病请描述：唐某，女，38岁 2022-12-15 复旦大学附属华山医院 西院中医科 【主诉】反复感冒1年 【现病史】反复感冒，咽痒，流涕，黄鼻涕，咳嗽、痰多，色黄，纳可，二便可，大便偏干，睡眠尚可，口干口苦，怕热，舌质红，苔白腻，脉细滑。 【诊断】急性上呼吸道感染 【处理】 柴胡18g 黄芩9g 半夏9g 芦根30g 薏苡仁30g 冬瓜子30 青连翘15g 石膏30g 杏仁10g 蝉蜕9g 桔梗12g 香豆豉9g 荆芥10g黄芪30g 白术生15g 防风9g 鱼腥草30g 金银花9g 瓜蒌皮15g 麻黄6g *7帖 2023-01-05 复旦大学附属华山医院 西院中医科 复诊：感冒减少，月经期感冒为主，感冒时咳嗽，流涕，痰黄，纳可，二便可，大便偏干，口干口苦，舌质红，苔白腻，脉细滑。 前方加：紫苏叶15g*14帖 2023-03-09 复旦大学附属华山医院 西院中医科 2023.3.9 复诊：感冒次数明显减少，诉效果非常好，新冠感染后症状轻为主，目前晨起咽部有痰，色黄，纳可，鼻干，容易出血，大便转正常，口干口苦好转，舌质红，苔白腻，脉细滑。本次要求减肥。 前方加，荷叶(15g)*4包 冬瓜皮(15g)*2包 *14帖
刘宝君 2023-03-09阅读量1208
病请描述：婴幼儿声门下血管瘤（subglottichemangioma，SGH）是一种并非少见的喉部疾病，约占先天性喉部疾病的1.5%[1]。该病可引起声门下狭窄、气道阻塞，可引起呼吸窘迫甚至死亡，及早诊断并治疗至关重要[2]。2008年Léauté-Labrèze等[3]偶然发现普萘洛尔可成功治愈婴幼儿皮肤血管瘤，随后口服普萘洛尔治疗血管瘤的方法被广泛使用。2009年Denoyelle等[4]第一次报道普萘洛尔可治愈SGH。SGH由于位置特殊、深在，临床上开放性手术、气管切开、CO2激光、局部注射硬化剂等方法，手术难度高，术后疤痕形成继发喉气管狭窄风险大，这些治疗方法目前仅用于普萘洛尔治疗无效或严重威胁生命的患儿[5-6]。目前关于普萘洛尔治疗SGH报道仍然很少，仅见于一些零星的病例报道。因此，本文对我院使用普萘洛尔治疗SGH并已停药的13例患儿进行研究分析，现报道如下。 1资料与方法 1.1资料2015年11月～2020年3月我院确诊SGH并口服普萘洛尔治疗的患儿，收集以下资料：一般情况：性别、起病年龄、确诊年龄、治疗终止年龄、治疗时间、临床资料：临床表现、误诊漏诊史、SGH位置、合并其他部位血管瘤情况、随访情况。见表1。13例SGH患儿，其中男5例，女8例；起病年龄1天～8月，中位数起病年龄1月；确诊年龄1.3月～13.2月，中位数确诊年龄3月。SGH位于左侧5例，右侧8例。临床表现喉喘鸣13例，呼吸窘迫6例，犬吠样咳嗽5例，喂养困难4例，三凹征4例，紫绀2例，声嘶1例。12例有过误诊史，分别为支气管炎、肺炎10例，喉软化3例，哮喘1例，喉肿物1例。合并其它一个或多个部位血管瘤5例，分别为背部、双手、肩背部、双臂、臀部、颈部、舌、眼睑等。13例患儿均行电子喉镜检查，10例行颈部增强CT检查。2例全麻下行喉探查术。 1.2诊断标准与方法对于可疑SGH患儿均需行纤维喉镜检查，声门下单侧或双侧局部隆起，表面光滑、暗红色，阻塞声门下气道，则高度怀疑SGH（图1）。颈部增强CT见声门下局部软组织增厚，气道变窄，增强扫描强化明显（图2a,b,c），诊断明确后给药。 1.3用药方案用药前需完善血糖、血压、生化、心电图、心脏超声等检查，排除禁忌后收住院，心电监测下给药，普萘洛尔起始剂量为1mg/kg·d，分3次口服。如无异常，第2天加量至1.5mg/kg·d，并维持该剂量出院继续居家服药，门诊定期随访内镜、血糖、血压、心电图等，剂量不再增加，直至治疗结束。当患儿无喉喘鸣等临床症状，内镜检查或者颈部增强CT显示声门下血管瘤消失，可以停药。（见图1b）。 2结果 随访13例患儿全部治愈。治疗结束年龄9月～38月，平均（19.3±7.7）月；治疗时间6～21.3月，平均（13.3±4.9）月。病例3口服普萘洛尔治疗，第4天开始出现呼吸困难、喉喘鸣，逐渐加重并于第8天气管插管，继续口服普萘洛尔治疗，第13天拔管。病例9口服普萘洛尔1年后停药，呼吸困难症状渐进性加重，来我院复诊，喉梗阻II度，给予收入院并心电监测下给药，次日呼吸困难即有明显改善，出院后居家继续治疗6个月，治愈；病例10于外院42天、4月分别气管插管，5月气管切开，28月我科确诊后给药，30.3月拔管；病例13入ICU后插管，插管第3天确诊后给药，第8天拔管。 3讨论 婴幼儿血管瘤是胚胎时期血管形成过程中出现的一种先天性的发育异常，发病率约4-5%[7]，但是SGH罕见，如诊治不及时，病死率可达50%[8-10]。SGH女性发病率高于男性，约73%为女性[6,11]，左侧好发[11-12]，约50%的患儿伴发其它部位皮肤血管瘤[9,13]。本研究，男性5例，女性8例，男女比例1：1.6。SGH位于左侧5例，右侧8例，合并其他部位血管瘤占38.5%（5/13），与文献报道有差异，可能与样本量太小有关。血管瘤一般在2-6个月进入快速增殖期，1岁左右进入相对稳定期，18个月后进入自然消退期[5]。