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Fuchs 综合征

概念Fuchs综合征（Fuchssyndrome）-主要累及单眼的慢性非肉芽肿性虹膜睫状体炎发病隐匿，炎症轻微KP：弥漫分布、瞳孔区分布-虹膜脱色素-并发性白内障-继发性青光眼流行病学-平均发病年龄：34~40岁、（8岁，75岁）-无明显性别差异病因及发病机制交感学说：葡萄膜中交感神经分布密度降低→血管扩张、睫状突充血、毛细血管通透性增加→血-房水屏障功能破坏。遗传学说：虹膜异色和葡萄膜炎与遗传有关。与HLA-Cw3和HLA-DRw53负相关。弓形虫感染学说：出现类似弓形虫感染的视网膜脉络膜炎，但血清和房水抗体检查结果不支持。血管学说：血管异常，免疫复合物在虹膜睫状体血管壁沉积，补体反应释放活性产物。免疫学说：对视网膜和葡萄膜中致葡萄膜炎抗原的免疫应答反应。临床表现1、单眼受累：90%无急性虹膜睫状体炎的体征：-“安静的白眼”（quietwhiteeye）特征性KP-分布：弥漫性分布（最常见）、中央分布、下方分布-形状：中等大小、星状或絮状KP之间有纤维状细丝存在时间：长期存在2、轻度前房闪辉，少量前房炎症细胞-53%无炎症细胞，34%少量炎症细胞（+）-13%较多炎症细胞（++~+++）虹膜脱色素、萎缩及虹膜异色-虹膜脱色素：弥漫性或均匀一致-虹膜萎缩：虫蚀样外观虹膜异色：白种人：金银眼；国人：很难发现虹膜异色瞳孔领色素上皮萎缩和色素脱失更易观察到3、不发生虹膜后黏连虹膜结节：-主要为Koeppe结节：小的绒毛状半透明结节，多发性，可沿瞳孔领一周分布。-VKH中的Koeppe结节：胶冻状外观-发生率：16%-30%-偶见Busacca结节睫状体改变：-UBM：睫状体、玻璃体基底部团线状渗出回声影4、荧光素虹膜血管造影异常-虹膜血管渗漏（瞳孔附近）-充盈缺损、灌注延迟→缺血，常伴有虹膜新生血管-无特异性，其他葡萄膜炎可见线状出血（Amsler征）-前房穿刺后，于穿刺的对侧发生特征性的线状出血，沉积于下方房角-Schlemm管出血→渗入小梁网→进入前房瞳孔：轻度不圆或不规则，对光反射减弱，近反射减弱5、玻璃体混浊和细胞-白色的细小或团块状混浊-幕状膜或面纱样膜状物脉络膜视网膜损害-周边部，常被遗漏。-炎症？变性？并发症并发性白内障—后囊膜下混浊-血-房水屏障破坏，房水蛋白及其他成分改变继发性青光眼发生机制：1.房水蛋白浓度增加使房水流出易度下降2.小梁网炎或硬化影响房水流出3.Schlemm管的萎缩塌陷影响房水的外流4.房角黏连、房角新生血管阻碍房水外流5.晶状体溶解所致的眼压升高6.糖皮质激素长期应用引起眼压升高诊断标准必备体征参考体征1.轻度的前葡萄膜炎2.特征性的KP3.虹膜脱色素4.无虹膜后黏连1.单侧受累2.晶状体后囊下混浊3.眼压升高4.玻璃体混浊5.视网膜脉络膜病变结果判定：具有4种必备体征即可确定诊断，参考体征对诊断有提示作用。注意事项1、早期可出现急性前葡萄膜炎，一旦出现虹膜脱色素，即不再发生急性眼前段炎症。2、虹膜异色不能作为诊断国人Fuchs综合征的一个必备指标。更强调虹膜脱色素，呈蜂窝状3、长期轻度的慢性前葡萄膜炎，特别是对糖皮质激素治疗无反应的无虹膜后黏连的前葡萄膜炎应高度怀疑此病。4、注意特征性的KP。治疗虹膜睫状体炎：-一般不需治疗-非甾体消炎药可能对减轻炎症反应有一定作用-糖皮质激素点眼适于前房炎症明显者并发症：-并发性白内障：手术治疗效果好-手术前后给予糖皮质激素和非甾体消炎药-继发性青光眼：首选药物治疗

