体和/或积液，而后者则可直接发现造影剂外漏至肠腔外。其二表现为腹膜后感染，出现症状轻，早期往往仅有右侧腰背部不适，病情进展后可出现寒战高热，白细胞可迅速升高，CT上可见腹膜后大量积气积液甚至脓肿形成。临床表现的程度可能与胆胰管汇合方式有关，如为“Y”型汇合，则胆汁胰液易于混合，胰液易被激活，对腹腔内或腹膜后组织有快速严重的腐蚀作用，临床表现较重且进展较快；“U”型则胆汁胰液自然分流，胰液不易激活，出现严重感染的机会较小；“V”型汇合则介于二者之间。ERCP导致胆胰肠结合部损伤的术前诊断主要依靠肠道外气体的临床证据，如皮下气肿、膈下游离气体或腹膜后积气等。Assalia的前瞻性研究显示应常规应用CT于有症状、平片示腹膜后积气、保守效果差和诊断不确定者，而上消化道造影因敏感度低同时又不能观察胰腺炎及腹膜后积液等情况而不被推荐[12]。诊断的金标准应是术中直接发现损伤处，但实际操作时由于解剖位置较深、手术时常有腹膜后局部感染等原因诊断率并不高，前述文献30例中术中得到证实的仅5例，占16.7％，本院第二例虽经行Kocher切口并经T管注水也未发现损伤处。术中经T管注入美兰后观察局部有无蓝染或经T管造影观察是否有造影剂外溢等措施可提高阳性发现率。ERCP后胆胰肠结合部损伤的穿孔往往较小，而且多为腹膜后穿孔，除少数报道以早期皮下气肿为主要临床表现外[10]，大多早期并无明显症状和体征，出现典型的腹膜炎则更少。因此早期诊断困难，常在迁延一段时间后由于胆汁和胰液持续漏至腹膜后区域，导致腹膜后脓肿形成后才发现。本院第二例早期仅表现为右腰背部不适伴低热，并无明显的腹膜炎症状和体征，待ERCP后1周腹膜后感染加重形成脓肿后才得到诊断。ERCP后胆胰肠结合部损伤还易与ERCP后胰腺炎混淆，二者皆可表现为上腹部和腰背部不适并伴发热，淀粉酶都可升高，一般CT表现可作为鉴别的主要手段，胰腺炎者多表现为胰腺水肿和周围渗出，而损伤者则多表现为腹腔内和/或腹膜后（以胰头十二指肠后为主）积气积液，胰腺多正常。本院第二例早期未进行严密的CT随访，简单地诊断为ERCP后胰腺炎，病情加重至术后1周复查CT才确立诊断，丧失了治疗时机导致了患者死亡，教训深刻。2.3.损伤的处理在开始的二十余年中，ERCP后十二指肠损伤的诊断一旦成立，绝大多数学者都主张立即手术，2000年首先提出胆胰肠结合部损伤均有自行闭合倾向，除有大量腹腔内或腹膜后积液者外可先行保守治疗[13]；；Assalia强调临床表现是决定治疗方案的首要条件，单纯X线表现和皮下气肿程度不应作为手术指征[12]；Avgerinos认为应根据临床表现结合影像学资料来确定治疗方案，有腹膜炎或CT上显示有造影剂外溢者再考虑手术治疗[14]。结合我们的临床观察，我们认为ERCP后胆胰肠结合部损伤的手术指征应为：有较重腹膜炎或腹膜后感染的临床表现；同时CT上有较多腹腔内或腹膜后积气积液。否则即可考虑先行保守治疗。保守治疗应包括胃肠减压、抗生素、生长抑素以及严密的症状、体征和实验室指标的监测，并定时复查CT，同时如能行有效的胆胰分流则更利于恢复。本院第一例由于本来有胆道梗阻而损伤处于其远端，胆胰已自然分流，加上经皮经肝胆道引流术将大多数胆汁引流至体外，因此很快痊愈。有学者认为鼻胆管引流或塑料支架置入术有利于胆汁与胰液的分流而使损伤尽快愈合[15]，但本院第二例尽管放置了塑料支架，但仍有胆汁和胰液持续通过损伤处进入腹膜后间隙导致了脓肿形成，这说明塑料支架内引流可能并不能保证彻底的胆汁转流，同时也不能完全避免胆汁和胰液进入肠腔外。Stapfer建议观察过程中每8小时复查CT及评估病情，如病情加重并伴有造影剂外漏或大量腹腔内或腹膜后积液则应及时中转手术治疗[13]。ERCP后胆胰肠结合部损伤需手术的患者一般都有较多腹腔内或腹膜后积液，故其手术原则是完成胆汁、胰液和胃液的分流和局部的彻底引流[16]。彻底的胆汁分流应行胆管空肠端侧R-Y吻合术或胆管远端结扎近端T管外引流术，但前者因创伤过大而被大多数学者反对，后者的缺点则是需行二期胆管空肠端侧R-Y吻合术，文献中运用较多的单纯胆管切开T管外引流术显然不能充分分流胆汁，而结扎T管短臂十二指肠侧后再以可吸收线于其外结扎胆总管的分流彻底性不如前二者，但在患者情况较差时仍可考虑应用；胃液的彻底分流依靠可靠的十二指肠憩室化，单纯胃造瘘和经胃窦置胃管同时引流胃液和十二指肠液的效果较差，胃大部切除毕Ⅱ式吻合术、胃空肠吻合同时关闭幽门的创伤太大，从兼顾分流彻底和损伤控制的角度行胃造瘘同时以可吸收线缝闭幽门的方法值得推荐[16]；腹腔的引流一般容易实现，同时应尽量找到损伤处并以可吸收线缝合黏膜数针以尽量关闭或缩小漏口，并在其周围放置三套管主动引流，如未发现明确损伤处者应对腹膜后尤其是胰头后方彻底清创并放置三套管主动引流；空肠造瘘肠内营养对于术后恢复有积极意义。本院第二例仅行简单的胆管T管外引流和腹膜后引流术，未行充分的胆汁转流和十二指肠憩室化手术，术后存在少量胆汁和胰液持续进入腹膜后间隙的可能较大，使炎症反应继续加重，是导致患者死亡的可能原因之一。前述文献中4例死亡的重要原因之一与手术不够彻底有关，其中1例仅行腹膜后引流术，另3例也未行彻底的胆胰分流和十二指肠憩室化手术。本病如未及时准确判断处理，则死亡率较高。早期诊断者（ERCP后6小时内）有较好的预后[12]，穿孔到手术的时间如超过24小时预后较差[14]，这与国内情况相符，文献30例中死亡4例，加上本院死亡1例共5例中除1例未明确诊断时间外，余4例均延误诊断且ERCP到手术的时间均超过24小时。ERCP致胆胰肠结合部损伤主要和EST和预切开等操作有关，如出现腹膜炎症状和体征或皮下气肿，X线平片和/或CT上出现气腹、腹腔内或腹膜后积气积液则可确立诊断；临床表现重（如腹膜炎重或腹膜后严重感染）和CT显示腹腔内或腹膜后积液多者应选择早期手术，否则可先考虑保守治疗，观察期间应强调CT的复查比较，病情加重者需中转手术，手术原则为胆胰胃液彻底分流和局部充分引流。早期诊断和及时合理处理预后较好。参考文献[1]CottonPB,LehmanG,VennesJ,etal.Endoscopicsphincterotomycomplicationsandtheirmanagement:anattemptatconsensus.GastrointestEndosc,1991,37(3):383-393.[2]ScarlettPY,FalkGL.Themanagementofperforationoftheduodenumfollowingendoscopicsphincterotomy:aproposalforselectivetherapy.NZJSurg,1994,64(12):843-846.[3]LoperfidoS,AngeliniG,BenedettiG,etal.MajorearlycomplicationsfromdiagnosticandtherapeuticERCP:aprospectivemulticenterstudy.GastrointestEndosc,1998,48(1):1-10.[4]CobbL,VinnocurC,WagnerC,etal.Intestinalperforationduetoblunttraumainchildreninaneraofincreasednonope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李可为

