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高度近视患者治疗须知

一、高度近视治疗流程二、近视分类1.按近视的程度分类1)轻度近视：小于300度2)中度近视：325度至600度3)高度近视：625度至1000度4)超高度近视：1025度以上2.按病程进展和病理变化分类1)单纯性近视：近视稳定，一般在600度以内2)病理性近视：眼轴过长，近视度数逐年加深，伴有进行性眼底病变，可导致严重的视觉障碍；近视一般发生较早，有遗传倾向。三、病理性近视的临床表现1)近视度数不稳定：近视度数随着年龄的增加不断加深2)眼球突出：由于眼轴延长，眼球前凸3)眼前黑影飘动：因玻璃体浑浊，出现飞蚊症4)眼底病变：常见近视弧形斑，豹纹状眼底，黄斑变性劈裂、裂孔、出血，视网膜下新生血管，视网膜脱离等。5)视力下降：矫正不到正常四、病理性近视的手术治疗1)后巩膜加固术：目的是稳定眼轴，控制近视进展，预防眼底病变加重，保护视力。患者术后矫正视力一般能够稳定或改善，但不能使眼轴缩短，不降低近视屈光度，对眼底已发生的近视弧形斑、豹纹状改变、黄斑劈裂等病变不能逆转。加固术后需要进行屈光矫正，可选择配镜（框架、软镜、RGP）或屈光矫正手术2)屈光矫正术：目前有眼内屈光手术和角膜屈光手术。目的是为了降低近视屈光度，摘掉高度近视眼镜。后巩膜加固术后的患者，一般在1个月以后再次接受屈光矫正术。术式有：有晶状体眼人工晶状体植入术、屈光性晶状体置换术、准分子激光手术等。五、哪些高度近视病人需要做后巩膜加固术诊断为病理性近视，下列情况之一者：1)因眼轴延长，近视逐年加深（1.0D/年以上）2)眼底病变造成视力损害（戴镜0.6以下）六、高度近视矫正手术的选择1.有晶状体眼人工晶状体植入术将一种特制的“镜片”（有晶状体眼人工晶状体）植入眼内以矫正近视屈光，适合角膜相对较薄，不能行“准分子激光近视手术”的患者，根据人工晶状体植入的位置分为前房型和后房型。2.屈光性晶状体置换术用一种特制的“镜片”（人工晶状体）植入眼内替换患者自身晶状体，以得到矫正近视屈光的目的，若有并发性白内障，能同时得到治疗，但不能保留自身的调节功能3.准分子激光近视手术近视度数越高，激光切削的角膜厚度越多，为了手术的安全性，一般1000度~1200度以下的高度近视才适合准分子激光矫正。七、病理性近视控制和矫正手术的禁忌症1)眼部或全身疾患严重，如青光眼、心脏病等2)对手术缺乏认识和信心，过于忧虑，或对疗效期望不切实际3)术后不能按期随访4)能够接受配镜，一般不建议矫正手术八、术前注意事项1)完成门诊各项检查后，提前预约手术和住院手术，上午9点前办理入院手续2)住院当日晨禁食，需做血液化验等检查，女性手术避开月经期3)进行详细的眼底检查，必要时行眼底激光治疗4)全麻手术需术前禁食6～8小时，局麻术前可进少量软食九、术后注意事项1)后巩膜加固术后应尽早行眼球转动练习2)前房型人工晶状体植入术后不要做眼球按摩、揉眼等，避免眼部受压3)注意用眼卫生，避免眼部受伤4)一定要定期复查（电话随访）十、术后复查和处理：高度近视是终生性眼病，眼底已发生的病变往往要继续加重，或会产生新的病变，为了预防和及时治疗并发症，保障手术安全和手术效果，一定要定期复查，进行必要的处理。1)复查项目：视力、验光、眼压、眼轴、眼底照相、眼前段照相、角膜内皮等2)术后处理：配镜、用药、眼前段激光、眼底激光、再次手术等3)复查时间：一般术后1周、1月、3月、半年，以后每半年左右复查一次，出现视力下降、眼痛等情况及时就诊。（内容转载于中国眼视光网）

袁建树

国家卫健委近视防控指南

近视防治指南发布时间：2018-06-05　　近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。为做好近视的防治工作，制定本指南。　　一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点　　（一）定义　　人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。　　（二）分类　　1.根据屈光成分分类：　　（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基本在正常范围。　　（2）轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。　　2.根据病程进展和病理变化分类：　　（1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。　　（2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。　　3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D～3.00D；中度近视：-3.25D～6.00D；高度近视：＞-6.00D。　　（三）临床表现与诊断要点　　需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，具体如下：　　1.远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。　　2.通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。　　3.近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变。　　二、近视的影响因素及预防　　（一）环境因素　　1.近距离工作：近距离工作被公认为是影响近视发生发展的危险因素，与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外，近距离工作持续时间（＞45分钟）、阅读距离近（＜33厘米）等也是近视的重要危险因素。　　2.户外活动：户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相关，是近视的一种保护因素。因此，提倡在学龄前如幼儿园时期就开始增加户外活动时间，有条件的地方鼓励每天增加户外活动1小时。　　3.读写习惯：不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近（＜2厘米）的青少年近视患病率较高。应培养良好的读写习惯，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米）、胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米），保持读写坐姿端正，不在行走、坐车或躺卧时阅读。　　4.采光照明：读写应在采光良好、照明充足的环境中进行，桌面的平均照度值不应低于300勒克斯（lux），并结合工作类别和阅读字体大小进行调整，以避免眩光和视疲劳等。　　5.眼保健操：眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞，改善主观视疲劳感受，从而有助于控制近视。　　6.其他：近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等。　　（二）遗传因素　　对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，而且与父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视，尤其是病理性近视者，遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。　　三、近视的相关检查　　从幼儿园时期，应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率和眼底等，建立儿童眼屈光发育档案，有助于早期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童，从而分档管理并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定期随访，进行重点防控。　　（一）一般检查　　1.视力检查：视力检查是发现近视的第一步，通过视力检查，可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视力检查应在中等光亮度下进行，检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法（视力表灯箱、投影或视频视力表），建议标准视力表亮度为80～320cd/m2。目前，视力表亮度为160cd/m2作为使用标准而广泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很难得到一个确定的亮度，临床上以80～320cd/m2作为检测视力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法（印刷视力表），建议照度为200～700lux。根据选用的视力表规定来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时，让被检查者先看清最大一行视标，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小视标指给被检查者看，直至查出能清楚辨认的最小一行视标，至少能辨认出1行中的3个视标记录为准确结果。被检查者读出每个视标的时间不得超过5秒。如估计被检查者视力尚佳，则不必由最大一行视标查起，可酌情由较小字行开始。记录和表达视力时，应当标注所采用的视力表类型。　　学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素，中华医学会眼科学分会斜视弱视学组提出，将不同年龄组儿童的正常视力参考值下限定为：3～5岁0.5，6岁以上0.7。6岁以上的学龄期儿童，裸眼视力如果低于小数视力0.5（即LogMAR视力0.3），是怀疑屈光异常的标准。总之，裸眼视力低于同年龄正常儿童的视力下限要怀疑屈光不正（近视、远视、散光）甚至弱视。　　2.裂隙灯检查：了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等情况。　　3.眼底检查：眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准：应当以视盘与黄斑的中间点为中心，曝光适中，对焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或视网膜有近视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进行定期随访。　　对于有漂浮物感或闪光感的近视患者，还应当散瞳后进行直接、间接检眼镜检查，并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查:　　（1）视力低下及视力矫正不能达到正常者。　　（2）高度近视眼者。　　（3）突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。　　（4）屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的病变及其预防和治疗十分重要。　　4.睫状肌麻痹验光检查：睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳验光，是国际公认的诊断近视的金标准。建议12岁以下，尤其是初次验光，或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行睫状肌麻痹验光，确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。　　临床上常用的睫状肌麻痹药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。　　1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下的近视儿童，尤其是远视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为2～3次/日，连用3日；对于内斜视的患者来说，1～2次/日，连用5日。第二次的复验时间为21天～28天内。　　1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品眼用凝胶，且作用时间较短，可考虑作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代，以及7～12岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔20分钟滴2次，1小时后验光。第二次的复验时间为第3天～1周内。　　复方托吡卡胺滴眼液持续时间短，作用强度在三者中最弱，适用于12～40岁人群，临床上也可用于7～12岁近视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔10～20分钟滴3次，30～40分钟后验光。第二次的复验时间为第2天～1周内。　　需要注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼无调节状态下的屈光不正情况有初步了解，但并非就是最好的矫正处方，最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。　　(二)特殊检查　　1.角膜曲率检查：正常成人角膜曲率半径均值为7.77mm，角膜前表面的水平方向曲率半径为7.80mm，垂直方向为7.70mm，后表面的曲率半径为6.22～6.80mm。3～15岁儿童正常角膜曲率半径为7.79mm。儿童随年龄增长,角膜曲率半径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此，晶状体的屈光力及厚度也是需要定期观察的参数。　　2.眼轴长度检查：眼轴长度在出生时为16mm，3岁时可达正视眼水平约23mm，此后以每年约0.1～0.2mm的速度生长，13～14岁即可达到成人水平24mm。发育期儿童的眼轴长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素，但应考虑到伴随正常生长发育的眼轴增长。　　3.双眼视功能检查：对于有斜视或屈光参差的近视患者，应对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用Worth四点灯评估知觉融合功能，采用立体视觉检查图测定立体视锐度。　　4.调节与聚散功能检查：在屈光不正矫正后和排除眼部疾患的情况下，仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、眼痛、复视等症状时，应对其调节与聚散功能进行检查。主要检查方法包括调节幅度（移近法/移远法、负镜片法）、调节反应（对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节滞后，反之为调节超前）、相对调节（负相对调节、正相对调节）、调节灵活度（反转拍法）、集合幅度（集合近点法）、正负融像性聚散、AC/A比率（以每单位调节引起的调节性集合（以棱镜度来表示）与每单位调节（以屈光度D来表示）的比率来表示，可分为梯度性AC/A、计算性AC/A）。　　5.眼压与视野检查：由于病理性近视合并青光眼多见，所以应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。　　6.A/B超检查：对于高度近视患者应进行A/B超的检查，可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿等。　　7.光相干断层扫描检查（OpticalCoherenceTomography，OCT）：OCT能观察到黄斑区视网膜各层次结构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者，OCT有助于早期发现黄斑区的近视相关病变，如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT检查视网膜神经纤维层、视网膜色素上皮层及脉络膜的厚度，可指导近视性黄斑病变的分期及治疗。　　此外，OCT可以显示脉络膜新生血管（CNV）多种不同的形态特征，并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系，对其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在OCT中，即使是在较大的视网膜下出血的情况下，也可以清楚地显示出CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位置。　　8.眼底荧光素血管造影检查（FluorescenceFundusAngiography，FFA）：FFA为评估病理性近视引起的CNV的标准化的检查手段，可用于新近发生的近视CNV的鉴别诊断。有研究提示FFA对活动性近视CNV的检查结果优于其他检查方法，因此建议对任何怀疑为近视CNV的病例进行FFA检查。典型的近视性CNV表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害，通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处，伴或不伴出血。近视性CNV在FFA中的早期表现为边界清晰的高荧光，晚期表现为荧光素的渗漏。　　四、单纯性近视的矫正措施　　（一）框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具，应做到每年至少一次复查，及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者，应至少每半年进行一次复查。目前比较公认的是，过矫会导致调节过度，加重近视发展，应当避免。单焦镜为临床常见框架眼镜类型，对于调节存在问题的患者还有双焦镜、三焦镜和渐进镜等。双焦镜上半部分焦点距离为远距离物体，下半部分焦点距离为阅读距离。渐进镜可增加视物远近范围，早期老视且不要求视近时视野大的人群适用。视近有明显外隐斜或外斜的青少年配戴渐进镜片可能会加重症状，影响双眼视功能。　　（二）角膜接触镜。　　1.软性接触镜：可用于近视的矫正，部分儿童可用于恢复双眼视和促进视觉发育。无自理能力的儿童或老年人若有需求必须在医师和监护人的密切监督下使用。眼部有任何活动期急性炎症、全身有影响配戴的病变、过分神经质、个人卫生不良、依从性差而不能定期复查、对护理液过敏或生活工作环境卫生差者，应禁用或慎用。　　2.硬性接触镜（RGP）：适用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者。年龄过小或过大者，因存在对问题察觉敏感性或操作依从性问题，应增加对安全性的监控。近视、远视、散光、屈光参差，尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规则散光可优先考虑选择。眼表活动性疾患或影响接触镜配戴的全身性疾病等应禁用。长期处于多风沙、高污染环境中者、经常从事剧烈运动者等应慎用。　　3.角膜塑形镜（OK镜）：是一种逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形方法。临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。在一般接触镜适应症与非适应症的基础上，重点强调未成年儿童需要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配，需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。　　（三）手术矫正。近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施，主要适用于18岁以上度数稳定的近视患者。　　1.激光角膜屈光手术：对于年龄在18岁以上，屈光力稳定在2年以上，精神及心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值者可以考虑激光角膜屈光手术，但在手术前需进行相关的术前检查，符合相应规定的角膜厚度、屈光度数及预设切削深度等条件方可进行手术，不同术式的术前条件要求不同。激光角膜屈光手术术式主要分为两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位磨镶术（LaserinSituKeratomileusis,LASIK；femtosecondlaserassistedLASIK），也包括仅以飞秒激光完成微小切口角膜基质透镜取出的术式（SmallIncisionLenticuleExtraction,SMILE）。　　激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（PhotoRefractiveKeratectomy,PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis-LaserinSituKeratomileusis,Epi-LASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-EpithelialPhotoRefractiveKeratectomy,TPRK）。　　2.有晶状体眼人工晶状体植入术：一般适用于近视度数较高、不愿意戴眼镜但又不适合激光角膜屈光手术者。采用有晶状体眼人工晶状体植入术（PhakicIntraocularLens，PIOL）矫正近视是在保留自然晶状体的情况下，在前房或后房植入负度数人工晶状体。　　五、病理性近视及相关并发症的治疗措施　　病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展，患者常出现相应的眼底改变，导致视网膜和脉络膜的变薄，出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病，从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。　　（一）激光光凝治疗　　中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和（或）或玻璃体牵引，或对侧眼已出现视网膜脱离患者，可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。　　（二）光动力学治疗（Photodynamictherapy，PDT）　　对于老年性黄斑变性(Age-relatedMacularDegeneration，AMD)引起的CNV已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的CNV，光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区CNV有一定疗效。　　（三）抗血管内皮生长因子治疗（VascularEndothelialGrowthFactor,VEGF）　　脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF的浓度下降致使CNV减退。目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑下CNV安全有效，可明显提患眼的最佳矫正视力。　　（四）手术治疗　　1.后巩膜加固术(PosteriorScleralReinforcement，PSR)：主要适用于早期发生的近视＞-3.00D，每年进展＞-1.00D，预测有可能发展为进行性近视者；儿童或青少年发展迅速的进行性近视＞-6.00D，每年进展＞-1.00D，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄膜肿形成，伴有或不伴有视力下降；年龄20岁以上，屈光度＞-10.00D，视力进行性下降，后巩膜出现明显的葡萄膜肿，荧光造影显示眼底退行性变；年龄大于55～60岁，尽管屈光度数不增加，但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变；高度近视合并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴，有效控制病理性近视的度数，改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁厚度及韧度增加，控制眼球扩张。　　2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术:适用于（1）视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；（2）视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；（3）视网膜脱离不合并脉络膜脱离。　　3.玻璃体切除手术：玻璃体切除术（联合内界膜剥除）应用较广泛，多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率，且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果，尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重，未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病，黄斑裂孔可导致视网膜脱离，手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝，激光光凝术，单纯玻璃体腔注气术，玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。