80%-90%的SGH患儿，在6月龄前出现临床症状，平均确诊年龄为2.56个月[6,13]。在本研究中，起病年龄1天～8月，中位数起病年龄1个月，确诊年龄1.3月～13.2月，中位数确诊年龄3个月，与文献报道基本一致。临床表现常见的有喉喘鸣、犬吠样咳嗽、喂养困难和呼吸窘迫等[6,12]，其中喉喘鸣是最常见的临床症状[14]。当婴儿试图协调吸吮和呼吸时，喂养可能会受到影响，声嘶很少见。临床症状常常在合并上呼吸道感染时加重，就医时很容易被误诊为支气管炎、肺炎、喉软化、咳嗽等[12]，此时给予抗炎、激素、雾化治疗后症状减轻，使得SGH诊断更加困难[9]。本组患儿，临床表现喉喘鸣100%，呼吸窘迫、三凹征和紫绀53.8%（7/13），犬吠样咳嗽38.5%（5/13），喂养困难31.1%（4/13），声嘶7.8%（1/13）。被误诊为支气管炎、肺炎10例（76.9%），喉软化（23.1））3例。与文献报道一致。内镜检查是SGH诊断金标准[2]，临床工作中，常常同时结合颈部增强CT/MRI等检查，通常不需要病理活检[8-9]。血管瘤内镜下特征是声门下表面光滑、质软、圆形、血管样粘膜下病变[8]。颈部增强CT见声门下局部软组织增厚，相应气道受阻变窄，增强扫描强化明显。本组患儿均行电子喉镜检查，76.9%（10/13）行颈部增强CT检查，2例患儿因用药后呼吸困难加重，不能配合检查，行全麻下内镜检查。 SGH的治疗方法有全身/局部激素、CO2激光、博来霉素、气管切开、开放性手术等[8,12-13]。激素治疗仅对30%-60%的患儿敏感，长期激素治疗还能造成10%-20%的不良反应，如满月脸、多毛等库欣综合征症状，向心性肥胖、免疫力下降等[6,12-13]。博来霉素等硬化剂瘤内注射治疗，常常需要在全麻下进行，需要多次注射，不能立即解除气道梗阻，且容易造成局部气道水肿明显，术后常常需要进ICU病房监护，目前应用较少[6,13]。使用CO2激光治疗具有瘢痕组织形成的风险并可能继发声门下狭窄[10]。1940年Suehs等[15]首先将气管切开术用于SGH的治疗，然而术后容易出现感染、气切口肉芽增生、护理困难、继发喉气管狭窄等并发症，目前此方法少有采纳。颈部径路完全切除血管瘤被认为是一种有效的手术方式，虽然手术效果好，但是由于其创伤较大，手术难度高，目前临床开展报道很少[16]。自2008年Léauté-Labrèze等[3]无意中发现普萘洛尔对婴幼儿血管瘤疗效显著后，耳鼻咽喉科医师开始逐渐将之用于SGH的治疗并取得了良好的治疗效果，目前普萘洛尔治疗婴幼儿SGH被推荐位为一线治疗方案[10,13,16-17]。普萘洛尔治疗血管瘤的副作用发生率较低，最常见的不良反应为低血糖、心率减慢、低血压等，严重并发症很少发生[13]。用药前需要向家长告知，尽量在进食后服药，并且初始用药需在心电监测下进行[16]。本组患儿，用药前均完善血糖、肝肾功能、心电图、心脏超声等检查，排除禁忌后收住院，心电监测下给药。病例3口服普萘洛尔治疗，第4天开始出现呼吸困难、喉喘鸣，逐渐加重并于第8天气管插管，继续口服普萘洛尔治疗，第13天拔管。其余病例，用药过程中未出现明显副反应。其中，病例10口服普萘洛尔2月后拔除气管套管，病例13给药5天后拔除气管插管。尽管普萘洛尔治疗SGH越来越得到认可，但是截至目前仍然没有诊疗指南，尤其针对普萘洛尔的剂量和用药时间[6]，这可能主要是由于SGH罕见，缺乏随机临床试验[13]。通常推荐剂量为1-3mg/kg·d，分三次给药，从较低剂量开始，通过心率、血压和血糖监测逐渐增加剂量[12,18]。HardisonS等[13]认为，用于治疗SGH的儿童普萘洛尔剂量远低于用于高血压（1-5mg/kg·d）或四联症（4-8mg/kg·d）等心脏病的剂量，推荐3mg/kg·d作为常规维持剂量。本组患儿，普萘洛尔起始剂量为1mg/kg·d，分3次口服。如无异常，第2天加量至1.5mg/kg·d，并维持该剂量出院继续居家服药，然而并没有因体重增长而增加药量，而是继续诊断时维持起始剂量（1.5mg/kg体重），这就产生了与持续剂量减少同等的效果。我们的结果证实了使用最小有效剂量的普萘洛尔治疗SGH的高效性。SchwartzT[6]等研究发现，复发时平均年龄在19月龄。鉴于血管瘤的生长周期特性，结合目前的研究综述，HardisonS等[17]建议治疗应至少持续到12月龄，并可能持续18月龄[13]。本组患儿，治疗时间平均13.3月，治疗结束年龄平均19.3个月，病例9口服普萘洛尔1年后停药，此时14.4月，随后2周内呼吸困难、喉喘鸣渐进性加重，收住院，心电监测下给药，次日喉喘鸣即改善，继续治疗6个月停药，随访未在复发，此时21月龄。结合本组患儿停药时年龄超过2岁仅2例，我们第一次提出用药至2岁停药可能是最佳时机。AndersenIG等发现[19]，随着年龄从2个月到18个月，患儿对普萘洛尔的反应有变差的趋势。所以一旦确诊，应该尽快治疗[10]。普萘洛尔治疗声门下血管瘤的具体作用机制尚不完全清楚，其理论包括血管收缩、生长因子下调或细胞凋亡介导等[2,12]，仍需要进一步研究，方能更好的服务、指导于临床。 综上所述，临床工作中遇到2岁以内的婴幼儿喉喘鸣经过常规治疗效果不佳或者病情反复，应考虑到SGH的可能。纤维喉镜检查并结合颈部增强CT检查值得推荐。口服普萘洛尔治疗SGH安全有效，及时诊断并给药是SGH治疗成功的关键，同时需要加强随访，建议用药至19月龄以上，2岁龄停药可能是最佳时机。 颈部增强CT：左侧声门下局部软组织增厚，向气道内突起，强化明显。 a.治疗前见声门下左侧壁红色、光滑隆起。 b:口服普萘洛尔治疗1年后复查喉镜，声门下血管瘤消失。