腹腔镜胆道镜联合微创保胆息肉摘除术的临床应用

【摘要】目的：探讨保胆胆囊息肉摘除术的临床应用可行性。方法：2005年1月至2009年3月间，为83例胆囊息肉样病变患者行腹腔镜胆道镜联合微创保胆囊息肉摘除术。结果：施行保胆息肉摘除术83例，保胆成功74例，中转LC9例，无胆漏、胆道出血，无中转开腹、无死亡。手术历时60～220min。术后住院3～5d。随访保胆成功的74例6月至18月，无复发。结论：选择合适的病人，腹腔镜直视下了解胆囊的外观及粘连程度，帮助判断胆囊的去留，胆道镜对胆囊腔内的全面检查，了解胆囊粘膜胆固醇沉积程度、息肉的外观、血供、数目及胆囊管通畅情况，直视下的摘取息肉及确切的止血，可靠的胆囊壁切口缝合。施行腹腔镜胆道镜保胆息肉摘除术是一种简便、微创、有效、安全的手术方法。此方法即保留了有功能的胆囊又有选择性地预防了胆囊癌具有深远的临床意义。【关键词】胆囊息肉样病变、外科手术、保留胆囊、腹腔镜、胆道镜TheClinicalApplicationofCombinedLaparoscopicandCholangioscopicMinimalInvasiveGallbladderPreservedPolypectomy(Attach83ClinicalReports)WenxueGUO,HongbinXU,jiachenLI,FengCHEN,ShaojunPANG,XichaoZHAI,ShilongWANGBeijingAerospacecenterHospitalDepartmentofsurgeryⅡ100049【Abstract】Thepurpose:Discussthefeasibilityofgallbladderpreservedpolypectomyonclinicalsurgery.Method:FromJanuary2005throughMarch2009,ourdepartmentofsurgeryoperated83combinedlaparoscopicandcholangioscopyminimalinvasivegallbladderpreservedpolypectomyonthegallbladderpolypuspathlogicalchangedpatients.Results:weoperated83gallbladderpreservedpolypectomy,inwhich74patientssucceededtokeepthegallbladder,9casedwereconvertedtolaparoscopiccholectomy,nobileleakage,nohemobilia,nocasewereconvertedtoopensurgery,noexpired.Theoperationlasted60-200minsandthepatientsneededtobeinhospitalfor3-5daysaftertheoperation.Byfollowingupthe74patientswhosucceededtokeepthegallbladder,norecurrenceappeared.Conclusion:Selectingappropriatepatient,observetheappearanceanddegreeofadhesionbylaparoscope,judgingwhethertopreservegallbladderornot.Completediagnosisofinnergallbladderwithcholangioscope,discoverthedegreeofaccumulationofgallbladdermembranecholesterol,appearanceofpolypus,bloodsupply,numbers,andlumenofbileduct,polypectomywithappropriatehemostasis,incisionclosure.Combinedlaparoscopicandcholangioscopicgallbladderpreservedpolypectomyisaneasy,minimalinvasive,effectiveandsafesurgery.Thissurgery,whichismeaningfulclinically,preservefunctionalgallbladderandselectivelypreventgallbaldertumors.【KeyWords】GallbladderPolypectomy；SurgicalOperation；GallbladderRetention；Laparoscope；Oledochoscope胆囊息肉又称之为胆囊隆起样病变（PolypoidlesionofgallbladderPLG），是一种常见病。随着B超及CT的普及，该病的检出率明显提高。国内报告人群中检出率为0.9%，B超检出率为1%~9%，占胆囊切除术的4.2%~12.3%，其中非肿瘤性息肉为92%[1]。目前根据影像学信息鉴别病变性质和是否有恶变甚为困难[2]。即使是非肿瘤性息肉，如何治疗尚无较规范的统一意见[3]。腹腔镜胆道镜联合微创保胆囊息肉摘除术即治疗了胆囊息肉又保留了有功能的胆囊，更重要的是对癌前疾病进行有选择的预防性切除。因此，微创保胆内息肉摘除术是治疗胆囊息肉、预防胆囊癌的最为有效的方法。我科在2005年1月至2009年3月间，为83例胆囊息肉患者行腹腔镜胆道镜联合微创保胆囊息肉摘除术，取得良好效果。