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眼科体检操作规程

一、检查项目：1、视力，2、色觉，3、外眼，4、眼位，5、眼前节：结膜、巩膜、角膜、虹膜、瞳孔、晶状体，6、玻璃体，7、眼底，8、眼压二、操作规程：（一）视力检查：方法：1、按眼科常规，先查右眼后查左眼；距离5米，如用反光镜则为2.5米；被检者双眼应与视力表5.0行等高。2、视力检查由大视标开始，每个视标辨认时间不应超过5秒，受检者能顺利认出2-3个视标即可指认下一行视标，记录最佳视力。如在5米处不能辨认4.0行时，被检者应向视力表走近，记录走近距离，对照5分折算表记录。（二）色觉检查：采用标准色觉检查图谱进行检查。1、在明亮自然光线下检查，光线不可直接照到图谱上；2、双眼距离图谱60~80cm；3、图谱读出时间应≤10秒。（三）外眼检查1、眼睑（1）观察双眼裂大小；是否对称；有无睑裂缺损、内眦赘皮、眼睑内翻、外翻以及闭合不全。（2）观察睑缘表面是否光滑、是否充血、是否附着鳞屑；睫毛是否缺损、其位置与排列方向是否正常、有无睫毛乱生或倒睫、亦或有双行睫毛等先天异常。2、结膜（1）检查顺序：依次为上睑结膜→上穹窿部结膜→下睑结膜→下穹窿部结膜→球结膜→半月皱襞。检查时注意结膜组织结构是否清楚、颜色、透明度，有无干燥、充血、出血、结节、滤泡、乳头、色素沉着、肿块、瘢痕以及肉芽组织增生，结膜囊的深浅，有无睑球粘连、异物等。（2）检查方法：睑结膜检查方法：检查上睑结膜嘱被检者放松眼睑，向下方注视，将食指放在眉下上半部睑板皮肤处，拇指放在睑缘上方，轻轻捏住眼睑皮肤，拇指向上，食指向下将睑板上缘向下压即可翻转，使上睑结膜暴露。检查下睑结膜时，只需将下睑向下方牵拉嘱被检者向上注视既可充分暴露(如有角膜溃疡或角膜软化症及疑有眼外伤者勿强行翻转眼睑做检查，以免发生角膜穿孔)。球结膜检查方法：球结膜暴露较容易，以拇指和食指将上下睑分开，嘱患者向各方向注视转动眼球即可充分暴露整个眼球，检查时切忌压迫眼球。~1/5~3、泪器（1）视诊：观察泪腺、泪道部位有无异常变化。如泪腺有无肿胀、泪点是否正位和是否开放、泪囊区皮肤有无红肿、有无溢泪。（2）触诊：检查泪囊时用食指挤压泪前嵴观察有无触痛及波动感，有无脓液自泪点逆流出来或进入鼻腔。4、眼眶检查眼球突出度、触诊眶内压、观察眼球运动、观察有无眼眶肿瘤、炎症(炎性假瘤、眶蜂窝织炎、眶脓肿)、血管畸形、甲状腺相关眼病、眼眶外伤。（四）斜视的检查1、眼位的检查（1）目的：是否存在斜视、是否存在假斜视及眼位偏斜的度数（2）方法：①遮盖法：遮盖法是通过破坏被检查者的融合功能，发现眼位有否偏斜。被检查者双眼应具备一定注视能力，并无眼球运动障碍，才可获得可靠结果。A．交替遮盖法：为揭示斜视性质的定性检查，主要用于隐斜视及间歇性斜视。检查距离为33cm和6m，被检查者注视调节视标，遮盖一眼4-5s后迅速转移遮盖另外一眼，通过观察去遮盖眼瞬间的运动情况做出判断。B．遮盖-去遮盖法：此法为检查斜视方向及性质的定性检查，主要用于鉴别隐斜和显斜。被检查者注视远距离调节视标，遮盖一眼，观察非遮盖眼的眼球运动方向，去遮盖时观察双眼运动方向情况，再更换遮盖眼观察，出现运动为显斜，并根据其运动方向，判断斜视类型(上、下、内、外)。②角膜映光法：被检查者以自然姿势注视正前方视标(33cm处)，根据观察双眼角膜的光反射点(映光点)的位置及光反射点偏离瞳孔中心的距离加以判断。角膜映光点每毫米的移位相当于视轴偏斜7度(15三棱镜度)。2、眼球运动眼球运动的诊断眼位有9个：第一眼位：头位端正，双眼正前方注视时的眼位。第二眼位：眼球正上、正下、右侧、左侧注视时的眼位。第三眼位：眼球右上、右下、左上、左下注视时的眼位。检查时，9眼位都要查到，再顺时针做圆圈运动，观察双眼在各个诊断眼位上的运动是否协调，各肌肉间有无功能亢进或减弱现象。眼球水平内转时，瞳孔内缘到达上下泪点连线为内直肌功能正常。水平外转时，外侧角巩膜缘到达外眦角为外直肌功能正常。上转时，角膜下缘与内外眦连线在同一水平线上。下转时，角膜上缘与内外眦连线在同一水平线上。~2/5~（五）眼前节检查1、巩膜首先观察睑裂部分，然后分开上、下眼睑并属被检者朝各方向转动眼球，充分暴露各部分巩膜。2、角膜可持手电筒对角膜做一般性检查，观察有无炎症及先天异常，必要时配合裂隙灯检查。3、前房（1）前房深度：轴深3-3.5mm①手电筒侧照法：以聚光灯泡手电筒自颞侧角膜缘平行于虹膜照射，整个虹膜均被照亮为深前房；光线到达虹膜鼻侧小环与角膜缘之间为中前房；光线到达虹蟆小环的颞侧或更小范围为浅前房。②裂隙灯法：测量周边前房的深度。周边前房深度以角膜光切面的厚度(CT)表示，并以此估计前房角宽度。如有必要，应进一步应用前房角镜检查。1～1/2CT不可能关闭1/3～1/4CT可能关闭＜1/4CT最终将关闭（2）前房内容：正常的前房应充满完全透明的房水，但在眼内发生炎症或外伤以后，房水可能变混，或有积血、积脓或异物。轻度的混浊不能用肉眼观察到，如果有相当程度的混浊则可致角膜发暗。虹膜发生炎症时可观察到KP(角膜后壁沉着物)、Tyndall现象，一般应利用裂隙灯检查。4、虹膜检查：用聚光灯手电筒检查，必要时结合裂隙灯检查。（1）虹膜颜色：有无色素增多(色素瘤)或色素脱失区。虹膜有炎症时，常可因虹膜充血而色变暗，但在虹膜睫状体炎时患侧虹膜则变浅，这是一定要做双侧颜色对比，正常时虹膜纹理清晰，发炎时因肿胀充血呈污泥状。（2）瞳孔线是否整开、有无断裂、瘢痕或萎缩。（3）虹膜表面有无炎性结节或非炎性的囊肿或肿瘤。（4）有无先天异常：如无虹膜、虹膜缺损、永存瞳孔膜等。（5）有无虹膜震颤：令被检者固定其头，用一只手拇指及食指分开睑裂，再上、下、左右迅速转动眼球，然后直视正前方，此时观察虹膜有无震颤情况。5、瞳孔检查：检查瞳孔可用弥散光或集合光线观察。应注意它的大小(双侧对比)位置、形状、数目、边缘是否整齐和瞳孔的各种反应如何(包括直接、间接对光反射以及集合反应)。~3/5~6、晶状体检查：检查晶状体时应注意晶状体是否透明，也就是观察其有无混浊存在，可用集光检查法及避照法(检眼镜检查法)，对年龄大的被检者一般应用裂隙灯检查。（六）玻璃体检查1、直接检眼镜检查法：检查在暗室内进行。眼底镜距被检者20-30cm处，用8D凸镜对瞳孔区进行彻照法检查。2、裂隙灯检查法：需在暗室内散瞳后检查。（七）眼底检查健康体检常规小瞳孔检查眼底的后极部，不必散大瞳孔。一般对40岁以上被检者作为必查项目。在暗室中用直接检眼镜检查，焦距为25cm。检查眼底应按次序，才能系统而全面。一般先用透照法检查屈光间质，对角膜、前房、晶状体及玻璃体等有无混浊有所了解后再对眼底进行检查。检查眼底一般先自视盘起，然后沿视网膜血管的分布检查颞上、颞下、鼻上及鼻下各个象限，最后检查黄斑。1、视乳头：检查时应注意其边缘是否整齐、是否边界欠清，有否色素弧和巩膜环；视乳头色泽是否正常；生理凹陷是否正常，有无青光眼凹陷、有无隆起、水肿、出血、渗出等。2、视网膜血管检查时注意其弯曲度有无变化；有无血管鞘；有无口径变化；血管的反应有否增强或增宽；血管色泽有否变淡、变暗以及血管畸形；要注意动静脉比例以及交叉部有无特征性改变。3、黄斑检查黄斑时，首先注意中心凹反光，其次注意黄斑反光，黄斑色泽有否变暗和不规则变色；色素有无呈团块状及散在性游离；有无点状和星芒状白斑出现；有否出血斑；樱桃红样改变；囊肿以及裂孔等。4、视网膜以泽一般呈橘红色，如果色素上皮较少，透见脉络膜血管及其色间素，眼底呈豹纹状，多见于近视及老年人。（八）眼压检查对眼底杯盘比大的或有青光眼家族史以及有青光眼典型症状者建议其做眼压检查。非接触眼压计测量方法：开启仪器后，调整被检者头位，使其角膜位于观察镜视区内，并将定位点移至聚焦清晰的圆环正中，令被检者注视定位点，仪器即会自动完成测量。注意事项：1、正式测量前为免除被检者的紧张情绪，应先对其解释仪器的测量原理。~4/5~2、检查时嘱被检者睁大双眼，如有眼睑遮挡则眼压计不出结果。3、测量过程中如位置移动或泪液过多都会影响测量结果，应尽量避免。

