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斜视诊治指南——中华人民共和国国家卫生健康委员会

斜视是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病。斜视除了影响美观外，还会导致弱视及双眼单视功能不同程度的丧失。早期治疗斜视可以在矫正眼位、恢复外观的基础上，促进视力发育和双眼视觉功能的建立。为规范斜视的诊断治疗，制定本指南。一斜视的基本检查(一)询问病史询问斜视发生（发现）的时间及症状，询问母亲妊娠史、是否早产、难产、出生时缺氧史及出生体重。是否存在相关诱因，如发热、外伤等疾病。询问斜视为恒定性或间歇性，同时观察患儿是否有代偿头位、斜视出现在视近还是视远或远近均有、是单眼恒定性斜视或双眼交替性斜视。询问既往治疗情况，是否做过弱视治疗，或集合训练等双眼视功能训练，是否配戴过眼镜，是否做过斜视矫正手术。询问是否有斜视家族史，是否有甲状腺疾病、糖尿病、高度近视等病史。(二)视力与屈光检查1、视力检查（1）分别查裸眼及矫正的远近视力。远视力检查常用E字视力表，对年幼儿童也可应用儿童图形视力表。近视力检查多采用Jaeger近视力表和标准近视力表。（2）对于眼球震颤患儿，检查时保持双眼同时睁开，雾视一眼（在该眼前多加+5.00Ds球镜）以检测对侧眼视力，用此方法可检测出接近实际生活的视力。另外，要查双眼视力，对伴有代偿头位的患儿应检查有头位偏斜时的视力。2、屈光检查适当的睫状肌麻痹对于儿童进行准确的屈光检查是必须的。常用的睫状肌麻痹剂有1%的阿托品眼膏或凝胶和1%环戊通滴眼液。对于部分病例（例如屈光状态为远视和内斜视患儿），建议滴用1%硫酸阿托品眼膏或凝胶来获得最大的睫状肌麻痹效果。对于年龄大于12岁且不伴有与调节相关的内斜视或调节功能异常的儿童，可应用复方托吡卡胺散瞳后进行屈光检查。3、常规外眼、眼前节及眼底检查。二斜视的基本检查专科检查包括眼球运动功能检查和双眼视觉功能检查两部分。(一)眼球运动功能检查1、眼位检查测量近距离斜视度的关键是需使用适当的调节性注视视标，如果不使用调节性注视视标，所测量的斜视度就不可能准确。测量远距离斜视度则需应用点光源。（1）遮盖—去遮盖法：发现显斜视，鉴别显斜视与隐斜视/正位眼。（2）交替遮盖法：交替遮盖检查的目的是使双眼融合功能分离，以发现包括显性斜视和隐性斜视在内的全部斜视。可以鉴别正位眼与显斜视或隐斜视，但不能鉴别显斜视与隐斜视。（3）三棱镜交替遮盖试验：三棱镜交替遮盖检查可测量出显斜视和隐斜视总的斜视度，是一种最精确的斜视度测量方法。（4）角膜映光法：1）Hirschberg法：检查者通过观察病人角膜光反射的位置及其与瞳孔的关系来判断斜视的类型和斜视度。角膜光反射偏离瞳孔中心1mm大约相当于7°，一般用于检查病人看近的斜视度。2）Krimsky法：又称三棱镜角膜映光法，是三棱镜加Hirschberg法测量斜视度的方法。适用于一眼视力差，缺乏注视能力者和不合作的儿童。2、诊断眼位斜视度检查法采用调节性视标检查受检者注视九个方位（又称：诊断眼位）时的两眼配偶肌的运动情况。诊断眼位斜视度检查包括眼球从原在位、水平向右、水平向左、向左上、向左下、向右上、向右下、垂直向上、垂直向下转动时斜视度的定量检查。可以分析判断非共同性斜视受累肌肉，用于诊断和手术设计。通过检查正上方（眼球上转25°）和正下方（眼球下转25°）斜视度以确定是否存在A-V现象。3、眼外肌功能检查应当对眼球的双眼运动与单眼运动分别进行评估，并且记录在诊断眼位方向受限或过强。单眼运动检查用于鉴别共同性斜视与麻痹性或限制性斜视。单眼运动检查中充分外展能够将婴儿型或调节性内斜视与麻痹性或限制性内斜视，或内斜Duane综合征区分开来。在婴儿和幼儿中进行单眼遮盖和头眼转动（娃娃头试验）是特别有价值的，常常会发现一些其他方法不能记录到的眼球转动异常。4、眼球运动牵拉试验（1）主动收缩试验：两眼对照检查，粗略评价测试的肌肉收缩力量是否减弱，是判断麻痹肌肉强弱（麻痹程度）的试验。因该试验需要患者合作，一般用于成人及可以配合的儿童。在表面麻醉下，检查者用有齿镊夹住麻痹肌作用方向对侧的角巩膜缘处球结膜，嘱患者向麻痹肌的作用方向注视，检查者感受眼球转动的力量。若检查者感到镊子被牵动说明该肌肉有部分功能存在，并可以与健眼进行比较。（2）被动牵拉试验：两眼对照检查，发现是否有限制因素以及限制因素部位。是鉴别麻痹性斜视与限制性斜视的检查方法。在表面或全身麻醉下用有齿镊夹住偏斜方向角巩膜缘处的球结膜，将眼球向偏斜方向的对侧牵拉。若牵拉有阻力，说明眼球偏斜方向的眼外肌有机械性限制。若牵拉时无阻力，说明可能为眼球偏斜方向对侧的眼外肌麻痹。当患者在清醒状态下进行被动牵拉试验时一定要让患者向眼球牵拉的方向注视，以使被牵拉的肌肉松弛。（二）双眼视觉功能检查1、Worth四点灯试验是临床最常用的融合检查方法。传统的Worth四点灯的灯箱仅用于检查视网膜的周边融合功能。手电筒式Worth四点灯既可检查周边融合，又可检查中心融合功能。检查方法：受检者戴红绿眼镜，红片置于右眼前，分别观察近处（33cm）和远处（5m）4点灯箱。上方为红灯、左右两侧为绿灯、下方为白灯。若受检者看到4个灯说明没有单眼抑制，且两眼正位。若受检者看到5个灯即2个红灯和3个绿灯，表明受检者有斜视，无单眼抑制。若看到2个红灯表明左眼抑制，若只看到3个绿灯表明右眼抑制。Worth四点灯试验还可以检查主导眼，当受检者看到4个灯时，下方白色灯为红色或粉红色时，右眼为主导眼。下方白色灯为淡绿色时，左眼为主导眼。2、Bagolini线状镜检查Bagolini线状镜检查接近自然状态下的双眼视觉。检查需要患者具有一定理解及表达能力，不适用于年龄较小的儿童。检查时患者配戴Bagolini线状镜，双眼注视33cm和6m远处的光源，具有正常双眼单视功能者看到完整的十字交叉。单眼注视患者由于存在周边融合，其双眼注视时可看到十字交叉，但因非主导眼的黄斑被抑制，该眼看到的条纹中央不连续。3、立体视检查应用Titmus立体图、TNO立体图或我国自行研发的（颜少明、郑笠英）立体图等来检查患者的近立体视功能。应用Randot远立体视觉检查图、Frisby-Davis远立体视觉检查图及同视机等来检查患者的远立体视功能。另外，对有麻痹性和限制性斜视的患者应进行影像学检查。三斜视的诊断与治疗原则（一）隐斜视隐斜视是一种潜在的眼位偏斜，能在融合控制下保持双眼单视，是潜在的眼外肌与神经反射的不平衡状态。分为外隐斜、内隐斜、上隐斜、旋转隐斜。1、诊断症状：易视疲劳。内隐斜较外隐斜更容易产生症状。体征：交替遮盖时眼球有移动。单眼遮盖，对侧眼无移动，被遮眼出现眼位偏斜，去遮盖后对侧眼（即注视眼）不移动，被遮盖眼立即回到正位。2、治疗无症状者一般无需处理。儿童应在睫状肌麻痹下验光。对于外隐斜，治疗方法包括矫正屈光不正、集合训练和融合训练，以锻炼集合及融合功能；配镜原则为近视者予以足矫配镜，远视者则给予低矫配镜，不论何种散光，均给予足矫配镜，通过提高视力而提高融合性辐辏能力。对于内隐斜，先对患者根据年龄及调节情况进行不同方式的散瞳验光，若为比较明显的远视，则应戴足矫眼镜；若为近视，则在获得最清晰的远视力的前提下戴最低度数矫正眼镜；若为散光或屈光参差，则应充分矫正，以获得最佳矫正视力。也可做分开训练，增加融合范围。(二)内斜视1、先天性内斜视先天性内斜视是指在出生后6个月内发生的内斜视，患病率约为1%～2%，人群中的患病率为0.1%，在共同性内斜视中，先天性内斜视的患病率占5.4%。诊断：①病史：在出生后6个月之内发生的持续不能缓解的内斜视。②斜视度:斜视角为大度数的恒定性内斜视，通常大于40△。在4个月龄前发生的间歇性内斜视、斜视角度可变的内斜视、小角度（小于40△）的内斜视需密切随访，有可能在4月龄后消退。③睫状肌麻痹后验光，屈光不正为+1.00Ds～+2.00Ds的生理性远视。④双眼视觉功能较差，可以交替注视，或单眼恒定内斜，后者常合并斜视性弱视。⑤可能会合并垂直斜视、A-V征、DVD、DHD、眼球震颤。部分病人眼球运动可表现为外转困难，内转过度，可伴斜肌功能异常。治疗：当患儿合并有弱视时，应先治疗弱视。应行睫状肌麻痹下的散瞳验光，若屈光不正小于+2.00Ds，可不戴镜。若屈光不正大于+2.00Ds，建议戴镜观察3～6个月。对于单眼恒定性内斜视患者应行屈光矫正、遮盖对侧眼或应用阿托品压抑治疗，在患儿能够交替注视之后进行手术治疗。对于手术时机，建议在24月龄前进行手术，以尽可能恢复双眼周边融合功能。对于诊断明确、斜视度稳定者可以在年龄更小时予以手术治疗，两岁之后进行手术者周边融合形成困难。主要的术式为双内直肌后退术及双眼内直肌后退联合外直肌缩短术，也可考虑行单眼的一退一缩术；若合并有斜肌功能异常，应同期解决。其他治疗方式包括肉毒素注射，对于大度数先天性内斜视，肉毒素可大幅度减少斜视度，对于小度数内斜视可有矫正作用。据统计，肉毒素注射后连续性外斜视的发生率为1%，上睑下垂发生率为27%，垂直性斜视发生率为12％。与手术矫正眼位相比，肉毒素注射最有效的斜视角度范围在30～35△。肉毒素注射为暂时性的治疗方法，一般疗效维持半年左右，需重复注射。2、调节性内斜视调节性内斜视分为屈光调节性内斜视和高AC/A型内斜视。（1）屈光调节性内斜视屈光调节性内斜视十分常见，发病年龄集中在2～3岁，个别也可出现在1岁以内。诊断：①病史：患儿发病年龄大多数在6个月～7岁，平均年龄为2.5岁，通常刚发病时表现为间歇性内斜视，后逐渐进展为恒定性的内斜视。②伴有远视性屈光不正，通常为+3.00Ds～+6.00Ds之间。少数患者远视性屈光不正可大于+6.00Ds。③发病初期斜视角度不稳定，视近斜视角度与视远斜视角度相等。④AC/A值正常。⑤戴全矫的远视眼镜后眼位正位。⑥可伴弱视，双眼视觉功能较差。治疗：1%阿托品睫状肌麻痹验光后配戴足矫的眼镜。单眼弱视患者应行遮盖治疗。5岁之前，每6个月左右进行一次睫状肌麻痹验光，并检查眼位和矫正视力情况，根据检查结果调整眼镜的度数，随访间隔时间可根据年龄而定。5岁后可以每年进行一次睫状肌麻痹验光检查。发现调节性内斜视转变为部分调节性内斜视者、或伴有垂直斜视者，应尽快手术治疗。（2）高AC/A型内斜视发病年龄多集中在6个月～7岁。轻度远视眼多见。视近斜视角度大于视远斜视角度10△。AC/A超过6:1，可伴单眼弱视。治疗：配戴双焦点眼镜，充分矫正远视性屈光不正，使视远眼位正位或小于+10△；视近下加+1.50Ds～+3.00Ds。有弱视者遮盖治疗弱视。斜视角度较小者可进行双眼视觉训练，增大外融合范围。若保守治疗效果不明显，可手术治疗，根据视近斜视角进行三棱镜适应性训练，增加以正常AC/A比值为依据的眼外肌后退手术量。手术方式选择双内直肌后退，可联合后固定缝线术，通常可以减少AC/A值。（3）部分调节性内斜视临床常见，患儿发病年龄早于屈光调节性内斜视，多在1～3岁。屈光状态以中度远视性屈光不正为主。常伴散光及屈光参差。戴镜后残余内斜视度数大于10△。可合并弱视及异常视网膜对应以及垂直性斜视。治疗：完全矫正屈光不正，若伴有弱视，则先治疗弱视。在双眼矫正视力正常后，手术治疗戴全矫远视眼镜剩余的内斜视以及垂直斜视。术式大多选择双眼内直肌后退术，也可以根据斜视度数大小采用内直肌后徙联合外直肌缩短术，当伴有斜肌功能异常时，可同时行斜肌手术。3、非调节性内斜视非调节性内斜视较常见，发病年龄多集中在1～3岁，少数在6～7岁。有家族遗传倾向，与调节因素无关。内斜视角度在+20△～+70△之间。治疗：若有弱视，先治疗弱视，在患儿可以交替注视之后尽早进行手术治疗。4、非共同性内斜视患者有外伤史或高热史，也可没有任何明确原因导致外展神经麻痹，临床表现为大度数内斜视，受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线。患者复视，伴有代偿头位。治疗：首先进行病因检查，神经麻痹可以使用营养神经的药物。病因清楚病情稳定半年后仍有斜视者可行手术治疗。5、其他类型的内斜视（1）急性共同性内斜视临床少见，发病突然，出现同侧复视。复视像在各个方向距离相等。可表现为内隐斜、间歇性内斜视以及恒定性内斜视，眼球运动正常。治疗：对于+15△以内的轻度内斜视，复视干扰不大者，可配戴底朝外的压贴三棱镜。对于大角度内斜视以及5岁以内发病者需要及时手术，以避免抑制或者弱视的发生。对于年长儿童及成人可等到斜视度数稳定后再行手术治疗。（2）知觉性内斜视发病年龄平均2岁。患儿出生后早期一眼盲或视力低下，单眼视力≤0.1，有中重度弱视，先天性白内障、角膜白斑、眼底病等。斜视角度平均+58△，可合并垂直斜视或斜肌亢进等。目前国内多主张推迟手术时间，可推迟至学龄前或更晚。手术只能解决外观问题。（3）继发性内斜视外斜视手术后继发内斜，可伴有同侧复视。治疗：若发生在外斜视术后一天，出现复视、内斜视、外转功能受限，可能有肌肉滑脱，需立即手术探查。若为术后轻度过矫，可观察六周，六周后内斜视角度大于10△，伴复视时，可再次行手术治疗。若在原手术眼上手术，手术量不能遵循共同性内斜视的常规计算方法，首选将后退的肌肉前徙。若在非手术眼行手术，可遵循共同性斜视的常规计算方法。（三）外斜视指双眼视轴的异常分离。双眼融合功能不能控制视轴正位，导致视轴发生偏斜；在注视一个目标的时候，一只眼看向目标，而另一只眼的视轴出现向外偏斜的斜视。1、先天性外斜视1岁以内发生，在健康儿童中患病率较低。部分患者同时伴有眼部或全身疾病。外斜角度大且稳定，多表现为交替性、恒定性外斜视。眼球运动正常，可合并垂直分离偏斜、A-V综合征、斜肌功能亢进等。常有轻微屈光不正，可伴有弱视。多无正常双眼视觉功能。治疗：（1）矫正屈光不正；（2）治疗弱视，在双眼能够交替注视后可考虑手术治疗；（3）手术治疗：虽然早期手术很少能获得正常的双眼视功能，但仍然是适应症，可以使患者获得粗略的双眼单视功能。一般12～18个月龄手术，若斜视角不稳定，手术可推迟至18～24个月龄。手术延迟在2岁以后几乎不能形成融合。2.共同性外斜视（1）间歇性外斜视间歇性外斜视是介于外隐斜视与恒定性外斜视之间的一种过渡型斜视。间歇性外斜视是儿童最为常见的外斜视。患病率在各类共同性斜视中占首位，为35.7%。幼年发病，平均发病年龄4～5岁。女性多发。诊断：斜视度不稳定，当视远处、疲劳、注意力不集中或患病时常表现出外斜视。部分患者在明亮处有单眼畏光的特点，喜闭上一只眼睛。多数患者有近立体视觉。分型：①基本型：视远、视近斜视度相近。AC/A值正常。