上海和平眼科医院

国家卫健委近视防控指南

近视防治指南发布时间：2018-06-05　　近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。为做好近视的防治工作，制定本指南。　　一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点　　（一）定义　　人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。　　（二）分类　　1.根据屈光成分分类：　　（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基本在正常范围。　　（2）轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。　　2.根据病程进展和病理变化分类：　　（1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。　　（2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。　　3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D～3.00D；中度近视：-3.25D～6.00D；高度近视：＞-6.00D。　　（三）临床表现与诊断要点　　需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，具体如下：　　1.远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。　　2.通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。　　3.近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变。　　二、近视的影响因素及预防　　（一）环境因素　　1.近距离工作：近距离工作被公认为是影响近视发生发展的危险因素，与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外，近距离工作持续时间（＞45分钟）、阅读距离近（＜33厘米）等也是近视的重要危险因素。　　2.户外活动：户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相关，是近视的一种保护因素。因此，提倡在学龄前如幼儿园时期就开始增加户外活动时间，有条件的地方鼓励每天增加户外活动1小时。　　3.读写习惯：不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近（＜2厘米）的青少年近视患病率较高。应培养良好的读写习惯，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米）、胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米），保持读写坐姿端正，不在行走、坐车或躺卧时阅读。　　4.采光照明：读写应在采光良好、照明充足的环境中进行，桌面的平均照度值不应低于300勒克斯（lux），并结合工作类别和阅读字体大小进行调整，以避免眩光和视疲劳等。　　5.眼保健操：眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞，改善主观视疲劳感受，从而有助于控制近视。　　6.其他：近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等。　　（二）遗传因素　　对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，而且与父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视，尤其是病理性近视者，遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。　　三、近视的相关检查　　从幼儿园时期，应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率和眼底等，建立儿童眼屈光发育档案，有助于早期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童，从而分档管理并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定期随访，进行重点防控。　　（一）一般检查　　1.视力检查：视力检查是发现近视的第一步，通过视力检查，可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视力检查应在中等光亮度下进行，检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法（视力表灯箱、投影或视频视力表），建议标准视力表亮度为80～320cd/m2。目前，视力表亮度为160cd/m2作为使用标准而广泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很难得到一个确定的亮度，临床上以80～320cd/m2作为检测视力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法（印刷视力表），建议照度为200～700lux。根据选用的视力表规定来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时，让被检查者先看清最大一行视标，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小视标指给被检查者看，直至查出能清楚辨认的最小一行视标，至少能辨认出1行中的3个视标记录为准确结果。被检查者读出每个视标的时间不得超过5秒。如估计被检查者视力尚佳，则不必由最大一行视标查起，可酌情由较小字行开始。记录和表达视力时，应当标注所采用的视力表类型。　　学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素，中华医学会眼科学分会斜视弱视学组提出，将不同年龄组儿童的正常视力参考值下限定为：3～5岁0.5，6岁以上0.7。6岁以上的学龄期儿童，裸眼视力如果低于小数视力0.5（即LogMAR视力0.3），是怀疑屈光异常的标准。总之，裸眼视力低于同年龄正常儿童的视力下限要怀疑屈光不正（近视、远视、散光）甚至弱视。　　2.裂隙灯检查：了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等情况。　　3.眼底检查：眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准：应当以视盘与黄斑的中间点为中心，曝光适中，对焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或视网膜有近视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进行定期随访。　　对于有漂浮物感或闪光感的近视患者，还应当散瞳后进行直接、间接检眼镜检查，并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查:　　（1）视力低下及视力矫正不能达到正常者。　　（2）高度近视眼者。　　（3）突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。　　（4）屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的病变及其预防和治疗十分重要。　　4.睫状肌麻痹验光检查：睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳验光，是国际公认的诊断近视的金标准。建议12岁以下，尤其是初次验光，或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行睫状肌麻痹验光，确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。　　临床上常用的睫状肌麻痹药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。　　1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下的近视儿童，尤其是远视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为2～3次/日，连用3日；对于内斜视的患者来说，1～2次/日，连用5日。第二次的复验时间为21天～28天内。　　1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品眼用凝胶，且作用时间较短，可考虑作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代，以及7～12岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔20分钟滴2次，1小时后验光。第二次的复验时间为第3天～1周内。　　复方托吡卡胺滴眼液持续时间短，作用强度在三者中最弱，适用于12～40岁人群，临床上也可用于7～12岁近视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔10～20分钟滴3次，30～40分钟后验光。第二次的复验时间为第2天～1周内。　　需要注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼无调节状态下的屈光不正情况有初步了解，但并非就是最好的矫正处方，最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。　　(二)特殊检查　　1.角膜曲率检查：正常成人角膜曲率半径均值为7.77mm，角膜前表面的水平方向曲率半径为7.80mm，垂直方向为7.70mm，后表面的曲率半径为6.22～6.80mm。3～15岁儿童正常角膜曲率半径为7.79mm。儿童随年龄增长,角膜曲率半径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此，晶状体的屈光力及厚度也是需要定期观察的参数。　　2.眼轴长度检查：眼轴长度在出生时为16mm，3岁时可达正视眼水平约23mm，此后以每年约0.1～0.2mm的速度生长，13～14岁即可达到成人水平24mm。发育期儿童的眼轴长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素，但应考虑到伴随正常生长发育的眼轴增长。　　3.双眼视功能检查：对于有斜视或屈光参差的近视患者，应对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用Worth四点灯评估知觉融合功能，采用立体视觉检查图测定立体视锐度。　　4.调节与聚散功能检查：在屈光不正矫正后和排除眼部疾患的情况下，仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、眼痛、复视等症状时，应对其调节与聚散功能进行检查。主要检查方法包括调节幅度（移近法/移远法、负镜片法）、调节反应（对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节滞后，反之为调节超前）、相对调节（负相对调节、正相对调节）、调节灵活度（反转拍法）、集合幅度（集合近点法）、正负融像性聚散、AC/A比率（以每单位调节引起的调节性集合（以棱镜度来表示）与每单位调节（以屈光度D来表示）的比率来表示，可分为梯度性AC/A、计算性AC/A）。　　5.眼压与视野检查：由于病理性近视合并青光眼多见，所以应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。　　6.A/B超检查：对于高度近视患者应进行A/B超的检查，可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿等。　　7.光相干断层扫描检查（OpticalCoherenceTomography，OCT）：OCT能观察到黄斑区视网膜各层次结构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者，OCT有助于早期发现黄斑区的近视相关病变，如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT检查视网膜神经纤维层、视网膜色素上皮层及脉络膜的厚度，可指导近视性黄斑病变的分期及治疗。　　此外，OCT可以显示脉络膜新生血管（CNV）多种不同的形态特征，并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系，对其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在OCT中，即使是在较大的视网膜下出血的情况下，也可以清楚地显示出CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位置。　　8.眼底荧光素血管造影检查（FluorescenceFundusAngiography，FFA）：FFA为评估病理性近视引起的CNV的标准化的检查手段，可用于新近发生的近视CNV的鉴别诊断。有研究提示FFA对活动性近视CNV的检查结果优于其他检查方法，因此建议对任何怀疑为近视CNV的病例进行FFA检查。典型的近视性CNV表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害，通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处，伴或不伴出血。近视性CNV在FFA中的早期表现为边界清晰的高荧光，晚期表现为荧光素的渗漏。　　四、单纯性近视的矫正措施　　（一）框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具，应做到每年至少一次复查，及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者，应至少每半年进行一次复查。目前比较公认的是，过矫会导致调节过度，加重近视发展，应当避免。单焦镜为临床常见框架眼镜类型，对于调节存在问题的患者还有双焦镜、三焦镜和渐进镜等。双焦镜上半部分焦点距离为远距离物体，下半部分焦点距离为阅读距离。渐进镜可增加视物远近范围，早期老视且不要求视近时视野大的人群适用。视近有明显外隐斜或外斜的青少年配戴渐进镜片可能会加重症状，影响双眼视功能。　　（二）角膜接触镜。　　1.软性接触镜：可用于近视的矫正，部分儿童可用于恢复双眼视和促进视觉发育。无自理能力的儿童或老年人若有需求必须在医师和监护人的密切监督下使用。眼部有任何活动期急性炎症、全身有影响配戴的病变、过分神经质、个人卫生不良、依从性差而不能定期复查、对护理液过敏或生活工作环境卫生差者，应禁用或慎用。　　2.硬性接触镜（RGP）：适用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者。年龄过小或过大者，因存在对问题察觉敏感性或操作依从性问题，应增加对安全性的监控。近视、远视、散光、屈光参差，尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规则散光可优先考虑选择。眼表活动性疾患或影响接触镜配戴的全身性疾病等应禁用。长期处于多风沙、高污染环境中者、经常从事剧烈运动者等应慎用。　　3.角膜塑形镜（OK镜）：是一种逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形方法。临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。在一般接触镜适应症与非适应症的基础上，重点强调未成年儿童需要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配，需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。　　（三）手术矫正。近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施，主要适用于18岁以上度数稳定的近视患者。　　1.激光角膜屈光手术：对于年龄在18岁以上，屈光力稳定在2年以上，精神及心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值者可以考虑激光角膜屈光手术，但在手术前需进行相关的术前检查，符合相应规定的角膜厚度、屈光度数及预设切削深度等条件方可进行手术，不同术式的术前条件要求不同。激光角膜屈光手术术式主要分为两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位磨镶术（LaserinSituKeratomileusis,LASIK；femtosecondlaserassistedLASIK），也包括仅以飞秒激光完成微小切口角膜基质透镜取出的术式（SmallIncisionLenticuleExtraction,SMILE）。　　激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（PhotoRefractiveKeratectomy,PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis-LaserinSituKeratomileusis,Epi-LASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-EpithelialPhotoRefractiveKeratectomy,TPRK）。　　2.有晶状体眼人工晶状体植入术：一般适用于近视度数较高、不愿意戴眼镜但又不适合激光角膜屈光手术者。采用有晶状体眼人工晶状体植入术（PhakicIntraocularLens，PIOL）矫正近视是在保留自然晶状体的情况下，在前房或后房植入负度数人工晶状体。　　五、病理性近视及相关并发症的治疗措施　　病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展，患者常出现相应的眼底改变，导致视网膜和脉络膜的变薄，出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病，从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。　　（一）激光光凝治疗　　中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和（或）或玻璃体牵引，或对侧眼已出现视网膜脱离患者，可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。　　（二）光动力学治疗（Photodynamictherapy，PDT）　　对于老年性黄斑变性(Age-relatedMacularDegeneration，AMD)引起的CNV已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的CNV，光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区CNV有一定疗效。　　（三）抗血管内皮生长因子治疗（VascularEndothelialGrowthFactor,VEGF）　　脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF的浓度下降致使CNV减退。目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑下CNV安全有效，可明显提患眼的最佳矫正视力。　　（四）手术治疗　　1.后巩膜加固术(PosteriorScleralReinforcement，PSR)：主要适用于早期发生的近视＞-3.00D，每年进展＞-1.00D，预测有可能发展为进行性近视者；儿童或青少年发展迅速的进行性近视＞-6.00D，每年进展＞-1.00D，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄膜肿形成，伴有或不伴有视力下降；年龄20岁以上，屈光度＞-10.00D，视力进行性下降，后巩膜出现明显的葡萄膜肿，荧光造影显示眼底退行性变；年龄大于55～60岁，尽管屈光度数不增加，但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变；高度近视合并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴，有效控制病理性近视的度数，改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁厚度及韧度增加，控制眼球扩张。　　2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术:适用于（1）视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；（2）视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；（3）视网膜脱离不合并脉络膜脱离。　　3.玻璃体切除手术：玻璃体切除术（联合内界膜剥除）应用较广泛，多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率，且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果，尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重，未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病，黄斑裂孔可导致视网膜脱离，手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝，激光光凝术，单纯玻璃体腔注气术，玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。

