病请描述：1. 什么是意识障碍？什么是昏迷？ 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由高级神经功能受损所致，根据意识水平和意识内容损害程度不同分为嗜睡、意识朦胧、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(轻度、中度、重度)。 昏迷是指患者意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何言语和疼痛刺激均不能唤醒的状态，是一种以觉醒度改变为主的严重的意识障碍，属于神经内科、神经外科常见急症之一。 2. 昏迷的分类和原因？ 昏迷按严重程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷三级，快速的分级对疾病的早期识别和处理至关重要。 颅脑损伤、脑血管病、肿瘤、炎症等导致受损的脑组织缺血缺氧，或神经细胞代谢障碍，造成脑组织水肿肿胀，使神经系统的信息传入、传输、输出障碍，不能维持觉醒状态，产生昏迷状态。 诱发昏迷的原因较多，其中神经系统疾病与昏迷关系密切，如脑血管病、脑肿瘤、脑部结核等；循环系统疾病，如冠心病、高血压、心律失常等均可诱发；其他系统疾病，如呼吸系统疾病和内分泌系统病等，也会诱发昏迷；颅脑外伤、爆炸伤、一氧化碳中毒等非疾病因素也可引起昏迷。 主要表现为意识完全丧失，外界的各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼，甚至有大小便潴留或失禁。 昏迷的治疗关键是完善相关检查明确病因，针对病因采取药物、手术、脑血管造影及支架植入等方法进行检查和治疗，及时地改善脑部供血供氧。 3. 脑外伤脑出血引起的昏迷如何促醒？ （1）积极治疗脑水肿、脑积水、颅骨缺损等并发症，脑水肿引起的昏迷：患者急性期炎症、肿瘤压迫等导致昏迷，其表现为脑组织内细胞或细胞间隙水分增多，脑体积增大一种病理状态。当脑水肿导致颅内压增高时，由于影响脑血液循环和代谢而又加重脑水肿，两者互相影响，互为因果，使颅内压愈来愈高。脑水肿并非独立的疾病，而是脑组织对各种有害刺激产生的一种非特异性反应，也是血-脑屏障通透性障碍所致的一种主要病理状态，常是颅内高压症的主要原因。一般来说，脑水肿3-7天为高峰期，一周后逐渐消退，两周后逐渐消失。手术治疗可以去颅骨骨瓣减压或切除部分非功能区脑组织减压，减轻脑水肿，降低颅内压，甘露醇、速尿、甘油果糖、高渗盐水等静脉输注，减轻脑水肿，降低颅内压 ；高压氧等康复治疗对脑水肿有确切的治疗效果。 脑积水积极行分流手术，颅骨缺损积极修复可以改善脑组织供血和促进脑脊液循环。 （2）高颈段脊髓电刺激促醒术：脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation，SCS)是将电极植入脊柱椎管内，以脉冲电流刺激脊髓、神经治疗疾病的方法。1967年shealey首先通过锥板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。随后到1975年，Dooley提出了经皮穿刺将电极置人脊髓背侧硬膜外腔的新方法。直至最近十年以来，人们再次启用该方法治疗非恶性起源的慢性顽固性疼痛。 而在临床上将电极放置在C3-C4水平，发现颈部脊髓电刺激能够明显增加患者大脑半球血流量，改善大脑血流增加糖代谢。这种机制可能与电刺激激活脑干网状结构中血管活性中枢有关，也可能与颈部脊髓电刺激降低交感神经紧张有关。为植入到体内的电刺激仪器，研究证实，颈部SCS能够显著增加昏迷患者的脑血流灌注，提高脑脊液中多巴胺、去甲肾上腺素水平(肾上腺素水平无改变)，减少氧化应激，从而起到保护脑组织促醒昏迷患者的作用，一系列研究证实SCS能够改善植物人的临床症状。脊髓电刺激加上高压氧针灸、理疗等相关治疗的综合治疗确实为一部分患者昏迷促醒起到了良好的效果。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.0万
病请描述：1.什么是脑出血（脑溢血）？ 脑出血，即老百姓所说的“脑溢血”，为非外伤性脑实质内血管破裂引起的颅内出血。 是急性脑血管病中死亡率最高的疾病。 50岁以上，有高血压病史者高发。脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。基本上中国的每一个乡村，每一个小区都有“脑溢血”的患者。北方发病总体高于南方，男性发病总体高于女性。 脑出血根据出血部位分类，不同部位决定病人不同症状，也影响着病人预后。（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。 ①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%，主要有豆纹动脉外侧在破裂引起，出血后可突破至内囊，临床表现与血肿的部位和血肿量有关，中大量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫，还可有双眼向病灶一侧凝视，偏身感觉障碍等。出血量大时影响脑脊液的循环，压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响，甚至出现短时间内死亡，出血量小时仅表现为肢体症状，临床上较为多见。 ②丘脑出血：相对壳核出血发生率较低，主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致，丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等，可出现精神障碍，临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命。由于位置靠近第三脑室，丘脑出血症状容易反复，还易出现持续性顽固高热等症状。 ③尾状核头出血：较为少见，出血量常不大，多破入脑室，出现急性脑积水症状如恶心、呕吐、头痛等，一般不出现典型的肢体偏瘫症状，临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。 （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%，一般合并有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者常见，血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两个闹叶，临床上以顶叶最为常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般较大，根据不同的部位以及出血量，临床表现较为多见复杂，可有肢体偏瘫、癫痫发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等等。 （3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48小时内死亡，脑桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血。 （4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于10ml即有手术指针。