贺金龙

眼底病激光光凝治疗规范

眼底病激光光凝治疗临床技术操作规范全视网膜激光光凝(PRP)【适应证】1.增生前期糖尿病视网膜病变。2.增生性糖尿病视网膜病变。3.缺血性视网膜中央静脉阻塞。4.新生血管性青光眼。5.有大面积视网膜无灌注区的视网膜静脉周围炎。【禁忌证】1.全身情况不佳，血糖失控，肾功能衰竭。2.糖尿病黄斑病变。3.眼部缺血综合征【术前准备】1.检査裸眼和矫正的远、近视力，以及眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体。照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。进行视野、Amsler表、视网膜电流图、眼电图和暗适应等检査。2.向患者或家属解释，激光治疗的目的在于巩固或改善现有视力，降低恶化的危险，在治疗中与治疗后视力可能有波动、轻微眼痛。以后病情也可能复发，光凝后需定期复诊。患者同意后在知情书上签字。3.除外闭角型青光眼后滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。4.将患者眼底血管造影图像投射到医师能看见的地方，以便医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像进行激光光凝。5.清洁和消毒所用接触镜。6.调试激光机。最常用的激光为氩离子激光、氩绿或蓝绿激光。7.安排好患者的体位，固定其头额。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【操作方法及程序】1.让患者坐在激光机前，安置三面镜。2.嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。3.播散性光凝从视盘外1DD(视盘直径)至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。视网膜光凝斑形成一椭圆形圈，距黄斑中心上、下与颞侧各2DD，距视盘鼻侧1DD，往周边至赤道。4.光斑分布均勻，两个相邻光斑之间距离1个光斑直径。在视盘鼻侧4-5DD范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走向。当治疗视网膜内微血管不正常、出血和（或)微血管瘤，可局部调整光斑的分布，以免多个（5-10个）光斑重叠融合。5.视病变需要选择不同波长的激光，如氩绿、氪黄或氪红等。大面积播散性光凝的光斑直径为500fxm，完成1200点-1600点。屈光间质不清时则用200)Ltm的光斑。颞侧血管弓内以200Mm的光斑为宜。时间0.1-0.2s。功率为300-400mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为度。6.全部PRP需分次完成，一次完成太多，脉络膜渗出性反应重。可将全视网膜光凝分成4次进行，先做鼻上（或鼻下），1周以后再做颞下（或颞上）；1周以后在再做鼻下。最后再做颞上光凝，这样分成4次进行对角线式的光凝，可以避免黄斑区在短时间内受到激光光凝术后的水肿等影响。如果患者除了应当做PRP外，还需要做黄斑区格子样光凝，则应当先做黄斑区格子样光凝，1周以后再分次做PRP，否则容易引起黄斑病变加重。【术后处理】1.对光凝视网膜周边部的患眼，激光可能接触到虹膜，因此光凝治疗后滴散瞳药和糖皮质激素滴眼液3d。2.注意眼压的变化。3.注意玻璃体有无出血。4.术后一般勿提重物。【注意事项】1.全视网膜光凝并非将全视网膜均予以光凝，而是播散性光凝从视盘外1个视盘直径至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。2.激光光凝时注意避免误伤黄斑区。部分视网膜光凝治疗【适应证】1.缺血性视网膜分支或半侧静脉阻塞。2.糖尿病性视网膜病变部分象限缺血3.视网膜静脉周围炎。4.黄斑水肿。5.视网膜血管炎局部有大片无灌注者。6.Coats病较为局限者。7.视网膜血管瘤。8.脉络膜血管瘤。【禁忌证】1.增生性玻璃体视网膜病变。2.新鲜眼内出血。3.活动的眼内炎症。4.屈光间质浑浊看不清眼底。【术前准备】1.参照全视网膜激光光凝操作常规。2.向患者及家属交代病情，并请签署知情同意书。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.复习近期的荧光素眼底血管造影片，确定毛细血管无灌注区的位置和范围。仔细查看有无早期新生血管。2.通常用氩绿或氪激光，在毛细血管无灌注区域，全面予以播散性光凝。对于新生血管除播散的光斑外，还用密集光凝从其远端四周包围。3.位于视网膜周边部的光斑可以较大，可用直径为500pm的光斑，视网膜后极部用较小的光斑，直径为100-200^111，曝光时间0.1-0.2s，功率300-500mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为宜，不宜过度以免伤及Bruch膜或引起血管反应而致出血。4.新生血管在视网膜平面内者，一般于光凝后3-4周开始退缩。对于管腔仍然开通的新生血管，可在仔细鉴别其供养血管后，谨慎地予以直接光凝，光凝斑需大于供养动脉的管径，光斑500fim，时间0.2-0.5s，功率300-500mW，使管径变窄，但血流不易立即中断，2-3周后，供养动脉可窄狭或节段，最后可萎缩。【术后处理】同全视网膜光凝治疗。【注意事项】1.对于增生性视网膜玻璃体膜或条带，不宜尝试以激光封闭其上的新生血管，否则不仅血管不易封闭，反而可能加重纤维血管膜的收缩，甚至导致牵拉性视网膜脱离。2.激光光凝治疗时避免伤及黄斑区。黄斑水肿激光光凝治疗【适应证】1.糖尿病性视网膜病变合并具有临床意义的黄斑水肿。2.糖尿病视网膜病变黄斑弥漫性水肿。3.分支或中央静脉阻塞合并黄斑水肿。4.其他血管性疾病引起的黄斑水肿。【禁忌证】1.肝、肾功能严重损害者。2.瞳孔不能散大。3.眼部有活动炎症。4.牵引性黄斑水肿。5.继发于眼内肿瘤的黄斑水肿，应当先考虑肿瘤的治疗，不能只治黄斑水肿。【术前准备】1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。2.激光治疗前应做荧光素眼底血管造影。3.滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。4.术前应准备好激光器。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【操作方法及程序】1.黄斑局部水肿(1)对黄斑区微血管瘤及其他局部渗漏处做局部光凝，氩绿或氪黄、绿激光均可。对于散在孤立的微血管瘤逐一光凝，可用100-200fxm光斑，时间0.1-0.2s，功率200-250mW，直接击射，使瘤体本身发暗或发白。对成簇的微血管瘤，可用200-500/xm较大的光斑。以后需要补充治疗单个微血管时，可用l00fxm左右光斑使瘤体本身发暗或发白。(2)对已经靠近黄斑中心凹500pm附近的病灶，需慎重处理。若视力下降已低于0.5，且视网膜水肿与渗漏持续不减，可谨慎地予以光凝。缺血性黄斑水肿有旁中心凹毛细血管闭锁，不适宜光凝，以免加重病情。2.弥漫性黄斑水胖(1)水肿或无灌注区距黄斑中心2DD内，可做格栅样或大C形光凝。光斑直径l00fzm，功率100-150mW，时间0.1s,以看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑(轻度弱）为宜。每两个光凝斑间距离约为一个光斑。光凝斑位于视盘黄斑束，距黄斑中心凹勿近于500fxm。(2)用810红外激光以中心凹为中心做4圈同心圆，共48点阈值下低能级光凝。【术后处理】1.术后定期复査视力、视野、荧光素眼底血管造影。如有需要，再补充激光光凝。2.术后全身治疗不间断，保持血压、血糖和血脂在正常范围内。3.眼部滴用抗菌药物和散瞳滴眼液。有青光眼史者慎用散瞳药。【注意事项】1.黄斑部光凝所用的激光一般选用黄光和绿光激光。2.黄斑水肿的定位要借助于荧光素眼底血管造影结果。3.黄斑部激光光凝的功率应由弱开始，逐渐增加。4.黄斑水肿合并增殖期糖尿病视网膜病变的患者，需要施行全视网膜光凝治疗。如果病变允许，最好先做黄斑部激光光凝，再做全视网膜光凝治疗。5.视力较差或黄斑部毛细血管广泛破坏和消失的患者，最好不做黄斑部激光光凝治疗。6.准确地向患者说明激光治疗的目的和预后。激光治疗可以在一定程度上减轻黄斑渗漏和水肿，有助于保存视力，但可能需要多次治疗。有时虽经激光光凝治疗，但黄斑水肿仍不消退，视力可能进一步下降。视网膜裂孔激光光凝治疗【适应证】1.视网膜裂孔合并裂孔瓣。2.视网膜裂孔周围合并约1个视盘直径范围的视网膜下液。【禁忌证】伴有较多视网膜下液时。【术前准备】1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。2.充分散大瞳孔。3.准备好激光器。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.安放三面镜或检影镜等角膜接触镜，镜内放人少量甲基纤维素等透明黏弹剂。2.蓝色、绿色、黄色、红色和近红外波长的激光均可以用于封闭视网膜裂孔。3.光斑大小为200-500fxm，曝光时间可在0.2-0.5s，开始时所用的功率较低，根据视网膜的光凝反应逐渐增高，至视网膜出现白色反应。4.光凝的光斑略重叠，围绕裂孔周围1-2排。5.撤下接触镜。结膜囊内滴入抗菌药物滴眼液。【术后治疗】术后定期检查眼底，注意视网膜裂孔封闭状况。【注意事项】1.激光功率过高，会产生过强的白色反应，可以导致光凝部视网膜坏死，形成新的视网膜裂孔，或导致玻璃膜穿通，形成视网膜下新生血管膜。2.儿童视网膜裂孔可在全身麻醉下使用间接眼底检查镜激光光凝封闭裂孔。脉络膜新生血管膜激光光凝治疗【适应证】老年性黄斑变性或其他原因所致的、距黄斑中心凹距离>200)1011的脉络膜新生血管膜。【禁忌证】1.近视性黄斑变性、黄斑中心激光损伤所致的黄斑部脉络膜新生血管膜。2.黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜。3.尚未证实有脉络膜新生血管膜的老年性黄斑变性。4.Stargardt病。5.患眼无注视能力，另眼视力更差。6.高度近视眼且有较大的后巩膜葡萄肿者。【术前准备】1.参照全视网膜激光光凝治疗。2.向患者及家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。3.复习近2周内所做的荧光素眼底血管造影结果，需要时还应做吲哚菁绿血管造影，用以准确定位脉络膜新生血管膜。4.用Amsler方格表或视野计检査中心视野。5.散瞳查眼底，对照荧光素眼底血管造影结果和视野的中心暗点，将脉络膜新生血管膜的位置看清并熟记。6.调试激光机。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.安放角膜接触镜。2.所用的激光参数为：光斑100-300Mm，时间0.2-0.5s，功率300-500mW。3.光凝后使灰白色光凝斑覆盖于整个脉络膜新生血管膜上。有时，使光凝斑涉及脉络膜新生血管膜边缘外一圈正常的视网膜。【术后处理】滴抗菌药物滴眼液和散瞳药1-2d，每日3-4次。【注意事项】1.激光光凝治疗的同时，应进一步检查发生脉络膜新生血管的原因，并进行相应的药物治疗，特别是炎性疾病所致的脉络膜新生血管膜。2.激光光凝能使视网膜下新生血管膜封闭，但治疗后远期光凝瘢痕可有扩大，其边缘也可能还有新生血管生长。故需定期复诊。经瞳孔温热疗法(TTT)【适应证】1.老年性黄斑变性合并脉络膜新生血管膜。2.近视眼合并脉络膜新生血管膜。3.脉络膜血管瘤。4.脉络膜骨瘤。5.视盘血管瘤。【禁忌证】1.脉络膜转移癌。2.增生性糖尿病视网膜病变。3.高度近视眼合并后巩膜葡萄肿。【术前准备】1.检查视力，裂隙灯活体显微镜检査眼前节，用接触镜、直径或间接检眼镜查眼底，眼底照相、眼底血管造影，相干光断层扫描，视野检査。2.向患者和家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。3.调试810nm半导体激光治疗机，确定安装、联接和输出均无误。4.调整患者坐位，固定头额。5.消毒激光治疗用的检影镜或Goldmann三面镜。【麻醉】眼球表面麻醉。通常不需要球后阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.老年性黄斑变性及近视眼合并脉络膜新生血管膜(1)治疗主要针对脉络膜新生血管膜。(2)根据荧光素眼底血管造影所示的病灶全部大小，确定用不同大小的光斑(1.2mm、2.0mm或3.0mm)。如果1个最大光斑不够，可接联2-3个，原则是将新生血管膜全部包纳在治疗圈内。(3)最初一个光点照60s，能量设置在160mW、260mW或360mW，以照射区域无可见视网膜损伤（即无可见的颜色变化）至轻度发灰为准。如果视网膜稍发白，即将能量降低100mW，再继续治疗。(4)术毕取下接触镜或三面镜，滴用抗菌药物滴眼液。(5)治疗后每月复查，项目同初诊。如病灶仍有见活动渗漏，可重复TTT治疗。1疗程最多为3次。(6)以后每3-6个月随诊。如有复发或新病灶出现再进行治疗。2.脉■络膜血管瘤(1)激光能量在600-1200mW，根据血管瘤的直径选择激光光斑，可选择2mm或3mm光斑，一至数个，每一光斑照射1-3min，激光覆盖全部血管瘤表面。(2)起初用600mW，照射时间lmin，并逐渐增大能量，每次增大100mW，直到出现灰色光斑。持续至1-3min。..(3)治疗后1个月、2个月、3个月和6个月时复查。如果脉络膜血管瘤还透照出红光，而且荧光素眼底血管造影或吲哚菁绿造影显示还有渗漏，则应当重复TTT治疗。重复TTT时要注意所用能量从轻，切勿过量。(4)如脉络膜血管瘤合并显著的浆液性视网膜脱离，妨碍肿瘤接受TTT治疗，可施行放液手术后再进行TTT治疗。3.视盘血管瘤(1)参照治疗脉络膜血管瘤所用的激光参数。(2)对于接近视神经的病变，宜采用分次、小能量的激光治疗，可重复多次，以减轻治疗对视盘神经组织的损伤。4.脉络膜骨瘤(1)所用的激光能量为600-800mW，根据血管瘤的直径选择2-3mm激光光斑，或几个3mm光斑，使骨瘤全部面积均被激光覆盖，每一次照射持续1-3min0(2)合并黄斑部脉络膜新生血管膜者，照射黄斑中心的光斑所用能量宜减低，以免增加出血。【术后处理】1.术后当日，勿拿重物，禁止饮酒。2.术后滴用散瞳滴眼液3d，每日3次。3.眼内出血者继续服药如维生素C、芦丁等。【注意事项】定期随诊复査，了解治疗效果。其他眼内激光光凝治疗【适应证】1.视网膜脱离的玻璃体切除手术中封闭视网膜裂孔和变性灶。2.糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞的玻璃体切除手术中行全视网膜光凝。3.视网膜静脉周围炎和分支静脉阻塞的玻璃体切除手术中用于有病变血管周围或其分布区的光凝。4.视网膜血管瘤、大动脉瘤的光凝治疗。【禁忌证】1.糖尿病黄斑病变。2.眼部缺血综合征。【术前准备】1.眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行，因此在术前向患者和家属解释手术目的的同时，也要解释激光光凝治疗的目的。2.调试激光机。【麻醉】由于眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行，无需另外麻醉。【操作方法及程序】1.氩激光、多波长激光中的各色波长、532激光和近红外激光均可用于上述适应证。如果有条件，视网膜血管瘤最好选择红激光或红外激光，视网膜微血管瘤选择黄色激光，黄斑区内的病变尽量选择黄色波长。2.曝光时间选择200-400ms，间隔200-400ms，功率由弱逐渐增强，至视网膜出现白色反应。光斑大小由光纤到视网膜距离决定，距视网膜越远，光斑越大。【术后处理】无特殊处理。【注意事项】1.糖尿病视网膜病变的全视网膜光凝应尽量到达锯齿缘附近的周边视网膜。2.光凝3点钟和9点钟位远周边视网膜注意光斑不要太密集，防止损伤睫状前动脉，造成低眼压。3.光凝功率不可过强，以免形成激光性视网膜裂孔。|版|权|声|明|转载为传递更多信息之用，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们，及时删除。内容真实性、准确性和完整性未经核实，读者仅作参考，并请自行核实相关内容。