陈伟 2023-01-07阅读量2610
病请描述：1、胚胎学与发病机制 第三和第四鳃裂统称梨状窝瘘（congenitalpyriformsinusfistula，CPSF），CPSF是第三或第四鳃囊（内胚层）与鳃裂（外胚层）未能完全闭锁，或出现异常穿破所致。两者鉴别的要点是基于瘘管与喉上神经的解剖关系。内瘘口均位于梨状窝。 2、临床表现 临床罕见，占所有鳃裂畸形2%～8%，绝大多数发于左侧，偶可见右侧或双侧，在临床工作中也经常被漏诊和误诊。内瘘口开口于梨状窝（图A），外瘘口多为继发颈深部感染后脓肿自然溃破或反复切开引流所致的假性外瘘口，多见于胸锁乳突肌中下1/3前缘。在儿童，多继发于急性上呼吸道感染后，常伴有发热、咽痛和吞咽困难，临床表现为反复发作的颈部肿胀或类似化脓性甲状腺炎症状。胎儿及新生儿表现为颈部无痛性囊性肿块，可能与孕后期胎儿咽入过多的羊水有关。很少伴有感染，一旦出现感染，囊肿会迅速增大，导致气道受压而引起咳嗽、喉喘鸣、喉梗阻，甚至出现呼吸困难。 3、CT影像特征性表现 病灶多位于左侧颈前三角区、胸锁乳突肌中1/3的前缘，相当于甲状腺上极区域，表现为甲状腺肿大、密度减低、上极囊性占位，增强后提示不均匀强化；局部或较大范围的不均质占位；肿块或瘘管内可见类圆形、点状、条状等多发气体影；甲状软骨下角处含气腔隙存在；窦道或合并窦腔形成；梨状窝变浅或消失等。肿块或瘘管内部存在气泡影是特征性表现。（图B） 4、病理 通常由鳞状上皮（90%）或纤毛柱状上皮（8%）排列，很少由两种上皮（2%）排列。较增厚的囊壁主要由淋巴组织组成，包括附件结构，如皮脂腺和软骨岛。5、治疗进展 以手术为主，急性感染期可采用内镜手术，炎症静止期既可采用内镜手术也可采用开放手术。内镜手术围手术期处理要点：①应结合药敏或经验使用敏感、足量、足疗程的抗生素，静止期使用1周，感染期手术者使用2周；②术后建议鼻饲２周。 开放性手术适应证：①囊肿型；②内镜治疗后复发2次以上者；③颈部反复切排或手术后瘢痕严重需要整复者。围手术期处理要点：①围手术期常规使用抗生素，术后3～7ｄ；②所有患儿术后均需留置胃管，无特殊情况下术后3～5d拔除胃管经口进食；③伤口常规放置引流24h。 左侧颈部反复红肿流脓 CT显示左叶甲状腺受侵，甲状腺肿大、密度减低，增强后肿块不均匀强化，肿块内可见类圆形、点状多发气体影。 内镜下见左侧梨状窝内瘘口
陈伟 2023-01-07阅读量5579
病请描述：腺样体肥大的主要患病人群是儿童，与孩子反复出现上呼吸道感染、感冒等有关。如果不及时治疗，后期对孩子的身高、体重甚至是智力的发育都可能造成不利影响。 腺样体肥大能治好吗 腺样体肥大包括生理性和病理性两种类型，生理性的腺样体肥大无需治疗，会随着鼻窦的发育自行改善。 病理性的腺样体肥大伴随着鼻塞、张口呼吸、听力下降、腺样体面容等症状时需要积极治疗，只要能规范治疗，一般就可以治愈疾病。 腺样体肥大怎么治疗呢？ 1、腺样体肥大的患儿如果平时症状并不严重，并且腺样体肥大不超过后鼻孔二分之一，属于轻中度的腺样体肥大，这种情况下可以先保守治疗。 2、如果鼻腔有分泌物，可适当应用生理盐水清洗鼻腔，使鼻腔通畅。 3、对于经保守治疗无效的患者，可选择手术治疗。手术治疗应尽早进行，在全麻的状态下进行鼻内镜下操作，将腺样体进行切除。手术前应排除禁忌症。还有一些伴有扁桃体肥大的患者，可将扁桃体一起切除。 温馨提醒：腺样体肥大要做到早发现早治疗，平时孩子出现了听力下降或者鼻涕比较多的情况时，要及时到正规医院做全面检查确定病情。平时要养成规律的作息习惯，每天要保证有充足的睡眠时间，要适当的参加体育锻炼增强体质。
微医健康 2022-12-01阅读量2218
病请描述：这段时间工作，从方舱到准定点医院，从只是管理病人，到给病人制定一人一方，总算是有点体会了！要感谢领导支持，给病人能够吃上汤药！ 首先，病毒不可怕，但是病毒特性不明！比如很多患者从来没出门，只是下去测个核酸就感染了？还有很多人在家足不出户，也感染了，被归为快递的原因？还有一部分患者在家里感冒了，测出来就是阳性，全阴的小区一开放就出现阳等等，但是到底是怎么感染的，其实大家并不清楚这个过程，也希望后续的流行病学专家把研究的主要的重心放在传染途径上面！！！ 但是不管从哪里来的，肯定是从口、鼻等上呼吸道进入人体的，最初引发的也是上呼吸道感染的症状，比如喉咙痛少量咳嗽等，少部分人有味觉减弱，嗅觉减弱等。 所以最重要的是保护口鼻，主要是鼻，戴口罩就显得很重要了！预防的主要措施还是以口罩为主，当然，有条件的话，最好是去购买N95或者kn95口罩，每6小时更换一个口罩，要正确佩戴，当中一定要用手接触口鼻的时候，手一定要消毒或洗干净，家里面的肥皂水就可以洗干净且杀灭病毒！！！