小脑出血约占脑出血的10%左右，发病后可出现小脑功能受损表现：眩晕、共济失调，患者可出现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会出现肢体偏瘫症状，小脑出血量较大时刻出现脑桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部（双侧小脑半球中央部位）出血后血肿可压迫四脑室影响脑脊液循环，短时间内出现急性脑积水，必要时需要手术治疗。 （5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室。原发性脑室出血症状较为明显，如突发头痛、呕吐、颈强直等，大量出血可很快进入昏迷症状。 2.脑出血的并发症（会引起全身哪些问题）？ 脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条： （1）肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。 （2）上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占45%和40%。脑出血后全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。 （3）褥疮：脑出血患者长期卧床，不能进行自主的身体姿势变更，是躯体长期不变动身体姿势，导致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧，局部出现溃烂，褥疮形成，且经久不愈，是脑出血患者护理的一大难题。 此外，脑出血还常见肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等并发症。治疗的过程中应该密切观察各脏器功能，必要时需要采取一定的措施。（4）深静脉血栓：长期卧床会引发深静脉血栓，深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残—全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。3.老百姓应该注意什么？如何预防？（1）控制血压 ： 脑出血最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑出血可能性，在医生的指导下合理应用并调整降血压药物，定期进行血压监测，血压不能过高或者过低，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。 (2) 保持心情舒畅：高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。 (3）注意生活规律：养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够的睡眠和休息时间（有午睡习惯者尤应坚持），文体活动（特别是打麻将、打桥牌、打保龄球、跳舞、爬山、竞走、观看电视和上网等）力求适度和适量，保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。 （4）注意饮食安全，改变不良生活习惯：因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑出血发病的实例时有所闻，应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟，同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料，但应多次少量地适量地饮水。 （5）注意身边的症状警告：脑出血的发病虽多较突然，但部分病人在发病前数小时或数日内还是会有一些轻重不等和易被人们所忽视的先兆症状。故建议患有高血压病的中老年人，一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性；突发头晕或原有头晕明显加重；突发—侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活；或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清；或突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医和采取正确的防治措施，以确保安全。 (6) 每年定期体检，经常看医生，交一两位医生朋友，相当于有了自己的保健医生。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述：你是这样的父母吗？以为孩子长得矮是不可逆的，不知道可以治疗。虽然关注孩子的身高问题，但不知道孩子能长多高。孩子长得矮，就胡乱给孩子补钙，买一堆所谓的增高产品。西安交通大学第二附属医院肖延风主任提醒家长：不要忽视孩子“矮小”的问题，不要因为自己错误的观念耽误孩子长高，科学治疗，不要让身高成为孩子终身的遗憾。 孩子长得矮，这可能是病！ 有些孩子生长缓慢，总是比同龄孩子“矮上一头”，不少家长以为是营养没跟上，其实，孩子可能患有矮小症。 佳什么是矮小症？人的正常身高是通过对大量人群的统计计算出来的。当孩子的身高低于本民族、本地区、健康的同性别同年龄儿童平均身高的两个标准差（-2SD）或第3百分位以下就诊断为矮小症。 具体理解：随机抽100名孩子从矮到高顺序站队，如果孩子排在前3名就属于矮小症。如果一个50人的班级，孩子的身高在排除年龄、性别等因素下，为班里倒数3-4名，家长就应该关注孩子的生长问题，监测身高的增长，并到医院咨询和检查，看是否属于矮小症。 引起矮小症的原因有哪些？ 1、内分泌性矮小：主要受内分泌激素分泌异常所致，包括生长激素缺乏、甲状腺功能减退、糖尿病、性早熟、肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退症等。 2、染色体异常：如先天性卵巢发育不良；21-三体综合征；其他染色体异常及畸形综合症。3、先天遗传代谢性疾病：如软骨发育不良；先天性成骨不全；肾小管性酸中毒；粘多糖沉积症；糖原沉积症；抗D性佝偻病等。4、中枢神经系统疾病：如颅面中线发育缺陷；脑积水；下丘脑垂体肿瘤；精神心理障碍；组织细胞增多症等。5、继发于全身的慢性疾病：如营养素缺乏、严重贫血、佝偻病；慢性肝、肾疾病；先天性心脏病；肺功能不全；慢性消化道疾病、消化吸收不良；反复感染。6、孕期因素：宫内发育迟缓，早产儿，小于胎龄儿。7、特发性矮小：包括家族性矮小、体质性青春发育延迟。 孩子正常生长的特点 1、婴幼儿期（3岁以下，快速生长期）：出生后第一年生长速度最快，可增长25厘米。第二年生长速度为10厘米。此期主要是营养状态和生长激素的调控。 2、儿童期（3岁-青春期，即稳定生长期）：从3岁开始直至青春期开始前（女孩约10岁，男孩约12岁），生长主要由生长激素和甲状腺素调节，每年增长5-7厘米。3、青春期（加速生长期）：进入青春期后，由于性激素水平的升高，儿童生长再次加速。其中生长激素和性激素共同起作用，性激素除促进生长外，还促进性成熟和骨骺闭合，最终导致身高增长停止。在整个青春期，女孩身高可增加20-25厘米，而男孩青春期比女孩青春期迟2年开始，因此比女孩可多获得8-10厘米的身高。怎么判断孩子是矮小症？ 如果孩子一条裤子穿几年不变短，比同龄人矮半个头，列队时总是排在前三名，每年长高都低于5cm，到了发育的年纪却没有发育的迹象，那么家长就需要带着孩子到正规医院就诊了。 