高煦

继发性青光眼

继发性青光眼(secondaryglaucoma)由其他眼病引起，病因比较明确，多为单眼发病。由于原发眼病不同，故临床表现不一。常见的有：一、青光眼睫状体炎综合征（glaucomato-cycliticsyndrome）【临床表现】1．多发于青壮年男性，常为单眼反复发作，与房水中前列腺素的含量显著增加有关，但病因尚不明了。2．发作时有急性闭角型青光眼之症状，但前房不浅，房角开放。睫状充血轻微，角膜上皮水肿，角膜后有半透明较粗大的沉着物，数目可数，也有的沉着物细小如白色尘灰状，房水无明显混浊，瞳孔轻度散大，对光反应存在，眼压中等度升高。3．每次发作持续数天，时间不长，故对视功能、眼底及视野无明显影响。但有的可合并存在原发性青光眼，应于发作间隙期进行有关原发性青光眼诊断之检查。【治疗】局部滴用皮质类固醇眼药水以控制炎症，应用β受体阻断剂和口服乙酰唑胺降低眼压，口服吲哚美辛（消炎痛）抑制前列腺素的生物合成，拮抗前列腺素的生物效应。二、皮质类固醇性青光眼（steroid–inducedglaucoma）【定义】长期滴用或全身应用皮质类固醇在易感的病人中可以导致继发性开角型青光眼。【治疗】治疗的关键是停用皮质类固醇。如必需使用则选用低浓度和较少可能升高眼压的皮质类固醇（如氟甲松龙、甲羟孕酮等），并加强随访，告之病人可能的并发症。皮质类固醇在停用数周或数月后多数眼压可回复到原来的基础。在此期间可用抗青光眼药物控制眼压。如无效，需行滤过手术。三、色素性青光眼（pigmentaryglaucoma）【临床表现】1．见于青年男性，近视眼，为双眼病，我国少见。2．虹膜中周部色素脱失，呈放射状，是由周边部虹膜与晶状体前组小韧带经常摩擦所致，在瞳孔散大或体育锻炼之后色素可游离进入前房，沉积在眼前段——角膜的内皮表面（呈垂直的梭形，称Krukenbarg梭，也可呈弥散型）、虹膜表面、小梁网、晶状体赤道部和小带，如果眼压＜21mmHg，称色素播散综合征，如眼压＞21mmHg，则称色素性青光眼。3．色素播散综合征中约1/3发生青光眼。眼压升高不仅是由于色素积累在小梁网上减少了房水排出所致，而且与小梁内皮细胞吞噬功能异常等有关。【治疗】色素性青光眼的处理同原发性开角型青光眼或高眼压症。四、剥脱综合征（exfoliationsyndrome）【临床表现】1．特征是在眼前段可见灰白色薄片状剥脱物，其化学性质与淀粉样物相近，是一种异常的上皮性基质膜，来源于晶状体、睫状体、虹膜色素上皮和小梁上皮。表皮剥脱物沉着在这些结构上，在小梁网的沉积导致房水排出减少、眼压升高而引起青光眼，亦称假表皮剥脱青光眼。2．单侧或双侧患病，随年龄而增加，特别是在50岁以后，多见于白人，中国人罕见。3．在眼前段也可有色素释放增加，房角镜下在Schwalbe线前面可见一色素线，称Sampaolesis线。而瞳孔缘色素皱褶缺失，虹膜下方有色素脱失斑块。【治疗】处理同原发性开角型青光眼和高眼压症。五、虹膜角膜内皮综合征（iridocornealendothelialsyndrome）【临床表现】1．表现为角膜内皮异常、进行性虹膜基质萎缩、广泛的周边虹膜前粘连、房角关闭及继发性青光眼的一组疾病。单眼发病，多见于中年女性。2．根据虹膜改变，临床上分三型：（1）进行性原发性虹膜萎缩：瞳孔移位和虹膜萎缩导致远离瞳孔移位象限区孔洞形成。（2）Chandler综合征：虹膜萎缩较轻且不形成孔洞，主要表现是角膜异常，当眼压轻度升高甚至正常时，即可引起角膜实质和上皮的水肿，甚至发生大泡性角膜炎。（3）Cogan—Reese（虹膜痣）综合征：临床表现与Chandler综合征相似，但虹膜表面有多发性色素性小结节。组织学检查虹膜改变具有痣的特征。【治疗】角膜水肿可局部用高渗药或绷带性软接触镜治疗。青光眼初期局部用β受体阻断剂和全身碳酸酐酶抑制药等减少房水形成的药物，较增加房水排出的药物更有效。大多数此类型青光眼需手术治疗以控制眼压，但成功率比原发性开角型青光眼低。六、晶状体源性青光眼（lensinducedglaucoma）（一）与晶状体有关的继发性开角型青光眼由下列情况引起：1.晶状体溶解性（晶状体蛋白）青光眼。2.白内障囊外摘除术后残留晶状体蛋白。3.晶状体蛋白过敏。【治疗】用药物控制眼压后立即做白内障摘除术或残留皮质取出术。（二）与晶状体有关的继发性闭角型青光眼是由于：1.晶状体膨胀。2.晶状体脱位于前房或玻璃体，见于外伤、马凡综合征、高胱氨酸尿症等。3.小球形晶状体(Weill-Marchesani综合征)。【治疗】用药物控制眼压后摘除晶状体。如房角广泛关闭，则应行白内障和青光眼联合手术。七、无晶状体性青光眼（aphakicglaucoma）（一）白内障术后早期眼压升高与前房角扭曲变形、炎症、色素播散、玻璃体脱入前房、前房出血、瞳孔阻滞等有关，多于一周内恢复正常，一般不超过4.0kPa(30mmHg)，可不处理。如有症状，可用β受体阻断剂和碳酸酐酶抑制药降眼压，用皮质类固醇控制炎症，用吲哚美辛、阿司匹林抑制前列腺素的合成以减轻术后眼压升高反应。瞳孔阻滞者可点用散瞳剂，做虹膜切除术、虹膜与玻璃体粘连分离术和经睫状体平坦部行玻璃体切割术等。（二）无晶状体性慢性青光眼与虹膜周边前粘连和（或）小梁损伤有关，除可用β受体阻断剂、碳酸酐酶抑制药外，用缩瞳药有效。如眼压在用药后仍不能控制，应考虑手术治疗，如小梁切除术，灼漏术或房水引流物植入术等。八、钝挫伤致青光眼（contusioninducedglaucoma）（一）眼钝挫伤后短期内发生急性眼压升高的原因1.前房积血。引起眼压升高的直接原因是红细胞等血液成分机械性阻塞小梁网。大量出血者血凝块可引起瞳孔阻滞，造成眼压升高。其处理主要是通过限制活动以减少再出血，药物治疗促进积血吸收及降眼压治疗。一般都能较快控制眼压，前房积血也完全吸收。如眼压过高用药不能控制，且有角膜血染趋势，应行前房穿刺排出积血。如果眼压仍不能被控制，则应施行滤过性手术。2.小梁网损伤后炎性水肿，使房水排出受阻。可滴用皮质类固醇、β受体阻断剂，口服乙酰唑胺等。3.玻璃体积血可发生溶血性青光眼或血影细胞性青光眼。这是因为巨噬细胞吞噬了血液碎屑、变性的血红蛋白、退变的红细胞（血影细胞）等后体积变大阻塞了小梁网，使房水排出受阻，眼压升高。可用药物降压，必要时冲洗前房。4.血铁性青光眼。玻璃体积血，红细胞溶解，血红蛋白从红细胞中逸出，被小梁内皮细胞吞噬，而血红蛋白中所含的铁质沉着于小梁，使小梁变性，最后形成小梁铁染；或眼内铁质异物存留过久也发生小梁硬化、铁质沉着症，引起房水排出受阻，眼压升高。处理同原发性开角型青光眼。（二）眼钝挫伤数月或数年后可能发生房角后退性青光眼，临床表现同原发性开角型青光眼，既往有眼钝挫伤史，检查房角异常增宽（后退）。其产生原因是伤后小梁组织增生或退行性变致小梁间隙及Schlemm管闭塞，或睫状肌环形纤维与纵行纤维分离后萎缩消失，或有纤维组织增生膜覆盖小梁网，最终导致房水排出受阻。治疗同原发性开角型青光眼。九、新生血管性青光眼（neovascularglaucoma）【临床表现】1．虹膜红变和纤维血管膜跨前房角生长引起。初起房角是开放的，但小梁处有异常的血管和纤维组织覆盖，继而像拉链似的引起周边前粘连，房角关闭。2．新生血管最初出现在瞳孔缘，然后发展到虹膜面并导致色素缘外翻，最后血管长入房角及小梁上。3．虹膜红变继发于某些全身性疾病和眼病，是由于视网膜缺氧、血管形成因子引起。较常见的有：（1）血管疾病：中央或分支动静脉阻塞，颈动脉阻塞，巨细胞动脉炎。（2）眼病：糖尿病视网膜病变，长期视网膜脱离（如Coats病），慢性葡萄膜炎和交感性眼炎。（3）眼内肿瘤：如视网膜母细胞瘤、脉络膜恶性肿瘤和转移癌肿。（4）手术后引起：如白内障囊外摘除术、玻璃体切除术、视网膜脱离术。4．眼压升高时伴有眼部充血和剧烈疼痛，是一难治性青光眼。【治疗】直接治疗和预防虹膜红变。青光眼治疗根据视功能而定。1.全视网膜光凝：能消除缺血性病灶和减轻虹膜改变，在房角粘连关闭之前行全视网膜光凝可预防严重的继发性闭角型青光眼的发生。因此，在处理引起虹膜红变的最常见的两种原因（即糖尿病性视网膜病变和视网膜静脉阻塞）时应抓住时机行全视网膜光凝。2.药物治疗：局部点用激素和阿托品以治疗因血—房水屏障被破坏引起渗漏造成的眼内炎症，同时阿托品能增加经脉络膜巩膜的流出，当房角整个封闭后，这是房水惟一的出路。应用β受体阻断剂和碳酸酐酶抑制药，甘露醇高渗剂降低眼压，避免使用缩瞳药，除非有足够的房角开放。3.手术治疗：有视力眼应采用滤过手术，如小梁切除术或房水引流物植入术；无视力眼可用睫状体破坏手术，如睫状体冷冻、睫状体透热术。十、葡萄膜炎性青光眼（uveiticglaucoma）【分型】除前述青光眼睫状体炎综合征外，各种葡萄膜炎可继发开角型或闭角型青光眼，其机制如下：1.开角型是由于细胞碎片或蛋白质阻塞小梁网或者炎症直接影响排水道（小梁）所致。2.闭角型是由于后粘连、瞳孔阻滞或者周边前粘连所致。【治疗】1.开角型治疗要在炎症和眼压高之间进行平衡。在局部和全身联合应用皮质类固醇、睫状肌麻痹药治疗葡萄膜炎。必要时加用全身免疫抑制药。局部点用β受体阻断剂、肾上腺素药物和全身使用碳酸酐酶抑制药、甘露醇高渗剂来治疗青光眼。应避免使用缩瞳药。氩激光小梁成形术无效，滤过手术在治疗葡萄膜炎性青光眼时成功率也较低。2.闭角型瞳孔阻滞可行激光虹膜切开术或手术虹膜切除术，然后再按上述原则用药物治疗葡萄膜炎和青光眼。有广泛周边前粘连时，需行滤过手术。十一、睫状环阻塞性青光眼（ciliaryblockglaucoma）【定义】睫状环阻塞性青光眼又称恶性青光眼，是一种继发性闭角型青光眼。多见于抗青光眼滤过性手术后，发病为晶状体与水肿的睫状环相贴，后房的房水不能进入前房而向后逆流并积聚在玻璃体内，使晶状体虹膜隔被推向前方，前房变浅，虹膜与小梁相贴而房角关闭，眼压升高。晶状体前移也可产生瞳孔阻滞、虹膜膨隆，促使房角关闭。有些病例可在点用缩瞳药后发生，与其睫状环小或晶状体过大，两者间隙狭窄有关。无晶状体眼可发生玻璃体睫状环阻塞。【诊断】1.青光眼术后前房不形成，眼压高，用缩瞳药病情加重，用睫状肌麻痹药病情缓解。其机制是睫状肌麻痹药使睫状环变大，晶状体悬韧带拉紧，晶状体变薄，位置后移，解除了睫状环阻塞，恢复了房水正常通路，前房加深，房角开放，眼压下降。2.如角膜小、前房浅，用缩瞳药后前房变得更浅，眼压升高，应该属此病。如行手术要更为谨慎。【治疗】1.先以药物治疗，尽快滴用1％阿托品眼药水，每日数次，待瞳孔散大、前房恢复后可减少至维持量，每日或隔日一次；局部应用皮质类固醇，以控制炎症减轻睫状体水肿；静脉快速滴注甘露醇溶液，使玻璃体脱水，晶状体虹膜隔后移，加深前房；口服碳酸酐酶抑制药，减少房水生成，降低眼压。部分病人药物治疗后病情缓解，可逐步终止。如用药无效，则行手术治疗。2.手术治疗，采取的术式有：①睫状体扁平部切开，玻璃体内和玻璃体后液体抽吸术合并前房注入空气术。②如上述手术失败，可行晶状体摘除术和前段玻璃体切除术。③无晶状体眼者可用YAG激光行前玻璃体膜切开术。3.对侧眼尽早行预防性虹膜周边切除术。