公共场所尽量不要摘下口罩吃饭、喝水等等。 病毒在体内复制的过程也不清楚。很多患者阳性反反复持续有一个多月，老年人合并基础疾病的也不容易清除体内的病毒，有一部分人反复阳性之后，肺内会出现炎症。但是以上的这些患者，自己的主观症状，感觉都不明显，只是偶尔有点咳嗽，痰白黏，有的咳痰畅，有的咳痰不畅，基本上都没有明显的胸闷气短的症状。 非常遗憾的告诉大家，有几种中成药，说是可以抗XG的，早期开始吃，对病毒有一定的抑制作用，但是有一部分患者吃了一段时间之后开始复阳。对于病情比较危重的、基础疾病比较严重的老年患者，小分子抗病毒药疗效也不好。所以大家可以放心了，某药属实也不行，停药以后很容易反跳。 那么是不是就没有治疗方法了呢？非也！ 汤药最有效！反复阳性的患者服用汤药2~3天以后开始转阴。肺里有炎症的患者，服用汤药4~5天之后，肺内炎症就开始吸收甚至完全吸收~当然我个人建议是能够连续吃上两周到三周的汤药，以便彻底清除体内的病毒。 目前的情况来讲，出院后到医院再就诊，稍微有一点点困难，但是各大医院都开展了新冠康复门诊，可以请志愿者到康复门诊代配药续方。 我目前还在方舱工作，回去后正常开展门诊的第一时间，我就会给大家发通知的。
张平 2022-05-21阅读量8749
病请描述：当身体出现以下8大症状，警惕很可能有甲状腺癌有关 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2020-07-11 13:06 专家估计，2019年大约有5.2万人将患甲状腺癌。甲状腺是位于颈部前部的一个蝴蝶形状的内分泌腺。一个健康的甲状腺产生的激素对身体的各种功能都至关重要。 在甲状腺激素的多种作用中，它帮助调节新陈代谢，身体生长和调节体温。 它还协调了体内其他激素的调节。如果异常细胞在这个腺体生长，甲状腺癌就会发生。 虽然任何癌症的诊断都是可怕的，但甲状腺癌的生存率是90%以上。如果有早期症状，就医是最好的预后方法。 1、颈部结节 虽然在甲状腺癌的早期通常没有症状，但颈部的肿块或结节是最初的症状之一。并不是所有的结节都是癌性的。医生会仔细检查那些单独的、生长迅速的、坚硬的、无痛的以及常规触诊时不易移动的患者的甲状腺结节。如果医生发现肿块或肿块，他或她可能会要求活检。如果检查结果不确定，病人可能需要进一步检查。 2、淋巴结肿大 甲状腺癌患者可能会注意到淋巴结肿大。如果没有其他耳、鼻、咽喉症状，这可能是甲状腺癌的先兆。你的医生经常会在例行检查中发现淋巴结肿大。颈部周围任何持续的肿胀都是去看医生的好理由。 3、颈部疼痛向耳朵蔓延 即使没有肿块或肿胀，患有甲状腺癌的人有时也会感到颈部疼痛。 然而，甲状腺癌是一种罕见的引起这种疼痛和不适的原因。如果颈部疼痛在一周内没有缓解，应该去看医生。 4、吞咽困难 吞咽困难是吞咽障碍。这种症状会导致疼痛或不适，虽然吞咽困难可能由多种原因引起，但它可能是癌症迅速发展的迹象。生长中的肿瘤会压迫食道。吞咽困难的人应立即就医。 5、呼吸困难 甲状腺肿瘤可能在气管或气管附近发展，导致呼吸困难。虽然这种类型的肿瘤很罕见，但它会引起极度的不适或疼痛。任何呼吸困难的人都应该和医生讨论他们的症状。许多严重的问题都与呼吸困难有关。 6、哮喘或气喘 大多数甲状腺癌的症状与颈部有关。气喘就是这样的症状之一，当收缩的气道阻止空气自由通过时发生。肿瘤会压迫气道，导致持续的喘息。 7、声音嘶哑 当甲状腺上的肿块或结节压迫喉部时，可能会引起轻微到严重的声音变化。局部进展的肿瘤会使声带瘫痪。如果不及时治疗，甲状腺癌会扩散到喉神经、肺和骨骼。 8、反复咳嗽 甲状腺癌患者可能会持续咳嗽。有些人一开始会把这种症状误认为是呼吸道感染，但如果是甲状腺癌，咳嗽的持续时间通常会比感冒的其他症状更久。如果咳嗽持续超过两周，就要去看医生。 9、发现甲癌该怎么治疗？ 根据患者不同的实际情况（包括甲状腺癌类型、是否发生淋巴结转移或远处转移、诊断时的年龄和其它影响因素），治疗方案也有所差异。 甲状腺癌的治疗包括： 手术：通常是治疗甲状腺癌的第一步； 放射性碘清除残余甲状腺（清甲）：许多分化型甲状腺癌患者需要进行； 甲状腺激素替代或补充治疗：切除全部或部分甲状腺的患者需要进行； 外放射治疗：少数患者需要进行； 化学治疗，包括新型靶向药物和临床药物试验，少数患者需要进行； 其它治疗：特殊情况下，需要行射频消融、经皮酒精注射治疗。 需要记住的是： 治疗目的是清除全部或大部分甲状腺癌，有利于防止癌症复发或转移；作为患者，请和医生共同探讨你的病情，了解哪些治疗手段是被推荐的及其具体理由，选择最合适自己的治疗方案。
费健 2022-05-01阅读量9230