②分开过强型：视远比视近斜视度大，相差≥15△；遮盖一眼30～60min后，视远斜视度仍然大于视近。③集合不足型：视近斜视度大于视远，相差≥15△。AC/A值低于正常。④类似分开过强型：初次检查时视远斜视度比视近大，但遮盖一眼30～60min后，视近斜视度增大，与视远相近或更大。治疗：双眼融合功能（外斜视控制力）良好的间歇性外斜视患儿可以不进行手术治疗，但需随诊观察；若在多数时间内存在眼位偏斜则需要治疗，可通过纽卡斯分数或诊室内6级分级法对间歇性外斜视进行定量分级，决定手术时机。在评估间歇性外斜视的手术时机时，要明确患儿外斜视的发生频率要比其斜视度数的大小更为重要。①矫正屈光不正：近视患者应做全部矫正，即便轻度近视，矫正后也能改善对外斜视的控制力。一般不合并弱视的轻到中度远视不提倡矫正。②治疗弱视：由于间歇性外斜视合并弱视不常见，因此，原因不明的视力下降应提醒医师考虑另外的疾病。③配戴三棱镜：年龄过小的患儿等待手术期间，为了保护其双眼视觉功能，可配戴底向内的三棱镜。④正位视训练：包括脱抑制治疗、复视知觉训练及融合训练等。适用于斜视度＜20△以及集合不足型间歇性外斜视。⑤手术治疗：能够配合检查，斜视角＞15△，同视机检查有运动融合损害，近立体视锐度＞60"者要尽早手术。常用术式包括双眼外直肌等量后退术、单眼外直肌后退联合内直肌缩短术。单眼外直肌后退术可用于治疗小度数斜视患者。（2）恒定性外斜视指融合功能不能控制双眼视轴平行、眼位始终呈外斜视的状态。1岁后出现或由间歇性外斜视失代偿进展而来。在各类共同性外斜视中占32.1%。诊断：幼年或成年发病。斜视度大而稳定。多数视力或矫正视力正常。当双眼视力相近时，患者表现为交替性外斜视；当合并单眼弱视或屈光参差时，表现为单眼恒定性外斜视。集合不能。双眼视功能受损。5岁前发病因视皮层发生抑制可有单眼抑制，5岁后发病可有复视存在。可以合并垂直斜视、斜肌功能亢进、A-V综合征以及DVD等。治疗：①矫正屈光不正；②治疗弱视；③手术治疗：恒定性外斜视以手术治疗为主。幼年发病者，双眼视力正常或可以交替注视者，应及时手术。3、非共同性外斜视包括麻痹性外斜视、限制性外斜视以及Duane眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化等特殊类型的外斜视。麻痹性外斜视：常见于动眼神经麻痹。患者可有或无上睑下垂，恒定性外斜视，第二斜视角大于第一斜视角等。先天性动眼神经麻痹，手术治疗是唯一方法。后天性动眼神经麻痹，首先确定病因，重点排除颅内疾病及重症肌无力，治疗原发病，辅以神经肌肉营养药物及针灸治疗。针对病因的保守治疗6～12个月无效，可考虑手术。大部分手术目的是改善美观和代偿头位。由于动眼神经累及眼外肌多，手术效果较差，上转运动严重限制时，上睑下垂矫正手术应慎重。4、继发性外斜内斜视矫正手术后以及内斜视自发转变为外斜视、知觉性外斜视等，一般多需手术治疗。（四）A-V型斜视是借用字母A和V的形态来描述一种斜视的征象，字母开口的方向表示分开强或集合弱；字母尖端方向表示集合强或分开弱。分类：①V型外斜视：向上注视外斜视度数大于向下注视（≥15△）。②V型内斜视：向下注视内斜视度数大于向上注视（≥15△）。③A型外斜视：向下注视外斜视度数大于向上注视（≥10△）。④A型内斜视：向上注视内斜视度数大于向下注视（≥10△）。除常规检查外，重点检查向上和向下注视时斜视角度的变化和有无上、下斜肌功能亢进或不足。此外还应注意有无下颌上抬或内收的代偿头位。治疗：合并上、下斜肌亢进的A-V型斜视，可酌情行上下斜肌减弱+水平斜视矫正术。集合不足者，慎行上斜肌减弱术。（五）麻痹性斜视指由于神经肌肉麻痹引起的斜视。麻痹性斜视病因复杂，临床类型繁多，目前使用的分类方法是按照发病年龄将它分为先天性及后天性麻痹性斜视两大类。先天性上斜肌麻痹较为常见，受累眼上斜视，双眼视网膜异常对应，Parks三步法检查受累肌功能位垂直斜视增加，歪头试验常为阳性。眼球运动呈上斜肌功能不足，下斜肌亢进或正常。双眼发病呈交替上斜视。眼底照相呈外旋改变。手术治疗为主。手术设计需依据不同的分型，选择手术方式，可选择的术式包括下斜肌减弱术、上斜肌折叠术、对侧眼下直肌减弱术、同侧眼上直肌减弱术、Harada-Ito术，根据垂直斜视角度和分型可联合两条或多条肌肉手术。（六）特殊类型斜视1、分离性垂直偏斜（DVD）又称交替性上隐斜，特点为不遵循眼球运动Hering法则，当交替遮盖双眼时遮盖眼呈现上斜状态，去遮盖后眼位缓慢回到注视位合并内旋。Bielschowsky试验阳性。对于屈光不正及弱视患者，首先矫正屈光不正治疗弱视，在配戴眼镜时可以用光学方法转换注视眼，即让眼位上漂明显的眼转为注视眼达到抑制或减少该眼上漂的效果。DVD合并水平斜视者在矫正DVD的同时予以矫正，但一眼同次手术不能超过两条直肌。行显微血管分离术时，可行三条肌肉手术。由于DVD的病因仍不明确，且DVD垂直斜视角度测量的易变性，手术效果有不确定性。2、间歇性外斜视合并调节性内斜视多在2岁以前发病，内外斜视共存。具有间歇性外斜视与调节性内斜视的双重特点。常合并高度远视，AC/A正常或低于正常，斜视度数变化大，戴镜后内斜视消失，双眼单视功能往往不良。常伴有视疲劳等症状。治疗：首先睫状肌麻痹验光配镜，治疗弱视。这类弱视一般治愈率较高。对于小度数外斜视(＜20△)，间歇性，具有一定的双眼单视及立体视，不必急于手术，如经常出现外斜视或严重影响视功能时，再考虑手术矫正。3、先天性眼外肌纤维化一种先天性眼外肌异常，多累及双眼。临床表现为双侧上睑下垂、双眼下斜视、被动牵拉试验阳性、可合并水平斜视。双眼上转受限伴不同程度的水平注视受限、眼外肌的组织学检查可见眼外肌纤维被纤维化组织所取代。治疗：以手术为主，目的是改善眼位与头位，但不能恢复眼球运动。手术方法以眼外肌减弱术为主。4、Duane眼球后退综合征眼球后退综合征是一种伴有斜视的眼球运动异常。临床分三型：Ⅰ型：受累眼外转受限、内转无明显限制，可合并内斜视。Ⅱ型：受累眼内转受限、外转无明显限制，可合并外斜视。Ⅲ型：受累眼内外转均受限，可以无斜视或合并内斜视或外斜视。诊断：受累眼有明显的外展受制，内转时睑裂明显缩小，眼球后退，外转时睑裂开大。有明显代偿头位。被动牵拉试验阳性。治疗：第一眼位无明显斜视和代偿头位者无特殊治疗。对有明显代偿头位和第一眼位有斜视者应手术治疗，手术仅限于改善眼位和代偿头位而对恢复眼球运动无直接帮助。手术以减弱术为主，禁忌加强手术，否则术后会加剧眼球后退。5、Brown综合征临床表现：第一眼位无明显斜视或受累眼轻度下斜视。被动牵拉试验患眼内上转有明显阻力，多数情况不合并上斜肌亢进。代偿头位以下颌轻度上抬为主，也可以无明显头位。治疗：有明显代偿头位者或受累眼有明显垂直旋转斜视者，可以手术减弱上斜肌反转腱，以解除上斜肌机械性粘连。术后可能出现上斜肌功能不足、下斜肌亢进，则需做下斜肌减弱术。手术后头位可以消除或明显改善，但是很少能使眼球运动恢复正常。后天性Brown综合征应在查明病因后积极对因治疗，3～6个月保守治疗无效后再考虑手术。6、Moebius综合征由于脑干第六、第七对脑神经核发育不全，临床表现为双眼内斜视。双眼外转运动受限，完全麻痹时患眼外转不过中线，上下转运动正常。睑裂闭合不全，双侧鼻唇沟消失，面无表情。双眼内斜视可以手术治疗。7、甲状腺相关眼病多发于中老年，病因复杂，目前认为是一种自身免疫或器官免疫性疾病，与全身内分泌系统的功能状态密切相关，球后组织促甲状腺受体的异常表达是发病的重要因素。患病率在成年人眼眶疾病中占第一位，为20%。无性别差异。临床检查60%的患者眼外肌受累，93%有眼外肌肥大。由于病变累及范围广泛，临床表现复杂，可表现为：眼睑退缩和上睑迟落、眼球突出、复视和眼球运动障碍、结膜充血水肿、暴露性角膜炎、角膜溃疡以及视神经病变等。诊断：具有以上临床表现。眼眶CT表现为一条或者多条眼外肌肥大，受累眼外肌发生纤维化，牵拉试验阳性。实验室检查吸碘率及血清T3、T4含量增加。T3抑制试验缺乏抑制或者部分抑制，促甲状腺激素释放激素兴奋试验阴性。治疗：包括全身治疗和眼部治疗。全身治疗主要是在内分泌科医生指导下进行甲状腺功能异常治疗。眼部治疗包括药物治疗、放射治疗和手术治疗。病变早期以炎症反应为主，应使用糖皮质激素，静脉、口服或眶内注射，对于有禁忌症患者可应用其他免疫抑制剂。配合脱水剂有利于减轻眶内水肿，A型肉毒杆菌局部注射用于治疗眼睑回缩，也可用于治疗恒定性限制性眼外肌病，减轻复视症状。角膜病变应及时使用滴眼液及抗生素眼膏，眼睑闭合不全、严重的角膜溃疡应使用湿房保护角膜，必要时行眼睑缝合。药物治疗无效或有禁忌症的患者，可采用放射治疗，为避免晶体损伤，一般采用双颞侧投照，总量为20～30Gy。手术治疗以矫正第一眼位和前下方斜视并消除复视为目标，其他方向因眼外肌变性的缘故很难完全消除斜视和复视。以解除因眼外肌变性造成的眼球运动限制为主要选择。单纯后徙一条直肌不能充分矫正第一眼位斜视时，可以考虑内外直肌移位术或连接术。垂直肌肉手术时尤其是处理Grave眼病侵害到上下直肌时，要在直视下充分分离与眼睑的联系，以避免或尽量减少对眼睑位置的影响。8、慢性进行性眼外肌麻痹双眼发病，病因不清，临床罕见。发病常从幼年或者30岁前开始，病程经30～40年缓慢进展。1/2患者有家族史。临床表现：双眼上睑下垂为初始症状，眼球运动各方向受限。眼位在完全麻痹时为正位或外转位，多无复视。眼内肌不受累，瞳孔大小正常。约1/4患者面肌受累，1/5患者四肢肌肉及咽下肌受累。被动牵拉试验阳性。诊断：符合上述临床表现。肌电图检查可见眼球向受累眼外肌作用方向运动时，有与眼球运动受限成比例的强放电现象。病理检查可见肌纤维大小不等，间质增多，肌肉内有残存神经纤维。电子显微镜检查肌纤维内有异常线粒体聚集。对症治疗为主。上睑下垂最好配戴支架眼镜。如果手术治疗以低矫为宜。9、眼眶爆裂性骨折外伤眶壁骨折所致的眼球运动障碍。临床表现为眼部外伤后眼球内陷，向下注视受限，上转受限轻微，伴疼痛。若骨折在鼻侧，则内直肌嵌入筛窦，因而眼球内转受限，患者有明显的垂直复视，被动牵拉实验阳性。眼科CT可明确骨折及组织疝入。治疗争议较大。多数人认为，为了让外伤引起的水肿及出血吸收，伤后两周内不宜手术。可口服抗生素预防感染。若患者在原在位及下转时有复视或眼球内陷极为明显，可考虑全麻下探查。多数病例在观察4～6个月后，除向上注视外，垂直复视会消失。6个月以上，如眼球内陷仍然明显，可手术治疗。10、重症肌无力是神经肌肉间兴奋传递障碍所引起的一种慢性疾病。主要表现为眼部肌肉运动无力，具有晨轻暮重的特点。上睑下垂为最常见的初发症状。也常伴有眼球运动障碍。体征有连续注视视疲劳征以及瞳孔运动障碍。注射新斯的明等抗胆碱酯类药物后，症状迅速减轻或消失。治疗以抗胆碱酯酶类药物为主，药物效果不佳时，对有胸腺异常者可行胸腺切除术。以上治疗无效时，也可用泼尼松治疗。也可试用免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤治疗等。（七）中枢性麻痹性斜视以治疗原发病为主。（八）眼球震颤眼球震颤是非自主性，节律性眼球摆动，它是中枢神经系统、眼外肌、视觉系统和内耳迷路疾患的常见征象，因此涉及到眼科、耳科及神经科的一些疾病。根据眼震的节律分为冲动型和钟摆型；根据眼震的形式分为水平型、垂直型、旋转型眼震。非手术疗法：矫正屈光不正，配戴8～10△同向三棱镜，尖端指向中间带，消除异常头位，增进双眼视的视力。手术治疗的目的是改善或消除代偿头位，增进视力，减轻眼震程度。随年龄增加，患儿的眼球震颤会有改善，手术应考虑在6岁以后进行。四斜视的手术操作规范（一）术前检查1、一般检查（1）视力：分别检查裸眼及矫正的远近视力。（2）眼压：如果眼压不在正常范围，需要权衡眼压等相关问题，决定斜视手术时机。（3）外眼、眼前节、眼底检查：排除外眼或眼底病变。2、斜视专科检查（1）眼位：应用角膜映光法、遮盖-去遮盖法、交替遮盖法、三棱镜交替遮盖试验或Krimsky法检查患儿的斜视性质及斜视度数。（2）诊断眼位及眼外肌功能：通过九个诊断眼位斜视角的定量检查，可以分析判断麻痹性斜视受累肌肉，用于诊断和手术设计，通过检查正上方和正下方斜视度可以确定是否存在A-V现象。检查患儿的双眼运动情况及单眼运动情况。（3）对患儿进行麻醉后，手术开始前，进行被动牵拉试验。（4）双眼视觉功能检查①Worth四点灯试验；②同视机：检查患儿的同时视功能、融合功能、远立体视功能；③远、近立体视图谱检查。3、全身检查了解全身情况，进行相关血液检查（血常规、凝血四项、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、HIV、乙肝表面抗原和丙肝表面抗原及梅毒抗体）、胸透或胸片、心电图检查、心脏彩超等，进行儿科会诊及麻醉科会诊，除外影响手术的一些严重疾病。（二）术前准备1、拟行手术的患儿于手术前须滴用抗菌药物滴眼液3日，每日3～4次。2、术前洗眼：先用棉签蘸肥皂水洗净睫毛、眼睑、眉毛及周围皮肤。然后用眼部冲洗液冲净眼睑及周围皮肤，皮肤冲干净后，嘱患者睁开眼睛，用眼部冲洗液冲洗结膜囊。轻柔地翻转上眼睑，继续冲洗，再将上眼睑回复。嘱患者轻闭眼睛，冲洗眼睑及周围皮肤。洗毕时应用棉签擦干眼睑及周围皮肤。（三）手术实施1、手术全程严格无菌操作（1）手术室、手术器械、仪器等要严格按照消毒灭菌操作规程进行消毒灭菌，每位患者必须使用单独的手术包和手术器械，防止发生感染。（2）用0.5%碘伏或5%聚维酮碘液或络活典消毒眼部皮肤。手术操作中要严格遵守无菌操作规程。2、麻醉方式：12岁以下患儿选择全麻，12岁及以上患儿，参考患儿及家属意愿，由术者与患儿及家属充分沟通交流后共同决定。3、手术方式：根据患儿的斜视类型、斜视度数，由术者设计手术方式及手术量。4、手术完成后，结膜囊涂抗菌素和糖皮质激素眼膏。（四）术后处理1、术后随诊（1）术后次日复查，包括视力、裂隙灯、眼位、眼球运动检查，对术后早期过矫进行处理。（2）术后1个月复查，检查眼位情况、双眼视觉功能恢复情况、切口愈合情况和有无发生并发症。术后可根据双眼视觉功能情况酌情决定是否增加视觉功能训练。（3）术后3个月时随诊，了解眼位情况、双眼视觉功能恢复情况和有无发生并发症。2、术后用药（1）滴用抗菌药物滴眼液，每日3～4次，持续2～4周，必要时可加用非甾体抗炎药或糖皮质激素滴眼液。（2）术后一般没有必要常规全身使用抗菌药物。但对于易感染体质或其他局部因素等特殊情况时，术后可以给予全身抗菌药物预防感染。（3）针对术后反应，由手术医生决定其他对症处理措施。