陶勇

近视防治指南——中华人民共和国国家卫生健康委员会

权威全面的近视治疗指导意见近视防治指南近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。为做好近视的防治工作，制定本指南。一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点（一）定义人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。（二）分类1.根据屈光成分分类：（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基本在正常范围。（2）轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。2.根据病程进展和病理变化分类：（1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。（2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D～3.00D；中度近视：-3.25D～6.00D；高度近视：＞-6.00D。（三）临床表现与诊断要点需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，具体如下：1.远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。2.通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。3.近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变。二、近视的影响因素及预防（一）环境因素1.近距离工作：近距离工作被公认为是影响近视发生发展的危险因素，与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外，近距离工作持续时间（＞45分钟）、阅读距离近（＜33厘米）等也是近视的重要危险因素。2.户外活动：户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相关，是近视的一种保护因素。因此，提倡在学龄前如幼儿园时期就开始增加户外活动时间，有条件的地方鼓励每天增加户外活动1小时。3.读写习惯：不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近（＜2厘米）的青少年近视患病率较高。应培养良好的读写习惯，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米）、胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米），保持读写坐姿端正，不在行走、坐车或躺卧时阅读。4.采光照明：读写应在采光良好、照明充足的环境中进行，桌面的平均照度值不应低于300勒克斯（lux），并结合工作类别和阅读字体大小进行调整，以避免眩光和视疲劳等。5.眼保健操：眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞，改善主观视疲劳感受，从而有助于控制近视。6.其他：近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等。（二）遗传因素对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，而且与父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视，尤其是病理性近视者，遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。三、近视的相关检查从幼儿园时期，应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率和眼底等，建立儿童眼屈光发育档案，有助于早期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童，从而分档管理并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定期随访，进行重点防控。（一）一般检查1.视力检查：视力检查是发现近视的第一步，通过视力检查，可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视力检查应在中等光亮度下进行，检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法（视力表灯箱、投影或视频视力表），建议标准视力表亮度为80～320cd/m2。目前，视力表亮度为160cd/m2作为使用标准而广泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很难得到一个确定的亮度，临床上以80～320cd/m2作为检测视力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法（印刷视力表），建议照度为200～700lux。根据选用的视力表规定来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时，让被检查者先看清最大一行视标，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小视标指给被检查者看，直至查出能清楚辨认的最小一行视标，至少能辨认出1行中的3个视标记录为准确结果。被检查者读出每个视标的时间不得超过5秒。如估计被检查者视力尚佳，则不必由最大一行视标查起，可酌情由较小字行开始。记录和表达视力时，应当标注所采用的视力表类型。学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素，中华医学会眼科学分会斜视弱视学组提出，将不同年龄组儿童的正常视力参考值下限定为：3～5岁0.5，6岁以上0.7。6岁以上的学龄期儿童，裸眼视力如果低于小数视力0.5（即LogMAR视力0.3），是怀疑屈光异常的标准。总之，裸眼视力低于同年龄正常儿童的视力下限要怀疑屈光不正（近视、远视、散光）甚至弱视。2.裂隙灯检查：了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等情况。3.眼底检查：眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准：应当以视盘与黄斑的中间点为中心，曝光适中，对焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或视网膜有近视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进行定期随访。对于有漂浮物感或闪光感的近视患者，还应当散瞳后进行直接、间接检眼镜检查，并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查:（1）视力低下及视力矫正不能达到正常者。（2）高度近视眼者。（3）突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。（4）屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的病变及其预防和治疗十分重要。4.睫状肌麻痹验光检查：睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳验光，是国际公认的诊断近视的金标准。建议12岁以下，尤其是初次验光，或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行睫状肌麻痹验光，确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。临床上常用的睫状肌麻痹药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下的近视儿童，尤其是远视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为2～3次/日，连用3日；对于内斜视的患者来说，1～2次/日，连用5日。第二次的复验时间为21天～28天内。1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品眼用凝胶，且作用时间较短，可考虑作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代，以及7～12岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔20分钟滴2次，1小时后验光。第二次的复验时间为第3天～1周内。复方托吡卡胺滴眼液持续时间短，作用强度在三者中最弱，适用于12～40岁人群，临床上也可用于7～12岁近视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔10～20分钟滴3次，30～40分钟后验光。第二次的复验时间为第2天～1周内。需要注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼无调节状态下的屈光不正情况有初步了解，但并非就是最好的矫正处方，最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。(二)特殊检查1.角膜曲率检查：正常成人角膜曲率半径均值为7.77mm，角膜前表面的水平方向曲率半径为7.80mm，垂直方向为7.70mm，后表面的曲率半径为6.22～6.80mm。3～15岁儿童正常角膜曲率半径为7.79mm。儿童随年龄增长,角膜曲率半径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此，晶状体的屈光力及厚度也是需要定期观察的参数。2.眼轴长度检查：眼轴长度在出生时为16mm，3岁时可达正视眼水平约23mm，此后以每年约0.1～0.2mm的速度生长，13～14岁即可达到成人水平24mm。发育期儿童的眼轴长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素，但应考虑到伴随正常生长发育的眼轴增长。3.双眼视功能检查：对于有斜视或屈光参差的近视患者，应对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用Worth四点灯评估知觉融合功能，采用立体视觉检查图测定立体视锐度。4.调节与聚散功能检查：在屈光不正矫正后和排除眼部疾患的情况下，仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、眼痛、复视等症状时，应对其调节与聚散功能进行检查。主要检查方法包括调节幅度（移近法/移远法、负镜片法）、调节反应（对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节滞后，反之为调节超前）、相对调节（负相对调节、正相对调节）、调节灵活度（反转拍法）、集合幅度（集合近点法）、正负融像性聚散、AC/A比率（以每单位调节引起的调节性集合（以棱镜度来表示）与每单位调节（以屈光度D来表示）的比率来表示，可分为梯度性AC/A、计算性AC/A）。5.眼压与视野检查：由于病理性近视合并青光眼多见，所以应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。6.A/B超检查：对于高度近视患者应进行A/B超的检查，可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿等。7.光相干断层扫描检查（OpticalCoherenceTomography，OCT）：OCT能观察到黄斑区视网膜各层次结构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者，OCT有助于早期发现黄斑区的近视相关病变，如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT检查视网膜神经纤维层、视网膜色素上皮层及脉络膜的厚度，可指导近视性黄斑病变的分期及治疗。此外，OCT可以显示脉络膜新生血管（CNV）多种不同的形态特征，并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系，对其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在OCT中，即使是在较大的视网膜下出血的情况下，也可以清楚地显示出CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位置。8.眼底荧光素血管造影检查（FluorescenceFundusAngiography，FFA）：FFA为评估病理性近视引起的CNV的标准化的检查手段，可用于新近发生的近视CNV的鉴别诊断。有研究提示FFA对活动性近视CNV的检查结果优于其他检查方法，因此建议对任何怀疑为近视CNV的病例进行FFA检查。