病请描述：你家宝宝是否出现过这样的情况：下午还好好的，晚上突然哭闹，还一直抓耳朵，或者宝宝突然说耳朵痛，甚至痛到大哭？（图1）遇到这种情况，爸爸妈妈们常常又心疼又心急，到底是什么原因引起的呢？很可能孩子得了急性中耳炎。图1 急性中耳炎常导致宝宝因为耳痛剧烈而哭闹 什么是急性中耳炎呢？ 急性中耳炎是发生于中耳粘膜的急性炎症，多见于儿童，其特点是会引起明显的耳痛，大一点的孩子通常能比较清楚的说出来，但发生于婴儿或较小的孩子时，常常由于表达不清，令家长难以识别。 急性中耳炎是由什么原因引起的呢？ 急性中耳炎多由细菌的急性感染引起。那么细菌是怎么进入中耳的呢？我们的中耳与鼻咽部之间有一条通道称为咽鼓管，在我们做张口、吞咽等动作时，咽鼓管在鼻咽部的开口开放，使空气可以通过咽鼓管进入中耳鼓室，从而达到调节鼓室气压，保持鼓膜内外压力平衡的作用。 小儿的咽鼓管接近水平，且管腔短而宽（图2），以下一些情况下，咽部细菌感染容易经咽鼓管进入中耳： ●感冒、流感等上呼吸道感染后 ●腺样体肥大 ●鼻窦炎 ●婴儿常常躺着吃奶，乳汁容易经咽鼓管反流入中耳图2-小儿的咽鼓管接近水平，且管腔短而宽，咽部细菌感染容易经咽鼓管进入中耳 孩子出现哪些情况时，我们需要警惕急性中耳炎呢？（图3） ●耳痛，多为单侧，有时可为双侧，有时可向头部或牙齿放射使人感到头痛或牙痛，严重时可导致烦躁不安，夜不能眠 ●婴儿或较小的孩子可能表现为反复哭闹不安、摇头、抓耳 ●耳闷堵感或耳闷胀感 ●听力下降（但会感觉自己讲话的声音变大了，即自听增强） ●耳内有响声，感觉耳内像有气泡一样的声音或低音调耳鸣 ●耳朵有黄水或脓流出 ●有时可伴有发烧、乏力、食欲减退、呕吐、腹泻等图3-急性中耳炎常表现为耳痛、听力下降、发热、耳内流脓 如果孩子夜间出现这些症状家长应该怎么做呢？ ●耳鼻喉科急诊就诊 ●如果当天晚上不方便去医院，也无需过于焦虑，可先用干毛巾包裹冰袋冰敷疼痛的耳朵，或者暂时给孩子服用布洛芬或对乙酰氨基酚等药物，帮助孩子减轻疼痛而不影响其睡眠，第二天再去耳鼻喉科门诊就诊。 如何确定孩子是不是得了急性中耳炎呢？ 当孩子出现上述一些急性中耳炎的表现时，家长应及时带孩子去耳鼻喉科就诊，医生可能会通过询问病史并让孩子做以下一些检查来明确诊断： ●电耳镜检查（图4）：外耳道没有明显炎症表现（说明耳痛不是由于外耳道炎症引起），鼓膜可表现为充血、向外膨出；中耳存在积液时可透过鼓膜看见液平面或气泡；有时还可看见鼓膜已经穿孔，有脓液经鼓膜穿孔处由中耳向外流出 ●声导抗：可了解中耳是否为负压状态或是否存在中耳积液等情况，鼓室图常常呈B型或C型。 ●听力检查：急性中耳炎可表现为传导性听力下降。图4-电耳镜检查 急性中耳炎要怎么治疗呢？ 明确急性中耳炎诊断后，需要酌情采取以下一些治疗措施： ●抗生素：一般口服抗生素7-10天即可好转，若症状持续或加重，必要时需使用静脉用抗生素。 ●滴耳液：一般为含有糖皮质激素及抗生素的滴耳液，可在抗感染的同时减轻炎症起到缓解耳痛的作用。 ●解热镇痛药：若孩子耳痛剧烈不能忍受，可临时给予布洛芬或对乙酰氨基酚等解热镇痛药物缓解疼痛。 ●保持鼻腔及咽鼓管通畅：可使用鼻用减充血剂（如麻黄素）及鼻喷激素等。 ●去除病因：若患儿存在鼻窦炎、腺样体肥大等需积极治疗，哺乳妈妈可改变哺乳姿势避免乳汁经咽鼓管流入中耳。 急性中耳炎虽然起病时症状较重，但其实并没有那么可怕，如果及时发现和治疗，治疗效果通常较好，一般1-2周之内可以好转，因此家长不需过于焦虑。 但如果未能及时治疗或治疗不彻底，病情可能会迁延反复，转变为慢性的分泌性中耳炎，必要时需要行鼓膜置管术治疗。若为腺样体肥大引起，药物治疗效果不佳时，可能需行腺样体切除术协助治疗。
汪毅 2021-05-28阅读量1.1万
病请描述： 三、微生物组对肺部疾病发生发展的影响 肺部微生物定植是一个动态的过程,可以受外界因素影响,增加某些呼吸系统疾病的易感性,还可以对急性加重和稳定期造成影响。以慢阻肺为例。 1.稳定期慢阻肺患者下呼吸道微生物组学的变化。慢阻肺居全球慢性病死因的第4位,特征是持续性气流受限,呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强。在发达国家,导致慢阻肺的主要原因是吸烟,而在发展中国家,来源于生物燃料的室内空气污染也起重要作用。目前并不清楚为什么只有部分吸烟者发展为慢阻肺,同时也不清楚为什么有的不吸烟者也会发展为慢阻肺。 细菌感染在慢阻肺的发病和急性加重过程中起着非常重要的作用,但是依靠传统的细菌培养模式,难以获得准确的下呼吸道微生物组信息。迄今为止,大多数研究采用的都是以培养为基础的技术,发现稳定期慢阻肺患者主要的定植细菌是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌,下呼吸道细菌定直可能是导致慢阻肺反复急性加重的原因之一。与气道慢性炎症等密切相关,但稳定期常规培养的阳性率不足30%.。Sethi等采用BALF标本比较了26例吸烟已戒的稳定期慢阻肺患者、20例吸烟已戒的非慢阻肺者和15名健康的非吸烟者下呼吸道微生物群的情况,发现大约1/3的稳定期慢阻肺患者可培养获得潜在致病细菌,而戒烟的非慢阻肺没有发现潜在的致病细菌,健康非吸烟者中仅1名可培养出潜在致病细菌。其他数项支气管镜采样的研究采用的也是以培养为基础的技术,并得到相似结果,即约30%的稳定期慢阻肺患者在远端气道存在潜在的致病细菌。最常见的致病细菌是流感嗜血杆菌,部分慢阻肺患者也培养到肺炎链球菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌。 