谭英

腰腿疼诊断思维

一第一步：快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变按照宣蛰人软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。1、静息痛与运动痛腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。2、腹压增高对疼痛的影响椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。3、一日疼痛的变化腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。4、下肢疼痛的性质椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。5、搬提或支撑重物的影响椎管内病变：当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。6、病程演变特点椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经疼痛科医生专门治疗方能缓解。腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。7、马尾神经损害椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。8、椎管内的极端情况椎管内肿瘤：倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。腰椎管内蛛网膜下腔出血：若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异9、牵涉性腰背痛原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骼部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。临床实践中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。10、胸腹垫枕试验检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。体位1：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压；体位2：用一个直径为20一750px的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压；体位3：将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。椎管内病变或以椎管内病变为主者：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。椎管外软组织病变：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2无缓解甚至加重，一般考虑椎管外病变。11、腰脊柱侧弯试验（1）检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。（2）临床意义：①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。对于椎管外软组织疼痛的治疗，宣蛰人老前辈在软组织外科学进行了系统的介绍。下面罗列一些常见软组织压痛点。二第二步：腰腿痛软组织疼痛常见压痛点1、棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间2、第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端3、臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方4、臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处5、腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘6、腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间7、耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌);8、髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌)9、胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊)10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜)11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌)12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊)13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌)14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束)15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌)16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带)17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌)18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌)19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群)20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);21、外躁下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)通过以上论述，我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别，也希望各位在临床的诊疗工作中能充分考虑各项因素，大致准确判断腰腿痛的病因。如为椎管外软组织无菌性炎症引起的疼痛，我们可以对患者采取内热针、银质针、针灸、针刀对软组织进行治疗，同时也可以采取B超引导下腰背肌筋膜松解配合神经阻滞治疗，经过1-2个疗程的治疗，患者疼痛一般可以明显减轻，再经过腰背肌锻炼及日常生活保养，这部分患者可以取得满意疗效。那么问题来了，对于椎管内病变我们下一步应该怎么做呢？无疑，下一步很重要的一点是快速判断出腰椎病变间隙。对于疼痛科医生来说，腰椎间盘突出症是我们遇到椎管内病变最常见的疾病，下面以腰椎间盘突出症为例介绍如何快速定位病变椎间隙。三第三步：如何快速定位病变椎间隙腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。1、L5神经根受累：(1)感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。2、S1神经根受累：（1）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。（3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）：（1）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（）。（2）肌力减弱：L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4神经根受压4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。5、L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时腰椎前屈活动受限，这是因为腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。L3~L4/L4~L5椎间盘突出：脊柱后屈受限。6、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。7、直腿抬高试验（SLRT）：主要是检查脊神经根的移动程度,一般情况下，L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根，L5～S1椎间盘突出症压迫S1神经根。SLRT是检查L4-5、L5～S1椎间盘突出症最重要的方法。如SLRT阳性，一般考虑L4-5、L5～S1椎间盘突出症。四第四步：进行必要的体格检查(1)直腿抬高试验:查坐骨神经紧张(2)膝屈髋分腿试验:查内收肌群;(3)外展试验:查臀中小肌;(4)骼胫束紧张试验(5)髋内旋试验:查梨状肌(6)骶髂关节试验:"4”字试验;(7)髌下脂肪垫挤压征(8)麦氏试验:查半月板(9)抽屉试验:查膝关节交叉韧带(10)股神经紧张试验五第五步：区别病变性质依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质:(一)椎管内疾患1.极端或特异病变(1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。(2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞症、多发性硬化。2.常见疾患(1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。(2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源