典型的近视性CNV表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害，通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处，伴或不伴出血。近视性CNV在FFA中的早期表现为边界清晰的高荧光，晚期表现为荧光素的渗漏。四、单纯性近视的矫正措施（一）框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具，应做到每年至少一次复查，及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者，应至少每半年进行一次复查。目前比较公认的是，过矫会导致调节过度，加重近视发展，应当避免。单焦镜为临床常见框架眼镜类型，对于调节存在问题的患者还有双焦镜、三焦镜和渐进镜等。双焦镜上半部分焦点距离为远距离物体，下半部分焦点距离为阅读距离。渐进镜可增加视物远近范围，早期老视且不要求视近时视野大的人群适用。视近有明显外隐斜或外斜的青少年配戴渐进镜片可能会加重症状，影响双眼视功能。（二）角膜接触镜。1.软性接触镜：可用于近视的矫正，部分儿童可用于恢复双眼视和促进视觉发育。无自理能力的儿童或老年人若有需求必须在医师和监护人的密切监督下使用。眼部有任何活动期急性炎症、全身有影响配戴的病变、过分神经质、个人卫生不良、依从性差而不能定期复查、对护理液过敏或生活工作环境卫生差者，应禁用或慎用。2.硬性接触镜（RGP）：适用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者。年龄过小或过大者，因存在对问题察觉敏感性或操作依从性问题，应增加对安全性的监控。近视、远视、散光、屈光参差，尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规则散光可优先考虑选择。眼表活动性疾患或影响接触镜配戴的全身性疾病等应禁用。长期处于多风沙、高污染环境中者、经常从事剧烈运动者等应慎用。3.角膜塑形镜（OK镜）：是一种逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形方法。临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。在一般接触镜适应症与非适应症的基础上，重点强调未成年儿童需要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配，需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。（三）手术矫正。近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施，主要适用于18岁以上度数稳定的近视患者。1.激光角膜屈光手术：对于年龄在18岁以上，屈光力稳定在2年以上，精神及心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值者可以考虑激光角膜屈光手术，但在手术前需进行相关的术前检查，符合相应规定的角膜厚度、屈光度数及预设切削深度等条件方可进行手术，不同术式的术前条件要求不同。激光角膜屈光手术术式主要分为两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位磨镶术（LaserinSituKeratomileusis,LASIK；femtosecondlaserassistedLASIK），也包括仅以飞秒激光完成微小切口角膜基质透镜取出的术式（SmallIncisionLenticuleExtraction,SMILE）。激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（PhotoRefractiveKeratectomy,PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis-LaserinSituKeratomileusis,Epi-LASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-EpithelialPhotoRefractiveKeratectomy,TPRK）。2.有晶状体眼人工晶状体植入术：一般适用于近视度数较高、不愿意戴眼镜但又不适合激光角膜屈光手术者。采用有晶状体眼人工晶状体植入术（PhakicIntraocularLens，PIOL）矫正近视是在保留自然晶状体的情况下，在前房或后房植入负度数人工晶状体。五、病理性近视及相关并发症的治疗措施病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展，患者常出现相应的眼底改变，导致视网膜和脉络膜的变薄，出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病，从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。（一）激光光凝治疗中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和（或）或玻璃体牵引，或对侧眼已出现视网膜脱离患者，可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。（二）光动力学治疗（Photodynamictherapy，PDT）对于老年性黄斑变性(Age-relatedMacularDegeneration，AMD)引起的CNV已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的CNV，光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区CNV有一定疗效。（三）抗血管内皮生长因子治疗（VascularEndothelialGrowthFactor,VEGF）脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF的浓度下降致使CNV减退。目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑下CNV安全有效，可明显提患眼的最佳矫正视力。（四）手术治疗1.后巩膜加固术(PosteriorScleralReinforcement，PSR)：主要适用于早期发生的近视＞-3.00D，每年进展＞-1.00D，预测有可能发展为进行性近视者；儿童或青少年发展迅速的进行性近视＞-6.00D，每年进展＞-1.00D，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄膜肿形成，伴有或不伴有视力下降；年龄20岁以上，屈光度＞-10.00D，视力进行性下降，后巩膜出现明显的葡萄膜肿，荧光造影显示眼底退行性变；年龄大于55～60岁，尽管屈光度数不增加，但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变；高度近视合并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴，有效控制病理性近视的度数，改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁厚度及韧度增加，控制眼球扩张。2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术:适用于（1）视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；（2）视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；（3）视网膜脱离不合并脉络膜脱离。3.玻璃体切除手术：玻璃体切除术（联合内界膜剥除）应用较广泛，多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率，且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果，尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重，未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病，黄斑裂孔可导致视网膜脱离，手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝，激光光凝术，单纯玻璃体腔注气术，玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。

谭英

视网膜肿瘤

视网膜血管瘤病视网膜血管瘤病(hemangiomaoftheretinalangiomatosis)又称vonHippel病或vonHippel—Lindau病，属先天性血管异常，可伴皮肤及脑毛细血管瘤。一、病因本病为常染色体显性遗传。也可伴其他部位的错构瘤(指受累器官或组织本身正常就存在的细胞构成的肿瘤)或称母斑病(其含义为母亲留下的斑点或胎记)。为视网膜神经上皮层内有毛细血管发育性畸形。二、诊断1．发病年龄多为10-30岁。2．早期多无自觉症状。当血管瘤长大，黄斑区出现渗出、出血、水肿和纤维膜后，视力减退、视物变形。3．眼底检查最早期在视网膜周边部为细小密集成团的毛细血管扩张，随着缓慢生长，可见迂曲扩张的滋养动脉和引流静脉与粉红色或黄白色瘤体相连，血管渗漏而有硬性渗出，视网膜出血及渗出性视网膜脱离，视力明显下降。根据临床表现可分为二型：1）渗出型：黄斑部出现难以解释的星芒状渗出，或伴有小出血斑。渗漏逐渐增多，视网膜下积液广泛而浓密，视网膜呈灰白色隆起，视网膜下积液可随头位而转动。当视网膜下脂性渗出逐渐增多，并有胆固醇结晶易疑诊为Coats病。2）玻璃体视网膜型：血管瘤不断渗出，玻璃体视网膜纤维结締组织增生，视网膜呈皱折，逐渐形成致密的玻璃体视网膜及视网膜下纤维条索，使毛细血管瘤被遮盖而不易发现。4．荧光素眼底血管造影早期显示供养动脉迅速充盈，随即荧光充满肿瘤及回流静脉，并可见血管瘤周围的毛细血管扩张。随着染料的外漏，肿瘤边界模糊，附近组织着染。血管瘤本身的高荧光可持续至晚期，也可显示黄斑区渗漏与囊样水肿。三、治疗主要在于破坏血管瘤，以控制其发展。1．放射治疗2．电凝于血管瘤周围的巩膜表面透热。3．光凝治疗可分次凝固，先封闭滋养动脉及瘤体周围，继之再次凝固，以达到瘤体萎缩的目的。4．冷凝治疗瘤体大者，可试行本疗法补充治疗。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是最常见的婴幼儿眼部恶性肿瘤，约占儿童恶性肿瘤的2％，其中25％与遗传因素有关。约40％病例为常染色体显性遗传，60％病例为患者本人的视网膜母细胞发生突变所致。少数患者本病发生与位于第13号染色体长臂上第1区4带中间缺失(13q14—)有关。现认为RB的发生是RB基因的缺失或失活而导致细胞恶变的结果.一、诊断（一）临床表现由于肿瘤发生于婴幼儿，早期不易发现。大约50%以上的病儿是因肿瘤发展出现白瞳症而为家长发现，约20%的患儿因肿瘤位于黄斑部、视力障碍而表现为内斜式或外斜视。少数有患眼红痛及青光眼。RB发展的临床过程分为以下四期：1．眼内生长期早期症状不显，肿瘤侵犯后极部，呈扁平透明或淡白色实体肿物，则瞳孔区有白色反光(即白瞳症)。2．眼压增高期肿瘤不断增大，眼压增高，眼球红痛，小儿哭闹不安，眼球膨大，则为青光眼期。虹膜可有新生血管，可致前房出血或新生血管性青光眼、角膜混浊。3．眼外扩展期肿瘤穿破角膜或向后穿出眼眶，则眼球外突于睑裂之外。4．全身转移期肿瘤经视神经鞘向颅内转移；经血循环扩散到骨髓、肝、脾、肾转移；经淋巴管向淋巴结、软组织转移。(二)特殊检查1．超声波检查A型超声可显示极高的反射波。B型超声波早期为实质性肿瘤回声，晚期可有瘤组织坏死，而形成囊性型回波。2．X线摄片可显示眶壁破坏、视神经孔增大及瘤组织钙化。3．CT扫描可示瘤组织大小形状、眶内包块及颅内转移情况。(三)鉴别诊断1．转移性眼内炎由小儿急性发热性传染病后致眼部感染，玻璃体积脓，呈现黄白色瞳孔，病史及超声波检查可鉴别。2．Coats病多为6岁以上男童，单眼。超声波无实质性肿块回声。3．早产儿视网膜病变早产，出生时体重低。有高浓度吸氧史，眼底检查有纤维血管增生。超声波检查，无肿块回声。4．永存原始玻璃体增生症本病是小儿先天异常，单眼发病，为胎儿期玻璃体动脉残留并增殖，晶状体后面呈红色结缔组织及新生血管膜，出生时即有“红瞳症”，且伴小眼球、小角膜及视网膜皱襞等。二、治疗1．手术治疗如肿瘤属球内，则宜行眼球摘除术。一旦肿瘤侵犯眶内，则行眶内容摘除术。2．放射治疗视网膜母细胞瘤对放射治疗极为敏感。3．光凝治疗仅适用于视网膜的局限性小肿瘤。4．光化学疗法本方法为近年提出的一种治疗肿瘤的新方法，为静脉注射光敏剂血卟啉衍生物，再用特定光谱的激光照射肿瘤，称之为激光—血卟啉疗法，为视网膜母细胞瘤提供了新的治疗手段。5.冷冻治疗适用于较小的位于赤道部以前的周边肿瘤。6．化学疗法与前述2、3、5项可联合应用，治疗小肿瘤。亦用于眶内容摘除术后的晚期病例或已有转移的病例。用本疗法应注意其严重的不良反应。