曾海

近视防治指南——中华人民共和国国家卫生健康委员会

权威全面的近视治疗指导意见近视防治指南近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。为做好近视的防治工作，制定本指南。一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点（一）定义人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。（二）分类1.根据屈光成分分类：（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基本在正常范围。（2）轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。2.根据病程进展和病理变化分类：（1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。（2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D～3.00D；中度近视：-3.25D～6.00D；高度近视：＞-6.00D。（三）临床表现与诊断要点需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，具体如下：1.远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。2.通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。3.近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变。二、近视的影响因素及预防（一）环境因素1.近距离工作：近距离工作被公认为是影响近视发生发展的危险因素，与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外，近距离工作持续时间（＞45分钟）、阅读距离近（＜33厘米）等也是近视的重要危险因素。2.户外活动：户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相关，是近视的一种保护因素。因此，提倡在学龄前如幼儿园时期就开始增加户外活动时间，有条件的地方鼓励每天增加户外活动1小时。3.读写习惯：不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近（＜2厘米）的青少年近视患病率较高。应培养良好的读写习惯，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米）、胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米），保持读写坐姿端正，不在行走、坐车或躺卧时阅读。4.采光照明：读写应在采光良好、照明充足的环境中进行，桌面的平均照度值不应低于300勒克斯（lux），并结合工作类别和阅读字体大小进行调整，以避免眩光和视疲劳等。5.眼保健操：眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞，改善主观视疲劳感受，从而有助于控制近视。6.其他：近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等。（二）遗传因素对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，而且与父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视，尤其是病理性近视者，遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。三、近视的相关检查从幼儿园时期，应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率和眼底等，建立儿童眼屈光发育档案，有助于早期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童，从而分档管理并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定期随访，进行重点防控。（一）一般检查1.视力检查：视力检查是发现近视的第一步，通过视力检查，可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视力检查应在中等光亮度下进行，检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法（视力表灯箱、投影或视频视力表），建议标准视力表亮度为80～320cd/m2。目前，视力表亮度为160cd/m2作为使用标准而广泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很难得到一个确定的亮度，临床上以80～320cd/m2作为检测视力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法（印刷视力表），建议照度为200～700lux。根据选用的视力表规定来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时，让被检查者先看清最大一行视标，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小视标指给被检查者看，直至查出能清楚辨认的最小一行视标，至少能辨认出1行中的3个视标记录为准确结果。被检查者读出每个视标的时间不得超过5秒。如估计被检查者视力尚佳，则不必由最大一行视标查起，可酌情由较小字行开始。记录和表达视力时，应当标注所采用的视力表类型。学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素，中华医学会眼科学分会斜视弱视学组提出，将不同年龄组儿童的正常视力参考值下限定为：3～5岁0.5，6岁以上0.7。6岁以上的学龄期儿童，裸眼视力如果低于小数视力0.5（即LogMAR视力0.3），是怀疑屈光异常的标准。总之，裸眼视力低于同年龄正常儿童的视力下限要怀疑屈光不正（近视、远视、散光）甚至弱视。2.裂隙灯检查：了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等情况。3.眼底检查：眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准：应当以视盘与黄斑的中间点为中心，曝光适中，对焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或视网膜有近视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进行定期随访。对于有漂浮物感或闪光感的近视患者，还应当散瞳后进行直接、间接检眼镜检查，并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查:（1）视力低下及视力矫正不能达到正常者。（2）高度近视眼者。（3）突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。（4）屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的病变及其预防和治疗十分重要。4.睫状肌麻痹验光检查：睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳验光，是国际公认的诊断近视的金标准。建议12岁以下，尤其是初次验光，或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行睫状肌麻痹验光，确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。临床上常用的睫状肌麻痹药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下的近视儿童，尤其是远视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为2～3次/日，连用3日；对于内斜视的患者来说，1～2次/日，连用5日。第二次的复验时间为21天～28天内。1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品眼用凝胶，且作用时间较短，可考虑作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代，以及7～12岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔20分钟滴2次，1小时后验光。第二次的复验时间为第3天～1周内。复方托吡卡胺滴眼液持续时间短，作用强度在三者中最弱，适用于12～40岁人群，临床上也可用于7～12岁近视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔10～20分钟滴3次，30～40分钟后验光。第二次的复验时间为第2天～1周内。需要注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼无调节状态下的屈光不正情况有初步了解，但并非就是最好的矫正处方，最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。(二)特殊检查1.角膜曲率检查：正常成人角膜曲率半径均值为7.77mm，角膜前表面的水平方向曲率半径为7.80mm，垂直方向为7.70mm，后表面的曲率半径为6.22～6.80mm。3～15岁儿童正常角膜曲率半径为7.79mm。儿童随年龄增长,角膜曲率半径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此，晶状体的屈光力及厚度也是需要定期观察的参数。2.眼轴长度检查：眼轴长度在出生时为16mm，3岁时可达正视眼水平约23mm，此后以每年约0.1～0.2mm的速度生长，13～14岁即可达到成人水平24mm。发育期儿童的眼轴长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素，但应考虑到伴随正常生长发育的眼轴增长。3.双眼视功能检查：对于有斜视或屈光参差的近视患者，应对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用Worth四点灯评估知觉融合功能，采用立体视觉检查图测定立体视锐度。4.调节与聚散功能检查：在屈光不正矫正后和排除眼部疾患的情况下，仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、眼痛、复视等症状时，应对其调节与聚散功能进行检查。主要检查方法包括调节幅度（移近法/移远法、负镜片法）、调节反应（对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节滞后，反之为调节超前）、相对调节（负相对调节、正相对调节）、调节灵活度（反转拍法）、集合幅度（集合近点法）、正负融像性聚散、AC/A比率（以每单位调节引起的调节性集合（以棱镜度来表示）与每单位调节（以屈光度D来表示）的比率来表示，可分为梯度性AC/A、计算性AC/A）。5.眼压与视野检查：由于病理性近视合并青光眼多见，所以应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。6.A/B超检查：对于高度近视患者应进行A/B超的检查，可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿等。7.光相干断层扫描检查（OpticalCoherenceTomography，OCT）：OCT能观察到黄斑区视网膜各层次结构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者，OCT有助于早期发现黄斑区的近视相关病变，如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT检查视网膜神经纤维层、视网膜色素上皮层及脉络膜的厚度，可指导近视性黄斑病变的分期及治疗。此外，OCT可以显示脉络膜新生血管（CNV）多种不同的形态特征，并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系，对其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在OCT中，即使是在较大的视网膜下出血的情况下，也可以清楚地显示出CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位置。8.眼底荧光素血管造影检查（FluorescenceFundusAngiography，FFA）：FFA为评估病理性近视引起的CNV的标准化的检查手段，可用于新近发生的近视CNV的鉴别诊断。有研究提示FFA对活动性近视CNV的检查结果优于其他检查方法，因此建议对任何怀疑为近视CNV的病例进行FFA检查。典型的近视性CNV表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害，通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处，伴或不伴出血。近视性CNV在FFA中的早期表现为边界清晰的高荧光，晚期表现为荧光素的渗漏。四、单纯性近视的矫正措施（一）框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具，应做到每年至少一次复查，及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者，应至少每半年进行一次复查。目前比较公认的是，过矫会导致调节过度，加重近视发展，应当避免。单焦镜为临床常见框架眼镜类型，对于调节存在问题的患者还有双焦镜、三焦镜和渐进镜等。双焦镜上半部分焦点距离为远距离物体，下半部分焦点距离为阅读距离。渐进镜可增加视物远近范围，早期老视且不要求视近时视野大的人群适用。视近有明显外隐斜或外斜的青少年配戴渐进镜片可能会加重症状，影响双眼视功能。（二）角膜接触镜。1.软性接触镜：可用于近视的矫正，部分儿童可用于恢复双眼视和促进视觉发育。无自理能力的儿童或老年人若有需求必须在医师和监护人的密切监督下使用。眼部有任何活动期急性炎症、全身有影响配戴的病变、过分神经质、个人卫生不良、依从性差而不能定期复查、对护理液过敏或生活工作环境卫生差者，应禁用或慎用。2.硬性接触镜（RGP）：适用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者。年龄过小或过大者，因存在对问题察觉敏感性或操作依从性问题，应增加对安全性的监控。近视、远视、散光、屈光参差，尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规则散光可优先考虑选择。眼表活动性疾患或影响接触镜配戴的全身性疾病等应禁用。长期处于多风沙、高污染环境中者、经常从事剧烈运动者等应慎用。3.角膜塑形镜（OK镜）：是一种逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形方法。临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。在一般接触镜适应症与非适应症的基础上，重点强调未成年儿童需要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配，需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。（三）手术矫正。近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施，主要适用于18岁以上度数稳定的近视患者。1.激光角膜屈光手术：对于年龄在18岁以上，屈光力稳定在2年以上，精神及心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值者可以考虑激光角膜屈光手术，但在手术前需进行相关的术前检查，符合相应规定的角膜厚度、屈光度数及预设切削深度等条件方可进行手术，不同术式的术前条件要求不同。激光角膜屈光手术术式主要分为两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位磨镶术（LaserinSituKeratomileusis,LASIK；femtosecondlaserassistedLASIK），也包括仅以飞秒激光完成微小切口角膜基质透镜取出的术式（SmallIncisionLenticuleExtraction,SMILE）。激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（PhotoRefractiveKeratectomy,PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis-LaserinSituKeratomileusis,Epi-LASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-EpithelialPhotoRefractiveKeratectomy,TPRK）。2.有晶状体眼人工晶状体植入术：一般适用于近视度数较高、不愿意戴眼镜但又不适合激光角膜屈光手术者。采用有晶状体眼人工晶状体植入术（PhakicIntraocularLens，PIOL）矫正近视是在保留自然晶状体的情况下，在前房或后房植入负度数人工晶状体。五、病理性近视及相关并发症的治疗措施病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展，患者常出现相应的眼底改变，导致视网膜和脉络膜的变薄，出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病，从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。（一）激光光凝治疗中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和（或）或玻璃体牵引，或对侧眼已出现视网膜脱离患者，可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。（二）光动力学治疗（Photodynamictherapy，PDT）对于老年性黄斑变性(Age-relatedMacularDegeneration，AMD)引起的CNV已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的CNV，光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区CNV有一定疗效。（三）抗血管内皮生长因子治疗（VascularEndothelialGrowthFactor,VEGF）脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF的浓度下降致使CNV减退。目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑下CNV安全有效，可明显提患眼的最佳矫正视力。（四）手术治疗1.后巩膜加固术(PosteriorScleralReinforcement，PSR)：主要适用于早期发生的近视＞-3.00D，每年进展＞-1.00D，预测有可能发展为进行性近视者；儿童或青少年发展迅速的进行性近视＞-6.00D，每年进展＞-1.00D，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄膜肿形成，伴有或不伴有视力下降；年龄20岁以上，屈光度＞-10.00D，视力进行性下降，后巩膜出现明显的葡萄膜肿，荧光造影显示眼底退行性变；年龄大于55～60岁，尽管屈光度数不增加，但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变；高度近视合并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴，有效控制病理性近视的度数，改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁厚度及韧度增加，控制眼球扩张。2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术:适用于（1）视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；（2）视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；（3）视网膜脱离不合并脉络膜脱离。3.玻璃体切除手术：玻璃体切除术（联合内界膜剥除）应用较广泛，多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率，且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果，尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重，未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病，黄斑裂孔可导致视网膜脱离，手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝，激光光凝术，单纯玻璃体腔注气术，玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。