邵标

拇外翻治疗的专家共识

近年来，随着我国人民生活水平的不断提高与生活方式的改变，拇外翻的发病也日渐增多。拇外翻在治疗上极具挑战性，随着该病治疗逐渐向全国普及，也出现了不少问题。为使广大同仁们更好地治疗拇外翻，避免并发症的发生、获得满意的疗效，中华医学会骨科学分会足踝外科学组与中国医师协会骨科医师分会足踝外科专业委员会特邀请国内知名专家与部分常年在临床第一线工作、对拇外翻的治疗积累了较多经验的专家，经过反复讨论修改，撰写完成我国首部《拇外翻诊疗专家共识》供骨科、尤其是足踝外科同仁们参考。本“共识”不具法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。随着研究的深入与临床经验的积累，本共识将不断修订完善。1定义拇外翻是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形，俗称为“大脚骨”。拇外翻是一种复杂的、涉及多种病理变化的前足畸形。拇外翻的英文名称是HalluxValgus或HalluxAbductusValgus，国外文献中还常见拇外翻的另一个称谓“Bunion”（拇囊肿），意指第一跖趾关节内侧突出隆起的外形，其概念更为广义。2发病原因拇外翻的发病与多种因素有关。遗传是拇外翻发病的重要因素，50%以上患者有阳性家族史。穿鞋，尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。足结构异常的因素也不可忽视：如跖趾关节形态又圆又小、第一跖骨头关节面向外侧偏移、第一跖骨内收等均为拇外翻的发病因素。其他原因：如第一跖趾关节类风湿关节炎、痛风等，第一跖趾关节及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合，第二趾切除后，神经肌肉性病变致肌力不平衡等也是该病的发病因素。也有学者认为平足和内侧跖楔关节不稳定与拇外翻的发生有关。3病理变化随着拇外翻病情进展，第一跖骨内收，跖骨头向内移位，而籽骨在其包围的肌腱、韧带牵拉下维持原位，使其相对于跖骨头向外发生移位。跖骨头跖侧骨嵴被磨平，籽骨失去跖趾关节在伸屈运动中的滑车作用，籽骨的外移将会牵拉拇趾近节趾骨发生旋转。拇展肌腱被拉长并移位于拇趾的跖侧，而拇长伸、屈肌腱产生弓弦样作用牵拉拇趾使外翻进一步加重，内侧关节囊和侧副韧带被牵拉变长。跖骨头向内侧突出与外侧鞋面的摩擦形成拇囊，甚至局部红肿形成拇囊炎与胼胝体。拇内侧皮神经在压力和摩擦下可发生神经炎，引发疼痛和拇趾的感觉异常，第一跖趾关节外侧关节囊和韧带等结构挛缩。拇外翻后，若足负重时第一跖骨背伸过度，第一跖骨负重压力减少，第二、三跖骨头负重压力增加，原来的负重横弓塌陷甚至消失，可出现第二和（或）第三跖骨头下疼痛与胼胝。严重的拇外翻对第二趾产生挤压，可引起第二趾锤状趾、交叉趾等畸形。4临床表现拇外翻的主要临床表现为拇趾向外偏斜，第一跖骨头向内侧隆起，有时表现为隆起的局部红肿，此时称为拇囊炎。部分患者拇趾可有旋转畸形，严重者拇趾挤压外侧足趾和（或）引起锤状趾、交叉趾等畸形。拇外翻后，足的形态发生改变，患者不易选择到合适的鞋。拇外翻患者可有拇趾跖趾关节内侧和（或）跖侧疼痛，疼痛与畸形的严重程度不完全一致，也有部分患者无疼痛症状；久之可引起外侧足趾锤状趾等畸形与跖侧疼痛，产生胼胝等症状。5诊断根据临床表现即可作出诊断，但为了制订合理的治疗方案、获得理想的治疗效果，需要了解患者的各种病理改变，全面评估患者情况。5.1病史采集应详细询问病史，包括拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间及发展过程；对其他足趾的影响；既往外科治疗与术后变化；既往有无创伤与全身性疾病；家庭成员有无拇外翻病史；神经精神状况：如有无神经衰弱、多疑、焦虑、抑郁等。应特别注意了解患者对治疗的期望，包括减少疼痛和增加活动量等。拇外翻术后某些活动会受到限制，如长跑、过强的旋转运动及芭蕾舞等，应提前告知患者。5.2体格检查应分别于坐位与站立位时对患者前足与后足进行全面检查。（1）观察拇外翻的程度、有无拇囊炎与疼痛、周围有无压痛与胼胝、籽骨有无压痛及其程度。评价第一跖趾关节有无拇僵硬与关节疾病。观察拇趾有无旋转及旋转程度。（2）检查第一跖楔关节活动度：建议采用Morton检查法，正常第一跖骨头可向背侧移位小于5mm，松弛的患者背侧移位可大于9mm，或第一跖骨头向背侧移位至外侧各跖骨轴线水平以上时，被认为是活动过度。（3）通过胫后、足背动脉搏动与足趾毛细血管再充盈检查，评估足的血运状况。对有拇趾麻木或疼痛者，应进行神经系统检查，评价有无皮神经诱发性疼痛等。（4）其他检查：包括检查第二至五趾有无锤状趾等畸形，有无跖趾关节不稳定或脱位，跖骨头下有无胼胝与压痛等体征；有无足、踝、膝、髋关节的异常与下肢畸形；有无腓肠肌痉挛或跟腱挛缩等。5.3影像学检查术前拍摄X线片是必需的检查之一，应拍摄双足负重位，使双足分开单独拍摄，建议使用标准正侧位平片（拍摄正位时球管至底片盒的距离为1m，球管由正对足底方向朝踝关节成15°聚焦于跖跗关节）。为评估患者拇外翻的病理变化与严重程度，应对X线片进行下列数据测量：（1）正位X线片：拇外翻角（halluxvalgusangle，HVA或halluxabductusangle，HAA），正常＜16°；跖骨间角（intermetatarsalangle，IMA），正常＜10°；跖骨远端关节角（distalmetatarsalarticularangle，DMAA），又称近端关节固定角（proximalarticularsetangle，PASA），正常＜7°；跖趾关节远端固定角（distalarticularsetangle，DASA），又称远端关节固定角，正常＜7°；趾骨间角（interphalangealangle，IPA），正常＜10°；籽骨位置（sesamoidposition，SP）与关节匹配度等。（2）正侧位X线片：评估第一跖趾关节有无关节炎及其严重程度。（3）足的负重位CT检查：可以评估跖骨有无旋转等情况。5.4拇外翻严重程度的划分将拇外翻分为轻、中、重三度。轻度：HVA＜20°，IMA≤13°；中度：20°＜HVA≤40°，13°＜IMA≤16°；重度：HVA＞40°，IMA＞16°。6拇外翻的非手术治疗一般能暂时缓解疼痛症状，但没有长期明确的矫形效果。治疗方法：帮助患者选择宽松甚至露趾的鞋子；穿戴拇外翻护垫、分趾垫，夜间使用外展支具；趾籽骨下侧或外侧足趾跖骨头下有疼痛者使用跖痛垫；外侧锤状趾可穿用足趾套等。7拇外翻的手术治疗7.1手术适应证保守治疗不能缓解疼痛等症状，或畸形加重，影响正常工作、生活，患者有手术治疗需求。7.2手术禁忌证①有一般外科手术禁忌证者；严重下肢动脉闭塞性疾病或伴严重内科疾病不能耐受手术者；②第一跖趾关节有骨关节病及活动性感染者；③不能配合治疗或诊断不明确者。7.3相对禁忌证①对于过度柔软、伴有韧带松弛或神经肌肉紊乱者，如Ehlers-Danlos或Marfan综合征患者，建议首选保守治疗，因为术后畸形复发风险很大；②有不切实际的手术期望者及疑有神经精神障碍者应慎重手术。7.4麻醉与术后镇痛（1）目前多选用局部神经阻滞麻醉。可行局部、踝部或下肢神经阻滞麻醉；精神紧张或其他原因患者也可选择全身麻醉或椎管内阻滞麻醉。（2）手术后可用复方倍他米松1ml＋0.75%罗哌卡因6～8ml注射于切口的皮下与组织中。术后8～10小时，有很好的镇痛效果。7.5拇外翻分类与术式选择对拇外翻分类是为了便于术者对拇外翻矫形术式进行选择，但没有一种分类是完美的。分类仅用于一般性的指导，或便于初学者、低年资医师制订治疗方案时作为参考。有经验的临床医师可以选择一些超越分类限制的术式，甚至可以从某种分类中挑选能获得最佳效果的术式。术前，医师应了解患者的各种病理改变，再综合考虑患者的年龄、性别、职业、爱好、术后活动量、穿高跟鞋等的要求以及对手术尤其是对外形的期望等，因人而异地选择术式。医师并不能保证结果，需要术前与患者充分沟通，降低患者不切实际的期望值。7.5.1国外拇外翻的分类与术式选择国外将拇外翻分为跖趾关节匹配、跖趾关节不匹配及关节炎型。（1）跖趾关节匹配的术式选择（图1）：①IMA＜14°：DMAA＜10°时，可行跖骨远端截骨术，如Chevron手术加远端软组织与骨赘切除术或当HVA矫正不满意时再加行Akin手术；若10°＜DMAA＜15°，可行Chevron-Gerbert手术。②IMA＞14°：需行跖骨干（如Scarf）或基底截骨。由于此类患者DMAA常大于15°，跖骨干或基底的截骨后跖骨头关节面相对于第二跖骨更加倾斜，此时可将拇趾置于伸直位做伸屈活动，如感觉跖趾关节面活动不匹配，应加行改良Reverdin或Akin手术纠正DMAA；如果DMAA没有明显增大，也可加行Akin手术，以使拇趾的外形恢复正常，同时其跖趾关节活动度能获得保存。（2）跖趾关节不匹配的术式选择（图2）：①当IMA＜13°，可行跖骨远端截骨（如Chevron、Mitchell）加软组织手术。②当IMA在14°～16°，可以采用跖骨干部（如Scarf）或近端截骨（如改良Ludloff）加软组织手术矫正。③若IMA＞16°，需要行基底截骨加软组织手术，甚或再加Akin手术。当IMA＞20°时，若近节趾骨基底相对于跖骨头半脱位超过50%，并伴有软组织明显挛缩时，建议首选跖趾关节融合术。（3）第一跖趾关节炎型拇外翻的术式选择：①Keller关节成形术：此术式多用于老年、骨质疏松及不能接受其他手术治疗的患者，目的是减少第一跖骨头的外突、缓解疼痛。②关节融合术：适合有症状的如拇外翻伴有第一跖趾关节骨关节病、稳定期各种关节炎患者及某些神经系统疾病使足部肌肉不平衡引起拇趾畸形的患者。此外，也适用于HVA与IMA严重增大者及拇外翻矫形失败者。对于伴有关节炎的严重的老年拇外翻患者，可首选跖趾关节融合治疗。③人工关节置换术：可用于伴有关节炎的轻度及部分中度拇外翻的中老年患者，不适于年轻或术后要求活动较多的患者及籽骨跖骨关节病变疼痛者。7.5.2国内拇外翻的分类与术式选择为了便于初学者更好地理解拇外翻的分类与选择合理的术式，国内王氏根据患者的病理变化将拇外翻分为单纯型、复合型、关节炎型及特殊类型4种类型。7.5.2.1单纯型拇外翻指患者有1个病理变化需手术矫正的拇外翻。有以下亚型：①单纯IPA增大，其他影像学检查基本正常者，可行Akin手术治疗。②以IMA增大为主，其他影像学检查基本正常者，采用第一跖骨不同部位截骨加远端软组织手术矫形。如对于IMA＜13°的拇外翻患者行Chevron、Mitchell等跖骨远端截骨；对于IMA为14°～16°的拇外翻患者采用Scarf等跖骨干部截骨；对于IMA＞16°的拇外翻患者采用跖骨基底截骨；对于IMA＞20°的严重拇外翻患者多采用第一跖趾关节融合术治疗，或加基底部截骨矫正过大的IMA。③以HVA增大为主，其他影像学检查基本正常者，其中，对于不匹配的关节可先行Silver软组织手术，若外侧软组织挛缩严重难以使HVA获得理想矫正时，加行Akin手术；对于匹配的关节，行矫正DMAA术式治疗；对于严重的HVA增大的中老年患者，尤其伴有跖内收者，可采用第一跖趾关节融合矫正。④以DMAA（PASA）增大为主，其他影像学检查基本正常者，施以改良的Reverdin或Chevron-Gerbert手术，同时加行软组织手术。若HVA矫正不满意，可加行Akin手术。⑤以DASA增大为主，其他影像学检查基本正常，先行Akin手术，若外形不十分理想可加行软组织手术。7.5.2.2复合型拇外翻指患者有2个或2个以上的病理变化需要同时手术矫正的拇外翻。应针对患者不同的病理变化，按照上述单纯型拇外翻的治疗原则，选用相应的矫正术式联合治疗。（1）最常见的为IMA与HAA同时增大的复合型拇外翻：可行跖骨截骨纠正增大的IMA，同时远端实施软组织手术；若HAA矫正得不理想再行Akin手术。此外还有其他几种情况：①伴有拇趾旋转：若通过跖骨截骨不能纠正旋转时，可加行Akin截骨后旋转截骨的远端矫正拇趾的旋转畸形。②第一跖骨上抬：此类患者如术前仅有第二跖骨头下疼痛而无胼胝，若IMA轻、中度增大，可行Chevron-Youngswick手术跖屈跖骨头；若IMA重度增大，可行跖骨近端截骨矫正IMA后跖屈远端进行固定，以恢复第一跖骨的负重功能。处理HVA增大原则同上。③第一跖骨过长或过短畸形：对此类患者在按上述原则矫正HVA增大的同时，跖骨过短者可行基底开放的梯形植骨延长跖骨并同时矫正增大的IMA；跖骨过长者可行跖骨短缩手术或采用跖骨基底闭合的楔形截骨，同时行软组织手术或加Akin手术。（2）同时有IMA、HVA与DMAA增大的复合型拇外翻：此类轻、中度IMA、DMAA增大者可行Mitchell、Chevron-Gerbert加远端软组织或再加Akin矫正；中度的截骨改用Scarf术式；若为重度增大可能需近端截骨矫正IMA、远端截骨矫正DMAA，再加软组织手术；部分HVA不能彻底矫正时还需加行Akin手术，被称为第一跖列三重截骨矫形。7.5.2.3关节炎型拇外翻术式选择原则同第一跖趾关节炎型拇外翻的术式选择。7.5.2.4特殊类型拇外翻此类患者治疗时不能完全按照上述原则选择术式进行治疗，故另作介绍。（1）青少年型拇外翻：①与成人相反，青少年拇外翻大多数是DMAA增大，可行Chevron-Gerbert或改良Reverdin手术矫正。若矫正不彻底，术后畸形易复发。②对于处于生长发育期的儿童，建议除畸形严重或畸形发展迅速的患者外，尽量在生长板闭合后进行截骨治疗，以避免损伤骨骺。③对IMA增大显著骨骺未闭者可行Jawish加远端软组织手术治疗。④有报道显示青少年拇外翻和腓肠肌挛缩关系密切。建议术前应评估腓肠肌是否存在挛缩，若存在，应同时行腓肠肌腱膜松解术。另有学者发现，DMAA正常的青少年患者纠正平足后，拇外翻可自行矫正。（2）跖内收合并的拇外翻：①轻、中度畸形者，若第一、二跖骨间隙较充足，可行跖骨干部截骨，并同时行Akin及远端软组织手术。②重度以上畸形者，术后远期复发率很高；对术前HVA＞60°者，可考虑在初次矫形时即行第一跖趾关节融合治疗。③术后畸形复发者，建议行第一跖趾关节融合治疗。④严重的前足内收伴拇外翻者，可考虑行一至三甚至更多跖骨基底截骨，在矫正跖内收的同时行拇外翻矫正治疗。（3）拇外翻合并平足：①平足与拇外翻畸形之间的关系存在争议。②有学者发现，若拇外翻合并平足，会加速拇外翻的进展。③临床发现，对平足合并拇外翻者手术矫形后，畸形复发率高于不合并平足者；术前应与患者沟通。8对当前常用术式的术评8.1Silver手术（1）术评：该手术通过切除跖骨头内侧骨赘、切断拇内收肌腱、外侧籽骨悬韧带等松解外侧软组织及重叠缝合内侧关节囊的软组织手术治疗拇外翻（图3）。其优点是手术操作简单、安全、疗程短、恢复快。该术式可以单独用于IMA基本正常的HVA增大的单纯型拇外翻矫形；临床上，多与其他骨性手术一同使用，是当前使用最多的软组织手术。第一跖趾关节有骨关节炎者应视为手术禁忌。有学者将皮肤切口由2个改良为在拇趾背部长伸肌腱内侧以第一跖趾关节为中心的1个纵行切口，向外侧牵开切口可完成外侧软组织松解，向内侧牵开切口可完成骨赘切除。（2）关于术中软组织松解问题：近年来多主张采用不同的截骨术联合第一跖趾关节外侧软组织松解治疗拇外翻。术中可根据患者的第一跖趾关节外侧软组织挛缩部位与程度的不同，分别在安全区内松解挛缩的外侧关节囊，或加内收肌，或加籽骨悬韧带甚至跖横韧带等。8.2Akin手术该手术是通过近节趾骨近端闭合的楔形截骨矫正拇外翻（图4）。该手术不但可以矫正HVA、IPA与DASA增大，还可同时矫正拇趾的旋转畸形，而且手术简单易行、疗效确切，因而受到国内外足踝外科医师的青睐。近节趾骨近端Akin手术适用于矫正DASA增大的患者，远端Akin手术则适用于IPA增大的拇外翻患者。临床上多与其他手术一同使用，如在纠正HVA时，行软组织手术后，若拇外翻矫正得不彻底，可加行近端Akin截骨。跖趾关节有骨关节病与严重脱位者应视为手术禁忌。原始使用缝线固定截骨端的方法已基本被淘汰，目前改用螺钉或交叉克氏针固定。8.3Reverdin-Green手术Reverdin-Green手术通过在第一跖骨头颈交界处做楔形截骨（图5），纠正DMAA增大形成的拇外翻。