1资料与方法1.1临床资料本组83例，男33例，女50例，年龄在25~60岁，平均38岁。有右上腹隐痛、不适等症状27例，单发息肉29例，多发息肉54例，息肉和结石并存5例，腺瘤样息肉2例，炎性息肉1例，无息肉样癌。1.2手术方法取脐上缘小弧形切口，插入气腹针注入CO2气体至腹内压达10~12mmHg，插入一10mmTrocar，置入腹腔镜探查左右肝脏、胆囊壁血管情况、胆囊的外观及粘连情况，术前右肋缘超声所定胆囊底标记处切开皮肤皮下约2~3cm，钝性分离肌层，显露腹膜缝线悬吊腹膜并切开约2.0cm，插入无损伤钳腹腔镜下直视夹住胆囊底并提出至腹壁切口，同时拆除气腹，将胆囊底提至切口处，切开胆囊底约1.0cm，缝线悬吊胆囊壁，于胆囊底切口置入胆道镜，边冲吸胆囊内胆汁边观察胆囊内粘膜情况及胆固醇沉积度、息肉大小数目外形、胆囊管胆汁返流情况，用胆道镜活检钳钳夹取出息肉(息肉标本立即送术中冰冻活检，以活检报告决定胆囊的去留)，胆囊内的出血可用肾上腺盐水经导尿管反复冲洗胆囊。胆道镜再次检查自胆囊管开口处到胆囊底部，镜下确认胆囊内无息肉及活动性出血，吸净胆囊内胆汁，退镜，用5-0可吸收线胆囊壁全层转连续缝合胆囊浆肌层。将胆囊回纳入腹腔，重新建立气腹，腹腔镜下观察胆囊缝合处外观，了解有无渗血及胆漏后，拆除气腹，退出腹腔镜，间断缝合右肋缘下切口及脐孔上缘切口，皮肤用医用胶粘合。2结果83例术中冰冻及术后石腊切片报告：胆固醇性息肉80例，腺瘤样息肉2例，炎性息肉1例，无息肉样癌。息肉最大直径2.2cm，最小直径0.2cm，胆囊内息肉最多的为40枚。胆囊粘膜胆固醇沉积I度(20例)、II度(10例)、III度(9例)。保胆成功74例，其中2例腺瘤样息肉中转LC，3例因息内太多无法镜下取净而中转LC，3例因胆囊过小及粘连无法拉出切口而中转LC。无OC。术后第一天下床进食，术后观察3~5d，出院及术后均无并发症。术后(出院前)、术后3月、6月、1年各复查次B超，以后每年复查一次B超，随访保胆成功74例3月至18月，无复发。3讨论3.1微创保胆息肉摘除活检术具备深远的临床意义自从B型超声在临床上的普遍应用以来，胆囊息肉样病变(Polypoidlesionsofthegallbladder，PLG)也就成为临床上十分普遍的疾病。然而，超声检查对PLG的性质判断甚为困难，因而对PLG行胆囊切除术的指征方面仍有不同的态度［4］。国内王秋生等提出对于PLG，如果胆囊功能尚好者，最好实施经皮胆道息肉摘除术，对胆囊功能欠佳者首选腹腔镜胆囊切除术［5］。胆囊息肉样病变临床常见，可分为肿瘤性和非肿瘤性。肿瘤性包括腺瘤和息肉样癌等，非肿瘤性病变则包括胆固醇性息肉、腺肌增生、炎性息肉等［6］。息肉术前诊断依靠B超诊断准确率较高，但不能明确界定息肉的性质［7］。而资料显示：恶性及有恶性倾向的约占54%［8］。目前仍将有症状的及有癌变可能的PLG考虑将胆囊切除，这种盲目性的胆囊切除必将其中一部分胆囊功能良好的且无癌变可能的胆囊切除，从而增加术中及术后并发症。本组83例，其中只有2例腺瘤样息肉为公认的癌前疾病，这种息肉是建议行预防性胆囊切除，其余的胆固醇性息肉和炎性息肉均不会癌变，如果按传统观念将这部分胆囊也进行预防性切除，实则造成胆囊切除的过度。随着腔镜技术的发展，施行腹腔镜胆道镜保胆息肉摘除术是一种简便、微创、有效、安全的手术方法。微创保胆息肉摘除活检术能彻底的取出息肉，不仅保留了胆囊而且去除了病灶，即保留了有功能的胆囊又有选择性地预防了胆囊癌，无疑为胆囊息肉的治疗开辟了新的途径。具备深远的临床意义。3.2腹腔镜胆道镜联合直视下手术更加安全可靠本组保胆成功病例中无胆道出血，均未放置引流管，未出现胆漏。无死亡病例。腹腔镜在保胆安全方面的作用为：1）能够清晰了解镜下胆囊的外观，了解它是否有粘连、通过其表面清晰血管结构可以判断胆囊壁是否有增厚，以此佐证胆囊的收缩功能。为客观判断胆囊的去与留提供依据；2）腹腔镜直视下提夹胆囊底部避免了不必要的误伤，手术将会更加安全。3）缝合后的胆囊放回腹腔后可以通过腹腔镜进一步检查缝合的完整性及是否存在有胆汁外漏，避免了术后胆漏的出现几率，再一次增加了手术的安全性。4）直视下检查胆囊壁，可以弥补超声下遗漏的胆囊壁上的腺肌瘤。5）中转胆囊切除无需任何特殊准备工作，当即在腹腔镜下完成胆囊切除。所以，虽然在脐上缘多了一个孔，但它提高了手术的安全性，使保胆手术更加直观，避免了技术原因上的漏诊与误伤。为必要时切除胆囊做好了铺垫!3.3胆道镜下息肉的大小和外观与其性质的关系虽然目前有很多通过影像学检查对胆囊息肉大小和外观来进一步对其性质进行初步判定：直径在0.5cm以下的息肉多为良性，在1.0cm以上者则有可能为腺瘤样息肉或有恶性改变［9］。通过83例胆道镜直视下息肉的大小与外形并与术中病理报告吻合，我们得到如下结论：胆固醇性息肉可以是单发或多发，蒂可长可短，均较细，小的似“珍珠”，大的似“桑葚”或“珊瑚”，还可见呈“沙棘草”样的胆固醇沉积，呈白色或淡黄色。腺瘤样息肉一般是单发，可以混有胆固醇性息肉，蒂较短，亦细，呈粉红色，外观较光滑。炎性息肉为黄色或淡黄色。[图-1][图-1]3.4术中冰冻活检即为保留胆囊提供了病理学依据又有选择的预防性切除胆囊肿瘤性质的最高诊断依据是病理学诊断。而各种检查手段均只能对息肉外形进行描述，而这些外形描述仅只能作为参考，无法指导临床。国内王秋生等提出对于胆囊功能尚好PLG实施过经皮胆道镜活检等手段取得活检组织，然而，胆囊是一个空腔器官并储存有胆汁，人为建立经皮入胆囊的腔道供内镜进入，胆漏或出血的风险无法预测与预防，实施困难太大。如果我们在外科建议切除胆囊的PLG病人中(直径超过1cm的单发息肉；年龄超过50岁；连续B超检查发现增大；腺瘤样息肉或基底部宽大者；合并有胆囊结石或胆囊壁有增厚［10］)先在术中取到息肉组织，并进行快速冰冻活检，最后依据病理学结果，对假性息肉的胆囊给予保留，真性息肉的胆囊给予预防性切除。这样既能保留部分有功能的胆囊，又能切除有癌变倾向的胆囊，实为一种严谨态度下获得的新的治疗方法。腹腔镜胆道镜联合保胆息肉活检术就是在这种思想下的产物。1882年，德国名医Langenbuch倡导胆囊切除术迄今仍然被推崇为治疗胆囊的良性疾病的“金标准”［11］。微创保胆息肉摘除活检术是内镜和腔镜在外科领域的综合应用，开创了微创手术和胆囊息肉治疗的新境界，是治疗胆囊息肉样病变手段的一枝奇葩。它不仅保留了有功能的胆囊，且创伤小、手术安全性高、康复快、并发症少，尤其适合年轻患者。本方法临床应用时间尚短，远期的效果尚不能评估，需随访大宗病例。

许洪斌

病友咨询微创保胆技术的發展!