医生会详细询问病史，了解孩子生长迟缓开始发生的年龄、出生体重身高、过往病史、父母身高问题、运动情况和智力发育情况等。然后对孩子进行全面的体格检查、实验室检测等方式判断孩子矮小的原因，对症治疗。 科学治疗，给孩子正常的身高！ 一、规范使用重组人生长激素 人生长激素是垂体前叶分泌的一种蛋白质，作用于人的软骨细胞，促进软骨细胞的增殖，是人出生后促生长的最主要的激素。重组人生长激素是美国FDA认证的治疗儿童矮小唯一有效药物，矮小儿童都可使用。它可以帮助患者在儿童期加快生长速率，改善身高；在青少年期保证身高的获得。 重组人生长激素使用疗程及疗效根据孩子所处的生长时期而定，数月至数年不等，最佳用药时间是青春期前。 使用重组人生长激素可能会出现的副作用，例如注射部位疼痛、发麻、红及肿胀等，少数病人可能发生甲状腺功能低下、血糖增高等状况，所以应该定期检查。 二、注意孩子生活习惯，监测生长情况 1. 保证充足的睡眠。生长激素在入睡后分泌的量显著高于醒来时，而青春早期及中期的前阶段，性激素分泌也以夜间分泌为主，所以充足的睡眠有助孩子身高增长。 2. 饮食平衡、避免营养素缺乏。营养是孩子生长发育的关键。体格正常生长所需的能量、蛋白质及其它各种营养物质，必须由食物供给。要做到营养全面且足量，让孩子养成良好的饮食习惯，否则均会对生长发育造成不利影响。3. 重视体育锻炼、加强户外活动。体育运动可加强机体新陈代谢过程，加速血液循环，促进生长激素分泌，加快骨组织生长，有益于人体长高。孩子可适当多做些悬垂摆动、跳跃及跳起摸高等有助于长高的运动。4. 为孩子创造一个良好的生活环境。做父母的不仅要为孩子提供好的物质环境，还要保证孩子有好的精神状况。家庭破裂或不和睦，失去母爱等社会心理因素的刺激，均可使下丘脑分泌生长激素释放因子减少，导致身材矮小。当环境得到改善后，生长速度可恢复正常。5. 积极治疗各种疾病。疾病因素对孩子的生长发育有着十分重要的意义，对儿童及青少年期的各种疾病应当积极治疗。 走出误区，了解孩子长高的常识 误区一：身高是遗传的，父母矮孩子也长不高 有些父母因为自己身高不高，所以即使发现孩子身高比同龄人矮不少，也觉得很正常，认为孩子注定长不高。 其实人的身高只有60%是由先天遗传基因决定的，剩余的40%受到后天的营养、睡眠、运动、内分泌、心理以及疾病等因素的影响。所以通过营养指导、运动指导、睡眠保障、疾病预防、药物干预等科学的身高管理计划，可以促进人体生长激素的分泌，从而安全改善身高，长得更高。 误区二：孩子不是长得矮，只是“晚长” 很多家长觉得自家孩子小时候矮小，是因为“晚长”，过几年就可以追上去。其实矮小和“晚长”完全不能等同。矮小，指的是身高低于同年龄、同性别、同地区正常健康儿童平均身高的2个标准差；而“晚长”是青春期延迟，指的是女孩于14周岁以后、男孩于15周岁以后尚无第二性征出现，或女孩18周岁仍无月经初潮。 误区三：孩子长得矮不要急，长大了还能再长很多人相信“二十三，窜一窜”的说法，认为即使过了青春期身高也能再往上长。事实上人的身高是有时限的，人的骨骺在14、15岁(初中二三年级)时候就会闭合，一旦骨骺闭合，无论任何方法，都不可能再长高，所以当发现孩子身高低于同龄人或身高增长速率低时，家长要及时带孩子到专业的生长发育机构进行身高干预管理，防止因为自己错误的等待而贻误孩子身高增长的最佳时机。 误区四：想要长得高，补钙就行不少家长总是将孩子长得矮归咎于缺钙，所以靠补钙长个儿成了普遍的做法。但事实上，给孩子补钙不能过度，过量补钙可能导致幼儿骨骺提前闭合，生长期缩短，最终导致身高变矮。孩子只要不偏食，营养均衡，坚持喝牛奶、晒太阳，基本不需要补钙。 专家观点 身高问题一直被广泛关注，不少家长因自己孩子矮小，就不加选择地使用各种“增高”药物，还有不少家长期待孩子可能有“晚长”，而一味盲目等待，从而致使不少孩子失掉了最佳增高时期。家长应该关心孩子成长，发现自己孩子明显比其他同龄儿童矮，一定要及早到有儿童内分泌科的医院进行检查。查明矮小的病因后，根据其原因进行治疗。绝不要乱求医、乱用药，因为有些增高药虽可以暂时起到一些增高作用，但副作用大，常可促进骨骺的提前闭合，反而使最终身高降低，起反作用。同时，一定要早诊断、早治疗。年龄愈小治疗效果愈好，花费也愈少。千万不可盲目等待，错过孩子最佳治疗时期而造成终身遗憾。 作者简介：肖延风。西安交通大学第二附属医院小儿内科 主任医师
健康资讯 2019-11-27阅读量2.0万
病请描述： 神经管畸形是由于神经管闭合不全所引起的一类先天性缺陷。主要包括为无脑儿、脊柱裂、脑疝。发生率为30/10万~210/10万。我是世界上神经管畸形高发区。每年约有8~10万神经管畸形儿出生。河北省人民医院生殖遗传科张宁病因和遗传方式：神经管畸形的病因一般认为是多基因遗传和环境因素共同作用的结果。环境因素主要与叶酸缺乏、高热及药物致畸等。此外，部分染色体病，如21-三体，18-三体，13-三体等可伴有神经管畸形。环境因素中最主要的是孕早期缺乏叶酸。现已有大量研究表明孕早期叶酸的补充可以有效降低神经管缺陷的发生率。孕早期母亲因癫痫服用抗惊厥药物可诱发神经管缺陷。所有抗惊厥药物均可干扰叶酸代谢，所以患者在服用抗惊厥药物时可能会导致叶酸缺乏。对于有神经管缺陷家族史的患者，神经管缺陷发生率显著增加。一对正常夫妇已生育一个神经管缺陷的患儿，再生一个神经管缺陷患儿的风险为3~5%。如果双亲中有一个是神经管缺陷患者，那后代神经管缺陷发生风险为5%，如果已生育两个神经管缺陷患儿则再发风险高达6%~10%。临床特征：1.无脑畸形：无脑畸形儿的头部没有发育完全，没有完整的头颅，皮肤，头盖骨甚至大脑都没有发育好。无脑畸形为致死性畸形。大约3/4的胎儿以死胎而告终，即使出生也会在短时间内死亡。2.脑疝：脑疝又称脑膨出，较少见，是因为神经管在靠近延脑部位缺损，造成脑组织向外膨出，外面有封闭的囊状组织包囊。多伴有严重的神经系统症状和智力低下。3.脊柱裂：脊柱裂是神经管缺陷中最常见的一种。因脊柱骨骼发育不完全，致使本应被脊椎骨保护的脊髓突出或暴露于体表。可分为开放型脊柱裂和脊膜膨出（见下图）。脊柱裂的症状包括：腿部无力或瘫痪、腿部变形，大小便失禁，病变一下的皮肤没有痛觉，有时出现脑积水。开放型脊柱裂一般在出生前后很快死亡。脊膜膨出一般会导致下肢功能障碍，感觉丧失，泌尿系统的功能障碍。此外，有一种隐性脊柱裂发生在第五腰椎和第一骶椎之间。一般不会造成损害，可在缺损处见到小凹陷，并伴有体毛生长。诊断方法及标准：1.产前筛查：妊娠期孕妇血清及羊水中甲胎蛋白升高，妊娠期孕妇血浆及尿中雌三醇浓度显著降低。2.超声检查：孕期通过超声波检查可以准确地查出无脑儿和脊柱裂畸形。预防：本病的重点在于预防。孕期叶酸的补充可以有效降低60~70%的神经管缺陷的发生。疾病预防和控制中心基于英国医学研究会的研究结论公布了孕期叶酸推荐剂量，从至少孕前4周至孕12周给予叶酸口服。，每日口服0.4mg叶酸。对于生育过或怀过神经管缺陷患儿的妇女，平时可补充0.4mg叶酸，当她们计划妊娠时建议每天口服4mg叶酸。对于患有癫痫服用抗惊厥药物的妇女怀孕前后都要补充叶酸，推荐剂量是4mg/d。叶酸广泛的存在于绿叶蔬菜，水果，动物肝肾，瘦肉，谷类等食物中。叶酸的摄取还和饮食习惯相关，中国人食用蔬菜在烹调过程中叶酸被加热破坏。而西方生吃水果，蔬菜沙拉较多，因此体内叶酸含量较国人高。目前我国营养学家推荐孕期妇女每日补充0.8mg叶酸。（我们从市面上买到孕期使用的叶酸片主要是斯利安或金斯利安之类的产品。斯利安每片规格为0.4mg，其说明书推荐为每天0.4mg。跟大家解释一下，过去的确是这么推荐孕妇们使用的。但是现在许多标准已经改变，目前我国营养学家的确推荐孕期妇女每日补充0.8mg叶酸。只是这些药厂不可能因为临床标准改变而却改说明书和药品规格，这些更改手续会相当繁琐。因此您所看到的会和我的推荐有所出入。）