由于截骨位于骨松质内，不但有利于截骨处愈合，而且矫形确切、手术简单疗效好，该术式曾获得广泛应用。但临床发现，在做横行截骨时不但容易损伤位于截骨处的籽骨，而且截骨面通过跖骨头—籽骨关节术后易并发该关节的病变与疼痛。为此，传统的Reverdin截骨已被淘汰，改良为在跖骨头部的“L”形截骨，使截骨面避开了跖骨头—籽骨关节面，畸形矫正后改用克氏针固定。该术是当前单独矫正DMAA增大最常用的术式。8.4Jawish手术该术在内侧楔骨上做底，在内侧的开放楔形截骨（图6），结合远端软组织手术治疗骨骺未闭合青少年IMA显著增大的拇外翻，其优点是术中在有效矫正第一跖骨拇内翻和IMA增大的同时，因不必显露第一跖骨骨骺而避免造成医源性骨骺损伤。术中若HVA矫正不理想时可加行Akin手术。8.5纠正IMA增大常用的跖骨截骨术包括跖骨近端、干部与远端截骨。8.5.1跖骨远端的常用截骨术（1）Chevron截骨：该手术是通过在跖骨头颈处从内侧向外侧做“V”形截骨，同时行远端软组织手术而矫正IMA增大的拇外翻（图7）。由于手术截骨后断端稳定、矫形确切、疗效满意，又在跖骨颈的松质骨内截骨，有利于截骨处愈合，该术式得到临床广泛应用。一些学者对其进行了改良，国外将凡是在跖骨上给予“V”形截骨的术式均称为Chevron手术。该术式适用于矫正IMA≤14°的拇外翻。术前1∶1X线片测量跖骨颈处横径≤1cm者及第一跖趾关节有骨关节炎与严重骨质疏松患者应视为手术禁忌。该术式有短缩跖骨2.0～2.5mm的弊端。为克服这一缺点，截骨时在水平面上如果使截骨轴线从内斜向外侧远端，截骨移位后可延长跖骨。①Chevron-Youngwiek改良术：适用于术前伴有第一跖骨抬高，第二或第三跖骨头下转移性疼痛而无疼痛性胼胝的拇外翻患者。在完成“V”形截骨后，在近端截骨的背侧缘切去2～3mm的矩形骨块（图8），然后外移截骨远端纠正IMA，截骨对合后可使跖骨头下沉，恢复第一跖骨头的负重。这样可以在1个部位截骨矫正2个病理变化。②Chevron-Gerbert改良术：适用于术前伴有DMAA增大的拇外翻患者。术中在完成“V”形截骨后，再分别于近端截骨块内侧的背侧与跖侧各截去1个基底在内侧、顶在外侧的楔形骨块（图9），然后外移截骨远端对合截骨面后DMAA即可恢复正常。这样可以在1个部位截骨矫正IMA与DMAA增大的2个病理变化。③Chevron-Kalish术：是将“V”形截骨的顶点稍移向近端而加长了背侧臂（被称为Longarm-chevrom），改为开口80°的“V”形截骨（图10）。该术式不但增加了矫正IMA的能力，而且便于术后用2枚螺钉固定截骨端，增加稳定性，适用于轻、中度IMA增大拇外翻患者的矫形。（2）Mitchell手术：该手术在跖骨颈部骨松质内截骨，具有截骨处愈合快、疗程短的优点。由于该术式基本为横行截骨，截骨后断端间不但可以上下、左右移动，也易于旋转对合矫正跖骨的旋转畸形，所以在矫正拇外翻的同时，可以纠正术前有跖骨上抬（矫正方法：下移截骨远端）、下沉（矫正方法：上移截骨远端）及伴有拇趾旋转的畸形，在1个部位截骨可以矫正4个病理变化，这是其他术式望尘莫及的。该术式最大的缺点是术后出现第一跖骨短缩，国外报道第一跖骨平均短缩6mm。为了防止发生转移性跖骨痛，对术前第一跖骨比第二跖骨短缩超过4mm者，应慎用或不用此术式。此外，原始使用缝线固定截骨端的方法已被淘汰，目前改为克氏针或螺钉固定。将横行截骨改良为自内侧近端斜向外侧远端的截骨，截骨后将远端推向外侧矫正IMA后有延长跖骨的作用，可部分减少截骨短缩的长度。若采用内侧宽、外侧窄的梯形截骨，可同时矫正DMAA与IMA均增大的2个病理变化（图11）。（3）小切口（微创）手术（图12）：温氏小切口（微创）治疗拇外翻在国内已应用20余年。由于在颈部截骨，该手术的矫形能力、手术适应证等均与Mitchell截骨矫形相似。该治疗方法的要点包括：①拇趾外侧的结构松解、第一跖骨头颈微创截骨手法整复畸形；②“裹帘”外固定法（8字绷带粘膏外固定）；③术后的中医康复；④中医辨证治疗在围术期的应用。该术式具有手术创伤少、患者痛苦少、术后瘢痕小等优点。但术中使用磨钻截骨，由于国内器械精度的原因，造成术后跖骨明显短缩，发生转移性跖骨痛的概率增加；此外，术后有发生截骨处畸形愈合的风险。若开展此手术，术者应经严格培训、熟悉局部解剖，同时要有开放截骨治疗拇外翻的经验和手法复位骨折的经验。截骨矫形固定后应行C型臂检查，协助达到理想的矫形效果。相对于切开直视截骨内固定矫形，术后早期应严格管理患者，认真复诊，及时处理问题，以防并发症的发生。8.5.2跖骨干部截骨矫正IMA（1）Scarf手术：是在第一跖骨干的矢状面做“Z”形截骨结合远端软组织手术治疗拇外翻（图13）。该术式远端向外摆动的角度较大，矫正IMA的能力很强，适用于中、重度拇外翻畸形矫正。截骨后使用2枚螺钉固定，稳定性较好，患者可早期下床活动与被动活动跖趾关节。但本手术是在跖骨干截骨，术后骨愈合时间较跖骨近端与远端截骨时间长，手术操作较为复杂。术中截骨应延伸到干骺端以防沟槽效应，并尽量通过跖骨向外平移来矫正IMA的增大。若采用以近侧截骨端为支点向外旋转的方式纠正畸形，有增加行DMAA畸形的风险，因而常常需要同时在近节趾骨加行Akin截骨术。为克服这一缺点，可进行改良，即在“Z”形截骨后，再于跖侧骨块的近端上行二次截骨，截去1个基底在内侧的楔形块，在外移远端骨块矫正IMA后，再向内侧旋转远端骨块，以防止DMAA的增大（图14）。如果仍不能满意地矫正，可加行Akin手术。其禁忌证包括：较严重的骨质疏松，第一跖骨有明显畸形与直径＜1cm，有明显的内侧跖楔关节不稳定，伴有DMAA＞10°，及第一跖趾关节有骨关节病者和骨骺未闭者。（2）Wilson（改良Ludloff）手术：是通过在跖骨干从跖骨近端背侧到跖骨远端跖侧做斜形截骨，结合远端软组织手术治疗拇外翻。由于在干部截骨矫正能力强，适用于矫正中、重度IMA增大。其适用证与禁忌证同Scarf手术。该手术优点是术中可通过调整截骨面的方向（从背内侧斜向跖外侧）使跖骨头降低，恢复拇趾负重能力，防止术后转移性跖骨痛，又不造成跖骨短缩；截骨后用2枚螺钉固定，患者可早期下床活动。该手术缺点是在骨干部截骨，手术创伤较大，骨愈合时间较长；其次是手术技巧较高、操作较复杂。为克服这些缺点，Wilson做了改良，将截骨部位放在跖骨近侧的干骺端，有利于截骨处的愈合。当前，原始的Ludloff术式已被Wilson等的改良术式所代替（图15）。8.5.3跖骨基底截骨矫正IMA（1）Lapidus手术：该手术结合远端Silver手术适用于IMA＞16°以上的重度拇外翻及内侧跖楔关节松弛不稳且有症状的拇外翻患者，也适用于有症状的尤其合并跖楔关节有骨关节病的拇外翻患者。但不适用于合并有第一跖趾关节骨关节病和拇僵硬的患者，以及骨骺未闭合的青少年患者和既往有过拇趾籽骨痛的患者。该术式慎用于专业运动员和舞蹈家。术中在切除跖楔关节软骨面后进行对合固定时应注意：对跖楔关节松弛者，术中不但需要纠正第一跖骨内翻，还要使跖骨根据术前的活动度适当跖屈，以恢复跖骨负重的功能；若术前跖骨有旋转畸形，可施行反向旋转，纠正术前的病理变化进行固定。对IMA＞20°的严重拇外翻，可在切除跖楔关节软骨面后，在跖骨基底处做1个底在外侧和跖侧的复合楔形截骨，可同时矫正2个病理变化；术后跖骨会有少许短缩，固定原则同上，但更应注意跖屈远端（图16）。临床上发现，该手术术后截骨处愈合较跖骨基底截骨慢，术中应使用坚强的内固定，术后视骨愈合情况延长足非负重状态的时间。（2）Juvara手术：该手术结合远端软组织手术，适用于IMA＞16°的重度拇外翻的治疗。有较严重的骨质疏松、明显的内侧跖楔关节不稳及第一跖趾关节有骨关节病者被视为手术禁忌。Juvara的截骨位于近侧干骺端内较长的斜形楔形截骨（图17）。Juvara手术在骨松质截骨，有利于截骨处愈合；和具有很强的矫正跖骨内翻畸形的能力等优点。由于采用2枚螺钉固定，可使患者早期下床活动和早期开始被动活动跖趾关节，避免术后发生拇僵硬等并发症。Juvara手术可造成跖骨少量短缩，可通过牵伸截骨远端延长跖骨克服这一缺点，但应避免远端抬高。该手术缺点是要求术者有较高的手术技巧和准确性，尤其对同时行跖骨延长者手术难度较大。此外，与其他手术比较，Juvara手术创伤较大，可改良其切口，不用1个连续的纵切口，而是分别在远端跖趾关节处与近侧跖骨干骺端处做2个小切口，以减少创伤。8.6治疗关节炎型拇外翻的术式（1）Keller手术：手术通过切除拇趾近节趾骨近端的1/3～1/2长度和第一跖骨内侧骨赘的方法治疗拇外翻，目的是减少跖骨头内凸的程度与解除疼痛。该术式适用于有症状的第一MPJ骨性关节炎、创伤性关节炎及其他骨关节病的拇外翻患者；年龄较大或具有某些病变不适合做其他重建手术的拇外翻患者。此外，也可用于第一MPJ关节重建手术失败以及由于活动受限而导致的趾间关节反复发作的皮肤溃疡等。该手术的优点是手术简单、快捷易行，解除疼痛效果满意，对不能承受更多手术的患者有显著的优越性。但部分患者行走时出现推进无力或连枷趾；有的发生仰趾或锤状趾畸形等。年轻患者、术后活动较多或术后对拇趾功能要求较高的患者以及神经肌肉病变引起的痉挛性拇外翻被视为手术禁忌。历经100多年的临床应用，人们发现该手术术后并发症较多，近年来施行该术者越来越少。（2）跖趾关节融合术：采用第一MPJ融合治疗拇外翻受到广泛的应用。该手术适用于伴有第一跖趾关节骨关节病、稳定期各种关节炎的有症状的拇内/外翻、拇僵硬患者及某些神经系统疾病使足部肌肉不平衡引起拇趾畸形的患者。此外，也适用于HVA与IMA严重增大及拇外翻矫形失败者。该手术的优点是能有效地解除MPJ疼痛，维持趾长度，稳定第一MPJ，使拇趾保持较好的负重功能，减少转移性跖骨痛的发生。尤其适用于术后对负重行走功能有较多要求者。缺点是丧失了第一MPJ的活动度，患者可能受限于某种活动，术后需要较长时间的适应期，内固定螺钉、接骨板需要二次手术取出等。期望较高的患者、严重的骨质疏松患者、拇趾趾间关节已僵硬患者、不能长时间制动的老年患者均不适于施行第一MPJ融合术。手术中最应注意的问题是MPJ融合的位置（图18）。在矢状面上，相对于地面拇趾应背伸10°～15°。一般第一跖骨和地面成15°角，因此近节趾骨与第一跖骨的成角应为25°～30°。背伸不够时，趾间关节发生退形性变的概率明显增加。对患肢合并跟腱挛缩者，应作跟腱延长。在水平面上，拇趾应有10°～15°的生理性外翻，对于合并类风湿关节炎和跖内收的拇外翻患者，拇外翻的角度应大一些，可在20°～30°，以适应外侧其他足趾的外翻。在冠状面上，拇趾应该没有旋转。（3）人工跖趾关节置换术：采用可屈曲双柄铰链式硅胶假体结合Silver手术治疗骨关节炎性拇外翻，适用于年龄在55岁以上、术后要求活动相对较少、IMA轻度和部分中度增大、伴有第一MPJ破坏性关节炎的拇外翻患者。施行人工跖趾关节置换后第一跖列在行走时的推动力不如MPJ融合者，因而术后对负重行走功能有较高要求者不应行人工跖趾关节置换。此外，严重的骨质疏松、MPJ有急性炎症及有硅胶过敏史者应视为手术禁忌。过去的几十年，临床发现该术式有硅胶假体松动、假体柄末端碎裂、关节滑膜炎等并发症。近年来，国内又引进了金属第一跖趾关节半关节和全关节人工假体，但应用病例不多，尚缺乏实践经验。8.7部分常用术式矫正效果（表1）9术后康复术后前3天，穿术后支具鞋，单纯拇外翻矫形者当天可下床如厕。患足做踝关节伸屈活动与直腿抬高活动，每天4～6次，每次3～5分钟。术后第4～14天，在疼痛允许的情况下，做拇趾主动背伸跖屈活动，如果内固定稳定，可穿术后支具鞋尝试部分负重下床行走；如果内固定不稳定，不可下地负重。术后第3～4周，重点进行第一跖趾关节活动度的康复练习。拆线时，在患者疼痛允许的情况下，医生一手拇、示指握住患者跖骨头部，另一手示指握住患者近节趾骨基底部，被动背伸、跖屈活动患者的跖趾关节，以打消患者的顾虑，提高其自主活动锻炼的积极性。术后第5～8周，若固定牢靠，可做行走练习，逐渐参加各种活动。10常见手术并发症的原因及预防原则10.1跖趾关节活动受限（1）拇外翻术后跖趾关节活动受限较常见，以跖屈受限为主。主要原因有：①在跖趾关节和（或）其附近的手术操作本身可造成术后关节活动功能下降；②术后造成跖骨背伸，出现跖趾关节活动受限，重者可造成拇僵硬；③患者没有进行早期功能锻炼；④术前关节有退变，合并全身疾病如糖尿病、类风湿关节炎等，其他如术后感染、瘢痕体质及跖骨头术后缺血坏死等。（2）预防原则：①术前应告知患者术后有发生跖趾关节活动受限的风险；术中应仔细操作、施行坚强的固定；术后早期采取主动与被动相结合的方法进行功能锻炼。②术中若无指征，不可抬高第一跖骨，不可过多地重叠紧缩内侧关节囊，紧缩缝合后应检查关节的活动是否达到正常范围，否则应重新紧缩缝合。③切口关闭前应彻底止血；术后冰敷24小时，可减少渗出与肿胀，有利于关节功能恢复；术后防止感染。10.2畸形矫正不足与复发（1）畸形纠正不足和畸形复发是拇外翻手术早期常见的并发症。原因如下：①内侧序列极度不稳的拇外翻患者由于结构的缺陷，无论行何种手术，术后都有复发的可能。②内固定失效，如患者过早、过度下床活动，或因骨质疏松，术后螺钉固定发生松动，造成矫形位置丢失。③术者对患者的病理改变了解得不完全或不准确，手术方式选择不当。（2）预防原则：①术者应掌握治疗拇外翻的基本理论知识，术前充分了解患者的病理变化，制订出彻底纠正这些病理变化的手术方案，并根据术中情况及时调整术式，以防术后复发。②正确掌握手术适应证，对严重骨质疏松者不选择钢板螺钉内固定；对一般骨质疏松患者，术中应检查螺钉固定是否牢靠，否则应及时增加克氏针固定，以防术后发生固定松动，导致矫形位置丢失，畸形复发。③术后使用绷带固定拇趾于正常的生理位置，对手术结束时拇趾不能自行维持在矫正位置者可行矫枉过正固定2周。10.3拇内翻（1）并发拇内翻的原因：①拇外翻矫形术后拇趾外展、内收肌力失衡，造成外展力大于内收力所致。②过多切除跖骨头内侧骨赘，造成拇趾向内侧脱位。③单纯依靠紧缩内侧关节囊矫正拇外翻畸形时，过度紧缩重叠缝合第一MPJ内侧关节囊；或为了达到畸形矫枉过正的目的，术后长期固定拇趾于过度内翻位。④行跖骨截骨矫正拇外翻时，过度纠正IMA，使其变成0°甚至负数。⑤术中切除腓侧籽骨并发胫侧籽骨连同拇趾向内侧脱位。（2）预防原则：①术中截骨矫正IMA时，应保留正常生理性IMA，避免过度矫正。②切除跖骨头内侧骨突时要保留籽骨滑车的内侧壁，也应尽量避免切除跖骨头的腓侧籽骨，以防拇趾向内侧脱位并发拇内翻。③术中防止过度紧缩内侧关节囊，造成内翻畸形。④术后防止长期固定拇趾于内翻位，一般年轻患者固定4周以内，老年患者固定2周左右。10.4第一跖骨头跖骨头坏死（1）发生原因：①医源性跖骨头缺血性坏死最常见于外伤、局部应力增加或跖骨远端截骨术后，因截骨本身影响了跖骨头的血运，从而发生跖骨头缺血坏死。②跖骨头外侧软组织的过度松解，也会影响或破坏跖骨头的血供，导致发生缺血性坏死。（2）预防原则：①在行跖骨远端截骨治疗拇外翻时，截骨与软组织松解的范围应局限在Jones提出的截骨和外侧软组织松解的安全区域内，以防破坏跖骨头的血运。②使用微型摆锯截骨，在穿透外侧骨皮质后防止穿透过多伤及第一跖背动脉。10.5术后转移性跖痛（1）拇外翻术后转移性跖骨痛是较为常见的并发症。发生原因：①术前患足已有横弓塌陷，导致第一跖骨的背伸和外侧跖骨的转移性负重，本就存在着极高的转移性跖骨痛的发生风险。拇外翻术后，由于局部疼痛和截骨后其负重功能的大部分丧失，患者使用足跟与外侧跖骨负重与行走，加重了外侧跖骨的负重，促使发生转移性跖骨痛。②跖骨的长度较术前显著短缩或发生背伸，是造成转移性跖骨痛的常见原因。术中截骨矫形后若出现跖骨显著短缩，又未采取远端跖骨屈曲固定，可造成外侧跖骨转移性负重而发生跖痛症。此外，跖骨出现背伸拇趾的负重能力减低，外侧跖骨负重增加，也可导致转移性跖骨痛。（2）预防原则：①凡术前评估有跖骨背伸者，术中应同时增加跖屈远端的截骨操作，或跖屈远端后进行固定。②对进行跖骨截骨尤其是基底截骨矫形者，应予以坚强的内固定，术后避免过早完全负重。③术中应避免造成跖骨过度短缩和（或）不同时适当跖屈跖骨远端后进行固定。11手术效果评价可以参考美国足踝外科协会第一跖趾关节评分标准。