谭英

什么是急性虹膜睫状体炎？

急性虹膜睫状体炎是常见的眼科疾病，又名前葡萄膜炎。本病发病急，发展快，有典型前房炎症性反应体征。虹膜睫状体炎病因很多，眼外伤致细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体、异物、化学物品等直接进入眼内导致炎症；全身性疾病如结核、麻风、风湿病、强直性脊椎炎等更是引起虹膜睫状体炎的重要原因；邻近虹膜、睫状体的其他眼组织，如角膜炎、巩膜炎等也可导致本病。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮主要症状有眼睛疼痛，畏光，流泪，视力减退是本病主要的特征。眼部疼痛可反射到眉弓及颊部，睫状体部有明显的压痛，夜间疼痛加剧。眼部检查可见睫状体充血、严重者混合性充血和结膜水肿，角膜内水肿，炎症细胞或色素沉积于角膜后，称为KP，尘状KP主要见于非肉芽肿性前葡萄膜炎，也可见于肉芽肿性葡萄膜炎的某一段时期；中等大小KP主要见于Fuchs综合征和单纯疱疹病毒性角膜炎；羊脂状KP主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎。房水闪辉或Tyndall征、虹膜纹理不清、瞳孔缩小，光反射迟钝，虹膜后粘连，晶体表面色素沉积，前玻璃体内可见炎性细胞。实验室及特殊检查：⑴血沉：部分患者血沉加快；⑵类风湿因子、抗体核抗（ANA）：部部患者呈阳性；⑶HLA-B27抗原检查：有助于发现关节强直性脊椎炎；⑷结核菌素试验OT或PPD阳性；胸部X线及纤维结肠镜检查：有助于发现肺部及肠道结核病；⑸梅毒血清学检查：快速血浆反应素（RPR）及荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（FTA–ARS）部分患者呈阳性；⑹免疫球蛋白检查：部分患者IgA、IgG、IgM等均可能增高。⑺对于急性非肉芽肿性前葡萄膜炎患者，尤其是男性患者，应常规进行骶髂关节拍片。有腰骶部疼痛病史者要进行X线检查，无此病病史者也应进行此项检查。一些强直性脊椎炎的患者在疾病早期，甚至有明显骶髂关节改变时，可以没有任何症状，但X线检查可以确定出骶髂关节的病变。有报导有近1/3的患者没有任何症状，通过骶髂关节拍片而得以确诊。