张宁 2018-11-26阅读量8750
病请描述： 老年性脑积水是一种衰老性疾病，在临床上主要表现为智能障碍、行走困难及尿失禁等，后期易引起老年性痴呆。 病因：1)、直接损伤导致脑积水、脑细胞萎缩。 2)、高血压、糖尿病等因素可以造成脑血管长期慢性缺血，导致脑积水、脑细胞萎缩。上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科郑彦 3)、是脑积水机械压迫脑细胞、脑微循环血管造成脑血供不足，以致脑细胞萎缩 我们的大脑、小脑、脊髓是浸泡在脑脊液中，脑脊液可以保护脑组织在运动中不受损伤，是缓冲剂。但过多的水却不是好事，因为颅腔是个密闭的容器，脑子里水多了，脑脊液多了，脑组织所占的容积就变小了，脑脊液就会压迫脑组织，脑细胞的功能就受到影响，就会出现反应迟钝、行走困难、尿失禁等症状。 同时脑微循环血管也受到挤压，脑组织的血液供应受到影响，随着时间的延长，脑组织从单纯的受挤压逐步变成了因长期血供不佳引起的实质性的脑细胞萎缩，脑细胞从可逆的变为不可逆地凋亡了。 临床表现：老年性脑积水最早期的表现主要是轻度认知障碍：好忘事、遇事反应不如以前灵敏，到医院检查，查不出能解释这些变化原因的疾病。其实，这是人体衰老的开始，我们应该引起重视。 早期症状：如做事丢三落四，说完就忘，穿衣服较以前慢，做饭做菜的步骤记不全，与人交谈经常想不起一些简单的词语，或以不常用的词语代替，使说的话和写出的句子让人难以理解；出门一下子想不起家在何处.如何返回；原来勤快的人慢慢对家务、社交活动感到厌倦；有时毫无来由地情绪涨落.极不稳定.甚至变得多疑、抑郁、淡漠、焦虑或粗暴等。 中期症状：1)、病人记忆力明显下降，近事遗忘尤为严重，如家的电话、儿子女儿的电话记不住了，孙辈的名字记不住了。严重者也表现出远事遗忘，如老伴、儿子女儿的名字记不住了。出现了明显的认知功能障碍，还可有精神混乱，感知困难，综合能力下降。2)、运动能力失调，行走不稳，脚像被磁铁吸住一样迈不开步，转身困难，无法走直线。有些病人原来会骑车、游泳，得病后却不会骑车、游泳了。3)、计算能力和工作能力显著下降，理解力和判断力也下降，不能胜任工作。4）、偶而出现尿失禁。在这个阶段病人需要治疗 ，因为脑细胞出现失代偿了，若采取有效措施，就可能救回即将失去功能的脑细胞。 重度症状：病人明显呆傻，行走明显困难，需要搀扶，常卧床不起或呆在座椅中，各种定向能力均丧失，不能主动进食，大小便失禁，不认识家人，甚至不知道自己的名字，极端多疑，有被害妄想，幻觉等，有的病人还有不当的社会行为。总之患者的智能与体能全面瘫痪，生活完全不能自理，需要专人护理。 客观地说，痴呆患者都有记忆力减退，但是记忆力减退者不一定都是痴呆。因为随着年龄的增加，进入老年期后，人体的组织、器官及各系统都会逐渐老化，人的记忆力功能也会逐渐衰退，这是老年人正常的、生理的改变。不过有些老年人的记忆力并不随着年龄衰老而减弱，这与教育的程度、营养、生活经历、爱好、文化素养、身体素质、生活范围等都有明显关系。痴呆是一种疾病，老年人记忆衰退是一种生理过程，两者有相似的地方，又有根本的不同。 因此，可以明确地说，脑萎缩并非就是老年痴呆症。二者之间存在着一定的相似性，因此在进行临床诊断时应注意进行鉴别。 老年性脑积水脑萎缩的进程 我们可以通过辅助检查的方法来判断脑功能的可恢复性。但这是一个比较复杂的评估系统，辅助检查很多，又涉及到许多评估量表的选择、专业测评等，我们仁济医院是综合了神经内外科的整体实力共同完成这项工作的。我们经过7年多的专项研究，总结出一整套较规范的诊断治疗的流程，取得了很好的疗效。许多病人自身的生活质量得到了提高，同时家属的护理工作量明显减轻了。 治疗： 1、疾病早期：健康饮食，高质量蛋白，低脂等 2、药物治疗：通过活血化瘀等药物来改善血管弹性、血管通透性来达到改善脑微循环的目的。 3、微创治疗：有些病人药物治疗效果不明显，我们通过辅助检查评估发现变化脑脊液循环状况能够改善病人的症状的，我们采取微创手术的方法来延缓病人脑萎缩的进程。 微创手术介绍： 每种手术都有风险，但这种手术损伤小，属于脑部微创手术，学名叫“脑室-腹腔分流手术”，这种手术开展已有60年的历史了，它只是在颅骨上开一个直径8毫米的小孔，放置一根直径3毫米的硅胶管，一端置于脑室内，另一端放入腹腔，整个手术时间1小时。 这种手术方法源于体外精密调节分流管的研制成功，其疗效才得以体现。因为老年性脑积水其颅内脑脊液压力变化是微小的，都在正常颅压范围内，所以需要可精密调节的分流控制泵才能达到治疗效果，且并发症少。目前美国、欧洲及日本已广泛开展起来，在中国，我们仁济医院依托神经内外科的雄厚实力和紧密合作，最早规范化地开展了这项治疗工作。
郑彦 2018-10-26阅读量8747
病请描述： 脑积水就是脑子进水了吗？ 仁济专家： 你好! 我父亲今年62岁，近来老是做事丢三落四，说完就忘；出门一下子想不起家在何处.如何返回；有时候走路也不稳，脚好像被磁铁吸住一样迈不开步，转身困难，小便急的时候连去厕所都来不及，对生活影响很大。去附近医院看病，医生说可能是脑积水，我们家人十分焦急，请问专家什么是脑积水？是不是就是大家讲的脑子进水了？有什么好的办法吗？上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科郑彦 刘女士刘女士： 你好！ 你在来信中提到的情况属于较为典型的正常压力脑积水的症状，我们称之为“脑积水三联征”。主要包括有：认知功能的障碍，行走运动功能的障碍和尿失禁。 我们的脑子本来就是浸在水里的，水是缓冲剂，避免人体在运动中大脑受到损伤，但头颅中水多了，就会压迫脑组织，出现问题了。正常压力脑积水是一组病因不明的脑室扩大、但脑脊液压力相对正常的脑积水症候群，目前最有效的治疗为脑脊液分流手术。随着中国进入老龄化社会，正常压力脑积水的发病率呈明显上升趋势。但是需要注意的是，正常压力脑积水的患者往往需要同以下三个疾病相区分鉴别：1、正常压力脑积水患者有智能障碍，但其程度比老年性痴呆患者轻。老年性痴呆患者往往没有运动障碍，行走如常。2、正常压力脑积水患者行走困难，如鸭步，阔点步态。看似帕金森氏症，但帕金森氏症患者为小步态，且没有智能障碍。3、正常压力脑积水患者多数为老年人，出现尿失禁也需要作泌尿系统的鉴别。我院神经外科专家，不仅联合本院神经内科及放射科医师，同时还结合国外的正常压力脑积水治疗规范，摸索出符合中国人特点的医疗常规。设立专项指标对正常压力脑积水患者的智能、行走及排尿功能进行评估，通过辅助检查来预测正常压力脑积水分流手术的疗效，提高了微创手术的有效率。通过症状评估筛选，分流手术的有效率由61%上升到73%；通过腰穿放液试验的辅助试验筛选，其分流手术有效率可提高到90%以上。规范的评估和治疗确实让一部分正常压力脑积水患者明显改善行走状况、言语操控能力及记忆力，提高了患者的生活质量，大大减轻了家属的护理工作量。总之，正常压力脑积水是一种慢性疾病，它明显降低了患者的生活质量，同时给家庭带来了严重的生活负担，随着老龄化社会的到来，合理规范地治疗这一疾病已经显得越来越重要。 神经外科 郑彦 郑 彦：副主任医师，专家门诊特色：听神经瘤的显微手术，老年性脑积水的微创治疗；门诊时间：每周五上午8:00-11:00；门诊地点：仁济医院东院门诊部。