朱彦昭

外斜视手术

这种按发病机制分类方法的优点可以指导临床，如真正分开过强型，由于支配外直肌的神经功能过强，故应做双眼外直肌后徙术，集合不足型，双眼内直肌截腱术，术后进行集合训练，使中枢集合加强。Burian观察分开过强型基本稳定，可随访观察；集合不足型发展快，要及时治疗，基本外斜型有发展趋势，故不要延误治疗。北京大学第一医院斜视与小儿眼科肇龙共同性外斜视的治疗1.分开过强型（divergenceexcesstype）看远斜角大于看近斜角，至少大于15△，AC/A比值高。此型发展较快，基本稳定，手术治疗考虑行双侧外直肌后徙样。2.基本外斜型（basicexdeviationtype）看远斜角等于看近斜角，差异不超过10△，AC/A比值正常。此型外斜有发展趋势。手术考虑为外直肌后伴内直肌截腱术。3.集合不足型（convergenceinsufficicytype）看近斜角大于看远斜角，AC/A比值低。内转时肌肉力量正常。其特点是发展快，间歇性，很快变为恒定性，融合机能消失，应严密观察及时手术，术后获得双眼单视机会还是大的。4.类似分开过强型（simulateddivergencetype）最初检查看远斜角大于看近斜角，经特殊检查后发现看近斜角远斜角，或看近斜角等于看远斜角，因此不是真正的分开过强型，手术只做外直肌效果不好，应同时做内直肌截腱术。间歇性外斜视的治疗编辑对竭生外斜视手术最适宜年龄目前还有争论。有人主张手术愈早愈好，否则会变成恒定性外斜。Lyle认为由于多数间歇性外斜视看远融合力良好，有双眼视，2～3岁或10岁以后手术结果几乎相同，可以观察数年。Jampolsky主张对视力未成熟婴幼儿，为避免手术过矫，主张延缓手术，用负球镜加强融合，交替遮盖预防抑制发生，若融合功能迅速恶化，或斜角稳定时要考虑手术。手术指征由融合控制情况，斜角大小和患者年龄决定。生后不久外斜而没有间歇性外斜视，要尽快手术；赫雨时认为遮盖测量斜视度大于20△以上者；Jampolsky谓15△以上；Hiles主张大于20△以上的偏斜，有明显的显斜成分和视觉失代偿者。从手术对视网膜对应的影响来看，间歇性外斜视为了消除复视及混淆的干扰，可以发生异常视网膜对应及抑制，手术最好时机是在尚未发展成抑制及异常视网膜对应之前，手术消除外斜。于钢对77例间歇性外斜视术后随访结果表明，年龄愈小，手术后恢复正常双眼视的机率愈高，而大多数成年人术后即使眼位得到矫正，亦不能恢复正常双眼视功能。临床上掌握最佳手术时机并不容易，如果年龄太小，检查不合作，手术量不易掌握，使再手术率增高。认为4.5岁左右，智力正常的间歇性外斜视儿童，经反复训练，可配合一般眼位检查，此为手术合适时机。Jampolsky对竭生外斜视，不同年龄手术。结论：手术愈早，手术次数愈多，再手术率愈高，弱视和融合丢失的危险愈大。我们认为对进行性间歇性外斜儿童，偏斜度大于20△者，显斜期超过50%时间以上者，可根据其偏斜度大小，以及遮盖试验设计手术方案，若遮盖30～45分钟后，其偏斜度，看锭大于看近至少15△，做双侧外直肌后徙，手术量可根据每个医师试验、方法而定。若遮盖试验，看近斜角大于看远斜角至少15△，并小于55△，可做双侧外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手术。如外斜大于55△，可做三条肌肉，主眼做外直肌后徙，非主眼做后徙-截腱手术。若外斜大于70△，做双侧后徙-截腱手术。对于所谓侧位非共同性问题，应予以特殊考虑，若患者向左侧及右侧注视时，斜视度比第一眼位小至少20%，则有明显过矫危险，特别是对视力尚未发育成熟的患者，为此，对侧位非共同性患者，应避免做双侧外直肌后徙术，如对非主眼做后徙-截腱术，应每侧少做1mm。对视力尚未成熟的患儿，应主张欠矫，因轻度过矫为内斜状态，比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征，并有可能形成抑制性暗点，导致发育性弱视。相反，如果患者视力已发育成熟，轻度过矫10～20△是理想的，它最终将产生稳定的结果。过适在于25△，即使在视觉成熟患者亦应避免，这样的过矫可形成盲点综合征，妨碍术后融合。如果患者有A征或V征，系由上斜肌或下斜肌功能过强引起，在做水平斜视手术同时，亦可做功能过强肌内减弱术，若上斜肌及下斜都有功能过强，则减弱任何一个斜肌均为禁忌。有报告外斜术事过矫的患病率介于6%～20%。外斜术后，立即发生大度数过矫，患者应在24小时内再次手术，因为有可能发生肌肉丢失或滑脱，外直肌与内直肌相比，不易丢失。若机械因素内直肌过多量截腱，也可发生明显过矫，但过矫量不如前者大。内斜是共同性的，可等待观察，术后10～15△内斜时，可完全消失。外斜术后小量过矫，还要取决患者年龄。视力尚未成熟儿童有小量过矫，应仔细观察发展成抑制性暗点及发育性弱视。若患者无注视倾向，可行交替遮盖，有中度注视倾向可行遮盖治疗。此外应再行验光，有远视应全矫，看近偏斜度较大，应用缩瞳剂或双焦点镜治疗。经上述治疗4个月，视力未做多少量，要象对待一位新患者一样，不能单纯恢复以前的外斜手术。对视力成熟患过矫20△是理想的，术后6周仍有20△内斜，可行2次手术，手术时间应在第一次手术6个月以后施行。术前做牵拉试验很重要，如发现牵制，则肌肉、结膜及筋膜囊都应适当后徙。手术前的注意事项编辑1、外斜视手术前应检查屈光状态，如有屈光不正，应配戴合适的眼镜，如果戴镜后仍有斜视，则需手术治疗。检查双眼视力，儿童如弱视，应首先治疗弱视，再进行斜视手术。2、如手术患儿较小，手术需全麻进行，手术前晚22点起应空腹，禁食水，以免术中呕吐物呛到气管，引起窒息。3、外斜视手术患者如为女性，应避开经期。4、为获得儿童外斜视的功能治愈，术前如有条件，可进行视功能训练，以达到一定范围的融合和立体视功能。5、为做好外斜视手术，避免不应有的意外，预定手术后，双眼需点抗菌素眼药水直至手术当日。术前还应进行全套检查，如血、尿常规、血糖、心电图，生命体征等。6、局麻手术的患者，如果吃了早餐或午餐，术中牵拉肌肉，术中或术后可能引起恶心、呕吐。预防的办法是术前少吃或吃些清淡的食物，不要吃油腻的食物。[2] 4手术后的注意事项编辑1、避免全身感染。2、教会病人及家属正确点眼药水的方法。首先家属或病人将手洗干净，然后病人取仰卧位，嘱其眼睛向上看，家属或病人左手拇指食指分开上下睑，拇指向下轻拉下睑，右手持眼药瓶，将眼药点于下穹窿部，嘱其轻转眼球后闭目1-2分钟，用吸水纸拭去流出的药液。点眼药时瓶口距眼睑1-2厘米，勿触及睫毛，同时点两种药物以上者每种药间隔3－5分钟，每次点1-2滴，混悬药液如氟美龙用前要摇匀。3、注意用眼卫生，不要过度用眼，揉眼，避免眼睛过度疲劳，保证充足睡眠。4、饮食上注意营养摄入要均衡，忌烟酒和辛辣刺激性食物。5、对有屈光不正的患者，术后需及时配镜治疗。对于部分调节性内斜视的儿童，术后应带原矫正眼镜，且尽量不用近距离视力，以免调节而至内斜视的复发。如有弱视，需在医生指导下进行弱视训练。6、定期复查。