曾海

结节性硬化症（TSC）的疾病类型和症状,中医是如何治疗结节性硬化的

结节性硬化知识普及模块：结节性硬化症（TSC）又称Bourneville病，是一种遗传的神经皮肤综合征。遗传方式为常染色体显性遗传，家族性病例约占三分之一，即由父母一方遗传而来突变的TSC1或TSC2基因；散发病例约占三分之二，即出生时患者携带新突变的TSC1或TSC2基因，并无家族成员患病。家族性患者TSC1突变较为多见，而散发性患者TSC2突变较常见。发病率约为1/6000活婴，男女之比为2：1。1.它属于什么类疾病是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征。可为家族性发病，又可散发，多见于青年男性，可以累及脑、皮肤、肾脏、心脏等全身多器官组织，表现为不同器官的错构瘤或结节。病理特征主要为错构瘤结节，主要发生于大脑、小脑，脊髓少见。部位好发于大脑皮层、大脑白质、侧脑室室管膜下及基底节区。10%~15%易伴发室管膜下巨细胞型星形细胞瘤。临床典型三联征为：癫痫、智力低下和面部皮脂腺瘤，即“Vogt三联征”。2.结节性硬化的症状(1).皮肤症状皮肤损害最常见，常为主要的诊断依据，包括血管纤维瘤、叶状白斑、鲨革样斑和指（趾）甲下纤维瘤。约90%的患者有血管纤维瘤，通常在2～5岁时发现，分布于双颊及下颌部、前额、眼睑、鼻部均可见，对称散发，为淡红色或红褐色坚硬蜡状丘疹，按之可褪色，大小可由针尖至蚕豆大。血管纤维瘤偶尔在出生时即已存在，至青春期因生长迅速而更为显著,很少累及上唇。85%患者可见色素脱失斑，为叶形、卵圆形或不规则形白斑，躯干及上下肢均可出现，在紫外线下看得更为明显。20%的患者可见有绿色颗粒状皮斑，多见于腰及下背部的皮肤，局部增厚而粗糙，略高出皮肤，是灰褐色，直径自几毫米至5～6cm。指(趾)甲下纤维瘤发生于青春期，自甲沟长出，有时为本病特征性皮肤损害。此外，牛奶咖啡色素斑，皮肤纤维瘤等均可见到(2).神经系统症状1.癫痫为本病的主要神经症状，发病率占70%～90%，早自婴幼儿期开始，发作形式多样，可自婴儿痉挛症开始，至部分性局灶性或复杂性发作、全面性大发作。2.智能减退多进行性加重，伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等精神症状，智能减退者几乎都有癫痫发作，早发癫痫者易出现智能减退，癫痫发作伴高峰节律异常脑电图者常有严重的智能障碍，部分患者可表现为孤独症。3.少数可有神经系统阳性体征。如锥体外系体征或单瘫、偏瘫、截瘫、腱反射亢进等。(3).其他表现本病常合并有其他脏器的肿瘤，如骨肿瘤、肺囊性纤维肿瘤、心横纹肌瘤、口腔纤维瘤或乳头状瘤等;视网膜晶体瘤亦是本病特征性表现之一。通常位于眼球的后极，呈黄白或灰黄色而略带闪光，圆形或椭圆形，表面稍隆起而不规则，边缘呈齿轮状，大小为视盘的一半至两倍，并有随年龄增大而增多的趋势。晶状体瘤通常不引起症状，仅偶尔导致失明，其他尚可见有小眼球、突眼、青光眼、晶体混浊、白内障、玻璃体出血、色素性视网膜炎，视网膜出血和原发性视神经萎缩等眼部表现。此外，可因颅内压增高而发生视盘水肿和继发性视神经萎缩。此病包括消化道、甲状腺、甲状旁腺、子宫、膀胱、肾上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，目前认为TSC除骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官。患有结节性硬化症不要着急，一定要坚强面对，每个人症状损伤损害的情况不同，所以展现出来的病情严重程度也是不一样的，及时做好准备工作，除了科学的治疗外还要做一些对身体皮肤等有益的事情。3.结节性硬化的病因结节性硬化症的主要机制是肿瘤抑制基因TSC2失活突变，少数患者有TSC1失活突变。当TSC1或TSC2基因失活后，过度活化的mTOR促进细胞新陈代谢、细胞异常增生，导致结节性硬化症的发生。4.中医是如何治疗结节性硬化症的中医采用辩证分析治疗的方法：中医认为结节性硬化发病中医学认为结节性硬化症发生的原因有：先天因素（胎中受惊，元阴不足）、血滞心窍以及惊风之后，是发病的主要原因。中医消结通三汤诊疗结节性硬化主要是运用中药活血化瘀，可以改善全血微循环，使脑部供氧、供血得到改善，心血不遂而瘀、瘀则经络不通、痰阻血瘀上扰清窍。此药主要具有疏通经络、健脾补肾的作用。消结通三汤具有解毒、活血、健脑等功效，疏肝清热兼有活血之效，且不伐正气；开窍、通络、益肾、通窍、以通络解毒、养血化瘀、滋阴补气、淳香开窍；改善全血液循环，改善组织通透性，取其开窍益智之效，适在脾经主令，平补肾精壮筋骨摄涎唾，且不碍生机。中医卢顺义医师通过归纳、整理、深化，独创结节性硬化治疗方剂“消结通三汤”根据多年治疗此病的经验针对每个人病情不同，体质不同来进行灵活调整的药方，帮助了很多结节性硬化患者恢复健康，可以和正常人一样快乐的生活。最后希望患有结节性硬化症不要放弃治疗，积极的面对人生，直面困难，祝您早日恢复健康！