有一位华裔病友(因为他用的是繁体中文，故我猜测他是在国外的华裔)，因为自己患有胆囊息肉，并对微创保胆手术发生了浓厚的兴趣。他了解了很多关于保胆的知识、争议及他做为病人的担忧。我们有过几次他问我答。这些问题和回答，我认为都是随即所写。后来我再仔细阅读这一问一答，发现这些问题及回答竟然涵盖了保胆手术的方方面面，我觉得只要稍加整理成文一定会非常有利于病人了解保胆手术的进展及所存在的问题。于是，我特意征求这位病友，肯请他同意将咨询内容公开，没想到，他非常乐意共享，并希望别的患者能够参考。我为之感动，如此的医患关系何愁和谐不成呢？在此，我代表我个人感谢这位病友。以下是完整的咨询记录(仅在个别文字上做了一些修改）。从中，我也对当今的病人不得不佩服：他所提出的疑虑绝对不亚于一些具备丰富医学知识的医生。作为医生，如果一日不了解医学动态，恐怕在不久的将来会让病人问得哑口无言。如果真有那一天，那我们真是愧对当年国家近十年的培养。病友(2009-02-2517:10:08)：2008年5月通过腹超音波檢查發現有胆囊息肉(3mm×4.5mm)及脂肪肝。右上腹(右季肋區下,肝膽的位置)持續有疼痛,不舒服及消化不良的症状的感覺,以隱痛及按壓痛為主,無時間規律(但是夜間平臥睡覺時沒感覺不舒服,睡醒起身立即全天常感覺不舒服).右肋缘下用手指按也感覺疼痛.在当地看了許多西醫,經過胃鏡,大腸鏡檢查,CTScan,MRI,無數次腹超音波及血液檢查,胃胰脾及大腸沒有什麼異狀除了胆囊息肉及脂肪肝.沒有發現膽石.醫生說可能是胃發炎及胃酸逆流,吃了許多種藥一段時間大約3個月(包括omeprazole,amitriptyline,Ganatontablet,Duspatalin)但是都也沒有好轉的現象.醫生沒有做进一步詳細檢查就說可能是膽囊的問題例如膽囊炎或者膽石症也可造成疼痛建議手術切除.沒有看了許醫生在网站對胆囊息肉及保胆摘除息肉手术的解釋有了基本的瞭解.請問醫生:1.無膽石症為什麼肝膽區會疼痛?是腸的問題嗎?很怕是其他因素引起,還可做哪些徹底的檢查呢?2.想問右上腹部不舒服的症狀有可能是哪幾種病引起?3.為什麼在國外例如歐美國家還沒有對微创保胆技术治疗胆囊息肉病方面的临床经验及临床效果给予肯定?咨询了多位馬來西亞,新加坡及英國的醫生都說沒有聽过.4.腹超音波檢查可以區分胆囊息肉的类型嗎?5.微创保胆技术在貴醫院開展多少年了?有多少成功的案例?6.保胆手术有什麼风险?希望醫生解答.謝謝!北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-02-2523:07:34)：1　右上腹不适可能原因：单纯胆囊息肉绝大多数不会有右上腹的不适。但是，在我所接触到的病人中确实有不少病人感觉到右上腹不适，与你症状相似。但我无法从理论上得到解释。如果确实通过排查检查后排除肝脏、肝内外胆管，胰腺、胃及十二指肠、结肠等脏器疾病的话，我暂且考虑有可能来自胆囊息肉。你的排查检查已经非常全面了。不过，建议做肿瘤标记物的化验（CEA、CA－199、AFP、PSA、CA242，具体请参阅：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/48221956.html）。2　为何保胆手术不是医疗界的主流：请参阅：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/99533129.html　一文中的“二　保留胆囊受到的拷问！”http://bdhtyy721.blog.sohu.com/38251860.html3　目前尚无任何检查能在手术前确定胆囊息肉的类型。请参阅http://bdhtyy721.blog.sohu.com/98319400.html4　我院从96年开始保胆手术，至2003年基本对象是胆囊结石。05年后又对息肉进行保胆。2000年对保胆取石做了一次回顾，当时的复发率是6.78%。06年我们一研究生的课题就是对保胆取石可行性研究，回顾10年670例保胆取石复发率为36%。分析原因为适应症掌握不严，没有结石成因治疗。得出结论在严格指征下，保胆取石还是可行的。其胆漏并发症为0.5%。中转切除胆囊4%（主要为胆囊过小，结石无法做到镜下取净）。5　保胆手术风险同一般全麻醉腹部手术相同，其本身的风险只有胆漏。以上是我看到您的问题，做了一个非常认真的回答。有些数据因一时查找不便。不是十分准确。但相差不会太远。谢谢您的提问！希望我的回答能对您有所帮助！我已竭尽全力了。病友(2009-04-2316:10:43)：非常感谢许医生的认真解答,我还有一些问题要咨询许医生:1.照我所理解,腹超看到胆囊壁隆起来,但是不一定是息肉,也就是说它不一定是有细胞的组织。它有可能是一个其他的东西,例如胆固醇结晶.胆固醇结晶贴在胆囊壁的内测,腹超看也是隆起一块,所以最后统称胆囊息肉.請问胆固醇结晶就是胆囊壁吸收了结石嗎?还有这胆固醇性息肉會自动消化或者脱落嗎?2.如果胆囊息肉是炎性增生會存在恶变的可能嗎?3.ultrasonography(colourorblack&white)是否能診\斷胆囊功能好壞?4.怎麼診\斷胆囊炎?我右上腹疼,尤其在右侧的肋缘下有疼痛是胆囊炎的症状嗎?如果有胆囊炎可以做保膽取息肉手術嗎?5.保胆取息肉手術以後會對膽囊与其他器官造成什麼創傷?把胆囊切开把息肉拿出来,再缝上胆囊壁就不光滑了,會有什麼後果?6.胆漏是不是胆囊壁缝不好造成胆汁漏出?