郑彦 2018-10-26阅读量8553
病请描述：众所周知，心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，其主要危害包括：（1）血栓栓塞 据估计15-20%的中风由房颤引起，而这尚不包括肢体和脏器栓塞；（2）加剧老年痴呆 已有证据表明房颤可以加速痴呆进程；（3）心房扩大 一般房颤持续发作2-3年，心房容积可显著增加至150-200%甚至更多，而扩大的心房使房颤更易持续；（4）心功能丧失 由于房室收缩不协调，心功能丧失15-20%，加重和恶化已有的心力衰竭；（5）频繁发作可产生心悸、头昏、黑矇甚至晕厥、休克。上海市胸科医院心内科李宁目前房颤的治疗策略主要包括如下：（1）病因治疗；（2）电复律和（或）药物控制；（3）导管消融；（4）外科手术。 在上述各项治疗策略中，房颤导管消融治疗的有效性近年已经有大量研究证实，在指南中的推荐程度也逐渐升高[1-3]。近期有较大样本研究证实导管消融可以显著降低房颤患者死亡率、卒中和痴呆发生率[4]。本文对导管消融在近年房颤治疗指南中的筛选和建议作简单回顾和阐述。1、以根治房颤为目标的房颤消融 2010ESC房颤指南：（1）环肺静脉线性隔离术 肺静脉或肺静脉前庭是大多数房颤消融手术的基石，如果拟消融肺静脉则目标应是隔离全部肺静脉；对于环肺静脉线性隔离术，建议偏向前庭部位消融而离开肺静脉，形成围绕单个环肺静脉或一侧肺静脉的隔离环，有助于减少肺静脉狭窄，同时可以消融房颤维持的基质；（2）环肺静脉消融术 单纯以解剖学消融为终点而不要求环绕区域的电学隔离，由于存在消融间隙容易发展规律的心律失常，因此指南倾向于推荐环肺静脉线性隔离术；（3）对于持续性或长久持续性房颤一般须更多的基质改良，附加线性消融以连接解剖或功能上的障碍减少折返，存在大量不同的线性消融设计，在特定的患者何种附加线有效尚不清楚；（4）右房房扑消融 只要有临床房扑的证据或在消融术中发作房扑，建议消融三尖瓣环-下腔静脉峡部达到双向阻滞I(B)；（5）单中心报告消融碎裂电位（CFAEs）而不隔离肺静脉，在前瞻性的随机研究中未显示更多获益，目前一般仅将碎裂电位消融作为肺静脉隔离策略的辅助方法，神经节消融作为肺静脉隔离术的补充，其价值目前仍未确定。 2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 肺静脉的电学隔离是基本终点，其它消融策略包括线性消融目前未标准化。2、以控制房颤心室率为目标的房室结消融 2006ACC/AHA/ESC房颤指南：（1）对于具有与快速心室率相关的症状或心肌病者，抗心律失常药物或负性变时治疗不能充分控制时，建议房室结消融同时植入起搏器；由于可能存在未预料的完全房室阻滞或在随访期心率有上升倾向，不推荐消融房室结的心房插入端而不植入起搏器；（2）左室功能正常或可逆者，可采用标准的房室结消融同时植入起搏器；（3）非心动过速导致的左室功能受损者，应考虑双室起搏，已行房室结消融和右室起搏者，应考虑升级为双室起搏。 2010ESC房颤指南：（1）在心率不能使用药物控制，同时药物难以预防房颤发作或有不能耐受的副作用，而导管消融或外科消融房颤无适应症、不成功或被拒绝时，导管消融房室结作为IIa类推荐（B）；（2）在持续性房颤患者，有心脏再同步化治疗指征（尽管经合理治疗NYHA 为III级，LVEF<35%, qrs="">130 ms）时，导管消融房室结作为IIa类推荐（B）；（3）在持续性房颤，在合理治疗以控制心率不充分或有副作用时，NYHA 为I或II级，LVEF ≤35%,消融房室结后植入CRT作为IIb类推荐（C）；（4）当怀疑心动过速介导的心肌病，药物不能控制，直接消融房颤无适应症、不成功或被拒绝时，导管消融房室结作为IIb类推荐（C）；（5）在未尝试药物治疗或导管消融房颤、或未尝试控制房颤或心室率的房颤患者，不建议消融房室结，III类推荐（C）；（6）在经选择的房颤合并肥厚性心肌病患者，消融房室结同时心室持续起搏（促进间隔延迟激动）可能是有益的。3、以控制房颤心室率为目标的显性旁路消融 房颤合并预激者，2006 ACC/AHA/ESC房颤指南中，对于有症状的预激患者，尤其是具有快心室率或具有短的旁路不应期者，推荐消融旁路 I(B)。2010ESC房颤指南对于有猝死风险者，导管消融显性旁路为I(A)类推荐，对于高危险职业的预激患者（例如飞行员、公共运输司机），在发生房颤者或极易发展为房颤者，建议导管消融无症状的显性旁路I(B)。4、以根治房颤为目标的患者筛选 无症状的房颤对于无症状的房颤行导管消融是否获益，目前上述三个指南无详细论述和推荐。 有症状的房颤1、阵发性房颤 （1）2006 ACC/AHA/ESC房颤指南 如果患者左房正常或轻度扩大，左室功能正常或轻微扩大，没有严重的肺部疾病，导管消融为IIa类推荐，证据强度为C。对于左房显著扩大或左室功能明显异常的患者，对于导管消融无相关建议。 （2）2010年ESC房颤指南 （a）对于有症状的阵发性房颤，一次药物治疗尝试后，导管消融为IIa类推荐，证据强度为A；（b）如果患者无显著心脏疾患，拒绝心律失常药物治疗，无论心率控制是否充分，导管消融可以在抗心律失常药物治疗前作为I线治疗（IIb类推荐，证据强度为B）。指南认为，对于有症状的阵发性房颤，药物治疗和导管消融作为一线治疗的直接对比研究资料少，但对于抗心律失常药物和导管消融的分别分析提示消融获益更多，然而鉴于有症状的阵发性房颤在轻微或没有心脏疾患时，在有经验的术者手术相对安全，消融可以在经选择的患者作为起始治疗。 （3）2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 如果患者左房正常或轻度扩大，左室功能正常或轻微扩大，没有严重的肺部疾病，导管消融导管消融为I类推荐，证据强度为A，但有如下条件：（a）在有经验的电生理中心（消融例数>50例/年）；（b）有显著症状采用一种抗心律失常药物疗效不佳。 对于左房显著扩大或左室功能明显异常的患者，导管消融为IIb类推荐，证据强度为A。2、持续性房颤（1）2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 本指南中对于持续性房颤的导管消融没有表述和推荐。（2）2010年ESC房颤指南 对于有症状药物治疗困难的持续性房颤，导管消融作为IIa类推荐，证据强度为B，对于有症状而药物治疗困难的“长久持续性房颤”，导管消融作为IIb类推荐，证据强度为C。指南认为，对于持续性或长久持续性房颤，无或轻微心脏疾病，导管消融的获益-风险比结果不够明确，这些患者可能需要广泛和再次的消融手术，将药物治疗困难作为消融的前提似乎较合理。由于胺碘酮严重而频繁的副作用，尤其在长期治疗时更明显，在较年轻的患者应考虑导管消融作为选择。（3）2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 对于有症状的持续性房颤（无药物治疗效果限制），导管消融作为IIa类推荐，证据强度为A。3、永久性房颤对于永久性房颤行导管消融是否获益，目前上述三个指南无相关论述和推荐。 合并高血压、冠心病、肥厚性心肌病、心衰的房颤消融对于房颤合并高血压、冠心病，指南中仅作为上游治疗，未对导管消融作特别论述。房颤并肥厚性心肌病，2010ESC房颤指南认为，有症状的房颤，药物治疗困难者，可考虑导管消融IIa （C），有适应症者可同时切除间隔IIa （C），2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南未特别论述。