肇龙

间歇性斜视

间歇性外斜视是介于外隐斜与共同性外斜视之间的一种斜视，是指视轴常常分开，最初是在看远时发生，当看远时，融合性散开幅度超过融全性集合幅度，即产生外斜，间歇性外斜视发生之前，先有外隐斜。北京大学第一医院斜视与小儿眼科肇龙1间歇性斜视的原因其发病主要是外展和集合功能的平衡失调所致。当集合能力不足、融合能力低下时，不能对抗过强的外展能力，使眼位有向外偏斜的倾向2间歇性斜视的的症状间歇性外斜视常常发生于儿童的早期，最初仅在看远时发生，随着病情进展，间歇性外斜视的次数与时间，均有所增加，最后看近时亦可发生外斜。间歇性外斜视的显斜期，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现。间歇性外斜视在视觉未成熟儿童可有暂时性复视，很快即发生抑制，并有异常视网膜对应。常见症状是畏光，在户外日光下，常常闭合一眼，其原因不明，估计患者在户外看远处目标，无近处物体刺激以使两眼集合，亮的日光闪烁了视网膜，干扰了融合，患者由外隐斜变为明显，但是也不一定肯定这样患者闭一眼是为了避免复视，有可能的是亮的光线影响了间歇性外斜患者融合性集合幅度，使一眼闭合。间歇性外斜视可以合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜视，如分离性上斜视等。3间歇性外斜视应该做哪些检查应对所有斜视项目做检查，特点注意对具有诊断意义斜角测定，如看远时偏斜角，最好令患者注视>6m远处目标，以充分检查其外斜度数，确定外斜类型，因为治疗时机和治疗方法不同。测量时要矫正屈光不正，以控制其调节。若间歇性外斜视仅是在看远时出现，并且看远斜角大于看近斜角至少在15△，应做遮盖试验，一眼遮盖30～45分钟，当去掉遮盖时，两眼必须保持分离状态，即一眼去掉遮盖时，另一眼必须通用遮眼板挡住，打开时用三棱镜匀替遮盖试验迅速测量看近斜度，然后再查看远斜度，不让患者有融合机会，将其结果与遮盖前的斜度相比较。Burian和Franceschetti观察一组237例外科患者，仅有10例为分开过程型。由此看来，大部分外斜患者看远斜角大于看近斜角，应归于类似分开过强型。测量上转及下转的偏斜度，确定有无A-V征。测量向左侧及向右侧注视时斜角，是否有任何侧位的非同性（lateralincomitance）问题，从定义上讲，侧位非共同性是指外斜患者，向两侧看时，偏斜度比第一眼位偏斜度小20%，临床实践证明，有侧位非共同性患者，很容易手术过矫，并造成内科V征。检查立体视锐：患者在隐斜期，也必须测量其立体视，如立体视不正常，说明间歇期显斜所引起立体视下降，数月内立体视继续下降则有力说明是手术矫正间歇性外斜视的手术指征。4间歇性外斜视应该如何治疗1、睫状肌麻痹屈光检查有明显屈光不正，特别是散光和屈光参差的患者，为保证视网膜清晰像，应该全部矫正；外科伴有近视乾，应该全矫；外斜伴有远视者，矫正远视将减低调节性集合，使外斜增加，需要全矫还是部分矫正，要完全取决于远视程度、患者年龄和AC/A比值，通常小于+2。00D婴幼儿，可不予矫正，较大患者为避免屈光性疲劳，矫正远视通常是必要的。年老人有外斜伴老视眼，调节减弱，如有远视，需要矫正，可以给最小度数以利于看近。2、负球镜用负镜矫正间歇性外斜视，可做为一暂时性措施，或放于双焦点镜上半部，以治疗分开过强；或放于双焦点镜下半部，以治疗集合不足，刺激其调节性集合，控制外斜，这种治疗方法，不应提倡，患儿用这种方法治疗，常引起视力疲劳。3、三棱镜及遮盖疗法底向内三棱镜可加强双眼中心凹刺激，约有1/2～1/3偏斜可用三棱镜刺激融合得到矫正，最近有人提出在间歇性外斜视初期，遮盖为一良好的非手术治疗方法，用这种方法治疗，大约40%患者其显斜（看远）可以变为隐斜。早期的间歇性外斜视，因为大部分时间为外隐斜，显斜次数不多，偏斜度不大，不主张手术治疗。4、手术治疗对竭生外斜视手术最适宜年龄目前还有争论。有人主张手术愈早愈好，否则会变成恒定性外斜。Lyle认为由于多数间歇性外斜视看远融合力良好，有双眼视，2～3岁或10岁以后手术结果几乎相同，可以观察数年。Jampolsky主张对视力未成熟婴幼儿，为避免手术过矫，主张延缓手术，用负球镜加强融合，交替遮盖预防抑制发生，若融合功能迅速恶化，或斜角稳定时要考虑手术。手术指征由融合控制情况，斜角大小和患者年龄决定。生后不久外斜而没有间歇性外斜视，要尽快手术；赫雨时认为遮盖测量斜视度大于20△以上者；Jampolsky谓15△以上；Hiles主张大于20△以上的偏斜，有明显的显斜成分和视觉失代偿者。从手术对视网膜对应的影响来看，间歇性外斜视为了消除复视及混淆的干扰，可以发生异常视网膜对应及抑制，手术最好时机是在尚未发展成抑制及异常视网膜对应之前，手术消除外斜。于钢对77例间歇性外斜视术后随访结果表明，年龄愈小，手术后恢复正常双眼视的机率愈高，而大多数成年人术后即使眼位得到矫正，亦不能恢复正常双眼视功能。临床上掌握最佳手术时机并不容易，如果年龄太小，检查不合作，手术量不易掌握，使再手术率增高。认为4。5岁左右，智力正常的间歇性外斜视儿童，经反复训练，可配合一般眼位检查，此为手术合适时机。Jampolsky对竭生外斜视，不同年龄手术。结论：手术愈早，手术次数愈多，再手术率愈高，弱视和融合丢失的危险愈大。我们认为对进行性间歇性外斜儿童，偏斜度大于20△者，显斜期超过50%时间以上者，可根据其偏斜度大小，以及遮盖试验设计手术方案，若遮盖30～45分钟后，其偏斜度，看锭大于看近至少15△，做双侧外直肌后徙，手术量可根据每个医师试验、方法而定。若遮盖试验，看近斜角大于看远斜角至少15△，并小于55△，可做双侧外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手术。如外斜大于55△，可做三条肌肉，主眼做外直肌后徙，非主眼做后徙-截腱手术。若外斜大于70△，做双侧后徙-截腱手术。对于所谓侧位非共同性问题，应予以特殊考虑，若患者向左侧及右侧注视时，斜视度比第一眼位小至少20%，则有明显过矫危险，特别是对视力尚未发育成熟的患者，为此，对侧位非共同性患者，应避免做双侧外直肌后徙术，如对非主眼做后徙-截腱术，应每侧少做1mm。对视力尚未成熟的患儿，应主张欠矫，因轻度过矫为内斜状态，比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征，并有可能形成抑制性暗点，导致发育性弱视。相反，如果患者视力已发育成熟，轻度过矫10～20△是理想的，它最终将产生稳定的结果。过适在于25△，即使在视觉成熟患者亦应避免，这样的过矫可形成盲点综合征，妨碍术后融合。如果患者有A征或V征，系由上斜肌或下斜肌功能过强引起，在做水平斜视手术同时，亦可做功能过强肌内减弱术，若上斜肌及下斜都有功能过强，则减弱任何一个斜肌均为禁忌。5、过矫的处理有报告外斜术事过矫的患病率介于6%～20%。外斜术后，立即发生大度数过矫，患者应在24小时内再次手术，因为有可能发生肌肉丢失或滑脱，外直肌与内直肌相比，不易丢失。若机械因素内直肌过多量截腱，也可发生明显过矫，但过矫量不如前者大。内斜是共同性的，可等待观察，术后10～15△内斜时，可完全消失。外斜术后小量过矫，还要取决患者年龄。视力尚未成熟儿童有小量过矫，应仔细观察发展成抑制性暗点及发育性弱视。若患者无注视倾向，可行交替遮盖，有中度注视倾向可行遮盖治疗。此外应再行验光，有远视应全矫，看近偏斜度较大，应用缩瞳剂或双焦点镜治疗。经上述治疗4个月，视力未做多少量，要象对待一位新患者一样，不能单纯恢复以前的外斜手术。对视力成熟患过矫20△是理想的，术后6周仍有20△内斜，可行2次手术，手术时间应在第一次手术6个月以后施行。术前做牵拉试验很重要，如发现牵制，则肌肉、结膜及筋膜囊都应适当后徙。6、欠矫的处理外科术后残留大度数外斜大于15～20△，可在第一次术后6～8周内行2次手术，这种情况应做为一个新病例来考虑。若残余斜度看远斜角等于看近斜角，第一次术式为后徙-截腱术，则另一眼可做同样的手术；第一次术式为双侧外直肌后徙，可做一侧外直肌边缘性肌切开合并同侧内直肌截腱。若残余外斜看远角大于看近斜角，第一次术式为双侧外直肌后徙术，则外直肌应再后徙或外直肌边缘性切开术；第一次术式为后徙-截腱术，可做另一眼外直肌后徙术。做外直肌第2次手术时，最好同时后徙颞侧球结膜，以防止瘢痕前移，抵消手术效果。对轻度欠矫患者，残余斜度小于15～18△，可用脱抑制及融合集合训练，使之达到隐斜状态。若患者为近视，应全部矫正，若为正视或远视，可用睫状肌麻痹剂以刺激调节性集合，使双眼正位，使用上述方法获得融合后，可减少滴药次数，3日1次，并持续2个月，同时使用基底向内三棱镜，其度数与欠矫度数一致，对视力成熟患者是有效的。5保护方法一、转眼法选一安静场所，或坐或站，全身放松，清除杂念，二目睁开，头颈不动，独转眼球。先将眼睛凝视正下方，缓慢转至左方，再转至凝视正上方，至右方，最后回到凝视正下方，这样，先顺时针转9圈。再让眼睛由凝视下方，转至右方，至上方，至左方，再回到下方，这样，再逆时针方向转6圈。总共做4次。每次转动，眼球都应尽可能地达到极限。这种转眼法可以锻炼眼肌，改善营养，使眼灵活自如，炯炯有神。二、眼呼吸凝神法选空气清新处，或坐或立，全身放松，二目平视前方，徐徐将气吸足，眼睛随之睁大，稍停片刻，然后将气徐徐呼出，眼睛也随之慢慢微闭，连续做9次。三、熨眼法此法最好坐着做，全身放松，闭上双眼，然后快速相互摩擦两掌，使之生热，趁热用双手捂住双眼，热散后两手猛然拿开，两眼也同时用劲一睁，如此3～5次，能促进眼睛血液循环，增进新陈代谢。四、洗眼法先将脸盆消毒后，倒入温水，调节好水温，把脸放入水里，在水中睁开眼睛，使眼球上下左右各移动9次，然后再顺时针、逆时针旋转9次。刚开始，水进入眼里，眼睛难受无比，但随着眼球的转动，眼睛会慢慢觉得非常舒服。在做这一动作时，若感到呼吸困难，不妨从脸盆中抬起脸来，在外深呼吸一下。此法，能洗去眼中的有害物质和灰尘，还对轻度白内障有效，并能改善散光、远视、近视的屈光不正程度。适当贴眼贴法轻轻闭上眼睛，将眼贴敷在眉毛下缘，鼻子两侧，轻轻抚平眼贴，让眼贴与眼部皮肤充分接触闭目休息15-20分钟