由于不能更细致全面地观察菌群变化,因而细菌定植在慢阻肺发病和疾病进展中的作用尚缺乏深入研究。 应用检测细菌16SrRNA测序技术,是研究慢阻肺下呼吸道微生物群的里程碑式的进展,成为近年来慢阻肺疾病机制的研究热点.Hilty等研究了5例慢阻肺患者鼻、口腔和支气管毛刷的微生物组学,发现慢阻肺患者气道微生物群和8名对照组相似,和健康对照相比,慢阻肺患者变形菌门更常见,而拟杆菌门少见。Erb-Down-ward等收集了7名正常吸烟者、4名慢阻肺患者和3名健康对照者的BALF进行分析,发现3组患者在细菌拷贝数方面没有差异,但3组之间的细菌种类有重叠,同时中度慢阻肺患者的细菌菌群多样性下降,研究者提出可能存在肺"核心”微生物菌群,75%以上的标本包括假单胞菌、链球菌、普雷沃菌和梭杆菌,而50%以上的标本中还可发现嗜血杆菌、韦荣球菌和卟啉单胞菌(Porphyromonas)。Pragman等采用22例慢阻肺患者和10例健康对照者的BALF进行研究,发现口腔菌群可能是下呼吸道微生物群的来源。CabreraRubio等通过对慢阻肺患者的痰液、BALF和支气管黏膜活检等区域样本测序,发现链球菌、普雷沃菌、莫拉菌、嗜血杆菌、不动杆菌、棱杆菌和奈瑟菌最常见,痰标本微生物群的种类不同于远端支气管(BALF、支气管活检)标本的微生物群,而BALF和支气管黏膜活检的细菌组成类似。ErbDownwad等采用移植后切除的肺组织进行研究,成分分析显示以假单胞菌、嗜血杆菌和窄食单胞菌(Stenotrophomomas)为主.Sze等对非吸烟者、吸烟非慢阻肺者和重度慢阻肺患者远端肺组织的微生物组学进行了研究,发现细菌数多于对照组,厚壁菌门显著增多,其中以乳酸菌属(Lactobacillus)增多为主。以上研究结果提示,除常规培养发现的细菌外,在慢阻肺患者的肺组织和气道内确实存在一些过去不曾检出的细菌,而这些菌种导致的菌群变化或许与疾病进展相关。由于BALF和支气管黏膜活检的细菌组成类似，通过采集气道内标本来研究菌群变化与疾病的关系就具有了可行性。 现有应用分子生物学技术进行慢阻肺患者微生物组学的研究得出的结果并不完全一致,可能与检测方法、采样部位和方法等有关。但大部分研究结果显示,慢阻肺患者肺部细菌量和健康人相似,重度慢阻肺患者下呼吸道微生物群的多样性下降,变形菌门数量增多。由于大部分的慢阻肺急性加重是由细菌感染诱发的,因此,这种改变可能是细菌性急性加重的后果。此外,在急性加重期抗菌药物治疗后,下呼吸道微生物群的多样性下降;随着病情加重和持续时间延长,多样性进一步下降。然而,尚无研究明确表明慢阻肺患者下呼吸道和肺内微生物组多样性下降是导致特定细菌过度生长或细菌负荷上升的原因。 Molyneaux等在稳定期轻度慢阻肺患者诱发实验性鼻病毒上呼吸道感染,并探讨了鼻病毒感染对呼吸道微生物群的影响。结果显示,部分慢阻肺患者在鼻病毒感染15天后诱导痰中的细菌拷贝数增加了6倍,原有微生物群中流感嗜血杆菌显著过度生长,这种变化可持续到病毒感染后42天;相比之下,非慢阻肺或吸烟者均未出现类似变化,提示慢阻肺患者上呼吸道病毒感染后更易于合并细菌感染。另外,并非所有患者在上呼吸道病毒感染后均出现菌群改变,这种个体差异可能是慢阻肺"频繁急性加重”表型的原因之一。 采用小鼠慢阻肺模型的研究发现慢阻肺微生物狮的变化通过增加ⅠL-17A介导的炎难反应和自身抗体产生而发挥作用。 2.慢阻肺急性加重下呼吸道微生物组的变化 慢阻肺急性加重定义为呼吸道症状的急性恶化,导致需要额外治疗。急性加重是导致健康状态恶化、气道和全身炎症反应加重及肺功能快速下降的重要原因。细菌感染在急性加重中占有重要地位。常规培养技术显示流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌是常见的引起急性加重的细菌。重症慢阻肺患者,铜绿假单胞菌也较为常见。但是,由于稳定期也存在这些细菌的定植,因此急性加重可能不单纯是细菌的存在,病原微生物和宿主的交互作用成为研究的热点。关于慢阻防急性加重期的微生物组研究显示无论是稳定期还是急性加重期慢阻肺患者的微生物组都存在高度异质性,例如,部分慢阻肺患者在急性加重初期出现流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌显著增加,而其他患者仅出现轻微的变化。“细菌性表型”的慢阻肺急性加重以变形菌门为主,而“嗜酸粒细胞性表型”的慢阻肺急性加重以厚壁菌门为主。Wang等对英国3个中心281例慢阻肺患者基线和急性加重的716份痰标本的16SrRNA进行了纵向研究,结果发现,急性加重期微生物组成与稳定期大致相同,仅韦荣球菌在急性加重期轻度下降。莫拉菌的丰度和细菌的α多样性呈负相关。细菌性和嗜酸粒细胞性急性加重的微生物存在显著不同。41%的急性期慢阻肺患者存在呼吸道微生物生态失调(dys biosis),特别见于嗜酸粒细胞性炎症的患者,和急性加重的严重程度、肺功能下降等直接相关。频繁急性加重患者微生物群的稳定性下降,细菌性和嗜酸粒细胞性急性加重的患者在未来还容易出现同一类型的反复急性加重,而病毒性急性加重没有这一趋势。