对于合并心衰的房颤患者，2010ESC房颤指南认为，如果胺碘酮控制失败，可以考虑对房颤进行导管消融（IIb），证据强度为B，2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南认为，目前对于心衰和其它明显结构性心脏病患者，导管消融的远期成功率资料缺乏，房颤复发的可能性较高。 房颤导管消融的SB-LEP分级评估 导管消融的选择不仅需要参考指南的医学获益（表1），更需要综合从医院技术力量、经济、社会、患者心理和意愿多个方面来决策，2010年ESC指南和2011年ACCF/AHA/HRS中也强调从医院技术力量、患者的意愿考虑是否行导管消融。在现实社会中，除参考指南外，临床工作者可从SBLEP的四个方面来评估（表2）。1、安全评估（Safety，S）安全评估主要包括两个方面：（1）患者病情评估 包括各脏器的基本功能、手术耐受情况；（2）医疗技术支持 术者的操作水平、外科手术能力、相关科室的技术协作能力等。优：须同时具备下列3项条件：a、患者各脏器功能较好，可以充分耐受手术；b、术者非常熟悉房颤消融的程序，同时对严重并发症有充分的应对策略；c、相关科室具有及时和优秀的协作支持能力。中：具备下列3项条件中任一条：a、患者各脏器功能一般，估计可以耐受手术，必要时需要药物或器械支持；b、术者较熟悉房颤消融的程序，对严重并发症有较充分的认识和防范策略；c、相关科室具有一般的协作支持能力，能够完成相应的抢救工作。差：具备下列3项条件中任一条：a、患者各脏器功能较差，很可能难以耐受手术，术中必须需要药物或器械支持；b、术者仅了解房颤消融的程序，不熟悉房颤消融的环节，对严重并发症缺乏足够的认识和防范策略；c、相关科室不具有相应的协作支持能力，不能完成抢救工作。。2、医学获益 （Benefit，B）对于房颤导致的症状和后果进行评价，判定成功可能获得的益处，评价消融失败或并发症可能产生的不利。优：须同时具备下列2项条件：a、患者房颤发作可导致严重症状，或有持续发作倾向，并可能导致病情持续较快进展或严重后果；b、药物不能耐受、效果极差或者无效。中：须同时具备下列2项条件：a、患者房颤发作时症状较严重，或有持续发作倾向，并可能导致病情逐渐进展；b、药物治疗有效但控制不良或不充分。差：须同时具备下列2项条件：a、患者房颤发作时症状不明显，对生活工作影响小，而病情评估导致持续较快进展或严重后果的可能小；b、药物治疗效果佳。3、生活限制（Limitation, L）优：患者由于工作、居住原因使用药物极不方便，或患者拒绝使用药物控制。中：患者愿意使用药物控制，但购买、携带药物或监测不方便。差：患者愿意积极使用药物控制，且有充分而方便的监测条件进行药物治疗。4、心理预期（Expectation and Preference, EP）由于房颤不能等同于旁路消融术、先心病矫正术，而类似于冠心病的治疗，存在成功、缓解和无效的可能。临床专家必须与患者进行沟通，评价其期望值和患者意愿。优：预计成功率显著高于患者的期望值，患方充分理解可能的并发症和必要的后续治疗措施，有极好的心理准备。中：预计成功率接近患者的期望值，患方较理解可能的并发症和必要的后续治疗措施，有相应的心理准备。差：预计成功率显著低于患者的期望值，患方不完全理解可能的并发症和必要的后续治疗措施，缺乏相应的心理准备。病例1：30岁男性，飞行员，反复心悸一年，口服胺碘酮控制仍偶有发作，心理负担重。SB-LEP评估：AB-AA建议及结果：由于患者为飞行员，房颤发作时症状虽极轻而且少，但患者心理负担重，鉴于房颤一般有逐渐持续的倾向，因此建议导管消融治疗。术后未使用药物，随访12个月无发作。病例2：59岁女性，反复心悸二月，每次房颤发作时大汗淋漓、血压测不出，须至当地医院电击复律，房颤无发作时基础心率较慢，24小时平均心率47次/分。 SB-LEP评估：BA-BA建议及结果：患者各脏器评估佳，但房颤每次发作时症状严重，呈休克状态，药物疗效欠佳，因此安全性评为“中”，获益评为“佳”，患者居住城市，但距离医院较远，药物治疗估计耐受差，建议导管消融治疗。术后未使用药物，随访18个月，无发作。病例3：60岁女性，反复心悸8年，近4年房颤持续发作，入院前一年连续中风二次（入院前一月第二次中风），行外科脑积水分流水（右颈部置管），轻中度痴呆，二便尚能自理。 SB-LEP评估：BB-BA建议及结果：患者各脏器评估佳，但一月前中风脑积水行颈部置管，因此安全性评为“中”，患者难以坚持服用药物，获益评为“中”。建议：药物治疗或导管消融治疗，但患者家属希积极要求行导管消融，希望能减少护理工作，降低再次中风甚至导致二便不能自理的可能。结果：导管消融治疗，术后服用拜阿司匹林，随访18个月，无发作。病例4： 41岁男性民工，颜面、双下肢浮肿2月入院，入院前房颤持续发作2月，口服较大剂量倍他乐克和地高辛，心率仍然波动于170-180次/分。SB-LEP评估：AA-AA建议及结果：患者各脏器评估佳，症状重，平素就诊不方便，要求积极消融治疗，心理预期佳。行导管消融术，术后未服用药物，随访18个月，无发作，继续体力劳动。病例5：62岁女性，反复心悸30余年，近10年房颤持续，平卧较困难，检查显示心功能差（EF 21%），肾功能不全（Cr 412 umol/L）。SB-LEP评估：CB-BC建议及结果：安全性差，预期获益不高，就诊较方便，对于手术成功率期望过高，建议药物治疗。患者回当地药物治疗。总之，对于房颤的患者是否采用导管消融策略，参考指南，并采用SB-LEP分级评估，综合考虑患者的心房病变情况（房颤类型、左房大小、房颤病程）、是否合并基础心脏病及其严重性、药物治疗的利弊、医疗条件、心理预期和意愿等，有助于为患者提供恰当的选择。表1：有症状房颤患者导管消融手术的建议（2006年-2010年房颤指南）2006 ACC/AHA/ESC2010ESC2011ACCF/AHA/HRS阵发性房颤l 左房正常或轻度扩大，左室功能正常或轻微扩大，没有严重的肺部疾病IIa (C)IIa (A)I(A)l 左房显著扩大或左室功能明显异常NIIa (A)IIb (A)持续性房颤l 持续性房颤NIIa (B)IIa (A)l 长久持续性房颤NIIb (C)N永久性房颤NNN表2：心房颤动导管消融的SB-LEP分级评估表安全评估（S）医学获益（B）生活限制（L）心理预期（EP）A 优B 中C 差A 优B 中C 差A 优B 中C 差A 优B 中C 差注：前二项占主要地位，如评估为C级则不推荐手术。参考文献1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation. 2006;114(7):e257– e354.2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12 (10):1360-420.3. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011;123(10):e269-367.4. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Patients Treated with Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Have Long-Term Rates of Death, Stroke, and Dementia Similar to Patients Without Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Mar 15. [Epub ahead of print] doi: 10.1111/j.1540-8167.2011.02035.x.