嚴重後果是什麼?7.05年后貴醫院对息肉进行保胆,有多少成功的案例?息肉复发率是多少?息肉复发还可否做第二次保胆手術?有沒有研究生对保胆取息肉的可行性做研究?8.您說保胆手术不是医疗界的主流,除了中國目前有其他國家对微创保胆技术治疗胆囊息肉病方面的临床经验及临床效果给予肯定嗎?9.為什麼微创保胆取息肉手術過程必須8-9天?10.貴醫院对國外患者做微创保胆取息肉手術收费多少?11.有一家馬來西亞知名中文媒體常邀請國外醫學專家提供醫療研討會或醫療介紹,我相信有很多馬來西亞患者也希望能見到您以更瞭解微创保胆技术治疗胆囊息肉病方面的信息.請问许医生有提供這項服務嗎?希望醫生解答.謝謝!北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-04-2323:49:43)：回复：1　超声所见到的胆囊壁上突向胆囊腔内的中强回声，不伴声影，不随体位而移动，甚至还可看到细的蒂，这些都是典型的超声息肉的表现。临床上将这些突起统称为胆囊隆起性病变，息肉的叫法是传统上的称谓，并不十分准确。但由于习惯因素，息肉一直沿用到今。隆起性病变根据其病理而分三类，请参阅：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/94763050.html　所有不同类型的隆起性病变都是具备生命的，因为它们都有来自于胆囊粘膜的血供，胆固醇性息肉仍然有血供，我们在胆道镜下能够清晰地看到胆囊粘膜上有胆固醇沉积（也就是您所说的胆固醇结晶，这些东西就象治理沙漠时用的网格沙棘草一样，而没有长成树。）因此，有血供的东西是不会自行消失的，这也是胆固醇息肉取出后不会在原地复发的理论依据。2　炎性息肉在病理学上是有细胞结构的，但它迄今没有列入癌前疾病，所以，对于炎性息肉我们仍然将其取出后，保留胆囊，我只见过一例这样的炎性息肉，它的外观也不同于胆固醇性或腺瘤样息肉。3　ultrasonography(colourorblack&white)彩超或者黑白超声都只能了解胆囊的大小、胆囊壁的厚度、胆囊粘膜的平整以及胆囊腔内胆汁的透声，不能了解胆囊的收缩功能，但是，如果当人进食脂肪食物后可以通过超声测量脂肪餐前后胆囊的大小变化来间接了解胆囊的收缩功能。还有一种是口服碘番酸片剂，它能通过肝脏代谢随胆汁排出后先在胆囊内储存，而显影，再通过脂肪餐后胆汁排泄显影的胆囊变小而了解胆囊的收缩功能。4　胆囊炎的诊断可以通过临床表现，如右上腹疼痛、Murphy征，超声提示的胆囊大小，胆囊壁的增厚或呈“双边征”以及是否有结石等来综合判断来确诊。有炎症的胆囊是不可以保留的。5　保胆息肉摘除术，是在腹腔镜和胆道镜直视下完成，腹腔镜下直视提取胆囊底部，是不会出现误伤腹腔内其它器官的，可以做到100%的无误伤。而且通过腹腔镜能了解胆囊的外观，通过观察胆囊壁的血管是否清晰，胆壁外观是否呈蓝紫来判断胆囊是否存在炎症。胆囊底部的切开口非常小，一般不足一厘米，而且，我们的缝合是采用5－0的可吸收线外翻缝合，胆囊腔内粘膜是光滑的，没有破坏胆囊腔内的光滑度。6　胆漏的原因多半是因为缝合不严密，胆囊愈合不佳所致，一旦发现胆漏应该立即行开腹手术切除胆囊而不能做再次修补，否则，严重的胆汁性腹膜炎伴感染会让病人丢失性命的。7　我自己所经历的对息肉（03年以后至今天）保胆成功率在4/73。这4例中，有一例为腺瘤样息肉（腺瘤样息肉均按原则进行胆囊切除），有二例为胆囊内胆固醇性息肉太多，几乎所有胆囊粘膜上均有息肉，我将切下来的胆囊标本剖开数过息肉的数目是36和42，尽管胆固醇性息肉是永远不会癌变，但因无法在胆道镜下取净这样多的息肉，即便我将胆囊保留下来了，但病人在再次复查超声时仍然会报多发息肉，而按现在的医疗常规所规定，外科医生就会建议病人切除胆囊，如此多的医生建议切除胆囊，而只有我一个说你这不会癌变，不用切，久之，病人也承受不了众人之劝说会在不久的将来将胆囊切除，所以，这二例病人我在术中将此顾虑向病人家属交待后，家属同意将胆囊切除。还有一例为胆囊过小（术前胆囊脂肪餐试验判断胆囊功能还可，就是空腹胆囊确实有点偏小），术中无法将胆囊底部提到腹部切口外，因此，我无法完成保留胆囊的手术不得以才切除胆囊的。息肉的复发在我随访病例中还没有。但我觉得我这个随访可能不真实，其原因是中国人的习惯，复发后的病人是不相信你这个医生了，可能不好意思告诉你，或者是不愿意告诉你（因为我接诊过别的医院保胆后复发的病人，我就力争劝说病人告诉你的手术医生你复发了，但病人有顾虑。以此来推断我所做地过的病人中很有可能存在复发的，只是我无法得知。）复发后再次行保胆我还没做过。因为，我个人认为复发了就没有必要再次保胆了，支持切除胆囊。因为保胆目前还是受到拷问的地方也很多。太积进了，可能会受到冲击或引来官司。所以，我本人还没有这样的想法，也很难有一定数量的复发病例，无法完成这样的科研。8　查阅过相关文献，没有看到别的国家有过相关报导，但也许可能是保留胆囊翻译后的关键词不符合常规或根本无这样的关键词故而未能查至相关资料。9　住院时间安排是这样的：住院当天完成心电图、胸片、预约胆囊超声及脂肪餐超声试验、住院第一天晨起抽血、如果超声科能在住院第一天完成脂肪餐试验，那么结果均在当天下午4点左右回报，住院第二天排次日手术，一般会在住院的第三或四天手术，术后的第四天恢复正常饮食并复查术后的第一次超声，会在术后的第五天出院，这样术后5天，术前三到四天，总和就是8－9天。