同时,慢阻肺急性加重期不同治疗药物如糖皮质激素和抗菌药对患者的微生物组组成和数量均有不同的影响。总之,不同的研究揭示慢阻肺的急性加重也存在不同的表型,微生物组学的变化在不同能急性加重亚型中作用不同。为今后急性加重的分层和个体化治疗提供了方向。 3.慢阻肺下呼吸道微生物组学的临床意义 下呼吸道微生物组学领域的研究尚处于早期阶段,且下呼吸道菌群负荷低，早年研究标本采集难以避免口腔和(或)鼻咽部菌群污染等因素,目前仍无直接证据证实下呼吸道微生组学的变化和慢阻肺有直接的因果关系,但已有数据显示其能影响慢阻肺的发生发展。 稳定期慢阻肺患者下呼吸道可以定植潜在的致病菌,更为重要的是和非定植慢阻肺患者、戒烟非慢阻肺患者、健康非吸烟者相比,痰和支气管肺泡灌洗液中的细胞因子或趋化因子在有细菌定植的慢阻肺患者显著增高,如TNF-a、IL-8、白三烯B4和中性粒细胞及中性粒细胞降解产物水平;如髓过氧化物酶(MPO)、中性粒细胞弹性蛋白酶和基质金属蛋白酶-9等。同时MPO水平还会随定植菌水平增加而增高。不同定植菌对气道炎症影响程度也不相同,分别检测有流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和卡他莫拉菌定植的慢阻肺患者痰MPO活性,结果显示铜绿假单胞菌定植患者痰中MPO活性最高,而在卡他莫拉菌定植患者MPO活性最低。因此,细菌定植并非简单地与人共生共存,它至少具有2个方面的作用:诱导机体的炎症细胞和结构细胞产生更多的炎症因子和趋化因子,吸引更多炎症细胞到达病变部位,使炎症反应增强和持续;破坏原有组织结构,参与慢阻肺的慢性炎症过程。同时,定植菌也可以启动特异性获得性免疫反应,表现为肺组织局部出现B细胞淋巴样滤泡及黏膜、血清1gG抗体产生。 除了肺微生物组对慢阻肺发病机制的潜在作用外,肠道微生态可能也会对肺发生影响。例如,吸烟和戒烟均可明确引起肠道微生态变化,而炎症性肠病是慢阻肺的众多合并症之一,因此,吸烟可能通过影响肠道微生态并进而导致系统性炎症和相关疾病。 四、未来研究方向 人类下呼吸道微生物群的发现和技术的进步为认识呼吸系统疾病的发病机制提供了新的思路。新近的研究结果将促使人们重新认识宿主微生物相互作用及其和疾病的相关性,这将有利于发现新的治疗方法。但是,目前尽管全球范围内都在进行微生物组在健康人和呼吸系统疾病患者中的研究,但现有研究基本都是观察性研究结果。对于这种现象的机制及与疾病发生发展的因果关系尚不明确。例如,目前关于慢阻肺下呼吸道微生物组的研究仍然存在诸多环节待完善,需要多中心、大样本试验,对多种相关因素展开独立分析和开展进一步纵向研究,即通过对同一群患者长期随访,描述出慢阻肺发生、进展及急性加重过程中下呼吸道微生物组的动态变化,以及下呼吸道微生物组失调是否加快慢阻肺疾病进展。因此,总体上呼吸系统疾病微生物组学的研究仍处于起步阶段,下呼吸道微生物群在疾病中的作用还远未阐明。对微生物机制上的变化,需要结合代谢组学、转录组学共同分析。未来对于呼吸系统疾病如在慢阻肺的治疗中,保持相对稳定的下呼吸道微生物组,甚至移植正常菌群,也许会延缓慢性气道炎症的进展,甚至逆转疾病的进程。
王智刚 2021-02-13阅读量9254
病请描述：什么是“冬病夏治”？ 冬病夏治是我国传统中医药疗法中的特色疗法，它是根据《素问》中“春夏养阳”、“长夏胜冬”的克制关系发展而来的中医养生治病指导思想。冬病夏治是指对于一些在冬季容易发生或加重的疾病，在夏季给予针对性的治疗，提高机体的抗病能力，从而使冬季易发生或加重的病症减轻或消失，是中医学“天人合一”的整体观和“未病先防”的疾病预防观的具体运用。“春夏养阳，秋冬养阴”，夏天气温升高，人体阳气升发，此时人体腠理疏松、经络气血流通，有利于药物的渗透和吸收。“中医外治疗法”在夏季可以发挥更大疗效，加强温阳补肾功效。常用的治疗方法包括穴位帖敷、针刺、药物内服等，通过在夏季自然界阳气最旺盛的时间对人体进行药物或非药物疗法，益气温阳、散寒通络，从而达到防治冬季易发疾病的目的。 慢性肾病病人为啥需要“冬病夏治”？ 冬季对慢性肾病（CKD）的患者来说是一道大关。冬季寒冷，容易感冒；外周毛细血管收缩，血压升高；皮肤毛孔闭合，毒素不易排出，这些都可能造成肾衰指标持续加重，很多病人在冬季血清肌酐会大幅度上升。又如慢性尿感、肾病综合征、激素依赖型肾病等患者，都容易在气候寒冷、潮湿的季节，出现病情的反复、变化及进展。 肾病患者大多肾气亏虚，到冬季容易出现阳虚寒凝、浊瘀内阻。“春夏养阳，秋冬养阴”，夏天气温升高，人体阳气升发，此时人体腠理疏松、经络气血流通，有利于药物的渗透和吸收。“中医外治疗法”在夏季可以发挥更大疗效，加强温阳补肾功效。 “冬病夏治”最适合哪类肾病病人？ 各类原发性和继发性慢性肾脏疾病，包括慢性肾炎、肾功能不全、高血压肾病、糖尿病肾病、痛风性肾病等；肾病及肾虚患者需要改善乏力体虚、腰酸腿软、少尿浮肿，夜尿频多、小便欠利、小腹坠胀、大便干结、纳差恶心、骨节酸楚等症状；及急慢性尿路感染、肾盂肾炎病人。 除此以外，还非常适合慢性肾病病人（尤其是已经出现肾功能不全的病人）的慢性炎症的控制。