消结通三汤

眼底病激光光凝治疗规范

眼底病激光光凝治疗临床技术操作规范全视网膜激光光凝(PRP)【适应证】1.增生前期糖尿病视网膜病变。2.增生性糖尿病视网膜病变。3.缺血性视网膜中央静脉阻塞。4.新生血管性青光眼。5.有大面积视网膜无灌注区的视网膜静脉周围炎。【禁忌证】1.全身情况不佳，血糖失控，肾功能衰竭。2.糖尿病黄斑病变。3.眼部缺血综合征【术前准备】1.检査裸眼和矫正的远、近视力，以及眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体。照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。进行视野、Amsler表、视网膜电流图、眼电图和暗适应等检査。2.向患者或家属解释，激光治疗的目的在于巩固或改善现有视力，降低恶化的危险，在治疗中与治疗后视力可能有波动、轻微眼痛。以后病情也可能复发，光凝后需定期复诊。患者同意后在知情书上签字。3.除外闭角型青光眼后滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。4.将患者眼底血管造影图像投射到医师能看见的地方，以便医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像进行激光光凝。5.清洁和消毒所用接触镜。6.调试激光机。最常用的激光为氩离子激光、氩绿或蓝绿激光。7.安排好患者的体位，固定其头额。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【操作方法及程序】1.让患者坐在激光机前，安置三面镜。2.嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。3.播散性光凝从视盘外1DD(视盘直径)至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。视网膜光凝斑形成一椭圆形圈，距黄斑中心上、下与颞侧各2DD，距视盘鼻侧1DD，往周边至赤道。4.光斑分布均勻，两个相邻光斑之间距离1个光斑直径。在视盘鼻侧4-5DD范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走向。当治疗视网膜内微血管不正常、出血和（或)微血管瘤，可局部调整光斑的分布，以免多个（5-10个）光斑重叠融合。5.视病变需要选择不同波长的激光，如氩绿、氪黄或氪红等。大面积播散性光凝的光斑直径为500fxm，完成1200点-1600点。屈光间质不清时则用200)Ltm的光斑。颞侧血管弓内以200Mm的光斑为宜。时间0.1-0.2s。功率为300-400mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为度。6.全部PRP需分次完成，一次完成太多，脉络膜渗出性反应重。可将全视网膜光凝分成4次进行，先做鼻上（或鼻下），1周以后再做颞下（或颞上）；1周以后在再做鼻下。最后再做颞上光凝，这样分成4次进行对角线式的光凝，可以避免黄斑区在短时间内受到激光光凝术后的水肿等影响。如果患者除了应当做PRP外，还需要做黄斑区格子样光凝，则应当先做黄斑区格子样光凝，1周以后再分次做PRP，否则容易引起黄斑病变加重。【术后处理】1.对光凝视网膜周边部的患眼，激光可能接触到虹膜，因此光凝治疗后滴散瞳药和糖皮质激素滴眼液3d。2.注意眼压的变化。3.注意玻璃体有无出血。4.术后一般勿提重物。【注意事项】1.全视网膜光凝并非将全视网膜均予以光凝，而是播散性光凝从视盘外1个视盘直径至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。2.激光光凝时注意避免误伤黄斑区。部分视网膜光凝治疗【适应证】1.缺血性视网膜分支或半侧静脉阻塞。2.糖尿病性视网膜病变部分象限缺血3.视网膜静脉周围炎。4.黄斑水肿。5.视网膜血管炎局部有大片无灌注者。6.Coats病较为局限者。7.视网膜血管瘤。8.脉络膜血管瘤。【禁忌证】1.增生性玻璃体视网膜病变。2.新鲜眼内出血。3.活动的眼内炎症。4.屈光间质浑浊看不清眼底。【术前准备】1.参照全视网膜激光光凝操作常规。2.向患者及家属交代病情，并请签署知情同意书。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.复习近期的荧光素眼底血管造影片，确定毛细血管无灌注区的位置和范围。仔细查看有无早期新生血管。2.通常用氩绿或氪激光，在毛细血管无灌注区域，全面予以播散性光凝。对于新生血管除播散的光斑外，还用密集光凝从其远端四周包围。3.位于视网膜周边部的光斑可以较大，可用直径为500pm的光斑，视网膜后极部用较小的光斑，直径为100-200^111，曝光时间0.1-0.2s，功率300-500mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为宜，不宜过度以免伤及Bruch膜或引起血管反应而致出血。4.新生血管在视网膜平面内者，一般于光凝后3-4周开始退缩。对于管腔仍然开通的新生血管，可在仔细鉴别其供养血管后，谨慎地予以直接光凝，光凝斑需大于供养动脉的管径，光斑500fim，时间0.2-0.5s，功率300-500mW，使管径变窄，但血流不易立即中断，2-3周后，供养动脉可窄狭或节段，最后可萎缩。【术后处理】同全视网膜光凝治疗。【注意事项】1.对于增生性视网膜玻璃体膜或条带，不宜尝试以激光封闭其上的新生血管，否则不仅血管不易封闭，反而可能加重纤维血管膜的收缩，甚至导致牵拉性视网膜脱离。2.激光光凝治疗时避免伤及黄斑区。黄斑水肿激光光凝治疗【适应证】1.糖尿病性视网膜病变合并具有临床意义的黄斑水肿。2.糖尿病视网膜病变黄斑弥漫性水肿。3.分支或中央静脉阻塞合并黄斑水肿。4.其他血管性疾病引起的黄斑水肿。【禁忌证】1.肝、肾功能严重损害者。2.瞳孔不能散大。3.眼部有活动炎症。4.牵引性黄斑水肿。5.继发于眼内肿瘤的黄斑水肿，应当先考虑肿瘤的治疗，不能只治黄斑水肿。【术前准备】1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。2.激光治疗前应做荧光素眼底血管造影。3.滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。4.术前应准备好激光器。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【操作方法及程序】1.黄斑局部水肿(1)对黄斑区微血管瘤及其他局部渗漏处做局部光凝，氩绿或氪黄、绿激光均可。对于散在孤立的微血管瘤逐一光凝，可用100-200fxm光斑，时间0.1-0.2s，功率200-250mW，直接击射，使瘤体本身发暗或发白。对成簇的微血管瘤，可用200-500/xm较大的光斑。以后需要补充治疗单个微血管时，可用l00fxm左右光斑使瘤体本身发暗或发白。(2)对已经靠近黄斑中心凹500pm附近的病灶，需慎重处理。若视力下降已低于0.5，且视网膜水肿与渗漏持续不减，可谨慎地予以光凝。缺血性黄斑水肿有旁中心凹毛细血管闭锁，不适宜光凝，以免加重病情。2.弥漫性黄斑水胖(1)水肿或无灌注区距黄斑中心2DD内，可做格栅样或大C形光凝。光斑直径l00fzm，功率100-150mW，时间0.1s,以看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑(轻度弱）为宜。每两个光凝斑间距离约为一个光斑。光凝斑位于视盘黄斑束，距黄斑中心凹勿近于500fxm。(2)用810红外激光以中心凹为中心做4圈同心圆，共48点阈值下低能级光凝。【术后处理】1.术后定期复査视力、视野、荧光素眼底血管造影。如有需要，再补充激光光凝。2.术后全身治疗不间断，保持血压、血糖和血脂在正常范围内。3.眼部滴用抗菌药物和散瞳滴眼液。有青光眼史者慎用散瞳药。【注意事项】1.黄斑部光凝所用的激光一般选用黄光和绿光激光。2.黄斑水肿的定位要借助于荧光素眼底血管造影结果。3.黄斑部激光光凝的功率应由弱开始，逐渐增加。4.黄斑水肿合并增殖期糖尿病视网膜病变的患者，需要施行全视网膜光凝治疗。如果病变允许，最好先做黄斑部激光光凝，再做全视网膜光凝治疗。5.视力较差或黄斑部毛细血管广泛破坏和消失的患者，最好不做黄斑部激光光凝治疗。6.准确地向患者说明激光治疗的目的和预后。激光治疗可以在一定程度上减轻黄斑渗漏和水肿，有助于保存视力，但可能需要多次治疗。有时虽经激光光凝治疗，但黄斑水肿仍不消退，视力可能进一步下降。视网膜裂孔激光光凝治疗【适应证】1.视网膜裂孔合并裂孔瓣。2.视网膜裂孔周围合并约1个视盘直径范围的视网膜下液。【禁忌证】伴有较多视网膜下液时。【术前准备】1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。2.充分散大瞳孔。3.准备好激光器。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.安放三面镜或检影镜等角膜接触镜，镜内放人少量甲基纤维素等透明黏弹剂。2.蓝色、绿色、黄色、红色和近红外波长的激光均可以用于封闭视网膜裂孔。3.光斑大小为200-500fxm，曝光时间可在0.2-0.5s，开始时所用的功率较低，根据视网膜的光凝反应逐渐增高，至视网膜出现白色反应。4.光凝的光斑略重叠，围绕裂孔周围1-2排。5.撤下接触镜。结膜囊内滴入抗菌药物滴眼液。【术后治疗】术后定期检查眼底，注意视网膜裂孔封闭状况。【注意事项】1.激光功率过高，会产生过强的白色反应，可以导致光凝部视网膜坏死，形成新的视网膜裂孔，或导致玻璃膜穿通，形成视网膜下新生血管膜。2.儿童视网膜裂孔可在全身麻醉下使用间接眼底检查镜激光光凝封闭裂孔。脉络膜新生血管膜激光光凝治疗【适应证】老年性黄斑变性或其他原因所致的、距黄斑中心凹距离>200)1011的脉络膜新生血管膜。【禁忌证】1.近视性黄斑变性、黄斑中心激光损伤所致的黄斑部脉络膜新生血管膜。2.黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜。3.尚未证实有脉络膜新生血管膜的老年性黄斑变性。4.Stargardt病。5.患眼无注视能力，另眼视力更差。6.高度近视眼且有较大的后巩膜葡萄肿者。【术前准备】1.参照全视网膜激光光凝治疗。2.向患者及家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。3.复习近2周内所做的荧光素眼底血管造影结果，需要时还应做吲哚菁绿血管造影，用以准确定位脉络膜新生血管膜。4.用Amsler方格表或视野计检査中心视野。5.散瞳查眼底，对照荧光素眼底血管造影结果和视野的中心暗点，将脉络膜新生血管膜的位置看清并熟记。6.调试激光机。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.安放角膜接触镜。2.所用的激光参数为：光斑100-300Mm，时间0.2-0.5s，功率300-500mW。3.光凝后使灰白色光凝斑覆盖于整个脉络膜新生血管膜上。有时，使光凝斑涉及脉络膜新生血管膜边缘外一圈正常的视网膜。【术后处理】滴抗菌药物滴眼液和散瞳药1-2d，每日3-4次。【注意事项】1.激光光凝治疗的同时，应进一步检查发生脉络膜新生血管的原因，并进行相应的药物治疗，特别是炎性疾病所致的脉络膜新生血管膜。2.激光光凝能使视网膜下新生血管膜封闭，但治疗后远期光凝瘢痕可有扩大，其边缘也可能还有新生血管生长。故需定期复诊。经瞳孔温热疗法(TTT)【适应证】1.老年性黄斑变性合并脉络膜新生血管膜。2.近视眼合并脉络膜新生血管膜。3.脉络膜血管瘤。4.脉络膜骨瘤。5.视盘血管瘤。【禁忌证】1.脉络膜转移癌。2.增生性糖尿病视网膜病变。3.高度近视眼合并后巩膜葡萄肿。【术前准备】1.检查视力，裂隙灯活体显微镜检査眼前节，用接触镜、直径或间接检眼镜查眼底，眼底照相、眼底血管造影，相干光断层扫描，视野检査。2.向患者和家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。3.调试810nm半导体激光治疗机，确定安装、联接和输出均无误。4.调整患者坐位，固定头额。5.消毒激光治疗用的检影镜或Goldmann三面镜。【麻醉】眼球表面麻醉。通常不需要球后阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.老年性黄斑变性及近视眼合并脉络膜新生血管膜(1)治疗主要针对脉络膜新生血管膜。(2)根据荧光素眼底血管造影所示的病灶全部大小，确定用不同大小的光斑(1.2mm、2.0mm或3.0mm)。如果1个最大光斑不够，可接联2-3个，原则是将新生血管膜全部包纳在治疗圈内。(3)最初一个光点照60s，能量设置在160mW、260mW或360mW，以照射区域无可见视网膜损伤（即无可见的颜色变化）至轻度发灰为准。如果视网膜稍发白，即将能量降低100mW，再继续治疗。(4)术毕取下接触镜或三面镜，滴用抗菌药物滴眼液。(5)治疗后每月复查，项目同初诊。如病灶仍有见活动渗漏，可重复TTT治疗。1疗程最多为3次。(6)以后每3-6个月随诊。如有复发或新病灶出现再进行治疗。2.脉■络膜血管瘤(1)激光能量在600-1200mW，根据血管瘤的直径选择激光光斑，可选择2mm或3mm光斑，一至数个，每一光斑照射1-3min，激光覆盖全部血管瘤表面。(2)起初用600mW，照射时间lmin，并逐渐增大能量，每次增大100mW，直到出现灰色光斑。持续至1-3min。..(3)治疗后1个月、2个月、3个月和6个月时复查。如果脉络膜血管瘤还透照出红光，而且荧光素眼底血管造影或吲哚菁绿造影显示还有渗漏，则应当重复TTT治疗。重复TTT时要注意所用能量从轻，切勿过量。(4)如脉络膜血管瘤合并显著的浆液性视网膜脱离，妨碍肿瘤接受TTT治疗，可施行放液手术后再进行TTT治疗。3.视盘血管瘤(1)参照治疗脉络膜血管瘤所用的激光参数。(2)对于接近视神经的病变，宜采用分次、小能量的激光治疗，可重复多次，以减轻治疗对视盘神经组织的损伤。4.脉络膜骨瘤(1)所用的激光能量为600-800mW，根据血管瘤的直径选择2-3mm激光光斑，或几个3mm光斑，使骨瘤全部面积均被激光覆盖，每一次照射持续1-3min0(2)合并黄斑部脉络膜新生血管膜者，照射黄斑中心的光斑所用能量宜减低，以免增加出血。【术后处理】1.术后当日，勿拿重物，禁止饮酒。2.术后滴用散瞳滴眼液3d，每日3次。3.眼内出血者继续服药如维生素C、芦丁等。【注意事项】定期随诊复査，了解治疗效果。其他眼内激光光凝治疗【适应证】1.视网膜脱离的玻璃体切除手术中封闭视网膜裂孔和变性灶。2.糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞的玻璃体切除手术中行全视网膜光凝。3.视网膜静脉周围炎和分支静脉阻塞的玻璃体切除手术中用于有病变血管周围或其分布区的光凝。4.视网膜血管瘤、大动脉瘤的光凝治疗。【禁忌证】1.糖尿病黄斑病变。2.眼部缺血综合征。【术前准备】1.眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行，因此在术前向患者和家属解释手术目的的同时，也要解释激光光凝治疗的目的。2.调试激光机。【麻醉】由于眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行，无需另外麻醉。【操作方法及程序】1.氩激光、多波长激光中的各色波长、532激光和近红外激光均可用于上述适应证。如果有条件，视网膜血管瘤最好选择红激光或红外激光，视网膜微血管瘤选择黄色激光，黄斑区内的病变尽量选择黄色波长。2.曝光时间选择200-400ms，间隔200-400ms，功率由弱逐渐增强，至视网膜出现白色反应。光斑大小由光纤到视网膜距离决定，距视网膜越远，光斑越大。【术后处理】无特殊处理。【注意事项】1.糖尿病视网膜病变的全视网膜光凝应尽量到达锯齿缘附近的周边视网膜。2.光凝3点钟和9点钟位远周边视网膜注意光斑不要太密集，防止损伤睫状前动脉，造成低眼压。3.光凝功率不可过强，以免形成激光性视网膜裂孔。|版|权|声|明|转载为传递更多信息之用，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们，及时删除。内容真实性、准确性和完整性未经核实，读者仅作参考，并请自行核实相关内容。