李宁 2018-07-20阅读量4908
病请描述： 广东省中医院脑病内科华荣中风之病，起病急，症见多端，变化迅速，病因病机复杂，对其认识，也是经过历代医家的不断探索而逐步完善的。广东省中医院刘茂才教授带领脑病中心团队，以中风病为突破口进行脑病的科研和诊疗，取得了丰富的成果。笔者对刘茂才诊治中风病的学术思想和临床经验进行总结，认为他的中风病防治思想突出体现在辨证的“实”“逆”“虚”和论治的“通”“调”“补”六个方面。中风病证候的“实”“逆”“虚”中风病“实”之病机刘茂才从事中风病研究50余年，十分重视中风病证治规律的研究，早期对1972年至1981年的178例住院中风急性期病例进行了回顾性分析，认为其病因主要为风、火（阳热）、痰、瘀、虚，加上各种因素诱发，病后呈现一系列阳亢、血瘀、痰盛等邪实现象，整个过程贯穿着本虚邪实，并且急性期主要矛盾在于邪实。在随后的研究中发现血瘀证和痰证在中风患者证候分布中占有重要地位。刘茂才认为痰和瘀既是脑病的病理产物，又是引致脑病的一个原因，可互为因果，造成恶性循环，加剧病情。中风之痰，与患者嗜食烟酒、肥甘厚味等不良的生活饮食习惯密切相关。痰浊或随风阳上越或阻遏气机而形成风痰阻络或瘀痰阻络，表现为中风之候。中风之瘀，脑梗塞之后血脉闭阻，血流不通，有瘀无疑，脑出血之脑脉破裂，血溢于脉外而蓄积于脑髓脉络清窍之间，势必壅塞脉道，痹阻脉络，此亦必然产生新的瘀证。中风之痰瘀互结，脑脉闭阻或血溢脑脉之外，致清阳之气不得舒展，气血不得流通，津液气血不循常道，津血渗泄为痰为饮(脑水肿)。正如《景岳全书》指出：“津凝血败，皆化为痰。”此即脑部血管阻塞或破裂出血，导致脑血液循环障碍，不论是局部还是全脑，不论是出血还是梗塞，基本病理变化都是脑组织的缺氧和缺血，这种缺氧和缺血，急性期必然产生局部或全部的组织水肿，甚至导致颅内压增高，在某种意义上，这可视为痰瘀交结之佐证。中风急性期“痰热腑实为常候”，中风发病常以肝为起病之源，肝脾密切相关，脾胃互为表里，故胃常作为肝旺传病之所。木横土衰或气虚血瘀，必致脾胃升降失常，致中州运化传导失职，糟粕内停，且中风急性期多为阳火亢盛，火热内炽既可烁液成痰，助阳化风，又可消烁津液，致胃肠燥结，腑气不通。加之中风病发，卧床、饮食失养，或误治而又加重腑实。腑实既可作为中风的一种诱发因子，又可作为中风后的一种病理状态，持续存在于中风病病程中，甚或形成恶性循环加重病情 。中风病“逆”之病机气机升降失常、肝经风火上逆是中风病发生发展的主线。升降太过中风发病之气血失调逆乱，总以肝气上冲最为突出。惊则气乱，恐则伤肾，或加之酒毒之品，可使肝升发动摇太过。肝阳愈旺，肝肾愈亏，肝阳上亢，或肝火上冲，阳胜火旺，复又生风。风火易于上升，致使升发太过，风性窜动，风阳上扰，风火相煽，多犯巅顶，发生中风。刘茂才认为出血中风之发病，是在气血内虚、脏腑阴阳偏盛的基础上，如遇情绪过急、用力过猛等诱因，引起“身中阳气之变动”，阴阳错乱，失去平衡而出现气血逆乱，出现“致血之与气，并走于上”“血苑于上”的病理变化。气血上逆，脑脉血液盛极，充而再充，致迫血妄行；或气不摄血而见络破血溢，瘀积脑髓，形成出血中风之证候。而缺血中风，血气上逆或未致“满脉去形”之境，却由于气血逆上而血菀于上，脑脉充盈而郁积不散，气结血凝，脑脉痹阻，出现缺血中风之候。同时，由于平素脑脉中痰瘀郁积内蕴和滞阻脉络程度之差异，及各脑脉间受上逆之气搏击程度的不同，因而在同一次气血上逆过程中，便可同时有出血与梗死之可能。无论出血中风、缺血中风，均为气血失调逆乱导致血溢脉外或血脉不通，气滞血瘀，使清阳之气不能舒展，此为中风发病之关键。升降不及中风恢复期，脏腑受损，脾失健运，肾不藏精，命门气衰，脏腑之气不能上升于脑。亦见中风急性期的轻证，由于年老体衰，精血自亏，无以升举，升之不及，“上气不足，恼为之不满，耳为之苦鸣”(《灵枢·海论》)。或气机不利，瘀血痰浊阻滞，升降不及，脑气不能下降统领脏腑，脏腑精微不能上荣于脑，甚则气机郁滞、百病皆生，出现偏瘫、失语、抑郁等病证。中风病“虚”之病机“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”中医历来认为正气是决定发病的关键因素，邪气是发病的重要条件。中风是在机体内伤积损、正气亏虚的基础上，复因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒或外邪侵袭触发，导致脏腑阴阳失调，风、火、气、痰、瘀等邪实亢盛而发病的。在正虚方面，主要责之气血亏虚，肝脾肾虚。心主血脉，心气虚，无力推动血液，血行迟缓，久而成瘀；脾气虚则运化水谷失常，不能化生精微，反聚湿为痰，同时脾虚摄血无力，血溢脉外，离经成瘀；肾为先天之本，肾气虚则精髓无以化血，气血贯注不足，致血液凝滞为瘀；肝肾亏虚，阴不制阳，风阳上扰清窍。中风病论治“通”“调”“补”法中风之“实”治以“通”——破瘀涤痰通脉破瘀涤痰，痰瘀同治是中风病的重要治则刘茂才辨治中风病，除出血中风暴厥期重视闭者开窍、息风潜阳、脱者固脱之外，出血中风病情稳定之后及缺血中风的治疗，多在于治痰和祛瘀。临证中祛瘀常以破瘀为法，即使用祛瘀药中比较峻烈的药物，达到祛瘀的目的，如大黄、桃仁、红花、水蛭等。破瘀临证可根据病者血气盛衰或寒热等差异，而选择不同程度的破血逐瘀之品。对出血中风患者，有痰除痰，无痰防止内痰的形成。涤痰临证可给予化痰、消痰、涤痰等法袪之，无形之痰或防痰之产生可健脾以治之，方用温胆汤、导痰汤、半夏白术天麻汤、涤痰汤等。在此基础上，刘茂才研制了中风病涤痰祛瘀的系列中成药：如清肝息风、破血逐瘀、涤痰开窍之益脑脉胶囊和口服液；益气活血、涤痰开窍、息风止痉之益脑康胶囊和口服液，均获得较好疗效。出血中风擅用祛瘀法刘茂才经多年临床实践，逐渐突破了“活血化瘀法治疗急性脑出血会加重出血”的说法，认为出血中风急性期治疗的关键在于能解除血肿对周围组织的压迫效应，缓和以致消除血肿周围不能代偿的组织水肿，改善神经组织的缺血、缺氧及坏死状况。脑出血证，所溢于脉外之血，已不能复返故道，及由此而引起的气血郁滞（脑组织之充血、水肿等），此有形之邪，为血实之证，宜祛除之，须通过祛瘀活血加之疏导，使其消散与吸收，从而使脑脉流通，清阳之气舒展，达到祛瘀生新的目的。总结出清热通腑醒神，破瘀涤痰通脉之综合疗法根据中风之病机，刘茂才认为救治急性中风的主要目的在于醒神，在于恢复各种大脑功能。醒神之治，除宣窍通关（宣窍），使用治疗窍闭神昏证之相关药物（如麝香、冰片、石菖蒲、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、醒脑静注射剂等）外，尚配合使用各种血肿清除术、血管瘤的处置术、介入溶栓或取栓术、动脉内支架成型术等，抑或选用清热、通腑、平肝、破瘀、涤痰通脉等法，通过祛邪扶正、通腑通血脉以益脑髓，以促进受损神机功能的恢复和保护未损脑髓神机之功能。刘茂才通过多年临床经验总结、研制的通腑醒神胶囊，适用于中风中脏腑、痰邪积滞腑气不通之证，为中风中脏腑之阳闭证或阴闭证之痰邪积滞、腑气不通而设。只要不是中风脱证，或者大便泄泻失禁，即使没有明显腑实证，中风病发，重症或闭证患者，都可以即时开始给予通腑（泄热）治疗，保持大便通畅，以求上病下取，利于醒脑通脉，促进康复。