肾病的老病人都知道，肾病最容易在感染时加重，其中呼吸道感染、皮肤感染最为突出。对于合并长期老慢支、哮喘的肾病病人，非常适合在三伏天冬病夏治，可以有效减少冬季呼吸道疾病概率，可以从侧面延缓肾病进展。之前我们病房有一位慢性肾衰的老年女性病人，双下肢出现严重的丹毒感染，在门急诊长期静脉使用抗生素一月余，未见起色，在感染过程中肌酐上升了100多，入院后经过我们病房的远红外治疗仪（大单片）治疗，和配合中药膏外外敷、中成药静滴和内服后，感染明显控制，肌酐也得到了恢复，肾功能得到了保护。远红外治疗仪是现代仪器，原理还是温阳通脉、改善循环、扶助阳气、提高免疫，是古老经典原理的现代改良。 介绍下科室的冬病夏治特色外治——“肾病敷帖” 每年夏天，龙华医院浦东分院肾病科都为广大肾病病友推出“冬病夏治”中医外治特色门诊，通过辨证施治、因人而异、灵动组合，取了不错的临床疗效，在病友群体中有不错的口碑。我们的中医外外治项目多样：有肾病敷贴、艾灸、远红外线治疗、中药定向透药治疗、烫熨治疗、耳穴压丸、穴位敷贴、降压贴等。 “肾病敷贴”将肾病治疗药丸，通过“带药环远红外穴位敷贴”敷于双侧肾腧、神阙上，通过腧穴对药物的直接吸收及穴位刺激激发经气的间接作用达到治疗目的。我科所选药丸由科室自主研发，分别针对脾肾阳虚和肾虚湿热不同类型病人，通过临床医生辨证裁定。操作方法：临床医生辨病辨证，对脾肾阳虚患者方选肾病一号方药粉，对肾虚湿热患者方选肾病二号方药粉，将药粉用姜汁调配，搓为药饼，通过“带药环远红外穴位敷贴”敷于患者双侧肾腧、神阙上，作用时间为4-6h。一般每周2-3次，12次为一个疗程。 就诊方式： （1）定方案：即日起（每周一至周五全天、周六上午）可挂“肾病敷贴”号至龙华医院浦东分院肾病科诊室制定专属外治方案。 （2）做治疗：每周二、周四下午，至“肾病外治门诊”（专家11号诊室）定期做外治治疗 （3）医院地址：上海中医药大学附属龙华医院浦东分院（浦东新区上南路1000弄 靠近昌里路） “冬病夏治”有什么注意事项？ （1） 饮食要清淡，避免烟酒、海味，少食辛辣刺激食品、冰冻食品、豆类及豆制品、粘滞性食物及温热易发食物（如狗肉、黄鳝、螃蟹等）。 （2） 治疗当天避免贪凉，不要过度吹电风扇和在过冷的空调房中停留，更要避免空调冷风直接吹到贴敷部位，以利于药物吸收. （3） 治疗前应洗澡，衣着宜凉爽，避免过多出汗；敷贴后避免大量出汗和运动，避免敷贴滑脱。 （4） 治疗期间如有不适需及时请教医生，敷贴、艾灸或者其他中医外治疗法过程中如感到局部灼热痛痒难忍，可以随时揭去药膏。如出现痒、热、微痛等感觉或皮肤有色素沉着，多为正常反应，可以立即咨询医生，不必过多担心。 “冬病夏治”不适合怎么样病人？ 有以下情况患者不推荐进行外治法：1、孕妇，多数外贴药物对孕期妇女可能不安全；2、对药物过敏者不宜贴敷；对橡皮膏过敏者应提前告诉医生，换用其他方式固定；3、严重皮肤病，如皮肤长疱、疖以及皮肤有破损或有皮疹者；或皮肤特别敏感、营养状况极差导致皮肤循环差的病人等；4、疾病发作期的患者，如发烧、黄疸、糖尿病血糖控制不良患者、慢性咳喘病的急性发作期等病人都不适合。有些需要平躺或者俯卧位的治疗项目：如患者肢体活动不利，或者喘促、胸闷不能平卧，不能配合治疗体位的也不建议治疗。 可以在网上和药店自己购买“三伏产品”自己操作吗？ 网购‘三伏贴’还是要慎重，很多产品存在虚假和夸大宣传，“冬病夏治”膏药也不会包治百病。首先，中医讲究辩证，不存在千人一方的说法，不同的组方配比，所对应的病症是不同的;另外，贴‘三伏贴’只有找对穴位，才能发挥最大的作用，正规医院的医护人员都要经过‘敷贴培训’才能上岗，普通消费者对于找穴位很难把握;再有，‘三伏贴’属于膏方，说白了就是黑乎乎的一坨药膏，辨别成分和配伍的难度很大，如果出现以次充好或者其他问题，是不能直观辨别出来的。此外，正规医院在贴‘三伏贴’的时候会跟患者强调很多注意事项，还会配备说明手册，所以‘三伏贴’并不是‘一撕一贴’这么简单的，建议消费者不要盲目图便宜、图省事。开始进行“冬病夏治”的病友，也需要在医生指导下进行，也不能擅自随便停用原先自己服用的口服药。
张权 2020-05-31阅读量1.3万
病请描述：小孩低热伴淋巴结肿大临床并不少见，但情况各异，临床需要做一些分析。一、如果小孩持续低热伴淋巴结肿大，询问病史有反复咳嗽、消瘦、食欲不振或有可疑结核接触史，则临床就要想到小孩感染结核的可能。医生通常会做一些检查来除外结核，如胸部摄片看看有无肺门淋巴结的肿大，做结核菌素皮试了解结核菌感染的证据。二、小孩呼吸道感染的许多疾病，如咽喉炎、扁桃体炎、口腔溃疡或者一些病毒感染，如幼儿急疹、风疹等，临床通常都可以有低热伴颈、颌等部位淋巴结肿大的现象。而这些疾病的鉴别需要结合小孩伴发的症状和体征，参考疾病各自的特点加以区分。三、值得一提的是：一些小孩的低热是否和颈颌部位的淋巴结有关，临床还需要分析。众所周知：小孩出生后网状内皮系统增生活跃，正常情况下，枕后、耳后和颈颌部位都可以触摸到淋巴结组织，小孩低热和淋巴结是否有必然的联系，临床还需要观察和分析。总而言之，对于小孩低热伴淋巴结肿大，临床应给于重视，同时也需要分析鉴别。
宋善路 2020-05-13阅读量8639