如果入院时间正好在周三以后，就不能赶在周五手术，住院时间还会延长，所以，我一般要求病人在周日、周一、周二住院，周三住院就有点紧张，还有，我科有自己固定的手术日，不是我的手术日时只能加台手术，意思就是只有别的科完成手术后才能轮到我们手术，因此，手术有可能在中年或下午进行的也就不奇怪了。再者，我一天只能完成一台这样的手术，其原因是：胆道镜不能高温消毒的，只能用戊二酫浸泡，虽然达到普通消毒标准有1小时即可，但要达到消除乙肝或丙肝病毒时至少需要10小时的浸泡时间，我国对没有区分特殊感染病人的内镜消毒必需达到国家标准的消毒时间，否则是违法行为，因为我科只有一套胆道镜设备。10　我科对国内、国外病人一视同仁，费用一样，均是按北京市统一收费标准进行收费。电脑收费系统，我只能输入代码进行收费，没有手工收费。11　本人名气过小，旨在踏实做事，尚无对外宣传渠道。故没有任何对外业务来往。文章（学术论文）也因病例数和回访时间不够，不能仓促凑合。抱歉！北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-04-2401:27:49)：另外，鉴于您所提问具有非常的深度和代表性，同时也激发了我的灵感，故，我有一个请求：能否将您的问题及我的回复写成文章，在好医生博客及我个人博客中发出，同意与否请在些回复。我必须征得您的同意后才会另立文章发出的。请放心。盼回复。真诚地感谢您！患者(2009-04-2421:28:23)：非常感谢許医生的解答.再請问:1.您的文章http://bdhtyy721.blog.sohu.com/94763050.html　提到胆固醇性息肉（占50%）,医生又称它为假性息肉。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10mm以内，以多发为主，位于胆囊体部。您的回复說有血供的东西(如胆固醇性息肉)是不会自行消失的,請问這胆固醇性息肉在什麼情况下会脱落?单发息肉也可能是胆固醇性息肉嗎?2.您說胆固醇性息肉脆而易碎,那用手術钳摘不会捣碎而掉落在胆囊腔内吗?如何确保息肉取净?3.為什麼手術中将息肉摘除后原地不会出血?如何解釋胆固醇息肉取出后不会在原地复发?4.息肉摘除后会送去活检,这时医生会对患者进行什么?5.您說息肉摘除后是采用5－0的可吸收线外翻缝合，胆囊腔内粘膜还是光滑的，没有破坏胆囊腔内的光滑度.就是說胆囊腔内的切开口愈合后还可以保持光滑嗎?照我在文章所理解胆囊腔内粘膜如果不光滑了就会可能长结石这是为什么.6.如何在保胆取息肉手術后诊断有没有胆漏?我个人觉得胆漏的後果非常嚴重.7.我怀疑我的右上腹不适是胆囊炎症状的表现,快两年了,保胆取息肉手術还可能嗎?請问许医生如果我找肝肠胃胆专家再检查右上腹不适的原因是正确的方向吗?我有时呼吸的时候肚子上下也会感到胆区不适及有牵拉痛.8.由于我是一名患者而且被这息肉及右上腹不适的烦恼好久很想迫切深入了解找出解决办法如以上问题有冒犯敬請原谅.9.我同意将我的问题及您的回复写成文章，在好医生博客及您个人博客中发出让其他患者参考.希望醫生解答.謝謝!北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-04-2620:21:51)：首先我真诚感谢您同意将我们的咨询记录发表。文章几乎不会更改什么，但会隐去你的网名而改为病友。现回复您的问题：1据我从胆道镜下观察到息肉的外观，虽然息肉蒂细，有长亦有短，但细蒂中匀有一到两根血管清晰可见，由此，在胆囊的生理环境下，有血供的息肉是不会自然脱落的。而我们在钳取时，一般是用活检钳钳夹细蒂的根部，有时也可以看到上钳后，息肉就脱落并在胆囊内随胆道镜的冲洗水而滚动(此种情况我留有二个录像)。总体来说，胆囊内息肉不管是多发的还是单发的，或大的或小的，绝大多数都是胆固醇性的，我只见到过一例炎性息肉(息肉大小为1.5cm,仍然保留了胆囊，留有录像)，一例腺瘤样息肉(息肉大小为2.2cm，获得病理结果后随即就将胆囊切除了，也留下了录像)。2绝大多数的息肉用活检钳钳夹细蒂的根部后，当活检钳退出胆囊时息肉会随同活检钳一并退出，还没有见到过息肉被粉碎的情况，有二例息肉脱落于胆囊内，我们是用细管冲水的方法让息肉从胆囊内冲洗流出。均能获得成功。目前尚末出现将游离息肉遗留于胆囊的情况。取净息肉并不是我们这个手术的主要目的，我们主要是通过这种途径来获得息肉的病理性质。当然，如果我们能够做到取净，那一定会努力的。因为镜下都会有盲区，有的息肉非常小，所以，无法做到绝对的取净息肉。3息肉是有血供的，直接钳夹后拖出是有出血的，但因血管很细，病人能依靠自身凝血功能，出血会自然停止，但我们必需保证镜下观察到息肉根部无出血时才能缝合胆囊，如果遇到出血不止的时候，我们一般采取活检钳夹住很小的纱布块去压迫出血部分，或者用含有肾小腺素或凝血酶的水不断冲洗胆囊，直到镜下无活动性出血。血供被切断后，息肉是不可能再出现了，所以，息肉一般不会在原地复发。当然，没有病例证实这一点。4在息肉送术中活检时，医生仍然会用胆道镜查看胆囊，防止遗漏息肉及胆囊内出血，确定无出血及遗漏后缝合胆囊，并将缝合后的胆囊放回腹腔，然后重新建立气腹，并用腹腔镜观察被放回腹腔的胆囊是否缝合严密，胆囊创口是否有渗血和渗胆汁，如果一切正常，就缝合肋缘下切口，但保留脐孔上腹腔镜孔，如果回报息肉是胆固醇性的手术也就结束了，如果是其它需要切胆的疾病，就用腹腔镜完成胆囊切除。术中几乎无需刻意等待病理结果的时间。5胆囊腔内通过缝合是光滑的。理论上来讲，不光滑容易滋生结石。