张明亮

虹膜炎症状及外部表现总结

虹膜即是决定眼睛颜色的那部分，因眼外伤使细菌、病毒、异物、化学物品等直接进入眼内或全身性疾病如结核、麻风、风湿病、构端螺旋体病等导致的虹膜发炎。而单独的虹膜发炎较为少见一般为虹膜发生炎症后影响睫状体的并发症状较多。虹膜炎即称虹膜睫状体炎又称前葡萄膜炎。那么虹膜炎伴随着怎样的症状呢？虹膜炎又表现出怎样的外部体征？首都医科大学附属北京朝阳医院眼科陶勇虹膜炎的症状：疼痛，畏光，流泪及视力减退等症状是本病的主要特征。因虹膜睫状体的三叉神经未稍受到毒性刺激，睫状肌的收缩和肿胀组织的压迫产生的疼痛，可反射到眉弓及颊部，睫状体部有明显的压痛，夜间疼痛加剧，急性期常伴有角膜炎症反应而有羞明，流泪视力可突然下降，此因角膜内水肿，角膜后沉着物以及炎性渗出影响光线的进入，睫状体受炎症刺激发生反射痉挛而造成假性近视.总之眼睛只要有不明原因的发红、不适或视力丧失迹象，不管其症状多么轻微，应该及时去看眼科医生虹膜炎的外部体征：睫状体充血：明显的睫状体充血，严重病例还可形成混合性充血和结膜水肿。角膜后沉着物：房水肿炎性细胞及色素由于角膜后面和虹膜表面的温差，随着前房房水对流的离心力和重力影响粘着炎症后粗糙的角膜内皮上，即角膜后沉着物，沉着物多沉积在角膜中心偏下部呈三角形分布，尖端朝瞳孔区，大颗粒在下，小颗粒在上。根据炎症的性质，渗出物的轻重，时间的长短，大小形态，数量不同而表现各异，大的灰白色羊脂样KP是慢性炎症的特点；细小灰色尘埃状KP多见于急性或过敏性肉芽肿性疾患，个别正常人亦可见到白色KP，而无虹膜炎的表现，为生理性KP，故应结合临床其他体征进行鉴别确诊。房水混浊：由于炎症使房水中蛋白含量增加，房水变混，在裂隙灯下房水中呈淡恢色反射性反光带，名为Tyndall征，表示为活性炎症体征，重者可出现纤维素性及脓性渗出物，因重力关系沉积在前房下部显示一液平面即为前房积脓，如果血管破裂，红细胞外溢，即产生前房积血。虹膜纹理不清：虹膜炎时，虹膜血管扩张随之水肿浸润，色泽变暗，虹膜表面纹理不清，在肉芽肿性虹膜睫状体炎时，可望见虹膜结节，有深层和浅层两种，深层者位于瞳孔缘呈半透明小灰色团者称koeppew结节，多见于亚急性或慢性炎症早期，数目多少不一，可在数天内消失，浅层结节多在虹膜卷缩轮的附近，故为Busacca结节，此结节可很快消失，偶而可形成老化和新生血管，炎症反复发作时，虹膜发生萎缩，其表面形成机化膜和新生血管，是为虹膜修复状态。瞳孔缩小：在虹膜炎症早期，由于虹膜充血水肿，细胞浸润，以及渗出物毒素刺激瞳孔括约肌及开大肌同时收缩，而表现出瞳孔缩小，对光反应迟钝。玻璃体混浊：睫状体和玻璃体相邻，虹膜睫状全炎的细小尘埃及絮状渗出物可以侵入晶体后腔及玻璃体前部，使其混浊。如及时前去诊治，虹膜炎并不难治疗。但是因为症状轻微而不去就医，将会产生多种并发症。大量的白色细胞会堆积在房水中，阻挡房水流出眼外的通道，将会引发急性青光眼。发炎的虹膜后面黏住晶状体的前面，将房水堵在虹膜后，也可能会引发急性青光眼。长期虹膜炎还能引发白内障。因此如发现虹膜炎请及时就医以免延误病情。

陶勇

近视防治指南

近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。为做好近视的防治工作，制定本指南。　　一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点　　（一）定义　　人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。　　（二）分类　　1.根据屈光成分分类：　　（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基本在正常范围。　　（2）轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。　　2.根据病程进展和病理变化分类：　　（1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。　　（2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。　　3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D～3.00D；中度近视：-3.25D～6.00D；高度近视：＞-6.00D。（三）临床表现与诊断要点　　需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，具体如下：　　1.远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。　　2.通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。　　3.近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变。　　二、近视的影响因素及预防　　（一）环境因素　　1.近距离工作：近距离工作被公认为是影响近视发生发展的危险因素，与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外，近距离工作持续时间（＞45分钟）、阅读距离近（＜33厘米）等也是近视的重要危险因素。　　2.户外活动：户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相关，是近视的一种保护因素。因此，提倡在学龄前如幼儿园时期就开始增加户外活动时间，有条件的地方鼓励每天增加户外活动1小时。　　3.读写习惯：不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近（＜2厘米）的青少年近视患病率较高。应培养良好的读写习惯，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米）、胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米），保持读写坐姿端正，不在行走、坐车或躺卧时阅读。　　4.采光照明：读写应在采光良好、照明充足的环境中进行，桌面的平均照度值不应低于300勒克斯（lux），并结合工作类别和阅读字体大小进行调整，以避免眩光和视疲劳等。　　5.眼保健操：眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞，改善主观视疲劳感受，从而有助于控制近视。　　6.其他：近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等。　　（二）遗传因素　　对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，而且与父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视，尤其是病理性近视者，遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。　　三、近视的相关检查　　从幼儿园时期，应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率和眼底等，建立儿童眼屈光发育档案，有助于早期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童，从而分档管理并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定期随访，进行重点防控。　　（一）一般检查　　1.视力检查：视力检查是发现近视的第一步，通过视力检查，可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视力检查应在中等光亮度下进行，检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法（视力表灯箱、投影或视频视力表），建议标准视力表亮度为80～320cd/m2。目前，视力表亮度为160cd/m2作为使用标准而广泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很难得到一个确定的亮度，临床上以80～320cd/m2作为检测视力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法（印刷视力表），建议照度为200～700lux。根据选用的视力表规定来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时，让被检查者先看清最大一行视标，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小视标指给被检查者看，直至查出能清楚辨认的最小一行视标，至少能辨认出1行中的3个视标记录为准确结果。被检查者读出每个视标的时间不得超过5秒。如估计被检查者视力尚佳，则不必由最大一行视标查起，可酌情由较小字行开始。记录和表达视力时，应当标注所采用的视力表类型。　　学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素，中华医学会眼科学分会斜视弱视学组提出，将不同年龄组儿童的正常视力参考值下限定为：3～5岁0.5，6岁以上0.7。6岁以上的学龄期儿童，裸眼视力如果低于小数视力0.5（即LogMAR视力0.3），是怀疑屈光异常的标准。总之，裸眼视力低于同年龄正常儿童的视力下限要怀疑屈光不正（近视、远视、散光）甚至弱视。　　2.裂隙灯检查：了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等情况。　　3.眼底检查：眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准：应当以视盘与黄斑的中间点为中心，曝光适中，对焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或视网膜有近视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进行定期随访。　　对于有漂浮物感或闪光感的近视患者，还应当散瞳后进行直接、间接检眼镜检查，并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查:　　（1）视力低下及视力矫正不能达到正常者。　　（2）高度近视眼者。　　（3）突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。　　（4）屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的病变及其预防和治疗十分重要。　　4.睫状肌麻痹验光检查：睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳验光，是国际公认的诊断近视的金标准。建议12岁以下，尤其是初次验光，或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行睫状肌麻痹验光，确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。　　临床上常用的睫状肌麻痹药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。　　1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下的近视儿童，尤其是远视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为2～3次/日，连用3日；对于内斜视的患者来说，1～2次/日，连用5日。第二次的复验时间为21天～28天内。　　1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品眼用凝胶，且作用时间较短，可考虑作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代，以及7～12岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔20分钟滴2次，1小时后验光。第二次的复验时间为第3天～1周内。　　复方托吡卡胺滴眼液持续时间短，作用强度在三者中最弱，适用于12～40岁人群，临床上也可用于7～12岁近视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔10～20分钟滴3次，30～40分钟后验光。第二次的复验时间为第2天～1周内。　　