谭英

结节性硬化是罕见病？你所不知道的结节性硬化症怎么办才好？

结节性硬化症是一种很罕见的疾病病变，基本上是由家族遗传或者基因突变所导致，多于儿童期发病，男多于女。TSC是一种少见的神经皮肤综合征，主要由外胚层组织和器官发育异常导致,是一种常染色体显性遗传病。发病率约为1/6000活婴，男女之比为2：1。这种病会随着年龄的增长而渐显，主要临床特征有三种：面部皮脂腺瘤，癫痫（婴儿痉挛）及智力减退。有的患者可仅有三症之一，亦有完全无症状而于病理检查时发现者。但有的患者不知道自己患有这个病，到长大成年症状也未曾发作过，直到结婚生子后，孩子突发症状检查出来才发现自己患有结节性硬化!首先要知道结节性硬化发作于哪些部位以及并发的症状。患者要知道的是此病被认为是一种以多器官的组织缺陷和错构瘤为特征的系统性疾病，除神经系统和皮肤外，还可累及眼、肾脏、心脏、肺和骨骼系统。1.皮肤症状皮肤损害最常见，常为主要的诊断依据，包括血管纤维瘤、叶状白斑、鲨革样斑和指（趾）甲下纤维瘤。约90%的患者有血管纤维瘤，通常在2～5岁时发现，分布于双颊及下颌部、前额、眼睑、鼻部均可见，对称散发，为淡红色或红褐色坚硬蜡状丘疹，按之可褪色，大小可由针尖至蚕豆大。血管纤维瘤偶尔在出生时即已存在，至青春期因生长迅速而更为显著,很少累及上唇。85%患者可见色素脱失斑，为叶形、卵圆形或不规则形白斑，躯干及上下肢均可出现，在紫外线下看得更为明显。20%的患者可见有绿色颗粒状皮斑，多见于腰及下背部的皮肤，局部增厚而粗糙，略高出皮肤，是灰褐色，直径自几毫米至5～6cm。指(趾)甲下纤维瘤发生于青春期，自甲沟长出，有时为本病特征性皮肤损害。此外，牛奶咖啡色素斑，皮肤纤维瘤等均可见到。2.神经系统症状（1）癫痫为本病的主要神经症状，发病率占70%～90%，早自婴幼儿期开始，发作形式多样，可自婴儿痉挛症开始，至部分性局灶性或复杂性发作、全面性大发作。（2）智能减退多进行性加重，伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等精神症状，智能减退者几乎都有癫痫发作，早发癫痫者易出现智能减退，癫痫发作伴高峰节律异常脑电图者常有严重的智能障碍，部分患者可表现为孤独症。（3）少数可有神经系统阳性体征。如锥体外系体征或单瘫、偏瘫、截瘫、腱反射亢进等。3.其他表现本病常合并有其他脏器的肿瘤，如骨肿瘤、肺囊性纤维肿瘤、心横纹肌瘤、口腔纤维瘤或乳头状瘤等;视网膜晶体瘤亦是本病特征性表现之一。通常位于眼球的后极，呈黄白或灰黄色而略带闪光，圆形或椭圆形，表面稍隆起而不规则，边缘呈齿轮状，大小为视盘的一半至两倍，并有随年龄增大而增多的趋势。晶状体瘤通常不引起症状，仅偶尔导致失明，其他尚可见有小眼球、突眼、青光眼、晶体混浊、白内障、玻璃体出血、色素性视网膜炎，视网膜出血和原发性视神经萎缩等眼部表现。此外，可因颅内压增高而发生视盘水肿和继发性视神经萎缩。此病包括消化道、甲状腺、甲状旁腺、子宫、膀胱、肾上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，目前认为TSC除骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官。患有结节性硬化症不要着急，一定要坚强面对，每个人症状损伤损害的情况不同，所以展现出来的病情严重程度也是不一样的，及时做好准备工作，除了科学的治疗外还要做一些对身体皮肤等有益的事情。结节性硬化患者在治疗过程中应注意个人饮食，多吃新鲜的水果和蔬菜，少吃牛肉、绵羊、狗肉等脂肪性食物。蔬菜和水果有助于消化，有利于通，油腻的食物不利于消化，会阻碍肠道。酒精、辛辣油炸食品应少吃不健康。清淡的食物对身体有益，是治疗疾病的好帮手。营养丰富的食物比较好，可以多吃。暴饮暴食、饥饿无常会损伤脾胃，影响健康，应该避免。此外，按医嘱要求，合理安排膳食，注意营养平衡。现在对结节性硬化症的治疗已经形成了一套完整的治疗方案，大夫会根据每个患者的具体情况，一人一方，灵活调成。采用中医药疗法消结通三汤配合心理疗法，日常锻炼各项护理，使不少病人走出抑郁烦闷的心境，提高了生活质量。虽然此疗法并不能直接根治本病，但确实是当下极佳的手段，对治疗结节性硬化效果是比较不错的，得了结节性硬化不要气馁，只要治疗就有无限可能。

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原发性闭角型青光眼

原发性闭角型青光眼(primaryangle-closureglaucoma)是指眼压高时房角是关闭的。房角的关闭如是突然出现的，使房水排出完全受阻，引起眼压突然升高，导致眼部疼痛、视力骤降、眼充血等症状急性发作，称急性闭角型青光眼，多见于45岁以上，女性更常见，男女之比约为1:4。如房角是渐进性关闭，逐渐引起房水排出受阻，眼压缓慢升高，因而没有明显症状，常到晚期有视野缺损时才被发现，称慢性闭角型青光眼，发病年龄较急性闭角型青光眼早，男女比例约为1:1。（一）急性闭角型青光眼（acuteangle-closureglaucoma）【病因】具有遗传倾向的眼解剖因素：眼轴较短，角膜较小，前房浅，房角狭窄，晶状体相对较大、位置靠前，这些易导致相对性瞳孔阻滞，后房压力高。在过度疲劳、情绪波动、精神刺激、气候骤变、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱药物等诱因下，发生完全性瞳孔阻滞、房角关闭而引发此病。【诊断】1.临床表现可分6期：（1）临床前期：无任何症状，常在有下列情况下诊断：①一侧青光眼急性发作的另侧眼。②有急性闭角型青光眼家族史，在作其他眼病检查时或体检时发现具有前房浅、周边房角狭窄之眼，特别是在暗室+俯卧试验、散瞳后眼压升高者。（2）前驱期：在劳累、精神刺激等诱因下多在晚上出现眉弓、鼻根酸胀，视蒙、虹视，甚至偏头痛、恶心等，此时检查有球结膜轻度充血，角膜雾状混浊，前房浅，房角部分关闭，瞳孔轻度散大，眼压升高在40mmHg(5.33kPa)以上，经休息后，症状消失或缓解，视力恢复如前，因而常不能引起病人足够重视。间隔一段时间后遇诱因又可再发，以后发作愈来愈密，间隔期愈来愈短，发作持续时间愈来愈长。（3）急性发作期：起病急骤，上述症状明显加重，视力可减至数指或手动，头痛、恶心、呕吐等全身症状甚至比眼局部症状更为突出。检查可见球结膜混合性充血，角膜水肿，角膜后有色素性KP，前房甚浅，房水可有混浊，重者有絮状渗出，瞳孔散大，呈竖椭圆形，对光反应消失。瞳孔区呈青灰色反光，虹膜肿胀，晶状体前囊可有乳白色斑点状混浊(青光眼斑)。眼底看不清，眼压常在50mmHg(6.67kPa)以上，房角关闭。如病情缓解，眼压下降，视力可不同程度恢复，角膜后留有色素性KP，虹膜常有节段状萎缩及色素脱失，瞳孔难以恢复正常形态和大小，晶状体可见青光眼斑，房角留有不同范围的粘连关闭。角膜后色素性KP、虹膜节段状萎缩、晶状体青光眼斑被称为三联症。凡有三联症，表示病人曾经有过青光眼急性发作史。（4）间歇期：发作后经药物治疗或自然缓解，房角大部分重新开放，不用药或用少量缩瞳药后眼压恢复正常，自觉症状消失。（5）慢性期：因房角广泛关闭，眼压持续增高，引起视功能逐渐减退，眼底C/D扩大，出现与开角型青光眼相似的视野改变及眼底改变。（6）绝对期：慢性期或急性发作期未经治疗或治疗无效，高眼压持续过久，导致视神经严重损害，最终失明。该期有的病人眼压虽高但无明显自觉症状，有的病人因眼压过高或出现角膜并发症而发生剧烈疼痛。2.诊断要点根据发作的典型病史及有浅前房、窄房角表现即可诊断，必要时行暗室加俯卧试验。（1）暗室加俯卧试验，是较为有意义的诊断急性闭角型青光眼的一种激发试验。对具有前房浅、房角狭窄、疑有闭角型青光眼可能者可行暗室加俯卧试验。暗室促进瞳孔散大，引起瞳孔阻滞，房角关闭，眼压升高。俯卧使晶状体位置前移，前房更浅，更易发生和加重瞳孔阻滞。（2）方法：先测量眼压，再将被检者带入绝对暗室中，头取俯卧位，睁眼，不能入睡，1小时后问其有无眼胀痛感觉，如无明显症状可延长1小时，然后在暗室中弱光下再测量眼压，如眼压升高，超过试验前8mmHg(1.07kPa)，观察前房角有关闭者，为试验阳性。【鉴别诊断】1．与急性虹膜睫状体炎鉴别(表1)。表1急性闭角型青光眼与急性虹膜睫状体炎鉴别项目急性闭角型青光眼急性虹膜睫状体炎角膜混浊水肿、或有后弹力层皱褶，有色素性KP透明，KP为灰白色前房极浅深度正常、闪辉（+）瞳孔散大、椭圆形，对光反应消失缩小、后粘连，用散瞳药瞳孔呈花瓣状晶状体可能有青光眼斑可能有渗出膜眼压明显升高正常、轻度升高或偏低2．与胃肠道疾病及颅脑疾病鉴别因急性闭角型青光眼发作时常有明显恶心、呕吐及头痛等全身症状，易被误诊为急性胃肠炎或颅内压增高。如具有对青光眼的认识，检查病人眼部一般就不会误诊。【治疗】1.临床前期、前驱期用氩激光、Nd:YAG激光或手术行虹膜周边切除术，解除瞳孔阻滞。暂时不愿手术者应给予预防性缩瞳剂，常用1％毛果芸香碱（匹罗卡品）滴眼2-3次/天，并定期随访。2.急性发作期（1）用药物及时缩小瞳孔，以期房角开放。1％毛果芸香碱眼药水滴眼，每5分钟一次，共3次，然后每30分钟一次，共4次，以后根据情况决定用药频度。（2）高渗剂：增高血浆渗透压，使玻璃体脱水，眼内容积减少，不但可降低眼压，而且使晶状体虹膜隔后退，前房加深，使缩瞳药奏效。常用20%甘露醇溶液，1～1.5g／kg，静脉快速滴注或推注，或50％甘油溶液，2～3ml／kg，口服（糖尿病患者禁用！）。（3）碳酸酐酶抑制剂：减少房水生成。常用乙酰唑胺口服，首次500mg，配以碳酸氢钠1.0g，以后酌情减量。（4）如虹膜反应明显，应加用皮质类固醇类眼药点眼。（5）其他：对症治疗如服用镇静药、止吐剂等。通过上述治疗，如眼压降至正常，房角有1/2以上范围开放，可行虹膜周边切除术（激光或手术）；如眼压降至正常，但房角有1/2以上关闭，在虹膜反应控制后行小梁切除术。如眼压不能下降，为减少视神经受损，也应在高眼压状态下及时手术，在行小梁切除术中，应配合缓慢放出房水或抽出玻璃体积液或玻璃体等措施。3.慢性期行小梁切除术。4.绝对期无症状者无需治疗，有剧痛者可行睫状体冷凝、睫状体透热或睫状前动脉结扎合并睫状后动脉透热术或氯丙嗪25mg球后注射等。

曾海

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