不光滑的胆囊腔会有胆泥沉积，沉积的胆泥会形成颗粒状的结晶，结晶可能就是以后结石的核心，结石的形成类似盐的析出和滚雪球，先有核心然后才能滚成大雪球。6术后发现胆漏主要依据病人是否有突然的腹痛、腹肌紧张、体温升高、心律增快，腹腔原本没有化学性物质，一旦胆汁突然进入腹腔会引起剧烈腹痛随后形成化学性腹膜炎，12小时后就会演变成细菌性腹膜炎而造成发热，体温升高，心率增快等等，如果有引流管，会从引流管中流出胆汁样渗液，一旦胆漏诊断成立应该立即手术将胆囊切除，否则，随着时间的推移，病人会有生命危险。7胆囊息肉很多情况下是没有症状的，少数才会有右上腹的不适。所以，对于有症状的病人，我们一般要求手术前做一个胃镜，了解胃粘膜的情况，因为胃和胆囊均同属一个内脏神经节段支配，而内脏神经节疼痛的特点就是定位不准确。故，先排除胃内疾病，以防误诊。8病人的顾虑我能理解，但病人要想将你所得的病弄得一清二楚，这恐怕是不行的，否则，一个医生成长周期就不会那么长了。病人有时还是糊涂些好，但糊涂的前提当然是要相信你的医生。

许洪斌

一种不留手术瘢痕的胆囊切除术式--隐形腹腔镜胆囊切除术

隐形腹腔镜胆囊切除术（胡氏胆囊切除法）倍受同行青睐应中华医学杂志社邀请，2009年10月20日下午在北京举办的全国微创外科新进展研讨会上，我作了《隐形腹腔镜胆囊切除新进展》演讲，毫无保留地向与会代表介绍了本人近几年悉心研究的成果。演讲一结束，就引起了大家广泛兴趣与认同，并展开了热烈讨论。无瘢痕手术是近年来微创外科的热点，是微创外科技术本身不断演进与外科医师满足病人在美学上的人性化需求相互作用的必然结果。胆囊位于腹腔之内，要拿掉它必须将我们的视野和手术器械进入到腹腔。在腹壁戳孔切除胆囊，与剖腹胆囊切除相比，显然损伤已明显减轻、术后恢复大大加快、术后腹部也非常美观。但是，医师与病人对于这样的结果都不觉得十分完美，因而从一开始就种下了进一步消除手术瘢痕的思想种子。自2005年以来，先后推出了“经自然腔道”和“经脐孔”切除胆囊的发明，并引起了广泛的关注。前者是将手术径路转移到了胃腔、阴道或其他自然腔道，来达到不在腹壁不留痕的目的；后者是将所有戳孔全部集中在肚脐，利用这个天然的形态来掩盖手术瘢痕。可谓异曲同工！但是，这两种方法现阶段存在着很大甚至是致命的缺点。除了美观之外，经自然腔道与经腹壁相比没有什么实质性优点，相反，可以想象必然存在严重的安全隐患：首先是腹腔污染或感染，其次是将手术过程极其复杂和不稳定，特别是经胃径路。所谓的经脐入路只不过是将原来分布在脐部和上腹部的三个戳孔全部集中在脐部。这一径路显然也是以增加手术难度和牺牲安全性为代价的。相比之下，后者比前者更容易进行。但是前者对于人类的智慧和对技术的超控能力更具有挑战性，虽有成功案例，但是距实用还有很长的路要走。那么我们能否找到一种更加简单易行的替代办法呢？既然我们努力的最终目标是看手术后不留手术瘢痕，那么只要实际上接受治疗者认为自己或别人看不出手术的痕迹就行了。这就是等效原理。其实，自从事腹腔镜手术以来我始终没有间断过这方面研究，而且不断朝着这个目标逼近，先后已经完成从四孔到三孔、从常规戳孔到迷你戳孔、从三孔到二孔的演进。我有两个思路来达到这个目标，其中之一就是将戳孔隐蔽起来。这个思路来自一个25岁的作过剖腹产的漂亮女士。她告诉我原来做过剖腹产，为了好看手术后让人在横行的剖腹切口瘢痕上雕了一朵花，效果很好。受此启发，我突发灵感，为什么就利用这个花纹呢？于是我就为她做了“经花纹的腹腔镜胆囊切除”。在做的过程中，我突然有被花纹下方的阴毛所吸引，是否还能够利用阴毛来掩盖手术瘢痕呢？如果能做到，那么就可以克服单孔手术的空间显示以及器械相互干扰的弊病。正如医学前辈所言，病人是医生的老师。自2007年8月以来，我先后为60例女性。胆囊病者做了经脐经阴毛胆囊切除，均取得成功，没有发生术中和术后并发症。平均手术时间25分钟，术后疼痛比单孔经脐要轻得多。病人全部对手术的结果表示非常满意。我之所以将这种手术方式命名为“隐形手术”，理由是为了区别。因为其他作者大多将自己的治疗结果看成是无瘢痕手术，讲的是实际效果，严格地说讲是不精确的。因为不管是“经腹壁”还是经“自然腔道”，手术瘢痕总是存在，只不过看不到而已。其次是为了统一认识。因为无瘢痕是目的。隐瘢痕是手段，方式是“经自然腔道”和“经脐”。长远看，用戳孔数量和戳孔部位来命名手术是不恰当的。与会的通道是非常聪明和有眼光的，不用多讲就很快达成了共识，认为我介绍的方法与目前最热门的“经自然腔道”和“经脐”相比，更加实用，回去就能在自己单位开展。结果会后大家纷纷向我索要幻灯资料。当然我也非常希望自己的研究对大家有用，因为这是件造福广大胆囊病患者的事！今撰此文的另一个目的，是想让借这个知名网络平台来见证自己的手术创新，在此请允许我将“联合经脐经阴毛胆囊切除”命名为：胡氏胆囊切除法。隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术：一种美容效果与NOTES等效的手术经路胡海黄安华忻颖徐安安钱颖陈柄官同济大学附属东方医院普外科（上海，200120）[摘要]目的：介绍一种腹部看不出手术瘢痕的腹腔镜胆囊切除术式。方法：在脐部作一个10mm戳孔，用作主操作孔和取出胆囊；在阴毛上缘之两端各作一个5mm戳孔，一个供5mm腹腔镜进出，另一个供抓钳进出。主刀用5mm超声刀离断胆囊管和胆囊血管，然后用电凝钩分离胆囊床，再用可吸收圈套线结扎胆囊管和超声离断胆囊管。切下的胆囊从脐部戳孔取出。