需要注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼无调节状态下的屈光不正情况有初步了解，但并非就是最好的矫正处方，最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。　　(二)特殊检查　　1.角膜曲率检查：正常成人角膜曲率半径均值为7.77mm，角膜前表面的水平方向曲率半径为7.80mm，垂直方向为7.70mm，后表面的曲率半径为6.22～6.80mm。3～15岁儿童正常角膜曲率半径为7.79mm。儿童随年龄增长,角膜曲率半径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此，晶状体的屈光力及厚度也是需要定期观察的参数。　　2.眼轴长度检查：眼轴长度在出生时为16mm，3岁时可达正视眼水平约23mm，此后以每年约0.1～0.2mm的速度生长，13～14岁即可达到成人水平24mm。发育期儿童的眼轴长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素，但应考虑到伴随正常生长发育的眼轴增长。　　3.双眼视功能检查：对于有斜视或屈光参差的近视患者，应对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用Worth四点灯评估知觉融合功能，采用立体视觉检查图测定立体视锐度。　　4.调节与聚散功能检查：在屈光不正矫正后和排除眼部疾患的情况下，仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、眼痛、复视等症状时，应对其调节与聚散功能进行检查。主要检查方法包括调节幅度（移近法/移远法、负镜片法）、调节反应（对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节滞后，反之为调节超前）、相对调节（负相对调节、正相对调节）、调节灵活度（反转拍法）、集合幅度（集合近点法）、正负融像性聚散、AC/A比率（以每单位调节引起的调节性集合（以棱镜度来表示）与每单位调节（以屈光度D来表示）的比率来表示，可分为梯度性AC/A、计算性AC/A）。　　5.眼压与视野检查：由于病理性近视合并青光眼多见，所以应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。　　6.A/B超检查：对于高度近视患者应进行A/B超的检查，可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿等。　　7.光相干断层扫描检查（OpticalCoherenceTomography，OCT）：OCT能观察到黄斑区视网膜各层次结构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者，OCT有助于早期发现黄斑区的近视相关病变，如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT检查视网膜神经纤维层、视网膜色素上皮层及脉络膜的厚度，可指导近视性黄斑病变的分期及治疗。　　此外，OCT可以显示脉络膜新生血管（CNV）多种不同的形态特征，并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系，对其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在OCT中，即使是在较大的视网膜下出血的情况下，也可以清楚地显示出CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位置。　　8.眼底荧光素血管造影检查（FluorescenceFundusAngiography，FFA）：FFA为评估病理性近视引起的CNV的标准化的检查手段，可用于新近发生的近视CNV的鉴别诊断。有研究提示FFA对活动性近视CNV的检查结果优于其他检查方法，因此建议对任何怀疑为近视CNV的病例进行FFA检查。典型的近视性CNV表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害，通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处，伴或不伴出血。近视性CNV在FFA中的早期表现为边界清晰的高荧光，晚期表现为荧光素的渗漏。四、单纯性近视的矫正措施　　（一）框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具，应做到每年至少一次复查，及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者，应至少每半年进行一次复查。目前比较公认的是，过矫会导致调节过度，加重近视发展，应当避免。单焦镜为临床常见框架眼镜类型，对于调节存在问题的患者还有双焦镜、三焦镜和渐进镜等。双焦镜上半部分焦点距离为远距离物体，下半部分焦点距离为阅读距离。渐进镜可增加视物远近范围，早期老视且不要求视近时视野大的人群适用。视近有明显外隐斜或外斜的青少年配戴渐进镜片可能会加重症状，影响双眼视功能。　　（二）角膜接触镜。　　1.软性接触镜：可用于近视的矫正，部分儿童可用于恢复双眼视和促进视觉发育。无自理能力的儿童或老年人若有需求必须在医师和监护人的密切监督下使用。眼部有任何活动期急性炎症、全身有影响配戴的病变、过分神经质、个人卫生不良、依从性差而不能定期复查、对护理液过敏或生活工作环境卫生差者，应禁用或慎用。　　2.硬性接触镜（RGP）：适用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者。年龄过小或过大者，因存在对问题察觉敏感性或操作依从性问题，应增加对安全性的监控。近视、远视、散光、屈光参差，尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规则散光可优先考虑选择。眼表活动性疾患或影响接触镜配戴的全身性疾病等应禁用。长期处于多风沙、高污染环境中者、经常从事剧烈运动者等应慎用。　　3.角膜塑形镜（OK镜）：是一种逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形方法。临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。在一般接触镜适应症与非适应症的基础上，重点强调未成年儿童需要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配，需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。　　（三）手术矫正。近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施，主要适用于18岁以上度数稳定的近视患者。　　1.激光角膜屈光手术：对于年龄在18岁以上，屈光力稳定在2年以上，精神及心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值者可以考虑激光角膜屈光手术，但在手术前需进行相关的术前检查，符合相应规定的角膜厚度、屈光度数及预设切削深度等条件方可进行手术，不同术式的术前条件要求不同。激光角膜屈光手术术式主要分为两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位磨镶术（LaserinSituKeratomileusis,LASIK；femtosecondlaserassistedLASIK），也包括仅以飞秒激光完成微小切口角膜基质透镜取出的术式（SmallIncisionLenticuleExtraction,SMILE）。　　激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（PhotoRefractiveKeratectomy,PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis-LaserinSituKeratomileusis,Epi-LASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-EpithelialPhotoRefractiveKeratectomy,TPRK）。　　2.有晶状体眼人工晶状体植入术：一般适用于近视度数较高、不愿意戴眼镜但又不适合激光角膜屈光手术者。采用有晶状体眼人工晶状体植入术（PhakicIntraocularLens，PIOL）矫正近视是在保留自然晶状体的情况下，在前房或后房植入负度数人工晶状体。　　五、病理性近视及相关并发症的治疗措施　　病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展，患者常出现相应的眼底改变，导致视网膜和脉络膜的变薄，出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病，从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。　　（一）激光光凝治疗　　中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和（或）或玻璃体牵引，或对侧眼已出现视网膜脱离患者，可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。　　（二）光动力学治疗（Photodynamictherapy，PDT）　　对于老年性黄斑变性(Age-relatedMacularDegeneration，AMD)引起的CNV已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的CNV，光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区CNV有一定疗效。　　（三）抗血管内皮生长因子治疗（VascularEndothelialGrowthFactor,VEGF）　　脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF的浓度下降致使CNV减退。目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑下CNV安全有效，可明显提患眼的最佳矫正视力。　　（四）手术治疗　　1.后巩膜加固术(PosteriorScleralReinforcement，PSR)：主要适用于早期发生的近视＞-3.00D，每年进展＞-1.00D，预测有可能发展为进行性近视者；儿童或青少年发展迅速的进行性近视＞-6.00D，每年进展＞-1.00D，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄膜肿形成，伴有或不伴有视力下降；年龄20岁以上，屈光度＞-10.00D，视力进行性下降，后巩膜出现明显的葡萄膜肿，荧光造影显示眼底退行性变；年龄大于55～60岁，尽管屈光度数不增加，但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变；高度近视合并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴，有效控制病理性近视的度数，改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁厚度及韧度增加，控制眼球扩张。　　2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术:适用于（1）视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；（2）视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；（3）视网膜脱离不合并脉络膜脱离。　　3.玻璃体切除手术：玻璃体切除术（联合内界膜剥除）应用较广泛，多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率，且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果，尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重，未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病，黄斑裂孔可导致视网膜脱离，手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝，激光光凝术，单纯玻璃体腔注气术，玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。