中风之“逆”当“调”——调畅气机升降灵活运用气机升降学说，指导临床治疗。过者抑之，逆者平之，不及者助之。单独或联合使用，以恢复其升降，以平为期。过者抑之气机上冲太过，治疗上应平肝降逆息风，应分其阴阳虚实。肝肾阴虚，虚阳上越，风阳上扰，宜平肝潜阳，如镇肝熄风汤。若肝火上冲太过，风火相煽，宜降火息风，如羚角钩藤汤。不及助之年老精亏，气血不足，精微不能上荣于脑，应填其精，补其气，复其升降。如地黄饮子，阴阳双补。若因气机不利而瘀血痰浊未清，气机升降不及，应活血化瘀、涤痰祛浊。如补阳还五汤，补气活血通络。中风之“虚”宜“补”——益气血，补肝肾，补中寓通刘茂才指出，中风急性起病时所表现的邪盛之象是由脏腑气血逆乱所致，究其本乃是脏腑气血亏虚，虚是贯穿始终的最基本病机。在临证中，刘茂才发现因气虚无力运津行血而生痰成瘀的，单用涤痰化瘀难收良效，通过运用益气补虚可达防邪、祛邪之效。因此类病证根本病机都与脏腑气血亏虚有关，且气可行血、行津，故以益气为主，血虚则佐以养血活血，津亏则配合滋阴生津。刘茂才常以补气力胜、性动而能行滞的黄芪为补气主药，使脑气得养，气阳舒展，神明得用；并使气旺血行，血脉通畅。活血化痰方面常选泻中有补的药物，如以鸡血藤、丹参、益母草等活血补血，以茯苓、白术、陈皮、法半夏等健脾化痰，再视具体情况加用活血通络、化痰除湿之品。对于中风后期，刘茂才强调益气活血法，且讲究益气活血孰轻孰重，同时又重视肝肾同治。他认为中风后期主要以本虚 为主，兼以标实。瘫痪诸症乃为痰瘀痹阻脑脉所致，拟补气补肾以益脑髓，达到扶正以祛邪，寄补为通，寄补为消之目的，并研制院内制剂复方北芪口服液，脑脉1号等，效果较佳。*文中治法应在医师指导下使用作者 | 华荣 孙景波 黄燕广东省中医院新媒体编辑 | 朱蕗鋆版权声明：本文为《中国中医药报》原创，未经授权谢绝转载
华荣 2018-07-17阅读量1.0万
病请描述：在门诊经常有病人或家属带着CT报告来问：“这个蛛网膜囊肿是什么病？需要怎么治疗，要开刀吗”？蛛网膜囊肿是一个水囊一样的病变，外表是一层薄而透明的包膜，内部是无色透明像水一样的囊液。很多家属听了这句话以后就说：“哦，原来就是脑积水，就是脑积液，脑内积液、水疱、对不对”？错！临床上有一种叫做“脑积水”的疾病，它和蛛网膜囊肿是完全不同的，也有一种叫做“硬膜下积液”的疾病，颅内还有一种正常的成分叫做“脑脊液”，这些专业术语都指的完全不同的意思，所以不能似是而非地转述，正确的叫法就是“蛛网膜囊肿”，没有别的名称。如果你给其它医生转述病情的时候命名错误，可能导致其它医生误诊误治！蛛网膜囊肿是一种良性病变，不会变成肿瘤，也没有侵袭性，它的危害在于：如果体积太大，占据了过多的颅腔空间，压迫正常脑组织，使周边脑组织变性，从而产生头痛、头晕等症状，少数严重者甚至引起癫痫。蛛网膜囊肿的病因是什么呢？多数蛛网膜囊肿是先天性畸形（但不是遗传性疾病，和基因无关）；可能是胚胎发育过程中有一小片蛛网膜发育成双层，中间逐渐积聚了大量脑脊液，成为囊肿；所以60%以上的蛛网膜囊肿患者都是儿童，有的患者没有什么症状，或只有轻微的头痛，在某次做头颅CT中无意发现；也有些患者有明显的头痛、头晕，当学习紧张、休息不好时加重，甚至恶心呕吐，但一般没有肢体瘫痪、失明、失语等神经功能缺失。少数患者可能合并癫痫，这是因为囊肿周边的脑组织受压太严重，神经变性而产生癫痫灶。极少数特别巨大的囊肿，不仅导致癫痫，而且引起头围增大、脑发育受限、痴呆、脑瘫。从CT上来看，蛛网膜囊肿最常见于外侧裂和枕大池这两个部位，体积小的只有2-3公分，体积大的直径达到8-9公分。如果蛛网膜囊肿体积不大，多年复查下来也没有变化，病人没有明显的症状，这种蛛网膜囊肿不需要治疗，只要定期复查就可以了。但有的蛛网膜囊肿体积很大，或者复查过程中发现越来越大，脑组织受压明显者，应做微创手术治疗。为什么蛛网膜囊肿会逐渐增大呢，可能有两种原因：囊壁分泌液体逐步撑大囊肿，或者囊肿上有一个很小的单向流动的活瓣样开口、外面的脑脊液会通过活瓣流进囊肿，但却不能流出。这种囊肿压力是非常大的，需要做显微切除术。我们可以做一个一寸左右的小切口，在颅骨上切一个硬币大小的锁孔，在显微镜下切除大部分囊壁，解除压迫，并把蛛网膜囊肿与正常的脑池打通，形成双向流通，就可以避免复发。这种显微切除手术彻底而且安全，所以是首选的，此外，还有神经内镜手术和分流手术，神经内镜创伤更小一点，但复发率较高，而且万一有出血不易止血；分流手术只适合复发的患者。显微切除手术的有效率99%以上，安全性很高，有经验的神经外科医生完全可以做到零死亡率和零致残率。最后有两点要特别强调：1. 手术切除囊肿以后，手术部位仍有一个空腔，这是因为原来囊肿占据很大空间，脑组织长期受压萎缩，术后的再生是非常缓慢的，所以短期内复查CT的话，空腔仍在；长期复诊会发现脑组织逐步生长，儿童年龄越小、完全修复的可能性越大；2. 如果手术前已有癫痫，一般手术后仍有癫痫，需要长期抗癫痫药物治疗；换句话说，对于大的蛛网膜囊肿，不能等出现癫痫再来手术，太晚了。
郑学胜 2017-08-30阅读量1.6万
病请描述：内斜视是临床上比较常见一种斜视类型，对于小朋友来说，由于其对双眼视的破坏较快，因此一旦发现就应尽早治疗。手术是内斜视治疗的主要方法之一，但不同类型内斜视治疗的方法仍不尽相同。1.先天性内斜视（婴儿性内斜视）先天性内斜视一般在出生后六个月之内发病，目前国外专家主张手术应在6～12个月内进行。根据国内的研究材料证明，先天性内斜视在1岁半左右手术矫正眼位，可以获得两眼融合，达到理想的治疗效果。2.调节性内斜视典型的调节性内斜视有200-500度远视，2-3岁发病，AC/A率多正常。斜视度一般为10-20°，运用调节时迅速出现内斜。斜视程度多有变动，起初常为间歇性斜视，故并发弱视者不多，后期也有变化为恒常性内斜视者。治疗主要通过戴用凸镜片矫正远视或滴用缩瞳剂等，斜视可消失或呈隐斜状态。此类斜视不应手术矫正。3.部分调节性内斜视斜视不完全是由于调节因素所引起，当远视性屈光不正戴镜充分矫正后内斜度数减少，但仍有残余斜视存在。家长应了解关于这部分斜视应当充分矫正远视性屈光不正，但戴镜只解决调节性内斜视部分，残余的非调节性内斜视部分需手术矫正，术后仍需要戴镜矫正调节性内斜视。4.非调节性内斜视发病年龄常在2岁以后，没有明显的调节因素，单眼斜视可以合并弱视。对于此类型斜视，有弱视者先治疗弱视。治疗一段时间后，目前的观点是即使弱视无改善，也应考虑手术。5. 假性内斜视假性内斜视是外观上的错觉，即外观类似内斜视而视轴是平行的，眼位是正位的，小朋友鼻梁没有发育完全比较多见（内眦赘皮）。对于这样儿童如无屈光不正，一般不需要治疗，但对于内眦赘皮太过明显影响外观者，可考虑行内眦成形术。6.急性共同性内斜视急性共同性内斜视是一种呈急性发作的后天获得性内斜视，当斜视发作时患者可立即感觉到复视，患病、身体虚弱、精神紧张等多为诱因。还有一种神经源性急性内斜视，很少见，常有眼球震颤，可合并有Arnold-Chiari畸形、脑积水、脑肿瘤等异常。对该类患者首先应寻求找到病因，同时对小于5岁的儿童在戴镜观察几个月后，斜视仍不能好转者，应尽早手术，避免形成抑制或弱视。视觉发育成熟的大龄儿童或成人可以根据需要适当择期手术。总之，手术治疗是内斜视治疗的主要治疗方法，但是鉴于内斜视本身疾病的复杂性，是否有手术的必要性和时机还需视具体情况而定。大家需要注意的是能及时发现内斜视，尤其是家里有宝宝的父母，若是错过最佳治疗时间，那对宝宝造成的影响可能就是终生的！
赵晨 2017-07-15阅读量1.2万