最后，用可吸收线关闭脐孔，阴毛处戳孔用胶布拉拢覆盖。结果：25例女性胆囊良性病变者，19-35岁。手术全部成功，手术时间25min(20min－35min)。均未放置引流，无术后出血、胆漏等并发症发生。术后住院1-3天。随访1-3个月,戳孔均愈合良好,脐部和阴毛处看不出手术瘢痕。病人都对手术结果表示满意。结论：将戳孔设在脐孔和隐毛上缘行腹腔镜胆囊切除，可以达到隐藏手术瘢痕的目的。病人与方法1．病人选择条件：（1）年龄《45岁；（2）无腹部手术史；（3）2008年8月到2009年5月，女性37例，年龄19-45（32+/-6），体重40-65KG（46+/—12）。因胆囊结石（20例）或胆囊息肉（7例）入院。1．手术方法：术前不插胃管。全麻后先取平卧位，在脐正中偏右缘切开并置入10mm鞘管。建立气腹并改为头低足高位，在腹腔镜观察下，分别在阴毛分布区上缘相距15-20cm置入2个5mm的鞘管。接着，将腹腔镜换到位于病人左侧的5mm鞘管进行观察[图1]。同在病人左侧，主刀站在头侧，助手在持镜站在主刀旁。监视器位于病人右侧齐肩。体位变为头高足低位。主刀左手持抓钳经右侧5mm戳孔提胆囊牵引，右手用超声刀解剖Calot’s三角。凝断胆囊血管后，直接用超声刀离断胆囊管，然后将胆囊向上反转，用电凝钩或直接用超声刀切下胆囊。接着用可吸收圈套线套扎胆囊管。最后将胆囊放入标本袋从脐部戳孔取出。脐孔筋膜用可吸收细线缝合，皮肤3-0可吸收线皮内缝合。两个5mm戳孔不缝合，阴毛处戳孔用胶布拉拢覆盖。观察内容：手术时间，术中术后出血，术后疼痛及止痛剂使用情况，戳孔愈合情况结果手术全部成功，手术时间25min(20min－35min)。无术中术后出血，无术后胆漏和戳孔感染。3例因脐孔部位疼痛使用盐酸哌替啶。术后住院1-3天。随访1-3个月,戳孔均愈合良好,脐部和阴毛处看不出手术瘢痕[图2]。图1三个戳孔的位置及手术医师的站位（助手在主刀的左侧）图2术后第三天，上腹部无手术切口，脐孔外形如常，两个5mm位于阴毛上缘切开闭合良好。讨论随着技术条件的发展与成熟，微创外科技术先朝着进一步减轻创伤和术后美观的方向前进。基本思路两个：一是避开腹壁，另劈径路进入腹腔；二是将手术入路做在腹壁不易觉察的部位。前一思路发展出了经自然腔道内镜手术（Naturalorificetrans-luminalendoscopicsurgery,NOTES）[1-4],它是借助消化道、泌尿道或阴道等原来的自然腔道进入腹腔，再用特制的器械完成手术；后一思路则利用脐孔这一特殊的形态结构来设计手术，因径路设计和理解的不同，现有不同的名称，比较常用的是“单切口腹腔镜手术（Singleincisionlaparoscopicsurgery,SILS）”和“经脐入路内镜手术（Trans-umbilicalendoscopicsurgery,TUES）”[5，6].尽管这两种思路均在术后美观方面取得了今人鼓舞的结果，但是，在目前阶段除了各自的特殊缺陷外，共同的问题是手术空间不满意和操作难度的增加，结果是以增加手术风险为代价，而且技术推广也很困难。那么，能否化解手术后之美观与手术难度之间的矛盾呢？鉴于将内镜及操作器械经设在脐缘的三个戳孔进入腹腔会造成视野与器械及器械与器械的相互干扰[5，6]，作者的第一步改进是将辅助戳孔改为2.5mm的戳孔，仍然放在右侧肋缘下，另外两个5mm戳孔则放在脐之上下缘，分别为5mm腹腔镜和手术器械提供通路。术后仅在右肋缘下留下不起眼的色素。尽管手术难度比三同道法明显下降，但是仍然存在器械与内镜的视觉干扰[7]。另外，2.5mm抓钳的抓力及强度不够，使得解剖结构显示不够满意，影响手术。接着，考虑到人类活动的社会性，我们设想能否将辅助戳孔移到下腹部或设在原来下腹手术切口的原来瘢痕上，达到用短裤或原有手术瘢痕掩盖现在手术戳孔的目的。于是，作者提出上腹部无瘢痕手术的手术方案[8]。但是，这一手术仍有两点不足；一是仍有视觉干扰；二是对部分女性来说，美容效果还是不够满意，毕竟需要用短裤来掩盖。为了第一个不足，我们干脆将两个5mm戳孔全部移到下腹部，使得三个戳孔成三角关系，减少了彼此干扰。为了克服后一不足，在上述方法技术演进的基础上，我们将两个5mm戳孔设在了阴毛上缘的两端，而将脐孔戳孔改为10mm戳孔，为设置下方戳孔提供安全，也便于取出胆囊。将10mm镜改为5mm镜从左下戳孔进入的好处在于加大主操作孔与辅助戳孔的距离，使得手术操作更加容易，也克服了可吸收圈套线距离太远之弊端。我们感觉到，经如此改进，不仅操作与我们平常手术操作相近[9]，手术时间延长不多，安全性也有了保证，而且无须增加特殊设备。当然，在术后美容效果上可以与NOTES相媲美。从实用角度看，将三个戳孔隐蔽在脐孔和阴毛处很具有使用性、安全性和普及性，而将三孔全部设在脐部这是狭窄部位的手术方法，即便对器械进行可屈或机器手样改造，视觉与器械的干扰或多或少都会存在，可以预计在相当长时间内难于推广应用。NOTES即便能够解决腔内径路的关闭问题，在我们已经找到了实际效果与之相当的隐瘢痕手术方法的前提下，以这种代价来获得美容效果的完美是否值得，尚需进行大量科学的临床观察。当然，本文提供的手术病人均为女性，手术条件比较好，结果也比较理想，只能说明这一方法与现有其他方法在美容效果上的等效性以及在操作上的优越性，至于其临床应用的指征、禁忌症以及安全性等问题，还有待进一步探讨。

胡海

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