贺金龙

应重视强直性脊柱炎并发虹膜炎

强直性脊柱炎是一种很古老的疾病，强直是融合的意思，脊柱炎表明脊柱有炎症，两个词都源于希腊文，它是一种以中轴关节慢性炎症为主的病因不明的全身性疾病。长期以来，对该病的认识不足，以前有许多命名，如变形性脊柱炎、关节强硬性脊柱炎和青春期脊柱炎等，也曾被认为是类风湿关节炎的一种特殊类型，称为类风湿脊柱炎、畸形性脊柱炎或类风湿中心型等，因而，导致许多患者延误诊断和治疗。随着医学的发展，近20余年来，已肯定强直性脊柱炎是完全不同于类风湿关节炎的一种独立疾病，这无疑给患者带来了福音，使患者得以早期诊断和早期治疗，现在很少有病例发展为脊柱弯曲和强直，80%的患者能胜任一般工作和生活自理。因而，强直性脊柱炎已是一个十分恰当的诊断名称。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源本病男性多发，发病年龄多在10～40岁之间，发病高峰年龄在20～30岁，40岁以后发病者少见，西方国家报告约10%～20%的病例于40岁以后发病。强直性脊柱炎约半数以上病例病程中出现外周关节受累，以外周关节受累为首发症状者各家报告发生率不同，一般认为20%左右，在整个病程中出现四肢关节病变者约为24%～75%，甚至有报道达90%。发病年龄越小，外周关节受累越明显，本病发病年龄较晚，却有明显的外周关节病变，这一点与文献报道不尽相同。髋关节病变是强直性脊柱炎患者最多受累的外周关节之一，我国患者的髋关节病变的发生率明显高于国外（分别为66%和38%）。强直性脊柱炎的髋关节病变常在早期发生，约94%的患者在发病5年内发生，最初多为单例，约74%可发展为双侧，临床表现为髋部疼痛、屈伸、旋转、内收和外展活动受限，站立、行走或持重时疼痛加重。随病情的进展，髋部可呈屈曲挛缩状志，臀部、大腿或小腿肌肉逐渐萎缩，X线片检查可发现髋关节间隙变窄或模糊、软骨破坏、骨小梁通过甚至骨性强直，大约30%的髋关节受累者最终发生永久性关节功能丧失，这是强直性脊柱炎致残的重要原因。年龄越小，致残率越高。我们在临床工作中还观察到，有的患者并无髋关节疼痛史，却出现了髋关节活动受限，查体显示，“4”字试验阳性，髋关节摄片正常，而骶髂关节X片却可出现符合强直性脊柱炎的相应改变。因此我们建议，如查体发现“4”字试验阳性的患者，可常规摄骶髂关节片，有助早期诊断。为了便于观察病情，可将骶髂关节病变的严重程度分为四级，即I级：可疑改变；II级：轻度异常，可见局部的侵蚀和硬化，但关节间隙无改变；III级：明显异常，骨质侵蚀性改变和硬化等；IV级：关节完全强直。若常规摄片不能确诊，可选择骶髂关节CT检查。CT分辨力高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节的轻微变化。还有一点需要提及，我们发现许多强直性脊柱炎的髋关节病变被误诊为股骨头无菌性骨坏死，患者长期制动，加速了髋关节功能障碍，所以这两者的鉴别十分重要，因涉及到治疗方向的不同。强直性脊柱炎的髋关节病变与股骨头无菌性骨坏死的鉴别主要依靠病史和影像学检查等，两者单凭X线平片难以鉴别，常需行股骨头CT检查，因两者的病理机制不同，故形态学变化也不一样，强直性脊柱炎主要表现为股骨头外周糜烂和囊性变，髋关节间隙变窄，股骨头外形变化不明显，而股骨头无菌性骨坏死则为关节负重部位的缺血性改变，股骨头可变形、偏移、死骨形成和节裂现象，而关节间隙一般变化不明显。强直性脊柱炎除关节受累外，还会出现脏器受累，如眼、心脏、肺和肾等，眼为强直性脊柱炎最易受累的器官之一，文献报道，约25%的患者可发生虹膜炎、眼色素膜炎和葡萄膜炎等，临床表现为急性发作，常单侧发病，也可双侧交替发作，出现疼痛难忍、充血、畏光、流泪及视物模糊，体检可见角膜周围充血和虹膜水肿，如虹膜有粘连，则可见瞳孔收缩，边缘不规则，裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积，每次发作约4～8周，多为自限性，但有复发倾向，但多不遗留残疾。文献报道，强直性脊柱炎的眼部病变以男性患者多见，有外周关节病变和HAL-B27阳性者常见，成年比幼年常见，病程越长，发生率越高，但眼病的发生与病程严重程度无关。色素膜炎，特别是慢性型，是某些致病因子引起的色素膜损害，在此基础上导致机体对色素膜组织产生自身免疫反应，并参与其病理过程，使病情迁延不愈。内因性色素膜炎病因多不清楚，现已证实风湿性疾病占内因素色素膜炎的8%～14%，特别是强直性脊柱炎、幼年类风湿关节炎和赖特综合征等是内因性色素膜炎的主要病因。据报道，强直性脊柱炎约有25%～50%并发急性复发性虹膜睫状体炎，为色素膜炎并发率最高的自身免疫性疾病。色素膜炎具有遗传性，其HLA-B27阳性率高，甚至高达52%，而对照组为4%，HLA-B27阳性者的色素膜炎的炎症反应严重，发病时视力下降明显，色素膜炎的复发常导致视力下降甚至失明。也有作者认为，在强直性脊柱炎患者的病情持续发展期间，如有眼炎，则其他关节外表现较少，但该例却并非如此，在病情进展期间除眼炎外，还多次出现发热、贫血和体重下降等关节外表现。我们观察多例60～70岁的患者还出现急性虹膜睫状体炎和外周关节炎等活动性病变。认识到高龄强直性脊柱炎患者仍可出现活动性病变是十分重要的，这有利于判断病情，以免延误治疗，活动期加用柳氮磺吡啶服用，可与年青人产生同等治疗效果。某些实验室检查项目对诊断和判断病情是有帮助的。血清类风湿因子的检查有助于强直性脊柱炎与类风湿关节炎的鉴别，强直性脊柱炎患者的类风湿因子阳性率不高于正常人群的5%，95%以上的强直性脊柱炎患者血清中缺乏类风湿因子，因此，类风湿因子阴性有利于强直性脊柱炎的诊断，但并非类风湿因子阴性的关节炎就必定是强直性脊柱炎，因为大约25%的类风湿关节炎患者血清类风湿因子呈阴性，也还有许多其他疾病，如反应性关节炎、银屑病关节炎、白塞病和斯蒂尔病等查类风湿因子均为阴性。此外，老年人血清中常可出现低滴度类风湿因子，故老年强直性脊柱炎不能因为类风湿因子阳性而否定诊断，而应以临床症状和骶髂关节X片的变化作为诊断依据。强直性脊柱炎患者还可出现一些其他实验室指标异常，75%的强直性脊柱炎患者血沉增快，以病情活动时明显。CRP是一种急性时相蛋白，它可以在组织损伤、炎症、感染或恶性肿瘤等情况下增高数十倍或数百倍，大部分强直性脊柱炎患者活动期CRP升高。文献报道，虹膜睫状体炎患者的体液免疫功能常升高，而细胞免疫功能低下。对于强直性脊柱炎的治疗，目前风湿界同行已达成共识，柳氮磺胺吡啶有肯定疗效，该药用于治疗溃疡性结肠炎已有40余年的历史，但应用于强直性脊柱炎和类风湿关节炎的治疗只是在近10年。国内、外治疗经验证明，柳氮磺吡啶对强直性脊柱炎的外周关节炎、腰背痛、发僵、血沉和CRP的变化及骶髂关节的X线片改变均有明显改善作用，但发挥疗效较慢，需用药2～4个月才见效。柳氮磺胺吡啶的副作用有恶心、呕吐、头痛、贫血、血尿、血小板计数降低及肝、肾功能损伤等。因此，对服用柳氮磺胺吡啶的患者应定期检查血、尿常规及肝、肾功能，如有严重副作用应及时停药。另外，该药还可影响精子的生长发育，对年青未育者，嘱其生育前停药半年。强直性脊柱炎合并虹膜睫状体炎以眼局部皮质激素治疗为主，但对于复发倾向严重的眼炎患者，在局部治疗的同时，应加强全身用药，口服皮质激素为常选用的治疗手段。急性虹膜睫状体炎的患者可选中等剂量短期治疗，如口服强的松20～30mg/d,在眼部症状改善后逐渐停用。为了避免复发，可酌情选用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤或环磷酰胺等，这对阻止病情的发展，延误视力受损是有益的。目前，应用英夫利昔（类克）和依那西普（益赛普）等抗TNF生物制剂（尤其是前者）治疗虹膜炎取得良好的疗效，对于经济条件容许的患者还是值得推荐的。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

刘湘源

coats病的症状有哪些

Coats病又名特发性视网膜毛细血管扩张症，无遗传因素，不伴有其他全身疾患。发病年龄自1个月到80岁，以10岁以下男性儿童最多见，男女之比约8：2，90％病例单眼发病。早期病变表现为眼底赤道部与锯齿缘间有扩张的毛细血管，血管呈节段性增粗或粗细不匀，并以灯泡样血管最为典型，即局部血管呈瘤样扩张。异常血管可分散分布，但常聚集成簇状，以颞侧与上方最多，后极极少；严重时4个象限均可发生。扩张的毛细血管缺乏正常内皮细胞的紧密连接及其屏障作用，血浆可从血管渗漏进入组织；不久后，液体被吸收，脂蛋白沉积于视网膜内形成黄白色点状渗出，还可积存于视网膜下导致渗出性视网膜脱离。开始时，视网膜渗出仅出现在扩张毛细血管的周围，随着时间的推移，病情逐渐进展，尤其3～4个象限均有毛细血管扩张时，黄白色渗出可遍布眼底，渗出性视网膜脱离亦可从局部发展到视网膜全脱离。视网膜高度脱离，可直达晶状体后方甚至与晶状体后囊相接触，将虹膜与晶状体前推，前房变浅而产生继发性闭角型青光眼。长期视网膜脱离，视网膜组织缺氧，促使虹膜产生新生血管，又可导致新生血管性青光眼的发生。此时不仅患眼视力完全丧失，而且由于难以缓解的眼球剧痛，最后只能考虑以摘除眼球来解除症状。虹膜新生血管反复出血激发眼内炎性反应与纤维增殖，最后导致眼球萎缩。Coats病的异常血管多位于周边，约有1％的病例也可发生在后极，产生的黄白色渗出堆积在黄斑区引起视力下降；绝大多数病例的黄斑渗出来自周边异常毛细血管的渗漏。黄斑区视网膜下渗出物的长期刺激促使色素上皮增生，在黄斑中心产生一灰白色带色素的瘤样突起；这一体征在晚期严重的Coats病中几乎都可见到，成为本病的特征之一。增生的色素上皮进一步化生而骨化，CT影像上可产生类似RB钙化斑那样的高密度影，增加了与RB鉴别的困难。　　以上是Coats病的典型表现与自然发展过程，少数病例也可产生一些罕见但仍属Coats病范畴的病变。如长期的视网膜水肿可产生视网膜内小囊肿，小囊肿相互融合而成视网膜大囊肿，囊肿内出血又成血囊肿。当异常血管密集，再加上渗出与胶质增生等因素，可构成血管瘤样肿块。如我院曾有一病例因视网膜脱离在外院作玻璃体手术时发现视网膜上有一“血管瘤”，疑为视网膜血管瘤，中止手术转来我院，再次手术时确认为Coats病但有血管瘤样改变。另一少见变化是在视网膜下出现粗大的增殖条索。例如有一病例在玻璃体手术时从视网膜切开处取出大量视网膜下增殖条索与棕色泥沙样物，可能是过去视网膜下大量出血的后果。　　除临床特征外，荧光血管造影对Coats病的诊断也很有帮助。造影能更清晰地显示出扩张的毛细血管、灯泡样血管与其附近的无灌注区以及动静脉短路等，后期有血管渗漏，黄斑囊样水肿；但远离异常血管的大片视网膜下渗出区则很少有荧光素着染。

崔志军

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