肇龙

间歇性斜视

间歇性外斜视是介于外隐斜与共同性外斜视之间的一种斜视，是指视轴常常分开，最初是在看远时发生，当看远时，融合性散开幅度超过融全性集合幅度，即产生外斜，间歇性外斜视发生之前，先有外隐斜。大连210医院眼科兰守夕1间歇性斜视的原因其发病主要是外展和集合功能的平衡失调所致。当集合能力不足、融合能力低下时，不能对抗过强的外展能力，使眼位有向外偏斜的倾向2间歇性斜视的的症状间歇性外斜视常常发生于儿童的早期，最初仅在看远时发生，随着病情进展，间歇性外斜视的次数与时间，均有所增加，最后看近时亦可发生外斜。间歇性外斜视的显斜期，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现。间歇性外斜视在视觉未成熟儿童可有暂时性复视，很快即发生抑制，并有异常视网膜对应。常见症状是畏光，在户外日光下，常常闭合一眼，其原因不明，估计患者在户外看远处目标，无近处物体刺激以使两眼集合，亮的日光闪烁了视网膜，干扰了融合，患者由外隐斜变为明显，但是也不一定肯定这样患者闭一眼是为了避免复视，有可能的是亮的光线影响了间歇性外斜患者融合性集合幅度，使一眼闭合。间歇性外斜视可以合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜视，如分离性上斜视等。3间歇性外斜视应该做哪些检查应对所有斜视项目做检查，特点注意对具有诊断意义斜角测定，如看远时偏斜角，最好令患者注视>6m远处目标，以充分检查其外斜度数，确定外斜类型，因为治疗时机和治疗方法不同。测量时要矫正屈光不正，以控制其调节。若间歇性外斜视仅是在看远时出现，并且看远斜角大于看近斜角至少在15△，应做遮盖试验，一眼遮盖30～45分钟，当去掉遮盖时，两眼必须保持分离状态，即一眼去掉遮盖时，另一眼必须通用遮眼板挡住，打开时用三棱镜匀替遮盖试验迅速测量看近斜度，然后再查看远斜度，不让患者有融合机会，将其结果与遮盖前的斜度相比较。Burian和Franceschetti观察一组237例外科患者，仅有10例为分开过程型。由此看来，大部分外斜患者看远斜角大于看近斜角，应归于类似分开过强型。测量上转及下转的偏斜度，确定有无A-V征。测量向左侧及向右侧注视时斜角，是否有任何侧位的非同性（lateralincomitance）问题，从定义上讲，侧位非共同性是指外斜患者，向两侧看时，偏斜度比第一眼位偏斜度小20%，临床实践证明，有侧位非共同性患者，很容易手术过矫，并造成内科V征。检查立体视锐：患者在隐斜期，也必须测量其立体视，如立体视不正常，说明间歇期显斜所引起立体视下降，数月内立体视继续下降则有力说明是手术矫正间歇性外斜视的手术指征。4间歇性外斜视应该如何治疗1、睫状肌麻痹屈光检查有明显屈光不正，特别是散光和屈光参差的患者，为保证视网膜清晰像，应该全部矫正；外科伴有近视乾，应该全矫；外斜伴有远视者，矫正远视将减低调节性集合，使外斜增加，需要全矫还是部分矫正，要完全取决于远视程度、患者年龄和AC/A比值，通常小于+2。00D婴幼儿，可不予矫正，较大患者为避免屈光性疲劳，矫正远视通常是必要的。年老人有外斜伴老视眼，调节减弱，如有远视，需要矫正，可以给最小度数以利于看近。2、负球镜用负镜矫正间歇性外斜视，可做为一暂时性措施，或放于双焦点镜上半部，以治疗分开过强；或放于双焦点镜下半部，以治疗集合不足，刺激其调节性集合，控制外斜，这种治疗方法，不应提倡，患儿用这种方法治疗，常引起视力疲劳。3、三棱镜及遮盖疗法底向内三棱镜可加强双眼中心凹刺激，约有1/2～1/3偏斜可用三棱镜刺激融合得到矫正，最近有人提出在间歇性外斜视初期，遮盖为一良好的非手术治疗方法，用这种方法治疗，大约40%患者其显斜（看远）可以变为隐斜。早期的间歇性外斜视，因为大部分时间为外隐斜，显斜次数不多，偏斜度不大，不主张手术治疗。4、手术治疗对竭生外斜视手术最适宜年龄目前还有争论。有人主张手术愈早愈好，否则会变成恒定性外斜。Lyle认为由于多数间歇性外斜视看远融合力良好，有双眼视，2～3岁或10岁以后手术结果几乎相同，可以观察数年。Jampolsky主张对视力未成熟婴幼儿，为避免手术过矫，主张延缓手术，用负球镜加强融合，交替遮盖预防抑制发生，若融合功能迅速恶化，或斜角稳定时要考虑手术。手术指征由融合控制情况，斜角大小和患者年龄决定。生后不久外斜而没有间歇性外斜视，要尽快手术；赫雨时认为遮盖测量斜视度大于20△以上者；Jampolsky谓15△以上；Hiles主张大于20△以上的偏斜，有明显的显斜成分和视觉失代偿者。从手术对视网膜对应的影响来看，间歇性外斜视为了消除复视及混淆的干扰，可以发生异常视网膜对应及抑制，手术最好时机是在尚未发展成抑制及异常视网膜对应之前，手术消除外斜。于钢对77例间歇性外斜视术后随访结果表明，年龄愈小，手术后恢复正常双眼视的机率愈高，而大多数成年人术后即使眼位得到矫正，亦不能恢复正常双眼视功能。临床上掌握最佳手术时机并不容易，如果年龄太小，检查不合作，手术量不易掌握，使再手术率增高。认为4。5岁左右，智力正常的间歇性外斜视儿童，经反复训练，可配合一般眼位检查，此为手术合适时机。Jampolsky对竭生外斜视，不同年龄手术。结论：手术愈早，手术次数愈多，再手术率愈高，弱视和融合丢失的危险愈大。我们认为对进行性间歇性外斜儿童，偏斜度大于20△者，显斜期超过50%时间以上者，可根据其偏斜度大小，以及遮盖试验设计手术方案，若遮盖30～45分钟后，其偏斜度，看锭大于看近至少15△，做双侧外直肌后徙，手术量可根据每个医师试验、方法而定。若遮盖试验，看近斜角大于看远斜角至少15△，并小于55△，可做双侧外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手术。如外斜大于55△，可做三条肌肉，主眼做外直肌后徙，非主眼做后徙-截腱手术。若外斜大于70△，做双侧后徙-截腱手术。对于所谓侧位非共同性问题，应予以特殊考虑，若患者向左侧及右侧注视时，斜视度比第一眼位小至少20%，则有明显过矫危险，特别是对视力尚未发育成熟的患者，为此，对侧位非共同性患者，应避免做双侧外直肌后徙术，如对非主眼做后徙-截腱术，应每侧少做1mm。对视力尚未成熟的患儿，应主张欠矫，因轻度过矫为内斜状态，比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征，并有可能形成抑制性暗点，导致发育性弱视。相反，如果患者视力已发育成熟，轻度过矫10～20△是理想的，它最终将产生稳定的结果。过适在于25△，即使在视觉成熟患者亦应避免，这样的过矫可形成盲点综合征，妨碍术后融合。如果患者有A征或V征，系由上斜肌或下斜肌功能过强引起，在做水平斜视手术同时，亦可做功能过强肌内减弱术，若上斜肌及下斜都有功能过强，则减弱任何一个斜肌均为禁忌。5、过矫的处理有报告外斜术事过矫的患病率介于6%～20%。外斜术后，立即发生大度数过矫，患者应在24小时内再次手术，因为有可能发生肌肉丢失或滑脱，外直肌与内直肌相比，不易丢失。若机械因素内直肌过多量截腱，也可发生明显过矫，但过矫量不如前者大。内斜是共同性的，可等待观察，术后10～15△内斜时，可完全消失。外斜术后小量过矫，还要取决患者年龄。视力尚未成熟儿童有小量过矫，应仔细观察发展成抑制性暗点及发育性弱视。若患者无注视倾向，可行交替遮盖，有中度注视倾向可行遮盖治疗。此外应再行验光，有远视应全矫，看近偏斜度较大，应用缩瞳剂或双焦点镜治疗。经上述治疗4个月，视力未做多少量，要象对待一位新患者一样，不能单纯恢复以前的外斜手术。对视力成熟患过矫20△是理想的，术后6周仍有20△内斜，可行2次手术，手术时间应在第一次手术6个月以后施行。术前做牵拉试验很重要，如发现牵制，则肌肉、结膜及筋膜囊都应适当后徙。6、欠矫的处理外科术后残留大度数外斜大于15～20△，可在第一次术后6～8周内行2次手术，这种情况应做为一个新病例来考虑。若残余斜度看远斜角等于看近斜角，第一次术式为后徙-截腱术，则另一眼可做同样的手术；第一次术式为双侧外直肌后徙，可做一侧外直肌边缘性肌切开合并同侧内直肌截腱。若残余外斜看远角大于看近斜角，第一次术式为双侧外直肌后徙术，则外直肌应再后徙或外直肌边缘性切开术；第一次术式为后徙-截腱术，可做另一眼外直肌后徙术。做外直肌第2次手术时，最好同时后徙颞侧球结膜，以防止瘢痕前移，抵消手术效果。对轻度欠矫患者，残余斜度小于15～18△，可用脱抑制及融合集合训练，使之达到隐斜状态。若患者为近视，应全部矫正，若为正视或远视，可用睫状肌麻痹剂以刺激调节性集合，使双眼正位，使用上述方法获得融合后，可减少滴药次数，3日1次，并持续2个月，同时使用基底向内三棱镜，其度数与欠矫度数一致，对视力成熟患者是有效的。5保护方法一、转眼法选一安静场所，或坐或站，全身放松，清除杂念，二目睁开，头颈不动，独转眼球。先将眼睛凝视正下方，缓慢转至左方，再转至凝视正上方，至右方，最后回到凝视正下方，这样，先顺时针转9圈。再让眼睛由凝视下方，转至右方，至上方，至左方，再回到下方，这样，再逆时针方向转6圈。总共做4次。每次转动，眼球都应尽可能地达到极限。这种转眼法可以锻炼眼肌，改善营养，使眼灵活自如，炯炯有神。二、眼呼吸凝神法选空气清新处，或坐或立，全身放松，二目平视前方，徐徐将气吸足，眼睛随之睁大，稍停片刻，然后将气徐徐呼出，眼睛也随之慢慢微闭，连续做9次。三、熨眼法此法最好坐着做，全身放松，闭上双眼，然后快速相互摩擦两掌，使之生热，趁热用双手捂住双眼，热散后两手猛然拿开，两眼也同时用劲一睁，如此3～5次，能促进眼睛血液循环，增进新陈代谢。四、洗眼法先将脸盆消毒后，倒入温水，调节好水温，把脸放入水里，在水中睁开眼睛，使眼球上下左右各移动9次，然后再顺时针、逆时针旋转9次。刚开始，水进入眼里，眼睛难受无比，但随着眼球的转动，眼睛会慢慢觉得非常舒服。在做这一动作时，若感到呼吸困难，不妨从脸盆中抬起脸来，在外深呼吸一下。此法，能洗去眼中的有害物质和灰尘，还对轻度白内障有效，并能改善散光、远视、近视的屈光不正程度。适当贴眼贴法轻轻闭上眼睛，将眼贴敷在眉毛下缘，鼻子两侧，轻轻抚平眼贴，让眼贴与眼部皮肤充分接触闭目休息15-20分钟

兰守夕

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